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PROGRAMA DE RESIDÊNCIA
MÉDICA
Traumatologia-Ortopedia
Mauricio Custódio Fabiani
R2
Síndrome do impacto e lesões
do manguito rotador
NEER 1972:
- Atrito entre a porção tendinosa
do manguito rotador do ombro
com a porção antero-inferior do
acrômio, lig. Coracoacromial e
articulação acromio-clavicular
levando a uma degeneração e
ruptura do manguito rotador do
ombro
• Manguito Rotador  Conjunto de 4 músculos
- Mm. Supra-espinhal
N. Supraescapular
- Mm. Infra-espinhal
N. Supraescapular
- Mm. Redondo menor
N. Axilar
- Mm. Subescapular
N. Subescapular sup. e inferior
• Supefície inferior e anterior
do acromio
• Ligamento coracoacromial
• Articulação acromioclavicular
• Suprimento sanguíneo primário
- Aa. Circunflexa umeral Anterior e Posterior
- Aa. Subescapular
- Aa. Supraescapular
• Área crítica de Codman
- Local onde inicia degeneração do manguito
- Próximo a inserção do Supra e junto ao TM
- Cerca de 1cm de largura
- Local vulnerável onde ocorre o impacto
• Estabilidade dinâmica a cabeça umeral
- Equilibra as forças do deltóide e peitoral maior
durante os movimentos
• Abraça 2/3 da cabeça umeral
• Reforça a capsula articular
• Coapta a cabeça na glenóide
• Depressores da cabeça do úmero (Rm, IE,
SE)
• Nutrição da articulação gleno-umeral
Lesão manguito rotador
• Prevalência 7 –40%
• ↑ com idade
- Geralmente início na 5ª
década
- Mais comum entre 60 e 70
anos
Neer  95% lesões relacionadas com impacto
- Trauma
- Lesões degenerativas
- Relacionadas c/ idade ou esforços repetitivos
* Levam a falência do manguito mas não
necessariamente a dor
- Impacto subacromial
- Hipovascularização
• Tendão do supraespinhal  Mais comumente
lesado
• Inicia na porção articular e profunda do tendão
- Progride de profundo para superficial e Anterior para posterior
• Manguito perde capacidade estabilizar a cabeça umeral
 Migração proximal da cabeça
• Tendão cabo longo do bíceps  Torna-se o principal
estabilizador primário
• Progressão da lesão  Lesão do subescapular
• Lesão maciça
- Atinge mais de um tendão
- Possui diâmetro maior do que 5cm
• Progressão da lesão do subescapular  luxação
medial da cabeça longa do bíceps  aumento
da Instabilidade  Degeneração articular 
Artropatia do manguito rotador
• Fator extrínseco - Neer  Impacto mecânico
- Lesões do MR pela síndrome do impacto
• Fator intrínseco – Uthoff e Matsen  Hipovascularização
tendínea
- Envelhecimento, sobre-uso ou lesão traumática
• Fukuda: multifatorial
Mudanças degenerativas relacionadas a idade
como consequência de microtraumas;
Envelhecimento do tendão – entesopatia
• Avascularidade
• Idade
• Sobrecarga de uso
Estágio I:
• Edema e hemorragia no tendão
• Movimentos repetitivos com braço
acima da cabeça
• Reversível com repouso
• Jovem atleta (esporte de
arremesso)
• Repetição da lesão ao longo do tempo
• Fibrose do tendão e espessamento da bursa
subacromial
• Idade 25 a 40 anos
• Dor recorrente durante atividade física
• Rotura tendinosa e suas conseqüências
- Lesão parcial ou total do manguito
• Ruptura do bíceps alterações ósseas ao RX
• Pacientes > 40 anos
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de evolução e envelhecimento biológico:
– Aspecto isquêmico e atrófico
– Consistência friável
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– Delaminação longitudinal
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• Degeneração da face articular do tendão e até
rotura completa
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coracoacromial)
• Duração:
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• Extensão
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• Etiologia
- Traumática ou degenerativa
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profundiade entre 3 e 6mm
• Grau 3: Rotura maior que ½ da espessura e
mais de 6mm profundidade
• Tamanho:
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- Alívio imediato da dor
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• Rx Simples  ajuda limitada
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Forma do acrômio: Morrison
