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Avaliação Fisioterapêutica do Joelho
             Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

                                Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João




1. Anatomia Aplicada
Articulação Tibiofemoral:
  É uma articulação em dobradiça modificada que possui 2 graus de liberdade;
  Posição de repouso: 25° de flexão;
  Posição de aproximação máxima: extensão completa, rotação lateral da tíbia.


Articulação Patelofemoral:
  É uma articulação plana modificada;
  A patela melhora a eficiência da extensão durante os últimos 30° de extensão.


Articulação Tibiofibular Superior:
  É uma articulação sinovial plana entre a tíbia e a cabeça da fíbula.



2. História Clínica
  Como ocorreu o acidente, ou qual foi o mecanismo de lesão? De que direção veio a
  força lesiva?
  O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
  Há qualquer “estalido” ou houve um estalo quando ocorreu a lesão?
  A lesão ocorreu durante a aceleração, desaceleração ou quando o paciente estava se
  movendo a velocidade constante?
  Há dor? Onde? Que Tipo? É difusa? Contínua? Retropatelar?
  Certas posições ou atividades têm efeito aumentado ou diminuído sobre a dor?
  O joelho “falseia”(instabilidade no joelho)?
  O joelho alguma vez bloqueou-se?
  Há rangido ou estalido no joelho?
  A articulação está inchada?
  A marcha é normal?
  Que tipo de calçado o paciente utiliza?
3. Observação e Triagem
  Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;
  Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade,
  estalido ou crepitação.



4. Inspeção
Vista Anterior, em pé:
  identificação de joelho valgo e de joelho varo;
  Anormalidades patelares, como patela alta, patela baixa e patelas medializadas;




                                         Figura 1




                                   Figura 2 - Ângulo Q
Figura 3 - Vista Anterior (em pé)




Vista Lateral, em pé
  Permite avaliar os joelhos hiperestendidos e as anormalidades patelares.




                              Figura 4 - Vista Lateral (em pé)



Vista Posterior, em pé
  Visualização das anormalidades em valgo e em varo e permite a observação direta da
  área poplítea.
Figura 5 - Patela Baixa / Normal / Alta




Vista Anterior e Laterais, sentado
  Posicionamento da patela, alterações ósseas e aumento anormal de volume;
  Observação de torção tibial.




                            Figura 6 - Vista Anterior (sentado)
Figura 7 - Vista Medial (sentado)


Marcha
 notar alterações no comprimento do passo, velocidade da marcha, cadência ou desvio
 linear e angular;
 Observar a presença de movimentos anormais da patela, pelve, quadril e tornozelo.



5. Palpação
 Palpação anterior com o joelho estendido (patela, tendão patelar, superfície cartilaginosa
 da patela, músculo Quadríceps e Sartório, lig. colateral medial e pata de ganso, tensor da
 fáscia lata, trato iliotibial e cabeça da fíbula);
 Palpação anterior com o joelho flexionado (linha articular tibiofemural, platô tibial,
 côndilos femorais e músculos adutores);
 Palpação posterior com o joelho ligeiramente flexionado (face posterior, face póstero-
 lateral póstero-medial da artic. do joelho, músculos posteriores da coxa e gastrocnêmio).




                            Figura 8 – Estruturas do Joelho (I)
Figura 9 - Estruturas do Joelho (II)
Figura 10 - Estrururas do Joelho (III)




               Figura 11 - Posição para palpação do Ligamento Colateral Lateral




6. Mobilidade dos Segmentos
Triagem para amplitude de movimento:
  Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser
  realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições,
  estabilização e registro das limitações.
Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem
  qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade,
  coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo.
  Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o
  auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre
  a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular,
  ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997).



6.2 Movimento Ativo
O fisioterapeuta deve observar:
  Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
  Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
  A quantidade de restrição observável;
  O padrão de movimento;
  O ritmo e a qualidade do movimento;
  O movimento das articulações associadas;
  Qualquer limitação e sua natureza.



6.3 Movimento Passivo
O fisioterapeuta deve observar:
  Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor;
  Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor;
  O padrão de limitação do movimento;
  A sensação final do movimento;
  O movimento das articulações associadas;
  A amplitude de movimento disponível.




