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Fraturas do Fêmur
Distal
https://traumatologiaeortopedia.com.b
Definição
 Fraturas envolvendo 9
(7,5 a 15) cm distais do
fêmur, região que
corresponde à junção da
metáfise com a diáfise
femoral, na qual o canal
medular alarga-se no
plano medio-lateral, as
corticais afinam-se e o
estoque ósseo diminui
 Pode ser definida pelo
quadrado epifisário da
AO
Epidemiologia
 4 a 7% das fraturas do fêmur
 Sexo feminino, > 50 anos
 Jovens – alta energia
 Idosos – osteoporose e baixa energia
 50 a 80% de lesões associadas
 3% de lesões vasculares (artéria femoral no
canal dos adutores)
 1% de lesões nervosas (fibular comum)
 20% tem lesão ligamentar (+ cruzado anterior)
Anatomia
 Côndilos lateral e medial unidos
anteriormente pela tróclea e
posteriormente pela fossa ou
chanfradura intercondiliana
 Medialmente: o côndilo
medial(maior, mais baixo e mais
posterior que o lateral) possui uma
saliência óssea (epicôndilo) onde se
insere o ligamento colateral da tíbia.
Imediatamente acima uma outra
proeminência o tubérculo adutor(se
insere o adutor magno)
 Lateralmente: o côndilo lateral é
mais largo e menor que o côndilo
medial. No epicôndilo lateral origina-
se o ligamento colateral fibular.
Abaixo do epicôndio encontra-se um
sulco oblíquo onde se insere o
tendão do poplíteo
Anatomia
 Observando a superfície lat
da diáfise distal e do côndilo
lat do fêmur,nota-se que a
diáfise se alinha com a
metade anterior do côndilo
lateral.
 Artéria femoral adentra a
fossa poplítea
aproximadamente 10cm
acima da articulacão do
joelho e passa através do
adutor magno,proximalmente
a sua insercão no tubérculo
do adutor.
Anatomia da fratura
 Os adutores geralmente causam deformidade
em valgo típica e RE do fragmento proximal
 O fragmento distal pode estar fletido pelo
gêmeos e a flexão pode ser aumentada pelo
cavalgamento e encurtamento do fragmento
proximal pelo quadríceps e isquiotibiais
 Nas fx intercondilares pode haver rotação dos
côndilos pelas cabeças do gêmeos
Mecanismo
 Jovens: trauma direto com joelho
flexionado
 Idosos: compressão axial combinado
com forças rotacionais e varo ou valgo
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Classificação
 AO:
 A – Extra articular;
 B – Intra articular
parcial;
 C – Articular
complexa;
Classificação
 Neer: mais simples, não dá prognóstico
 I – desvio mínimo
 II – com desvio dos côndilos
a – medial
b – lateral
 III – cominutiva com acometimento
supracondilar e diafisário
Classificação
 Seinsheimer
 I – desvio mínimo (<2 mm)
 II – acometem a metáfise distal sem acometer região intercondilar
a – em duas partes
b – cominutiva
 III – envolvem a fossa intercondilar com acometimento de 1 ou 2
côndilos
a – desvio côndilo medial
b – desvio côndilo lateral
c – desvio dos 2 côndilos
 IV – envolvem a superfície articular
a – côndilo medial
b – côndilo lateral
c – cominutiva, complexa envolvendo 1 côndilo e a fossa ou os 2
côndilos
Tratamento
 Não existe “receita de bolo”
 Avaliar “personalidade da fratura”(Tile e
Schatzker)
 Objetivos:
 Restabelecer comprimento, rotação e alinhamento
metafisiário
 Recontruir anatomicamente a superfície articular
 Reabilitação precoce (evitar rigidez)
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 Razões dos resultados insatisfatórios:
 Lesão partes moles
 Cominução
 Comprometimento articular
 Lesão mecanismo extensor
 Idade avançada
 Patologias associadas
Tratamento Conservador
 TTO exceção:
 Indicações relativas:
 Fx sem desvio o incompletas
 Fx impactadas em idosos com osteoporose
severa
 Fx com TRM associado
 Falta de condições clínicas
 Infecção ativa e pré-existente
Tratamento Conservador
- fraturas impactadas s/
desvio ou mínimo
deslocamento o tratamento é
feito com imobilizador de
joelho ou gesso seguida após
03 á 06 semanas ( dependerá
da regressão da dor e
edema) o uso do cast-brace(
permite a mobilidade do
joelho).