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– Baixo custo e segurança
– Demonstra:
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fisiológica)
Divide-se em 3 fases:
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• Tipóia
• Gelo local
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acima de 90° e atividades repetitivas
• Infiltração
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- Máximo 2 ou 3 doses
- Acima de 4 dose  Dano irreversível aos tecidos
• Retração capsular determina aumento do
impacto entre grande tuberosidade e
acrômio inferior
• Programa de reabilitação adequado
• Exercícios isométricos e de contra-resistência
• Fortalecimento dos rebaixadores da cabeça
umeral
- Cabeça longa do bíceps
- Rotadores internos e externos
- Cintura escapular
• Afasta dinamicamente a cabeça do úmero do
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• Tratamento Conservador  3 a 6 meses
• CONTROLE DA INFLAMAÇÃO / DEGENERAÇÃO / DOR
• EVITAR COMPLICAÇÕES
• REPARAR TENDÕES DO MANGUITO = BIOMECÂNICA
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• Fase II  70% respondem
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conservador 
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subacromial
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curvatura acromial
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associadas intra e extra-articulares glenoumerais
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• Lesões associada  30% pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico para síndrome do impacto
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• Provável resultado insatisfatório se tratados pela via clássica
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• Fase III (Rotura tendinosa)  Tratamento cirúrgico
- Idade < 60 anos  Indicação formal
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• Tratamento cirúrgico fase III:
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óssea dos mesmos
- Artrose acromioclavicular 
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Reparação dos tendões rotos:
• Tendão/tendão
• Tendão/osso: âncora, microparafusos
• Sutura sem tensão estando o braço ao
lado do corpo
 REINSERÇÃO “IN SITO” (McLaughlin)
 UTILIZAÇÃO DA C. L. B. COMO ENXERTO
 ROTAÇÃO RETALHOS
* SUBESCAPULAR
* INFRA-ESPINHAL
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Canaleta
tm
Canaleta
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Canaleta
TM
tm
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Supra
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Articulação acromioclavicular:
• Ver se tem relação com sintomas
• Infiltrar lidocaina 1% intra-articular
• Se necessário: excisão da extremidade
externa da clavícula
• PACIENTE - IDADE, MOTIVAÇÃO ( psiquismo)
• LESÃO - EXTENSÃO, TEMPO DE EVOLUÇÃO, GRAU DE
DEGENERAÇÃO GORDUROSA
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Aula sindrome impacto e lesão manguito rotador

  • 2. Síndrome do impacto e lesões do manguito rotador
  • 3. NEER 1972: - Atrito entre a porção tendinosa do manguito rotador do ombro com a porção antero-inferior do acrômio, lig. Coracoacromial e articulação acromio-clavicular levando a uma degeneração e ruptura do manguito rotador do ombro
  • 4. • Manguito Rotador  Conjunto de 4 músculos - Mm. Supra-espinhal N. Supraescapular - Mm. Infra-espinhal N. Supraescapular - Mm. Redondo menor N. Axilar - Mm. Subescapular N. Subescapular sup. e inferior
  • 5. • Supefície inferior e anterior do acromio • Ligamento coracoacromial • Articulação acromioclavicular
  • 6. • Suprimento sanguíneo primário - Aa. Circunflexa umeral Anterior e Posterior - Aa. Subescapular - Aa. Supraescapular • Área crítica de Codman - Local onde inicia degeneração do manguito - Próximo a inserção do Supra e junto ao TM - Cerca de 1cm de largura - Local vulnerável onde ocorre o impacto
  • 7. • Estabilidade dinâmica a cabeça umeral - Equilibra as forças do deltóide e peitoral maior durante os movimentos • Abraça 2/3 da cabeça umeral • Reforça a capsula articular • Coapta a cabeça na glenóide • Depressores da cabeça do úmero (Rm, IE, SE) • Nutrição da articulação gleno-umeral