                          Figura 12 - Movimento Passivo - Flexão
Figura 13 - Movimento Passivo - Extensão




                Figura 14 - Movimento Passivo - Deslizamento medial da Patela




7. Goniometria
  Método para medir os ângulos articulares do corpo;
  É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares,
  decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da
  intervenção.



7.1 Informações dos dados goniométricos
  Determinar a presença ou não de disfunção;
  Estabelecer um diagnóstico;
  Estabelecer os objetivos do tratamento;
  Direcionar a fabricação de órteses;
  Avaliar a melhora ou recuperação funcional;
  Modificar o tratamento;
  Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares


7.2 Amplitude Articular- Goniometria
7.2.1 Flexão do Joelho
  Ocorre no plano sagital entre os côndilos do fêmur e da tíbia;
Amplitude articular: 0°-140° (Marques, 2003), 0°-135° (Magee, 2002) e 0°-120°/130°
  (Palmer & Epler, 2000).




                         Figura 15 - Goniometria - Flexão do Joelho


Precauções
  Evitar a rotação do quadril, assim como a extensão e qualquer flexão adicional;
  Anotar o grau de flexão do quadril, se não for de 90 graus;
  Manter a articulação do quadril fletida para evitar o estiramento do músculo reto femoral.


7.2.2 Extensão do Joelho
  Corresponde ao retorno a partir de sua flexão e ocorre no plano sagital;
  Amplitude articular: 140°-0° (Marques, 2003), 135°-0° (Magee, 2002) e 120°/130°-
  0°(Palmer & Epler, 2000).



8. Movimento do Jogo Articular
  O teste para folga articular determina a integridade da cápsula;
  A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta)
  na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor.

  Deslizamento para trás da tíbia sobre o fêmur;
  Deslizamento para a frente da tíbia sobre o fêmur;
  Translação medial da tíbia sobre o fêmur;
  Translação lateral da tíbia sobre o fêmur;
  Deslocamento medial e lateral da patela;
Depressão da patela;
 Movimento ântero-posterior da fíbula sobre a tíbia.



9. Princípios dos testes de comprimento muscular
 A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em
 determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude
 das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;
 O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal
 e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação.



9.1 Testes de comprimento muscular
 Músculos flexores do joelho (Bíceps Femoral);
 Músculos extensores do joelho (Vasto Lateral, Vasto Medial e Vasto Intermédio).




                    Figura 16 - Teste de Comprimento do Reto Femoral




10. Testes Musculares Manuais
 parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico
 diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e
 neuromusculares;
 A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras
 limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o
 movimento.

 Músculos do Quadríceps Femoral;
 Músculos: Bíceps Femoral, Semimembranáceo, Semitendíneo.
Figura 17 - Prova de Função do Quadríceps




11. Avaliação Funcional
 “Sistema de graduação para o joelho de Cincinatti” ( FR. Noyes, GH McGinniss & lA
 Mooar, Sports Med. 1:287-288, 1984). Sistema de graduação funcional para pessoas
 ativas;
 Escala para o joelho da Knee Society ( JN De Insall, LD Dorr, RD Scott & WN Scott,
 Clin. Orthop. 248:14, 1989).



11.1 Testes funcionais seqüenciais para o joelho
 andar;
 subir e descer escadas;
 agachamento;
 correr na reta para frente;
 correr na reta para a frente e parar sob comando.



12. Estabilidade Ligamentar
 Ligamentos Cruzados;
 Ligamentos Colaterais.
Figura 18




Figura 19 - Teste do Ligamento Cruzado Anterior




Figura 20 - Teste do Ligamento Colateral Medial
Figura 21 - Teste do Ligamento Colateral Lateral


13. Testes Clínicos Especiais
 Lesões do menisco;
 Comprimento das pernas;
 Medição de Volume Muscular (Medições Antropométricas).




        Figura 22 - Teste de Compressão, Descompressão e Compressão com Rotação
Figura 23 - Medição do Membro Inferior




Referências Bibliográficas
1. Marques AP. Ângulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São
Paulo: Manole; 2003. p.40.

 2. Magee DJ. Joelho In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole;
2002. p.525-619.

3. Palmer, LM.; Epler, ME. Joelho: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Técnicas de
Avaliação Musculoesquelética. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.275-301.

4. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.

