(1) Fraturas expostas são fraturas com solução de continuidade entre o osso e o meio externo, implicando lesão da pele e partes moles adjacentes; (2) As principais consequências são contaminação bacteriana, esmagamento de tecidos e atraso na cicatrização; (3) O tratamento envolve limpeza cirúrgica, desbridamento para remover tecidos necróticos e contaminação, e fixação externa para permitir acesso ao ferimento.

1. FRATURAS EXPOSTAS Prof Dr. Carlos Andrade R3 Giovani R3 Raquel R2 Denis R1 Igor Marcelo

2. Fraturas Expostas Definição É toda fratura que possui uma solução de continuidade de seu foco e de seu hematoma com o meio externo Implica necessariamente em lesão de pele e partes moles adjacentes à fratura.

3. Fraturas Expostas O diagnóstico de uma fratura exposta pode ser difícil porque a ferida pode estar longe do local de fratura. Quando uma ferida ocorre no mesmo membro que uma fratura, esta deve ser considerada exposta até que se prove o contrário.

4. Fraturas Expostas Três conseqüências podem advir de uma fratura exposta: (1) a mais importante é a contaminação bacteriana pelo ambiente externo; (2) esmagamento e desvitalização de partes moles; (3) a destruição ou perda de partes moles que normalmente cobrem o osso pode retardar o processo de cicatrização do mesmo.

5. Fraturas Expostas Prognóstico primeiramente da quantidade de tecido desvitalizado depois, do nível e tipo da contaminação bacteriana da mesma.

6. Fraturas Expostas Objetivo é a reabilitação funcional Combate à infecção é primordial

7. Fraturas Expostas A história do trauma: Mecanismo do trauma Idéia a respeito do grau de contaminação de uma fratura exposta.

9. Fraturas Expostas Os principais pontos a serem relevados na história a ser colhida são: Tempo de trauma Local do acidente (por ex. terra, grama e esterco aumentam a chance de contaminação) Antecedentes pessoais, destacando patologias que podem influenciar o manejo do ferimento, como diabetes, uso crônico de esteróides ou insuficiências vasculares. História de imunização para o tétano

11. Fraturas Expostas Classificação: Importante pois permite ter noção prognóstica de determinado caso seguir condutas baseadas em protocolos Tamanho Desvitalização Contaminação Cinética .

12. Fraturas Expostas Classificação por tempo de exposição Óssea: <6 horas: potencialmente contaminada 6-12 horas: contaminada >12 horas: infectada

13. Fraturas Expostas Classificação de Gusgilo e Anderson modificada: Tipo I: <1cm, limpa, mínima lesão de partes moles, fratura simples Tipo II: >1cm, contaminação moderada, moderada lesão de partes moles, moderada cominução Tipo IIIA: >10cm, alta contaminação, grande lesão de partes moles, cominução importante, com cobertura possível Tipo IIIB: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura, necessitando de cirurgia reconstrutiva Tipo IIIC: >10cm, alta contaminação, grande perda de cobertura com lesão vascular que necessita de reparo, necessitando de cirurgia reconstrutiva

15. RISCO INFECÇÃO Gustilo Anderson GRAU I 2% GRAU II 10% GRAU IIIA 18% GRAU IIIB/C 56%

16. Fraturas Expostas EXAME FÍSICO: ABC Lesão nervosa e vascular. Pesquisar: sensibilidade, motricidade, perfusão periférica e os pulsos distais à lesão; Lesão de partes moles ( tecidos desvitalizados)

17. Fraturas Expostas Tratamento O princípio: transformar uma fratura exposta e potencialmente infectada em uma fratura fechada e limpa.

18. Fraturas Expostas Até mesmo a fratura exposta mais grosseiramente contaminada não esta infectada. Evitar uma maior contaminação com bactérias do ambiente hospitalar, que podem ser inclusive de maior virulência que a anterior. Limpeza e desbridamento devem ser realizados no Centro Cirúrgico e não no Pronto Socorro.

19. Fraturas Expostas A lavagem deve ser feita com pelo menos 5 litros de SF nas fraturas tipo I, 10 litros ou mais nas tipo II e III, realizando-se a limpeza delicada do foco com uma compressa ou gase estéril, removendo todo tipo de corpo estranho.