  • 8. Lesão manguito rotador • Prevalência 7 –40% • ↑ com idade - Geralmente início na 5ª década - Mais comum entre 60 e 70 anos
  • 9. Neer  95% lesões relacionadas com impacto - Trauma - Lesões degenerativas - Relacionadas c/ idade ou esforços repetitivos * Levam a falência do manguito mas não necessariamente a dor - Impacto subacromial - Hipovascularização
  • 10. • Tendão do supraespinhal  Mais comumente lesado • Inicia na porção articular e profunda do tendão - Progride de profundo para superficial e Anterior para posterior • Manguito perde capacidade estabilizar a cabeça umeral  Migração proximal da cabeça • Tendão cabo longo do bíceps  Torna-se o principal estabilizador primário
  • 11. • Progressão da lesão  Lesão do subescapular • Lesão maciça - Atinge mais de um tendão - Possui diâmetro maior do que 5cm • Progressão da lesão do subescapular  luxação medial da cabeça longa do bíceps  aumento da Instabilidade  Degeneração articular  Artropatia do manguito rotador
  • 12. • Fator extrínseco - Neer  Impacto mecânico - Lesões do MR pela síndrome do impacto • Fator intrínseco – Uthoff e Matsen  Hipovascularização tendínea - Envelhecimento, sobre-uso ou lesão traumática • Fukuda: multifatorial
  • 13. Mudanças degenerativas relacionadas a idade como consequência de microtraumas; Envelhecimento do tendão – entesopatia • Avascularidade • Idade • Sobrecarga de uso
  • 14. Estágio I: • Edema e hemorragia no tendão • Movimentos repetitivos com braço acima da cabeça • Reversível com repouso • Jovem atleta (esporte de arremesso)
  • 15. • Repetição da lesão ao longo do tempo • Fibrose do tendão e espessamento da bursa subacromial • Idade 25 a 40 anos • Dor recorrente durante atividade física
  • 16. • Rotura tendinosa e suas conseqüências - Lesão parcial ou total do manguito • Ruptura do bíceps alterações ósseas ao RX • Pacientes > 40 anos • Dor e progressiva piora da função
  • 17. • Alterações degenerativas do MR pelo tempo de evolução e envelhecimento biológico: – Aspecto isquêmico e atrófico – Consistência friável – Afilamento – Delaminação longitudinal – Retração variável dos cotos tendinosos rotos
  • 18.
  • 19. • Inserção do supraespinhal e margem posterior da glenóide • Atletas jovens – esporte de arremesso • Movimentos de Abdução e Rotação externa • Jogadores de vôlei e tênnis • Degeneração da face articular do tendão e até rotura completa
  • 20. • Alongamento progressivo da cápsula (Natação)  Aumento de volume capsular  Instabilidade  Microtraumas nos tendões (choque com arco coracoacromial)
  • 21. • Duração: - Crônica ou aguda • Extensão - parcial ou total • Etiologia - Traumática ou degenerativa
  • 22. • Grau 1: Rotura de menos de ¼ espessura do tendão e profundidade < 3mm • Grau 2: Rotura menor que ½ da espessura e profundiade entre 3 e 6mm • Grau 3: Rotura maior que ½ da espessura e mais de 6mm profundidade
  • 23. • Tamanho: – Pequena: <1 cm – Média: 1-3 cm – Grande: 3-5 cm – Maciça: > 5 cm
  • 24. • Dor – principal sintoma – Inicio insidioso e longa duração – Região antero - lateral do ombro e face lateral do braço – Intensidade variável – Maioria: dor noturna e não deita sobre o lado doloroso • Arco de movimento pode estar diminuído • Crepitação • Perda de força muscular • Hipotrofia
  • 27. • Manobra de Yokum
  • 31. • História • Exame físico • Testes irritativos • Teste da Xilocaína: - 8 a 10ml xilocaína 1% no espaço subacromial - Alívio imediato da dor - Excelente para diagnóstico diferencial
  • 32. • Rx Simples  ajuda limitada • Ap verdadeiro (inclinação caudal 45°) • Ap Rotação Interna + Externa • Axilar • Túnel do supra • Inclinação caudal 30 graus (Rockwood)
  • 33. • Artrose acromio- clavicular e Os acromiale • Em pé ou deitado com filme sobre o ombro • Raio em direção da axila
  • 34. • Usado para classificar os tipos de acrômio • Pcte em pé ou deitado • Raio na direção da espinha da escápula (acrômio em perfil • Inclinação caudal 15 a 25°
  • 35.
