Pé Diabético

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Aula sobre pé diabético diagnóstico e tratamento

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Pé Diabético

  1. 1. Pé diabético <ul><li>Professor Francisco Robson da Costa Lima </li></ul>
  2. 2. PÉ DIABÉTICO &quot;Pé Diabético&quot; é a infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica no membro inferior.
  3. 3. PÉ DIABÉTICO Ao examinar os pés de um paciente diabético e notar: Alteração de sensibilidade da pele; Presença de hiperemia; Hipertermia; Edema; Deformidades; Calos; Ulcerações com ou sem secreção ou gangrena;
  4. 4. PÉ DIABÉTICO A tríade composta por: 1. Neuropatia; 2. Doença vascular periférica ; 3. Infecção. está relacionada com gangrena e amputação
  5. 5. PÉ DIABÉTICO <ul><li>Neuropatia </li></ul><ul><li>A teoria vascular, na qual a microangiopatia da vasa nervorum causaria uma isquemia com lesão do tecido nervoso. </li></ul><ul><li>2) A teoria bioquímica, na qual a ausência de insulina alteraria as células de Schwann através do efeito tóxico do sorbitol e da frutose que estão aumentadas no diabetes, e pela depleção do mioinositol. </li></ul>
  6. 6. PÉ DIABÉTICO Neuropatia A neuropatia do pé diabético é na verdade uma pan-neuropatia, uma vez que acomete nervos sensitivos e motores (neuropatia sensitivomotora) e nervos autônomos (neuropatia autonômica) e seus principais mecanismos fisiopatológicos são:
  7. 7. PÉ DIABÉTICO Neuropatia a) A neuropatia sensitivo-motora acarreta perda gradual da sensibilidade dolorosa, por exemplo, o paciente diabético poderá não mais sentir o incômodo da pressão repetitiva de um sapato apertado, a dor de um objeto pontiagudo no chão ou da ponta da tesoura durante o ato de cortar unhas, etc. Isto o torna vulnerável a traumas e é denominado de perda da sensação protetora.
  8. 8. PÉ DIABÉTICO Neuropatia Acarreta também a atrofia da musculatura intrínseca do pé causando desequilíbrio entre flexores e extensores, o que desencadeia deformidades ósteoarticulares (dedos em garra, dedos em martelo, proeminências das cabeças dos metatarsos, joanetes), que alteram os pontos de pressão na região plantar com sobrecarga e reação da pele com hiperceratose local, que com a contínua deambulação evolui para ulceração (ex. mal perfurante plantar), que se constitui em uma importante porta de entrada para o desenvolvimento de infecções.
  9. 9. PÉ DIABÉTICO Neuropatia b) A neuropatia autonômica através da lesão dos nervos simpáticos, leva a perda do tonus vascular, promovendo uma vasodilatação com aumento da abertura de comunicações artério-venosas e conseqüentemente passagem direta do fluxo sangüíneo da rede arterial para a venosa, causando a redução da nutrição aos tecidos. E leva também a anidrose tornando a pele ressecada e com fissuras que também servem de porta de entrada para infecções.
  10. 10. PÉ DIABÉTICO Fissuras em calcanhar, que servem às vezes como porta de entrada para infecção.
  11. 11. PÉ DIABÉTICO Neuropatia Com relação ao “pé de Charcot” (neuroósteoartropatia), acredita-se que a neuropatia autonômica com o conseqüente aumento de fluxo através das comunicações artériovenosas, promove um aumento da reabsorção óssea com conseqüente fragilidade do tecido ósseo. Esta fragilidade óssea associada a perda da sensação dolorosa e a traumas sucessivos levam a múltiplas fraturas e deslocamentos ósseos (sub-luxações ou luxações), causando deformidades importantes (ex. desabamento do arco plantar) que podem evoluir também para calosidade e ulceração.
  12. 12. PÉ DIABÉTICO Homem, 54 anos. Vista de perfil mostrando o desabamento do meio do pé (área do tarso). Charcot – antes do debridamento do calo. Região plantar do Charcot com ulceração na área da proeminência óssea aonde a pressão é anômala.
  13. 13. PÉ DIABÉTICO Angiopatia O paciente diabético pode apresentar a macroangiopatia e a microangiopatia.
  14. 14. PÉ DIABÉTICO Angiopatia A macroangiopatia afeta vasos de maior calibre, é causada pela aterosclerose, que no paciente diabético tem um comportamento peculiar: É mais comum, mais precoce e mais difusa, quando comparada com aterosclerose nos pacientes não diabéticos. Outra característica em diabetes é a calcificação da camada média de artérias musculares, principalmente nas extremidades inferiores.
