Aula síndrome do impacto e lesão do manguito rotador do ombro. Dr. Mauricio Custódio Fabiani, Residente ortopedia e traumatologia Chapecó-SC

1. PROGRAMA DE RESIDÊNCIA
MÉDICA
Traumatologia-Ortopedia
Mauricio Custódio Fabiani
R2

2. Síndrome do impacto e lesões
do manguito rotador

3. NEER 1972:
- Atrito entre a porção tendinosa
do manguito rotador do ombro
com a porção antero-inferior do
acrômio, lig. Coracoacromial e
articulação acromio-clavicular
levando a uma degeneração e
ruptura do manguito rotador do
ombro

4. • Manguito Rotador  Conjunto de 4 músculos
- Mm. Supra-espinhal
N. Supraescapular
- Mm. Infra-espinhal
N. Supraescapular
- Mm. Redondo menor
N. Axilar
- Mm. Subescapular
N. Subescapular sup. e inferior

5. • Supefície inferior e anterior
do acromio
• Ligamento coracoacromial
• Articulação acromioclavicular

6. • Suprimento sanguíneo primário
- Aa. Circunflexa umeral Anterior e Posterior
- Aa. Subescapular
- Aa. Supraescapular
• Área crítica de Codman
- Local onde inicia degeneração do manguito
- Próximo a inserção do Supra e junto ao TM
- Cerca de 1cm de largura
- Local vulnerável onde ocorre o impacto

7. • Estabilidade dinâmica a cabeça umeral
- Equilibra as forças do deltóide e peitoral maior
durante os movimentos
• Abraça 2/3 da cabeça umeral
• Reforça a capsula articular
• Coapta a cabeça na glenóide
• Depressores da cabeça do úmero (Rm, IE,
SE)
• Nutrição da articulação gleno-umeral

8. Lesão manguito rotador
• Prevalência 7 –40%
• ↑ com idade
- Geralmente início na 5ª
década
- Mais comum entre 60 e 70
anos

9. Neer  95% lesões relacionadas com impacto
- Trauma
- Lesões degenerativas
- Relacionadas c/ idade ou esforços repetitivos
* Levam a falência do manguito mas não
necessariamente a dor
- Impacto subacromial
- Hipovascularização

10. • Tendão do supraespinhal  Mais comumente
lesado
• Inicia na porção articular e profunda do tendão
- Progride de profundo para superficial e Anterior para posterior
• Manguito perde capacidade estabilizar a cabeça umeral
 Migração proximal da cabeça
• Tendão cabo longo do bíceps  Torna-se o principal
estabilizador primário

11. • Progressão da lesão  Lesão do subescapular
• Lesão maciça
- Atinge mais de um tendão
- Possui diâmetro maior do que 5cm
• Progressão da lesão do subescapular  luxação
medial da cabeça longa do bíceps  aumento
da Instabilidade  Degeneração articular 
Artropatia do manguito rotador

12. • Fator extrínseco - Neer  Impacto mecânico
- Lesões do MR pela síndrome do impacto
• Fator intrínseco – Uthoff e Matsen  Hipovascularização
tendínea
- Envelhecimento, sobre-uso ou lesão traumática
• Fukuda: multifatorial

13. Mudanças degenerativas relacionadas a idade
como consequência de microtraumas;
Envelhecimento do tendão – entesopatia
• Avascularidade
• Idade
• Sobrecarga de uso

14. Estágio I:
• Edema e hemorragia no tendão
• Movimentos repetitivos com braço
acima da cabeça
• Reversível com repouso
• Jovem atleta (esporte de
arremesso)

15. • Repetição da lesão ao longo do tempo
• Fibrose do tendão e espessamento da bursa
subacromial
• Idade 25 a 40 anos
• Dor recorrente durante atividade física

16. • Rotura tendinosa e suas conseqüências
- Lesão parcial ou total do manguito
• Ruptura do bíceps alterações ósseas ao RX
• Pacientes > 40 anos
• Dor e progressiva piora da função

17. • Alterações degenerativas do MR pelo tempo
de evolução e envelhecimento biológico:
– Aspecto isquêmico e atrófico
– Consistência friável
– Afilamento
– Delaminação longitudinal
– Retração variável dos cotos tendinosos rotos

19. • Inserção do supraespinhal e margem posterior
da glenóide
• Atletas jovens – esporte de arremesso
• Movimentos de Abdução e Rotação externa
• Jogadores de vôlei e tênnis
• Degeneração da face articular do tendão e até
rotura completa

20. • Alongamento progressivo da cápsula (Natação) 
Aumento de volume capsular  Instabilidade 
Microtraumas nos tendões (choque com arco
coracoacromial)