  • 36. • Ap simples (não verdadeiro) • 30° inclinação caudal • Avalia porção anterior do acrômio • Procurar esporão ântero-inferior
  • 37.
  • 38. – Osteopenia e cistos subcondrais no TM – Osteófito no LCA e artrose e osteófitos na AAC – Diminuição do espaço umeroacromial (<7mm) lesão maciça – Deformidade da cabeça do úmero, deformidade e adelgaçamento do acromio
  • 39. Forma do acrômio: Morrison e Bigliani • Tipo I ou plano (32%) • Tipo II ou curvo (42%) • Tipo III ou ganchoso (26%) 81% das rupturas do MR tipo curvo
  • 40. – Baixo custo e segurança – Demonstra: - Espessura dos tendões e da bursa - Alterações cabeça longa bíceps (porção intra- articular) – Mostra lesões maiores que 1cm – Desvantagem  Examinador dependente
  • 41.
  • 42. • Padrão-ouro para avaliação do MR • Sensibilidade/Especificidade > 90% • Artro-Rm  Resultados ainda melhores • Descontinuidade do tendão  Hipersinal • Demonstra: - Tamanho da laceração - Grau de retração da lesão - Atrofia ou alterações ósseas associadas
  • 43. • Avaliação da degeneração gordurosa – Grau 0 = sem depósito de gordura – Grau 1 = Pequenas estrias de gordura – Grau 2 = mais músculo que gordura – Grau 3 = quantidade de músculo igual a de gordura – Grau 4 = menos músculo que gordura
  • 44. • Artrose gleno-umeral • Capsulite adesiva • Artrose Acromio-clavicular • Radiculopatia cervical • Artrite reumatóide • Os acromiale
  • 45. Objetivos: - Combate da dor - Recuperação do arco de movimento - Recuperação da força do ombro TRATAMENTO CONSERVADOR: - Inflamação da Bursa e do Tendão - Lesões parciais em sedentários ou desportistas eventuais - Estágio 3 acima de 70 anos (Considerar idade fisiológica)
  • 46. Divide-se em 3 fases: A) Alívio da dor B) Estiramento capsular C) Reforço muscular
  • 47. • AINE • Tipóia • Gelo local • Fisioterapia de calor profundo (US,laser,OC) • Suspensão de atividades com ombro elevado acima de 90° e atividades repetitivas • Infiltração - Corticóide + xilocaína se não alívio da dor em 10 dias - Máximo 2 ou 3 doses - Acima de 4 dose  Dano irreversível aos tecidos
  • 48. • Retração capsular determina aumento do impacto entre grande tuberosidade e acrômio inferior • Programa de reabilitação adequado
  • 49. • Exercícios isométricos e de contra-resistência • Fortalecimento dos rebaixadores da cabeça umeral - Cabeça longa do bíceps - Rotadores internos e externos - Cintura escapular • Afasta dinamicamente a cabeça do úmero do acrômio • Tratamento Conservador  3 a 6 meses
  • 50. • CONTROLE DA INFLAMAÇÃO / DEGENERAÇÃO / DOR • EVITAR COMPLICAÇÕES • REPARAR TENDÕES DO MANGUITO = BIOMECÂNICA (FUNÇÃO DEPRESSORA DA CABEÇA) • RETORNO A FUNÇÃO • MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA (TOTAL OU PARCIAL)
  • 51. • Fase II  70% respondem ao tratamento conservador - 3 a 6 meses de tto conservador • Falha do tratamento conservador  Descompressão subacromial
  • 52. - Regularização da borda ântero-inferior do acrômio - Ressecção do esporão ósseo e excesso da curvatura acromial - Ressecção de osteófitos acrômio-claviculares e sinovectomia subacromial-subdeltoideana • Não seccionar o ligamento coracoacromial  importante na estabilização ascensional da cabeça do úmero.