5. Hoppenfeld, S. Exame do Joelho. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1987. p.179-206.

6. Kapandj IA. Joelho. In: Fisiologia Articular. São Paulo: Manole, 1987. p. 169-251.

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Joelho

  • 1. Avaliação Fisioterapêutica do Joelho Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João 1. Anatomia Aplicada Articulação Tibiofemoral: É uma articulação em dobradiça modificada que possui 2 graus de liberdade; Posição de repouso: 25° de flexão; Posição de aproximação máxima: extensão completa, rotação lateral da tíbia. Articulação Patelofemoral: É uma articulação plana modificada; A patela melhora a eficiência da extensão durante os últimos 30° de extensão. Articulação Tibiofibular Superior: É uma articulação sinovial plana entre a tíbia e a cabeça da fíbula. 2. História Clínica Como ocorreu o acidente, ou qual foi o mecanismo de lesão? De que direção veio a força lesiva? O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente? Há qualquer “estalido” ou houve um estalo quando ocorreu a lesão? A lesão ocorreu durante a aceleração, desaceleração ou quando o paciente estava se movendo a velocidade constante? Há dor? Onde? Que Tipo? É difusa? Contínua? Retropatelar? Certas posições ou atividades têm efeito aumentado ou diminuído sobre a dor? O joelho “falseia”(instabilidade no joelho)? O joelho alguma vez bloqueou-se? Há rangido ou estalido no joelho? A articulação está inchada? A marcha é normal? Que tipo de calçado o paciente utiliza?
  • 2. 3. Observação e Triagem Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global; Observação Geral: evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitação. 4. Inspeção Vista Anterior, em pé: identificação de joelho valgo e de joelho varo; Anormalidades patelares, como patela alta, patela baixa e patelas medializadas; Figura 1 Figura 2 - Ângulo Q
  • 3. Figura 3 - Vista Anterior (em pé) Vista Lateral, em pé Permite avaliar os joelhos hiperestendidos e as anormalidades patelares. Figura 4 - Vista Lateral (em pé) Vista Posterior, em pé Visualização das anormalidades em valgo e em varo e permite a observação direta da área poplítea.
  • 4. Figura 5 - Patela Baixa / Normal / Alta Vista Anterior e Laterais, sentado Posicionamento da patela, alterações ósseas e aumento anormal de volume; Observação de torção tibial. Figura 6 - Vista Anterior (sentado)
  • 5. Figura 7 - Vista Medial (sentado) Marcha notar alterações no comprimento do passo, velocidade da marcha, cadência ou desvio linear e angular; Observar a presença de movimentos anormais da patela, pelve, quadril e tornozelo. 5. Palpação Palpação anterior com o joelho estendido (patela, tendão patelar, superfície cartilaginosa da patela, músculo Quadríceps e Sartório, lig. colateral medial e pata de ganso, tensor da fáscia lata, trato iliotibial e cabeça da fíbula); Palpação anterior com o joelho flexionado (linha articular tibiofemural, platô tibial, côndilos femorais e músculos adutores); Palpação posterior com o joelho ligeiramente flexionado (face posterior, face póstero- lateral póstero-medial da artic. do joelho, músculos posteriores da coxa e gastrocnêmio). Figura 8 – Estruturas do Joelho (I)
  • 6. Figura 9 - Estruturas do Joelho (II)
  • 7. Figura 10 - Estrururas do Joelho (III) Figura 11 - Posição para palpação do Ligamento Colateral Lateral 6. Mobilidade dos Segmentos Triagem para amplitude de movimento: Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações.
  • 8. Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivíduo sem qualquer auxílio. Objetivo: o examinador tem a informação exata sobre a capacidade, coordenação e força muscular da amplitude de movimento do indivíduo. Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxílio do indivíduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informação exata sobre a integridade das superfícies articulares e a extensibilidade da cápsula articular, ligamentos e músculos (Levangie & Norkin, 1997). 6.2 Movimento Ativo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrição observável; O padrão de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulações associadas; Qualquer limitação e sua natureza. 6.3 Movimento Passivo O fisioterapeuta deve observar: Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o início de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padrão de limitação do movimento; A sensação final do movimento; O movimento das articulações associadas; A amplitude de movimento disponível. Figura 12 - Movimento Passivo - Flexão