21. • Duração:
- Crônica ou aguda
• Extensão
- parcial ou total
• Etiologia
- Traumática ou degenerativa

22. • Grau 1: Rotura de menos de ¼ espessura do
tendão e profundidade < 3mm
• Grau 2: Rotura menor que ½ da espessura e
profundiade entre 3 e 6mm
• Grau 3: Rotura maior que ½ da espessura e
mais de 6mm profundidade

23. • Tamanho:
– Pequena: <1 cm
– Média: 1-3 cm
– Grande: 3-5 cm
– Maciça: > 5 cm

24. • Dor – principal sintoma
– Inicio insidioso e longa duração
– Região antero - lateral do ombro e face lateral do braço
– Intensidade variável
– Maioria: dor noturna e não deita sobre o lado doloroso
• Arco de movimento pode estar diminuído
• Crepitação
• Perda de força muscular
• Hipotrofia

25. Quadro Clínico
• Teste de Neer

26. Quadro Clínico
• Teste de Hawkins

27. • Manobra de Yokum

28. Quadro Clínico
• Teste de Jobe

29. Quadro Clínico
• Teste de Patte

30. Quadro Clínico
• Teste de Gerber

31. • História
• Exame físico
• Testes irritativos
• Teste da Xilocaína:
- 8 a 10ml xilocaína 1% no espaço
subacromial
- Alívio imediato da dor
- Excelente para diagnóstico diferencial

32. • Rx Simples  ajuda limitada
• Ap verdadeiro (inclinação caudal 45°)
• Ap Rotação Interna + Externa
• Axilar
• Túnel do supra
• Inclinação caudal 30 graus (Rockwood)

33. • Artrose acromio-
clavicular e Os acromiale
• Em pé ou deitado com
filme sobre o ombro
• Raio em direção da axila

34. • Usado para classificar os
tipos de acrômio
• Pcte em pé ou deitado
• Raio na direção da espinha
da escápula (acrômio em
perfil
• Inclinação caudal 15 a 25°

36. • Ap simples (não
verdadeiro)
• 30° inclinação caudal
• Avalia porção anterior
do acrômio
• Procurar esporão
ântero-inferior

38. – Osteopenia e cistos subcondrais no TM
– Osteófito no LCA e artrose e osteófitos
na AAC
– Diminuição do espaço umeroacromial
(<7mm) lesão maciça
– Deformidade da cabeça do úmero,
deformidade e adelgaçamento do
acromio

39. Forma do acrômio: Morrison
e Bigliani
• Tipo I ou plano (32%)
• Tipo II ou curvo (42%)
• Tipo III ou ganchoso (26%)
81% das rupturas do MR tipo curvo

40. – Baixo custo e segurança
– Demonstra:
- Espessura dos tendões e da bursa
- Alterações cabeça longa bíceps (porção intra-
articular)
– Mostra lesões maiores que 1cm
– Desvantagem  Examinador dependente

42. • Padrão-ouro para avaliação do MR
• Sensibilidade/Especificidade > 90%
• Artro-Rm  Resultados ainda melhores
• Descontinuidade do tendão  Hipersinal
• Demonstra:
- Tamanho da laceração
- Grau de retração da lesão
- Atrofia ou alterações ósseas associadas

43. • Avaliação da degeneração gordurosa
– Grau 0 = sem depósito de gordura
– Grau 1 = Pequenas estrias de gordura
– Grau 2 = mais músculo que gordura
– Grau 3 = quantidade de músculo igual a de
gordura
– Grau 4 = menos músculo que gordura

44. • Artrose gleno-umeral
• Capsulite adesiva
• Artrose Acromio-clavicular
• Radiculopatia cervical
• Artrite reumatóide
• Os acromiale

45. Objetivos:
- Combate da dor
- Recuperação do arco de movimento
- Recuperação da força do ombro
TRATAMENTO CONSERVADOR:
- Inflamação da Bursa e do Tendão
- Lesões parciais em sedentários ou desportistas
eventuais
- Estágio 3 acima de 70 anos (Considerar idade
fisiológica)

46. Divide-se em 3 fases:
A) Alívio da dor
B) Estiramento capsular
C) Reforço muscular

47. • AINE
• Tipóia
• Gelo local
• Fisioterapia de calor profundo (US,laser,OC)
• Suspensão de atividades com ombro elevado
acima de 90° e atividades repetitivas
• Infiltração
- Corticóide + xilocaína se não alívio da dor em 10 dias
- Máximo 2 ou 3 doses
- Acima de 4 dose  Dano irreversível aos tecidos