  • 53. • “Via aberta” descrita por NEER • Videoartroscopia: - Vantagens fundamentais: 1 - Pouca agressividade (poupa a origem do deltóide) 2 - Redução da dor e da morbidade pós-cirúrgica 3 - Retorno precoce ao trabalho lazer 4 - Possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões associadas intra e extra-articulares glenoumerais * Maior visão espacial e de melhor qualidade, sem sangramento, com visão direta da participação de cada estrutura
  • 54. • Lesões associada  30% pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para síndrome do impacto - Sinovite inespecífica (Sinovectomia articular artroscópica) - Lesões labrais - Corpos livres articulares - Lesões parciais localizadas na superfície articular (inferior) • Provável resultado insatisfatório se tratados pela via clássica aberta nesses casos
  • 55. • Fase III (Rotura tendinosa)  Tratamento cirúrgico - Idade < 60 anos  Indicação formal - Idade > 70 anos  Cirurgia é exceção - Idade 60-70 anos  Indicação relativa • Idade < 60 anos  Potencial de recuperação tecidual • Avaliar atividades produtivas e prática desportiva
  • 56. • Tratamento cirúrgico fase III: - Descompressão subacromial + acromioplastia ântero-inferior - Reparação dos tendões e reinserção óssea dos mesmos - Artrose acromioclavicular  Artroplastia de ressecção
  • 57. Reparação dos tendões rotos: • Tendão/tendão • Tendão/osso: âncora, microparafusos • Sutura sem tensão estando o braço ao lado do corpo
  • 58.  REINSERÇÃO “IN SITO” (McLaughlin)  UTILIZAÇÃO DA C. L. B. COMO ENXERTO  ROTAÇÃO RETALHOS * SUBESCAPULAR * INFRA-ESPINHAL * REDONDO MAIOR (Celli) * GRANDE DORSAL (Gerber)
  • 61. Articulação acromioclavicular: • Ver se tem relação com sintomas • Infiltrar lidocaina 1% intra-articular • Se necessário: excisão da extremidade externa da clavícula
  • 62.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
  • 66. • PACIENTE - IDADE, MOTIVAÇÃO ( psiquismo) • LESÃO - EXTENSÃO, TEMPO DE EVOLUÇÃO, GRAU DE DEGENERAÇÃO GORDUROSA • CIRURGIA - EXPERIÊNCIA, MATERIAL ADEQUADO • REABILITAÇÃO PÓS-OP. - 50% DO SUCESSO
  • 67. • PENDULARES PRECOCES PO - 5° • CINÉSIO PASSIVA PARA ADM PO - 10° (NÃO FAZER EXT. e R.E.) • REFORÇO MUSCULAR PO - 20° • RESULTADOS DEFINITIVOS APÓS 6 MESES
  • 68. • DOR RESIDUAL • DESINSERÇÃO DO DELTÓIDE • RIGIDEZ PÓS-OPERATÓRIA • RE - RUPTURA ACROMIOPLASTIA INSUFICIENTE FALTA DE ABORDAGEM DA A.A.C.