Fraturas do tornozelo

Fraturas do tornozelo
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Epidemiologia
 Pesquisas baseadas na população, indicam
que a incidência de fraturas do tornozelo
aumentou acentuadamente desde os primeiros
anos da década de1960;
 Registro nacional de altas hospitalares da
Finlândia(mais de 60 anos):
 1970: 57:100.000 pessoas;
 1994: 130:100.000 pessoas.
 Malmo(Suécia): aumento semelhante da
incidência;
 Fatores de risco:
 Aumento de massa corporal;
 Tabagismo;
 Mulheres idosas.

Radiologia do tornozelo
 Regras de Ottawa:
 Dor próximo aos maléolos;
 Idade acima dos 55 anos;
 Incapacidade de apoiar o peso do corpo;
 Dor à palpação na borda posterior ou na ponta
de qualquer maléolo.

 Exames radiográficos:
 As radiografias do tornozelo, a ser realizadas no
serviço de traumatologia, incluem incidências da
pinça maleolar(AP verdadeiro), ântero-
posterior(AP) e lateral, sem o apoio de peso;

 A radiografia da pinça malelolar(AP
verdadeiro) é obtida com a perna do
paciente rodada em 15° de rotação interna,
de forma que o feixe radiográfico fique
perpendicular ao eixo transmalelolar.

 A radiografia em AP
deverá ser obtida em
alinhamento com o
segundo raio do pé;

 A radiografia lateral deverá ser obtida
com o pé perpendicular ao longo eixo
da tíbia, centralizando-se o feixe no
tálus.

 Tomografia
computadorizada:
 Ajuda a delinear a
anatomia óssea,
especialmente quando
o paciente sofreu uma
lesão no pilão tibial.
 Ressonância magnética:
 Pode ser usada na
avaliação de lesões
periarticulares
ocultas(cartilaginosas,
ligamentares ou
tendinosas).

Aferição radiográfica do
alinhamento e da estabilidade
 Parâmetros de alinhamento do tornozelo:
 Linha articular íntegra;
 Ângulo talocrural;
 Espaço vazio medial;
 Avaliação do alargamento sindesmótico

 Linha articular íntegra: linha óssea evidente
e contínua de osso subcondral condensado
ao redor do tálus, que vai do osso
subcondral da tíbia distal até a face medial
da fíbula.

 Ângulo talocrural: é o ângulo subentendido
entre uma linha traçada paralelamente à
superfície articular da tíbia distal, e uma
segunda linha conectando os dois maléolos.
Este Ângulo varia normalmente entre 8° e
15°.

 Espaço vazio medial: trata-se da distância
entre a borda lateral do maléolo medial e a
borda medial do tálus. Um espaço superior
a 4 mm é considerado anormal e indica um
desvio lateral do tálus.

 Avaliação do alargamento sindesmótico: a
abordagem mais simples é medir a distância
entre a parede medial da fíbula e a superfície
reentrante da tíbia. Esse espaço vazio
tibiofibular não deverá ser inferior a 6 mm, tanto
na radiografia em AP verdadeiro ou da pinça
maleolar como na radiografia AP.

Anatomia cirúrgica e
aplicada
 A anatomia óssea da articulação talo-crural
proporciona estabilidade durante a flexão
dorsal (junta: macho e fêmea) e uma relativa
mobilidade durante a flexão plantar(estruturas
ligamentares);
 Articulação do tornozelo: é complexa, formada
por três ossos. Ela é constituída pelo pilão
tibial, inclusive com o maléolo posterior que
articula-se com o corpo do tálus, e pelos
maléolos medial e lateral. A articulação é
considerada em forma de sela, e a
circunferência maior do domo do tálus localiza-
se mais lateral que medialmente.

aplicada
 Estruturas ligamentares: existem três grupos
distintos de ligamentos, sustentando a
articulação do tornozelo:
 Os ligamentos sindesmóticos;
 Os ligamentos colaterais laterais;
 O ligamento colateral medial.

aplicada
 Tendões e estruturas neurovasculares: a
articulação do tornozelo é cruzada por cinco
nervos, duas artérias e veias importantes e
treze tendões;
 Estes tendões dividem-se em quatro grupos:
 Posterior(tendão calcâneo e os tendões
plantares);
 Medial(tendões flexores);
 Lateral(tendões fibulares);
 Anterior(tendões extensores).

Biomecânica clínica do
tornozelo
 Os movimentos normais da articulação do
tornozelo ocorrem predominantemente no
plano sagital, mas envolvem graus variados de
rotação ao redor dos eixos vertical e
longitudinal;
 Eixo articular: em flexão dorsal, o eixo inclina-
se para baixo e para o lado, ao passo que, em
flexão plantar, o eixo inclina-se para baixo
medialmente;
 A estabilidade do tornozelo, durante a marcha,
parece decorrer principalmente da congruência
articular.

Fraturas do tornozelo
 As fraturas do tornozelo podem ser descritas
através do provável mecanismo de lesão, como
lesões predominantemente rotacionais ou
causadas por cargas axiais;
 Esta diferenciação é significativa, porque o
tratamento, o prognóstico e a probabilidade de
complicações são consideravelmente
diferentes;
 As fraturas maleolares por rotação constituem
lesões menos graves que as fraturas do pilão
tibial,causadas por cargas axiais.