- O paciente pode andar com
carga parcial até que a fratura
se consolide (por volta de 04
meses).
Tratamento Conservador
 Pctes c/ fraturas desviadas
porém com outras contra-
indicações: tratados com
tração transesquelética
(corrige o alinhamento e o
comprimento, mas não reduz
anatomicamente a fratura).
 Geralmente o vértice
posterior da angulação da
fratura é corrigido na TTE
com aumento da flexão do
joelho ou o uso de uma
almofada sob a coxa distal.
 A órtese é usada com 03 á
06 semanas até a formação
de calo ósseo(04 á 05
meses).
Tratamento Conservador
 Desvios aceitáveis:
 < 7° no plano frontal
 < 7 a 10° no plano sagital
 < 1,5 cm de encurtamento
 <2 mm de incongruência articular
Tratamento Conservador
 Uso prolongado de tração leva a
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Tratamento Cirúrgico
 O objetivo: restaurar a congruência
articular, comprimento e alinhamento
fornecendo estabilidade na fixação para
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Tratamento
 Indicações:
 Fx unicondilares
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 Fx da extremidade ipsilateral concomitante
 Fx irredutíveis
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 Joelho Flutuante
Via de Acesso
 Até a última década: redução aberta + fixação
rígida através acesso lateral entre vasto lateral
e bíceps. Se comprometimento articular,
artrotomia
 Abordagem biológica: nas frat cominutivas
evita vizualização direta do foco (não
desvasculariza); redução indireta,
minimamente invasiva
 p/ frat articular: redução aberta + fix rígida
Fratura do fêmur distal
Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Placa angulada condilar de 95°:
 Particularmente útil nas fx
supracondilares baixas e pode ser usada
nas fx com extensão intercondilar
 A superfície larga da lâmina fornece
fixação estável e resiste às força que
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 Mau posicionamento leva ao mau
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Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Após a redução anatômica que pode ser
mantida com fios de Kirschner a lâmina deve
ser inserida 1,5 a 2 cm da superfície articular
distal no 1/3 médio da porção anterior dos
côndilos e após devem ser colocados 2
parafusos de esponjosa 6,5 mm um anterior e
outro posterior atuando como
interfragmentários
 Estando os côndilos reduzidos, pode-se
reduzi-los em relação à diáfise e fixá-los nela
através da placa
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Métodos de Tratamento
Cirúrgico
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lâmina por um parafuso de compressão
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Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Placa de suporte condilar:
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ser aplicado ao córtex que tenha sido fraturado
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 Deve ser firmemente fixada no fragmento
principal e não necessita fixação com
parafusos no fragmento que está suportando
Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Indicações:
 Fx transcondilares nas quais não é
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 Fx cominutivas ou coronais nas quais a
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parafuso DCS ou da lâmina da placa
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 Fx cominutivas intraarticulares
 Frats B: redução
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e DCS
Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Hastes intramedulares:
 Biomecanicamente superiores às placas,
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Métodos de Tratamento
Cirúrgico
 Método de escolha para fx em ossos
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 Fixadores Externos:
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Cirúrgico
 Pode ser usado como tratamento
temporário até que a fixação interna
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 Infecção nos pinos
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Métodos de Tratamento
Cirúrgico
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 Fx coronais dos 2 côndilos (Hoffa)
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Cirúrgico
 Placas percutâneas:
 Após redução anatômica por métodos
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distal para proximal
Complicações
 Rigidez:
 Fatores predisponentes:
 Redução inaceitável da superfície
articular