  15. 15. PÉ DIABÉTICO Angiopatia A angiopatia do “pé diabético“, representada principalmente pelas lesões estenosantes da aterosclerose, reduz o fluxo sangüíneo para as partes afetadas dos membros inferiores, causando inicialmente interrupção da marcha pelo surgimento de dor no membro (claudicação intermitente).
  16. 16. PÉ DIABÉTICO Angiopatia A evolução da doença vascular agrava a redução do fluxo sangüíneo, surgindo uma condição na qual mesmo o paciente em repouso, a dor estará presente (dor de repouso). E finalmente, a progressão da doença vascular pode atingir níveis tão graves de redução de fluxo, que pode ocorrer dano tissular com o aparecimento de ulceração ou gangrena.
  17. 17. PÉ DIABÉTICO Exemplo de gangrena seca em doente já amputado do outro membro. Perda do membro inferior direito dois anos antes.
  18. 18. PÉ DIABÉTICO Exemplo de gangrena seca em doente já amputado do outro membro. Doente com isquemia gangrena seca isquêmica .
  19. 19. PÉ DIABÉTICO Angiopatia Este mesmo mecanismo também pode causar alteração de coloração e redução da temperatura da pele , alteração de fâneros (pêlos e unhas) e atrofia de pele, sub-cutâneo e músculos.
  20. 20. PÉ DIABÉTICO INFECÇÃO A infecção no paciente diabético pode variar de uma simples celulite localizada à uma celulite necrotizante, abcesso profundo ou uma gangrena e, são oriundas de traumas, úlceras e principalmente de lesões interdigitais e / ou peri -ungueais
  21. 21. PÉ DIABÉTICO INFECÇÃO As infecções leves em pacientes sem uso prévio de antibiótico são geralmente causadas por uma ou duas espécies de cocos gram positivos aeróbios, dos quais, o Estafilococos áureus e Estreptococos são os mais comuns. As infecções mais graves (ex. profundas, com necrose e/ou isquemia), freqüentemente, são causadas por uma flora polimicrobiana. E os germens geralmente encontrados são: Estafilococos aureus (gram positivo), Escherichi coli e Proteus sp (gram negativos) e Bacterióides sp , Peptoestreptococos, Peptococos e Clostrídio sp (anaeróbios).
  22. 22. PÉ DIABÉTICO Formação de abscesso. Plantar profundo com grande perda tissular.
  23. 23. PÉ DIABÉTICO Sinais e Sintomas Os sintomas e sinais relacionados com a neuropatia são divididos de acordo com o tipo de nervo que é comprometido: a) sensoriais: dores tipo queimação, pontadas, agulhadas, sensação de frieza, parestesias, hipoestesias e anestesias. Relembrando, há uma perda progressiva da sensação de proteção tornando o paciente vulnerável ao trauma.
  24. 24. PÉ DIABÉTICO Sinais e Sintomas b) motores: atrofia da musculatura intrínseca do pé, deformidades ósteo-articulares com suas mais freqüentes apresentações como: Dedos em martelo, dedos em garra, hálux valgus, proeminências de cabeças de metatarsos. Presença de calosidades em áreas de pressões anômalas e ulcerações (Mal perfurante plantar). c) autonômicos: diminuição da sudorese com ressecamento da pele e fissuras. Vasodilatação e coloração rosa da pele (“pé de lagosta”) oriunda da perda da auto-regulação das comunicações artériovenosa.
  25. 25. PÉ DIABÉTICO Sinais e Sintomas Lembrar que também está relacionado com a neuropatia a condição denominada como “pé de Charcot” (neuro-ósteoartropatia), que se caracteriza na sua fase aguda por sinais clássicos de inflamação (calor, rubor, edema, com ou sem dor) e na sua fase crônica por deformidades importantes, chegando a alterar a configuração normal do pé.
  26. 26. PÉ DIABÉTICO Sinais e Sintomas A redução de fluxo sangüíneo pode promover o aparecimento de claudicação intermitente, dor de repouso, alteração de coloração da pele como palidez ou cianose, alteração da temperatura da pele como hipotermia, alterações tróficas dos tecidos como atrofia de pele, sub-cutâneo, músculos e de fâneros como rarefação de pelos e unhas quebradiças.