48. • Retração capsular determina aumento do
impacto entre grande tuberosidade e
acrômio inferior
• Programa de reabilitação adequado

49. • Exercícios isométricos e de contra-resistência
• Fortalecimento dos rebaixadores da cabeça
umeral
- Cabeça longa do bíceps
- Rotadores internos e externos
- Cintura escapular
• Afasta dinamicamente a cabeça do úmero do
acrômio
• Tratamento Conservador  3 a 6 meses

50. • CONTROLE DA INFLAMAÇÃO / DEGENERAÇÃO / DOR
• EVITAR COMPLICAÇÕES
• REPARAR TENDÕES DO MANGUITO = BIOMECÂNICA
(FUNÇÃO DEPRESSORA DA CABEÇA)
• RETORNO A FUNÇÃO
• MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA
(TOTAL OU PARCIAL)

51. • Fase II  70% respondem
ao tratamento conservador
- 3 a 6 meses de tto conservador
• Falha do tratamento
conservador 
Descompressão
subacromial

52. - Regularização da borda ântero-inferior do
acrômio
- Ressecção do esporão ósseo e excesso da
curvatura acromial
- Ressecção de osteófitos acrômio-claviculares e
sinovectomia subacromial-subdeltoideana
• Não seccionar o ligamento coracoacromial 
importante na estabilização ascensional da
cabeça do úmero.

53. • “Via aberta” descrita por NEER
• Videoartroscopia:
- Vantagens fundamentais:
1 - Pouca agressividade (poupa a origem do deltóide)
2 - Redução da dor e da morbidade pós-cirúrgica
3 - Retorno precoce ao trabalho lazer
4 - Possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões
associadas intra e extra-articulares glenoumerais
* Maior visão espacial e de melhor qualidade, sem
sangramento, com visão direta da participação de cada
estrutura

54. • Lesões associada  30% pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico para síndrome do impacto
- Sinovite inespecífica (Sinovectomia articular artroscópica)
- Lesões labrais
- Corpos livres articulares
- Lesões parciais localizadas na superfície articular (inferior)
• Provável resultado insatisfatório se tratados pela via clássica
aberta nesses casos

55. • Fase III (Rotura tendinosa)  Tratamento cirúrgico
- Idade < 60 anos  Indicação formal
- Idade > 70 anos  Cirurgia é exceção
- Idade 60-70 anos  Indicação relativa
• Idade < 60 anos  Potencial de recuperação tecidual
• Avaliar atividades produtivas e prática desportiva

56. • Tratamento cirúrgico fase III:
- Descompressão subacromial +
acromioplastia ântero-inferior
- Reparação dos tendões e reinserção
óssea dos mesmos
- Artrose acromioclavicular 
Artroplastia de ressecção

57. Reparação dos tendões rotos:
• Tendão/tendão
• Tendão/osso: âncora, microparafusos
• Sutura sem tensão estando o braço ao
lado do corpo

58.  REINSERÇÃO “IN SITO” (McLaughlin)
 UTILIZAÇÃO DA C. L. B. COMO ENXERTO
 ROTAÇÃO RETALHOS
* SUBESCAPULAR
* INFRA-ESPINHAL
* REDONDO MAIOR (Celli)
* GRANDE DORSAL (Gerber)

59. LESÃO EXTENSA REPARÁVEL
Canaleta
tm
Canaleta

60. LESÃO EXTENSA REPARÁVEL
Canaleta
TM
tm
Sub
Supra
b
LCA

61. Articulação acromioclavicular:
• Ver se tem relação com sintomas
• Infiltrar lidocaina 1% intra-articular
• Se necessário: excisão da extremidade
externa da clavícula

66. • PACIENTE - IDADE, MOTIVAÇÃO ( psiquismo)
• LESÃO - EXTENSÃO, TEMPO DE EVOLUÇÃO, GRAU DE
DEGENERAÇÃO GORDUROSA
• CIRURGIA - EXPERIÊNCIA, MATERIAL ADEQUADO
• REABILITAÇÃO PÓS-OP. - 50% DO SUCESSO

67. • PENDULARES PRECOCES PO - 5°
• CINÉSIO PASSIVA PARA ADM PO - 10°
(NÃO FAZER EXT. e R.E.)
• REFORÇO MUSCULAR PO - 20°
• RESULTADOS DEFINITIVOS APÓS 6 MESES

68. • DOR RESIDUAL
• DESINSERÇÃO DO DELTÓIDE
• RIGIDEZ PÓS-OPERATÓRIA
• RE - RUPTURA
ACROMIOPLASTIA INSUFICIENTE
FALTA DE ABORDAGEM DA A.A.C.

69. LESÕES IRREPARÁVEIS