 Aderências intraarticulares
 Contraturas capsulo-ligamentares
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isquiotibial
 Artrose pós-trauma
Complicações
 Pctes submetidos a tto conservador são
mais suscetíveis
 Prevenção: fisioterapia pós-operatória
precoce
 Tratamento: corrigir deformidades, liberar
aderências intraarticulares e capsulo-
ligamentares e alongar quadríceps
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Complicações
 Infecção:
 Fatores predisponentes:
 Trauma de alta energia com exposição
óssea
 Dissecção cirúrgica extensa
 Fixação inadequada (falta de
estabilidade)
 Inexperiência cirúrgica
Complicações
 Tratamento:
 limpeza cirúrgica, desbridamento,
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NÃO deve ser retirado, salvo em casos
isolados
Complicações
 Pseudoartrose:
 Tto conservador (0 a 22%) X cirúrgico (14 a
19%)
 Fatores predisponentes:
 Trauma de alta energia com exposição óssea
 Grande cominuição
 Perda óssea extensa
 Infecção estabelecida
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 Uma vez estabelecida a pseudoartrose o
joelho torna-se rígido com o tempo e a
mobilidade se dá no foca da
pseudoartrose
 Tratamento:
 Atróficas: estabilidade + enxerto
 Hipertróficas: estabilidade
Complicações
 Consolidação Viciosa:
 Segundo Neer:
 Angulação de 10 a 15° u 1,5 a 2 cm de
desvio ou encurtamento
 Fx supracondilianas cominutivas
tendência ao varo
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investigar a presença de infecção com
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Fraturas do femur distal

  • 2. Definição  Fraturas envolvendo 9 (7,5 a 15) cm distais do fêmur, região que corresponde à junção da metáfise com a diáfise femoral, na qual o canal medular alarga-se no plano medio-lateral, as corticais afinam-se e o estoque ósseo diminui  Pode ser definida pelo quadrado epifisário da AO
  • 3. Epidemiologia  4 a 7% das fraturas do fêmur  Sexo feminino, > 50 anos  Jovens – alta energia  Idosos – osteoporose e baixa energia  50 a 80% de lesões associadas  3% de lesões vasculares (artéria femoral no canal dos adutores)  1% de lesões nervosas (fibular comum)  20% tem lesão ligamentar (+ cruzado anterior)
  • 4. Anatomia  Côndilos lateral e medial unidos anteriormente pela tróclea e posteriormente pela fossa ou chanfradura intercondiliana  Medialmente: o côndilo medial(maior, mais baixo e mais posterior que o lateral) possui uma saliência óssea (epicôndilo) onde se insere o ligamento colateral da tíbia. Imediatamente acima uma outra proeminência o tubérculo adutor(se insere o adutor magno)  Lateralmente: o côndilo lateral é mais largo e menor que o côndilo medial. No epicôndilo lateral origina- se o ligamento colateral fibular. Abaixo do epicôndio encontra-se um sulco oblíquo onde se insere o tendão do poplíteo
  • 5. Anatomia  Observando a superfície lat da diáfise distal e do côndilo lat do fêmur,nota-se que a diáfise se alinha com a metade anterior do côndilo lateral.  Artéria femoral adentra a fossa poplítea aproximadamente 10cm acima da articulacão do joelho e passa através do adutor magno,proximalmente a sua insercão no tubérculo do adutor.
  • 6. Anatomia da fratura  Os adutores geralmente causam deformidade em valgo típica e RE do fragmento proximal  O fragmento distal pode estar fletido pelo gêmeos e a flexão pode ser aumentada pelo cavalgamento e encurtamento do fragmento proximal pelo quadríceps e isquiotibiais  Nas fx intercondilares pode haver rotação dos côndilos pelas cabeças do gêmeos
  • 7. Mecanismo  Jovens: trauma direto com joelho flexionado  Idosos: compressão axial combinado com forças rotacionais e varo ou valgo https://traumatologiaeortopedia.com.b
  • 8. Classificação  AO:  A – Extra articular;  B – Intra articular parcial;  C – Articular complexa;
  • 9.
  • 10. Classificação  Neer: mais simples, não dá prognóstico  I – desvio mínimo  II – com desvio dos côndilos a – medial b – lateral  III – cominutiva com acometimento supracondilar e diafisário
  • 11.
  • 12. Classificação  Seinsheimer  I – desvio mínimo (<2 mm)  II – acometem a metáfise distal sem acometer região intercondilar a – em duas partes b – cominutiva  III – envolvem a fossa intercondilar com acometimento de 1 ou 2 côndilos a – desvio côndilo medial b – desvio côndilo lateral c – desvio dos 2 côndilos  IV – envolvem a superfície articular a – côndilo medial b – côndilo lateral c – cominutiva, complexa envolvendo 1 côndilo e a fossa ou os 2 côndilos
  • 13.