Fraturas rotacionais do
tornozelo
 Classificação:
 Classificação através da descrição da lesão:
 Classificação de Lauge-Hansen;
 Classificação AO.

Classificação de Lauge-
Hansen
 O tipo de fratura de tornozelo depende de dois
fatores:
 Posição do pé no momento da lesão(pronação
ou supinação);
 Força deformante(rotação externa, abdução ou
adução).
 Diferenciam-se quatro tipos principais de
fraturas:
 Supinação-adução;
 Supinação-rotação externa;
 Pronação-abdução;
 Pronação-rotação externa.www.traumatologiaeortopedia.com.b

Classificação de Lauge-
Hansen
 A lesão inicial pode ser isolada ou seguida em
uma seqüência previsível de lesões
complementares das demais estruturas
próximas ao tornozelo, nos quatro tipos de
fraturas;
 O mecanismo de lesão mais comum é o
supinação-rotação externa, responsável pela
maioria de todos os padrões.

Classificação AO
 O atual sistema de classificação AO/OTA é uma
extensão da classificação de Weber e utiliza
códigos alfanuméricos, para descrever os
detalhes morfológicos das fraturas rotacionais
do tornozelo;
 Divide-se em três grupos principais e suas
respectivas subdivisões(lesão medial e
característica das fraturas da fíbula).
 Classificação complexa . Limitação da
utilização em pesquisas clinicas.

Circunstâncias especiais
 Essas eventualidades podem ser divididas em:
 Lesões associadas;
 Fraturas atípicas do tornozelo;
 Problemas inerentes ao paciente.

 Lesões associadas:
 Fraturas expostas(as fraturas expostas e as fraturas-
luxações do tornozelo são muito mais raras que as
fraturas fechadas, 2% dos casos);
 Lesões neurovasculares(as forças rotacionais,
combinadas as amplas superfícies articulares lesionadas,
raramente resultam em ruptura do feixe neurovacular);
 Ruptura de tendões(recomenda-se o reparo imediato);
 Síndrome compartimental(manifestação extremamente
rara nas fraturas de tornozelo e é mais comum no
compartimento posterior profundo da perna).

 Fraturas atípicas do tornozelo:
 Fraturas associadas: fraturas do colo ou do
corpo do tálus, fraturas-luxações subtalares,
fraturas do calcâneo e lesões do mediopé e
antepé;
 As fraturas rotacionais do tornozelo também
podem ocorrer simultaneamente a uma fratura
da diáfise da tíbia ipsilateral;
 Padrão das lesões x proposta de tratamento.

 Problemas inerentes ao paciente:
 Pacientes idosos;
 Obesidade;
 Diabetes.

Tratamento
 Avaliação inicial:
 Histórico(as fraturas do tornozelo resultam normalmente
de forças rotacionais de pouca energia, impostas durante
a prática de esportes ou por tropeções durante as
atividades da vida diária);
 Exame físico(o pé e o tornozelo deverão ser examinados
minuciosamente, em busca de ferimento aberto. Nos
casos de fraturas-luxações, haverá uma acentuada
deformidade do pé em relação à perna distal e o
deslocamento poderá ser lateral, posterior ou medial.
Trata-se de fundamental importância, a avaliação das
condições neurovasculares do pé acometido);
 Tratamento inicial(redução das fraturas-luxações,
imobilização provisória e abordagem das complicações)

Tratamento
 Opções para o tratamento definitivo:
 Existem relativamente poucos métodos de tratamento
para as fraturas rotacionais do tornozelo;
 Algumas fraturas dispensam a redução e podem ser
tratadas com imobilização do tornozelo(bota gessada ou
órtese removível) e muletas, de acordo com a
necessidade;
 Outras fraturas do tornozelo exigem redução, para obter-
se os resultados ideais. A redução pode ser aberta ou
fechada. A manutenção da redução fechada exige
imobilização com um aparelho de gesso inguino-podálico
abrangendo toda a perna. A maioria das fraturas com
deslocamento exige redução aberta e fixação interna.

Tratamento
 Tratamento fechado:
 Fraturas estáveis:
 O tratamento fechado das fraturas do tornozelo resulta
em excelente função, em uma elevada porcentagem
dos casos;
 Os resultados relativos às fraturas estáveis do
tornozelo são os mais previsíveis, consistindo em uma
fratura da fíbula sem lesão do lado medial.
 As fraturas estáveis do tornozelo deverão ser
protegidas durante 4 a 6 semanas, em uma bota
gessada ou em uma órtese. Poder-se-á começar o
apoio do peso corporal quando os sintomas
desaparecerem.