  27. 27. PÉ DIABÉTICO Sinais e Sintomas A lesão estenosante da luz do vaso pode levar também a alteração de pulsos periféricos, facilmente avaliados, traduzindo-se clinicamente por diminuição ou ausência à palpação. Deve-se, portanto, proceder-se a palpação dos pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos .
  28. 28. PÉ DIABÉTICO Sinais e Sintomas A presença de ulceração ou gangrena, são as situações mais graves da insuficiência arterial na doença vascular periférica. Um paciente com angiopatia e neuropatia com componente sensorial importante (hipoestesia ou anestesia), pode não apresentar um quadro típico com claudicação intermitente ou dor de repouso. Os sintomas e sinais relacionados com a infeção dependem fundamentalmente da gravidade e profundidade do processo infeccioso. Do ponto de vista clínico é norteado pelos clássicos sintomas e sinais inflamatórios de calor, tumor, rubor e dor. Mas, vale salientar que febre e leucocitose podem estar ausentes em pacientes diabéticos.
  29. 29. PÉ DIABÉTICO <ul><li>TESTES (Neuropatia) </li></ul><ul><li>Teste com monofilamento, a incapacidade de sentir a pressão necessária para curvar o monofilamento de 10 g, quando pesquisado em diversos pontos do pé é compatível com neuropatia sensorial. </li></ul><ul><li>b) Teste com o martelo, a sensação profunda pode ser avaliada através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo. </li></ul><ul><li>c) Teste com o diapasão e com o Biotesiometro, a sensação vibratória pode ser avaliada de uma forma mais simples com o diapasão ou através de um aparelho, o Biotesiômetro. </li></ul>
  30. 30. PÉ DIABÉTICO Teste do monofilamento SW 10 g.
  31. 31. PÉ DIABÉTICO Exemplo do teste do monofilamento SW 10 g.
  32. 32. PÉ DIABÉTICO <ul><li>TESTES (Angiopatia) </li></ul><ul><li>Doppler, é o mais largamente usado, através do índice de pressão tornozelo-braço e da medida da pressão sistólica do tornozelo. O índice de pressão tornozelo-braço (ITB) é igual a pressão sistólica do tornozelo dividida pela pressão sistólica do braço, medidas com o paciente em posição supina. O resultado abaixo de 0.9 indica presença de doença arterial oclusiva. </li></ul><ul><li>A pressão sistólica do tornozelo quando menor que 50 mmHg associada à presença de úlcera ou gangrena é indicativo de isquemia crítica. Entretanto, devido à calcificação da camada média da artéria, uma característica da angiopatia diabética as pressões em tornozelo podem ser falsamente altas e portanto, não confiáveis. </li></ul>
  33. 33. PÉ DIABÉTICO TESTES (Angiopatia) b) Angiografia, a indicação de arteriografia é aceita como uma avaliação da doençaarterial para o planejamento operatório das revascularizações de membros inferiores.
  34. 34. PÉ DIABÉTICO TESTES (Infecção) a) cultura de amostras teciduais e hemocultura / antibiograma: a literatura revela os germens mais freqüentemente encontrados nas infecções em “pé diabético”, mas, é necessário perseguir o diagnóstico de certeza, para um uso adequado de antibióticos. Para isto, podemos utilizar a pesquisa do microorganismo através cultura de amostras de tecidos profundos comprometidos, inclusive osso, ou através do sangue. A coloração tipo Gram é também utilizada. As culturas de amostras superficiais e os aspirados por agulhas são considerados imprecisos, pois, estas feridas podem ser colonizadas maciçamente por flora hospedeira residente.
  35. 35. PÉ DIABÉTICO TESTES (Infecção) b) Radiografia, Cintilografia e Ressonância Nuclear Magnética: Todos aplicados mais para o diagnóstico de osteomielite, mas, com suas limitações. O raio X tem seus resultados não muito confiáveis porque os pacientes diabéticos também podem apresentar lesões ósseas de natureza degenerativa. A radiografia também revela a presença de gás, que pode ser de origem bacteriana ou por ordenha de ar para dentro dos tecidos através da ferida pela deambulação contínua. A cintilografia e a ressonância magnética tem sensibilidade superior ao raio X para osteomielite , mas, são onerosas.
  36. 36. PÉ DIABÉTICO Mulher, 46 anos, radiografia revelando imagem sugestiva de osteomielite – “lite” na cabeça do quinto metatarsiano na área correspondente a úlcera.