  • 14. Tratamento  Não existe “receita de bolo”  Avaliar “personalidade da fratura”(Tile e Schatzker)  Objetivos:  Restabelecer comprimento, rotação e alinhamento metafisiário  Recontruir anatomicamente a superfície articular  Reabilitação precoce (evitar rigidez) https://traumatologiaeortopedia.com.b
  • 15.  Razões dos resultados insatisfatórios:  Lesão partes moles  Cominução  Comprometimento articular  Lesão mecanismo extensor  Idade avançada  Patologias associadas
  • 16. Tratamento Conservador  TTO exceção:  Indicações relativas:  Fx sem desvio o incompletas  Fx impactadas em idosos com osteoporose severa  Fx com TRM associado  Falta de condições clínicas  Infecção ativa e pré-existente
  • 17. Tratamento Conservador - fraturas impactadas s/ desvio ou mínimo deslocamento o tratamento é feito com imobilizador de joelho ou gesso seguida após 03 á 06 semanas ( dependerá da regressão da dor e edema) o uso do cast-brace( permite a mobilidade do joelho). - O paciente pode andar com carga parcial até que a fratura se consolide (por volta de 04 meses).
  • 18. Tratamento Conservador  Pctes c/ fraturas desviadas porém com outras contra- indicações: tratados com tração transesquelética (corrige o alinhamento e o comprimento, mas não reduz anatomicamente a fratura).  Geralmente o vértice posterior da angulação da fratura é corrigido na TTE com aumento da flexão do joelho ou o uso de uma almofada sob a coxa distal.  A órtese é usada com 03 á 06 semanas até a formação de calo ósseo(04 á 05 meses).
  • 19. Tratamento Conservador  Desvios aceitáveis:  < 7° no plano frontal  < 7 a 10° no plano sagital  < 1,5 cm de encurtamento  <2 mm de incongruência articular
  • 20. Tratamento Conservador  Uso prolongado de tração leva a aderências intraarticulares e retrações do quadríceps  Primeira semana pós-op: movimentação ativa pé e tornozelo  Segunda:contração do quadríceps  Final da quarta: flexo-extensão do joelho
  • 21. Tratamento Cirúrgico  O objetivo: restaurar a congruência articular, comprimento e alinhamento fornecendo estabilidade na fixação para permitir a mobilização precoce https://traumatologiaeortopedia.com.b
  • 22. Tratamento  Indicações:  Fx unicondilares  Fx expostas  Fx com lesão vascular  Fx com síndrome compartimental  Fx intraarticulares desviadas  Fx da extremidade ipsilateral concomitante  Fx irredutíveis  Fx patológicas  Joelho Flutuante
  • 23. Via de Acesso  Até a última década: redução aberta + fixação rígida através acesso lateral entre vasto lateral e bíceps. Se comprometimento articular, artrotomia  Abordagem biológica: nas frat cominutivas evita vizualização direta do foco (não desvasculariza); redução indireta, minimamente invasiva  p/ frat articular: redução aberta + fix rígida
  • 25. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Placa angulada condilar de 95°:  Particularmente útil nas fx supracondilares baixas e pode ser usada nas fx com extensão intercondilar  A superfície larga da lâmina fornece fixação estável e resiste às força que atuam no foco de fx nos 3 planos  Mau posicionamento leva ao mau alinhamento no foco
  • 26. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Após a redução anatômica que pode ser mantida com fios de Kirschner a lâmina deve ser inserida 1,5 a 2 cm da superfície articular distal no 1/3 médio da porção anterior dos côndilos e após devem ser colocados 2 parafusos de esponjosa 6,5 mm um anterior e outro posterior atuando como interfragmentários  Estando os côndilos reduzidos, pode-se reduzi-los em relação à diáfise e fixá-los nela através da placa
  • 27.