20. Fraturas Expostas DESBRIDAMENTO: Inicia-se como cirurgia estéril Objetivos : Detecção e remoção de corpos estranhos, tecidos não viáveis (incluindo fragmentos ósseos Diminuição da contaminação bacteriana; Criação de uma ferida que pode tolerar uma contaminação bacteriana residual e cicatrizar-se sem infecção; Propiciar bordas viáveis ao ferimento para cicatrização adequada.

21. Fraturas Expostas Viabilidade muscular: Cor: músculos não viáveis têm cor salmão, amarela ou cinza. Músculos pretos ou escuros podem enganar sobre a viabilidade, já que podem traduzir apenas a camada externa do músculo; Consistência : quanto mais firme o músculo, mais viável ele será. Pode-se testar isso através de uma preesão suave com uma pinça, a qual não deve deixar marcas. Contratibilidade : um músculo que contrai vigorosamente é um músculo viável. Isto pode ser testado através da preesão suave com uma pinça ou de um estimulador nervoso. Capacidade para sangrar: sangramento vigoroso pode produzir a falsa idéia de viabilidade. Um músculo pode ter sido esmagado, não apresentando sangramento capilar, apesar das arteriolas continuarem a sangrar vigorosamente e vice-versa .

22. Fraturas Expostas Ferimentos por Armas de Fogo: Em ferimentos por armas de fogo, os projéteis não devem ser removidos, já que a exploração cirúrgica pode ser mais prejudicial que o próprio ferimento. Uma exceção são ferimentos onde os projéteis estejam intra articulares ou no espaço subaracnoideo, já que o fluído destes lugares pode levar a um desgaste do projétil, induzindo graves sinovites e intoxicações.

23. Fraturas Expostas Amputação Imediata ou Precoce Versus Preservação A amputação imediata deve ser realizada quando: O membro é inviável, ou seja, quando há uma lesão vascular irreparável ou acompanhada por isquemia de mais de 8 horas ou quando o membro está severamente esmagado, não havendo tecido remanescente para revascularização; Quando, mesmo após revascularização, o membro está funcionalmente lesado, onde uma prótese seria melhor;

24. Fraturas Expostas Antibióticoterapia: Antibióticos não devem ser considerados profiláticos e sim curativos Patzaki (em 1974): o organismo mais encontrado foi o S. aureus , que este era resistente à penicilina e que as cefalosporinas deveriam ser o antibiótico de escolha. Culturas do ferimento (não indicada)

25. Fraturas Expostas Antibioticoterapia dever ser o mais breve possível. A característica dos microorganismos tem mudado, embora ainda o S. aureus mantenha-se como o mais importante agente. Gram negativos começaram a ficar mais prevalentes e infecções mistas ficaram comuns, principalmente em fraturas tipo III.

26. Fraturas Expostas Por este motivo, os antibióticos escolhidos também mudaram: Fraturas tipo I e II  cefalosporinas (cefazolin) Fraturas tipo III  aminiglicosídeos adicionados. Em fraturas bastante contaminadas adiciona-se penicilina para Clostrídios. Uma tarefa importante é que cada instituição monitore freqüentemente os organismos isolados das infecções e os respectivos antibiogramas que guiarão o antibiótico a ser utilizado.

27. Fraturas Expostas Tratamento Definitivo da Ferida: A ferida de uma fratura pode ser tratada das seguintes maneiras: Opções primárias: Fechamento primário por sutura; Grau I ? Fechamento primário por enxerto ou retalho. Second Look? Deixar a ferida aberta

28. Fraturas Expostas Independente do método de tratamento da fratura utilizado, este deve obedecer certos critérios: Não deve comprometer as partes moles lesadas; Deve manter o comprimento ósseo; Deve produzir um bom alinhamento dos fragmentos ósseos, principalmente em superfícies articulares e fraturas intra articulares.

29. Fraturas Expostas Fixação externa: É a forma preferida de tratamento para as fraturas expostas, com diversos tipos de fixadores. Apresentam as seguintes características vantajosas: Permitem o livre acesso à ferida para curativos e observação de infecção; São de aplicação fácil e rápida; Boa estabilidade é obtida; Redução anatômica dos maiores fragmentos satisfatória.

30. Fraturas Expostas FIXADOR EXTENO Trauma de partes moles para sua colocação é mínimo, o risco de infecção diminui. Geralmente também possibilita precoce mobilização das articulações e reabilitação muscular. Função cardiopulmonar

31. Fraturas Expostas Fixação interna: Tradicionalmente não aceita que a fixação interna imediata em fraturas expostas. Conversão: antes 2 semanas - Sem infecção pinos

32. OBRIGADO!!!