Tratamento
 Fraturas instáveis:
 As fraturas instáveis incluem uma fratura do maléolo
lateral, combinada a uma lesão do lado medial(fratura
ou ruptura do ligamento deltóide); podem apresentar o
tálus de maneira luxada ou subluxada;
 Fraturas com deslocamento do tálus: redução fechada
sob analgesia, sendo imobilizado com aparelho de
gesso longo durante 6 semanas, em seguida, mais 4
semanas de imobilização em uma bota de gesso;
 Fraturas bimaleolares: exigem redução exata dos dois
lados do tornozelo e imobilização gessada e
acompanhamento radiográfico durante 4 semanas.

Tratamento
 Contra-indicações:
 Impossibilidade de manter o tálus na posição exata da
pinça maleolar;
 Não redução de outros deslocamentos
críticos(deslocamentos de partes consideráveis da
superfície articular da tíbia distal: fraturas do ângulo do
maléolo medial, grandes fraturas do maléolo posterior
e as fraturas do canto ântero-lateral);
 Encurtamento considerável da fíbula;
 Lesão sindesmótica ou diastase tibiofibular distal.

Tratamento
 Tratamento cirúrgico:
 Fraturas estáveis:
 As fraturas estáveis são consideradas para
tratamento cirúrgico somente quando as
lesões associadas, como as fraturas
osteocondrais do domo ou do colo do tálus,
exigirem intervenção cirúrgica;

Tratamento
 Tratamento cirúrgico:
 Fraturas instáveis:
 O tratamento cirúrgico é indicado quando é impossível
obter e manter uma posição adequada, através de
redução fechada, ou quando existe considerável
deslocamento de partes da superfície articular;
 A diastase tibiofibular decorrente de uma lesão da
sindesmose deve ser cirurgicamente reduzida e fixada
internamente;
 Recomenda-se a redução cirúrgica e fixação interna
para as grandes fraturas do maléolo medial
deslocadas.

Tratamento cirúrgico
 Redução e fixação das fraturas do maléolo lateral:
 A fratura da fíbula deve ser diretamente exposta através
da abordagem lateral, deixando o máximo possível de
partes moles intactas sobre a fíbula;
 As fraturas da fíbula são fixadas, em sua maioria, com
uma placa um terço tubular, moldada e adaptada a fíbula
lateral;
 A resistência da fixação poderá ser aumentada,
comprimindo-se o local da fratura com um parafuso de
compressão interfragmentar colocado na direção anterior-
proximal/posterior-distal

 Fixação do maléolo medial:
 A fratura mais comum do maléolo medial ocorre
no ângulo do pilão tibial e avança obliquamente
em uma direção próximo-medial;
 A fixação definitiva é realizada na maioria dos
casos com dois parafusos para osso esponjoso
parcialmente rosqueados;
 Outro método de fixação das fraturas do
maléolo medial é a amarração em banda de
tensão com dois fios de Kirschner paralelos;

 Ligamento deltóide:
 A ruptura do ligamento deltóide
raramente precisa ser tratada
cirurgicamente;

 Maléolo posterior:
 A maioria das indicações de fixação baseiam-se
no tamanho do fragmento maleolar, avaliado
radiograficamente. A maioria dos autores
recomenda fixar internamente os fragmentos
cujo tamanho ultrapasse 25% a 30% da
superfície articular.

 Sindesmose:
 Freqüentemente associadas as
fraturas rotacionais e luxações;
 Tipos A e B nem sempre acarretam
lesão da sindesmose;
 Tipo C, fratura em pronação, sempre
haverá uma lesão da sindesmose.

 Sindesmose:
 O nível de altura da fratura constitui
apenas um indicio da existência ou
não de lesão da sindesmose;
 Necessidade da avaliação radiológica
pré-op e exame clinico detalhado;

 Sindesmose:
 Fixar 2 cm acima da linha articular da
tibio-társica;
 Rockwood: qualquer nível funciona
adequadamente ;
 Dois parafusos resistem mais.

 Sindesmose:
 Fixar a sindesmose após
restabelecimento do comprimento
fibular;
 Imobilizar a fíbula corretamente em
relação a tíbia;
 Flexão dorsal do tornozelo;

 Sindesmose:
 Três ou quatro corticais?
 Um ou dois parafusos?
 Liberar carga ou não?
 Retirar o parafuso? Se sim quando?

 Procedimentos Combinados:
 Se fratura bimaleolar sem cominuição fixar
primeiro lateral e depois medial;
 Se presente cominuição lateral inverte-se a
fixação;
 Deixar maléolo posterior como última
etapa.

Pós- Operatório
 Cuidados iniciais: Cuidados
iniciais(elevação da extremidade,
imobilização em posição neutra, gelo ou
crioterapia);
 Movimentação e apoio do peso:
precoce, o que impõe menos restrições e
capacita-os a uma mobilidade maior,
durante as primeiras fases de
recuperação.

Pós- Operatório
 Reabilitação: fisioterapia raramente é
indicada, sendo que a manutenção da
flexão dorsal adequada é fundamental
para a obtenção de bons resultados;
 Retirada do material de
osteossíntese: implantes
bioabsorvíveis x fixação da fíbula por
meios de parafusos de compressão.

Complicações
 Perda de redução;
 Consolidação viciosa;
 Pseudoartrose;
 Deiscência de ferida;
 Limitação da ADM;
 Infecção;
 Artrose do Tornozelo.

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