  • 29. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Parafuso Condilar Dinâmico:  Mais fácil colocação  Mesmo desenho da placa substituindo a lâmina por um parafuso de compressão  Vantagem de compressão adicional dada pelo parafuso junto aos côndilos
  • 30. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Placa de suporte condilar:  Função de prevenir deformidade axial como resultado de cisalhamento ou da flexão e deve ser aplicado ao córtex que tenha sido fraturado e que esteja sendo submetido à carga  Deve ser firmemente fixada no fragmento principal e não necessita fixação com parafusos no fragmento que está suportando
  • 31. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Indicações:  Fx transcondilares nas quais não é possível usar a placa angulada ou o DCS  Fx cominutivas ou coronais nas quais a colocação de um parafuso interfragmentário impede a inserção do parafuso DCS ou da lâmina da placa condilar  Fx cominutivas intraarticulares
  • 32.  Frats B: redução aberta anatômica e fixação rígida. Prafusos de tração e DCS
  • 33. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Hastes intramedulares:  Biomecanicamente superiores às placas, particularmente quando há falhas ósseas  O canal intramedular mais próximo do eixo axial do fêmur diminui o braço de alavanca que atua no implante, sendo menos provável a falha por fadiga do implante
  • 34. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Método de escolha para fx em ossos osteoporóticos e para fx periprotéticas com espaço suficiente na fossa intercondilar do componente femoral  Sua facilidade técnica de inserção deve ser levada em conta nas fx de politraumatizados e obesos
  • 35. Redução e Fixação com Haste Intra-Medular https://traumatologiaeortopedia.com.b
  • 36.
  • 37.
  • 38. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Fixadores Externos:  Indicações:  Fx expostas graves  Fx com lesão de partes moles, contaminadas e com perda óssea  Pctes instáveis hemodinamicamente  Queimaduras ou cominuição femoral e tibial extensa ipsilateral e presença de sepse
  • 39. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Pode ser usado como tratamento temporário até que a fixação interna definitiva seja efetuada  Desvantagens:  Infecção nos pinos  rigidez do joelho  Pseudoartrose  Perda de redução após sua remoção
  • 40.
  • 41. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Parafusos Percutâneos:  Fx coronais dos 2 côndilos (Hoffa) https://traumatologiaeortopedia.com.b
  • 42. Métodos de Tratamento Cirúrgico  Placas percutâneas:  Após redução anatômica por métodos indiretos e escorregamento da placa de distal para proximal
  • 43. Complicações  Rigidez:  Fatores predisponentes:  Redução inaceitável da superfície articular  Aderências intraarticulares  Contraturas capsulo-ligamentares  Atrito do quadríceps e musculatura isquiotibial  Artrose pós-trauma
  • 44. Complicações  Pctes submetidos a tto conservador são mais suscetíveis  Prevenção: fisioterapia pós-operatória precoce  Tratamento: corrigir deformidades, liberar aderências intraarticulares e capsulo- ligamentares e alongar quadríceps (quadricepsplastia)
  • 45. Complicações  Infecção:  Fatores predisponentes:  Trauma de alta energia com exposição óssea  Dissecção cirúrgica extensa  Fixação inadequada (falta de estabilidade)  Inexperiência cirúrgica
  • 46. Complicações  Tratamento:  limpeza cirúrgica, desbridamento, antibioticoterapia e o material de síntese NÃO deve ser retirado, salvo em casos isolados
  • 47. Complicações  Pseudoartrose:  Tto conservador (0 a 22%) X cirúrgico (14 a 19%)  Fatores predisponentes:  Trauma de alta energia com exposição óssea  Grande cominuição  Perda óssea extensa  Infecção estabelecida
  • 48. Complicações  Uma vez estabelecida a pseudoartrose o joelho torna-se rígido com o tempo e a mobilidade se dá no foca da pseudoartrose  Tratamento:  Atróficas: estabilidade + enxerto  Hipertróficas: estabilidade
  • 49. Complicações  Consolidação Viciosa:  Segundo Neer:  Angulação de 10 a 15° u 1,5 a 2 cm de desvio ou encurtamento  Fx supracondilianas cominutivas tendência ao varo  Fx submetida à pinagem intramedular tendência ao valgo  Tratamento: osteotomias corretivas
  • 50. Complicações  Perda de fixação:  Fatores predisponentes:  Grande cominuição  Osteoporose severa  Fx transcondilares baixas  Fx intercondilares muito cominutivas  infecção
  • 51. Complicações  No caso de perda de fixação deve-se investigar a presença de infecção com cultura, antibiograma e exames de imagem ( RX, TC, cintilografia com leucócitos marcados) https://traumatologiaeortopedia.com.b