  • 9. Figura 13 - Movimento Passivo - Extensão Figura 14 - Movimento Passivo - Deslizamento medial da Patela 7. Goniometria Método para medir os ângulos articulares do corpo; É utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção fisioterapêutica mais adequada e, ainda documentar a eficácia da intervenção. 7.1 Informações dos dados goniométricos Determinar a presença ou não de disfunção; Estabelecer um diagnóstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricação de órteses; Avaliar a melhora ou recuperação funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperação de limitações articulares 7.2 Amplitude Articular- Goniometria 7.2.1 Flexão do Joelho Ocorre no plano sagital entre os côndilos do fêmur e da tíbia;
  • 10. Amplitude articular: 0°-140° (Marques, 2003), 0°-135° (Magee, 2002) e 0°-120°/130° (Palmer & Epler, 2000). Figura 15 - Goniometria - Flexão do Joelho Precauções Evitar a rotação do quadril, assim como a extensão e qualquer flexão adicional; Anotar o grau de flexão do quadril, se não for de 90 graus; Manter a articulação do quadril fletida para evitar o estiramento do músculo reto femoral. 7.2.2 Extensão do Joelho Corresponde ao retorno a partir de sua flexão e ocorre no plano sagital; Amplitude articular: 140°-0° (Marques, 2003), 135°-0° (Magee, 2002) e 120°/130°- 0°(Palmer & Epler, 2000). 8. Movimento do Jogo Articular O teste para folga articular determina a integridade da cápsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posição destravada (decoaptação aberta) na qual a frouxidão da cápsula e dos ligamentos é maior e o contato ósseo é menor. Deslizamento para trás da tíbia sobre o fêmur; Deslizamento para a frente da tíbia sobre o fêmur; Translação medial da tíbia sobre o fêmur; Translação lateral da tíbia sobre o fêmur; Deslocamento medial e lateral da patela;
  • 11. Depressão da patela; Movimento ântero-posterior da fíbula sobre a tíbia. 9. Princípios dos testes de comprimento muscular A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações; O comprimento do músculo é determinado pela distância entre as extremidades proximal e distal do músculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulação. 9.1 Testes de comprimento muscular Músculos flexores do joelho (Bíceps Femoral); Músculos extensores do joelho (Vasto Lateral, Vasto Medial e Vasto Intermédio). Figura 16 - Teste de Comprimento do Reto Femoral 10. Testes Musculares Manuais parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares; A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento. Músculos do Quadríceps Femoral; Músculos: Bíceps Femoral, Semimembranáceo, Semitendíneo.
  • 12. Figura 17 - Prova de Função do Quadríceps 11. Avaliação Funcional “Sistema de graduação para o joelho de Cincinatti” ( FR. Noyes, GH McGinniss & lA Mooar, Sports Med. 1:287-288, 1984). Sistema de graduação funcional para pessoas ativas; Escala para o joelho da Knee Society ( JN De Insall, LD Dorr, RD Scott & WN Scott, Clin. Orthop. 248:14, 1989). 11.1 Testes funcionais seqüenciais para o joelho andar; subir e descer escadas; agachamento; correr na reta para frente; correr na reta para a frente e parar sob comando. 12. Estabilidade Ligamentar Ligamentos Cruzados; Ligamentos Colaterais.
  • 13. Figura 18 Figura 19 - Teste do Ligamento Cruzado Anterior Figura 20 - Teste do Ligamento Colateral Medial
  • 14. Figura 21 - Teste do Ligamento Colateral Lateral 13. Testes Clínicos Especiais Lesões do menisco; Comprimento das pernas; Medição de Volume Muscular (Medições Antropométricas). Figura 22 - Teste de Compressão, Descompressão e Compressão com Rotação
  • 15. Figura 23 - Medição do Membro Inferior Referências Bibliográficas 1. Marques AP. Ângulos articulares dos membros inferiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Manole; 2003. p.40. 2. Magee DJ. Joelho In: Magee, DJ, editor. Disfunção Musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002. p.525-619. 3. Palmer, LM.; Epler, ME. Joelho: In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Técnicas de Avaliação Musculoesquelética. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.275-301. 4. Gardner E, Gray DJ, O’Rahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 5. Hoppenfeld, S. Exame do Joelho. Propedêutica Ortopédica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. p.179-206. 6. Kapandj IA. Joelho. In: Fisiologia Articular. São Paulo: Manole, 1987. p. 169-251.