  37. 37. PÉ DIABÉTICO Os sintomas e sinais oriundos da angiopatia são: a) dor / claudicação intermitente; b) dor de repouso; c) palidez; d) cianose e) hipotermia f) atrofia de pele/tela subcutânea/músculo g) alterações de fâneros (pelos e unhas) h) diminuição ou ausência de pulsos à palpação i) flictenas / bolhas j) úlcera isquêmica k) necrose seca (isquêmica) l) gangrena seca (isquêmica)
  38. 38. PÉ DIABÉTICO Os sintomas e sinais oriundos da panneuropatia são: a) ressecamento de pele; b) fissuras de pele; c) hiperemia / eritema; d) hipertermia; e) ectasia venosa; f) alteração de sensibilidade; g) deformidades ósteo-articulares (ex.: joanete, dedos em garra ou em martelo, “pé de charcot”, etc ); h) calosidades; i) úlcera neuropática.
  39. 39. PÉ DIABÉTICO Os sintomas e sinais oriundos da infecção são: a) edema; b) secreção/pus; c) necrose infecciosa; d) gangrena úmida (infecciosa).
  40. 40. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Neuropatia A dor neuropática não tem um tratamento definido. O uso de analgésicos habituais não controla a dor. Há recomendações do uso de antidepressivos tricíclicos (imipramine, amitriptyline, desipramine, clomipramine), mexiletine, capsaicin e anticonvulsivantes como carbamazepine. As deformidades, apesar de pouco divulgado em nosso meio, são tratadas em vários centros têm utilizado ósteo-artroplastias para correção cirúrgica de deformidades como dedos em martelo, dedos em garra, halux valgus (joanete), proeminência óssea em cabeças de metatarsos, &quot;pé de Charcot&quot;, etc.
  41. 41. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Neuropatia As calosidades tratadas com as substâncias tópicas, denominados de ceratolíticas usadas para tratamento de calos, não são recomendados para o paciente diabético, porque, a calosidade no pé do paciente diabético é um sinal fortemente sugestivo de neuropatia com perda de sensação protetora, assim, o ceratolítico pode provocar lesão da pele em torno do calo sem ser percebida pelo paciente. As calosidades devem ser desbastadas cirurgicamente, pois, aumentam a pressão local com evolução para ulceração.
  42. 42. PÉ DIABÉTICO Quinto pododáctilo após limpeza. Notar calosidade formada por pressão moderada e repetitiva.
  43. 43. PÉ DIABÉTICO Quinto pododáctilo após retirada da hiperceratose (calo) exibindo a ulceração já formada sob o calo. A proximidade desta ceração com a cápsula e articulação facilitando a instalação da osteomielite.
  44. 44. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Neuropatia As úlceras de origem neuropáticas podem ser tratadas de forma conservadora com diversos tipos de calçados terapêuticos e de órteses. O tratamento cirúrgico engloba uma variedade de técnicas operatória que envolve as áreas da ortopedia, cirurgia plástica e vascular, com a finalidade de corrigir deformidades ósteoarticulares com osteotomias, tenotomias e/ou utilizar enxertos de pele livre ou vascularizado para substituir áreas com perda tissulares importantes. As operações devem considerar o tratamento do fator causal e não apenas a seqüela, para evitar recidiva da úlcera e devem ser precedida da avaliação do estado vascular.
  45. 45. PÉ DIABÉTICO Exemplo de revascularização. Doente com ferida oriunda de infecções em ulceração ativa com componente isquêmico submetido a revascularização poplíteo-pedioso.
  46. 46. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Angiopatia A claudicação intermitente (não incapacitante), de modo geral tem sido preferivelmente tratada de maneira conservadora. As principais recomendações são: O uso de drogas vasodilatadoras, Hemorreológicas e Antiagregantes plaquetários, Prática de exercícios programados A eliminação ou controle de fatores de riscos como: tabagismo, hiperlipidemia, hipertensão arterial, o próprio diabetes,
  47. 47. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Angiopatia Os casos de &quot;dor de repouso&quot;, úlcera e gangrena são situações clínicas clássicas para a indicações de tratamento cirúrgico. Estas intervenções cirúrgicas têm o objetivo de restabelecer um fluxo sangüíneo adequado para a região afetada , utilizando uma variedade de técnicas operatórias e genericamente denominadas de revascularizações de membros inferiores, também conhecidas como &quot;pontes&quot; e &quot;bypass&quot;. Além das &quot;pontes&quot; ou &quot;by-pass&quot;, tem surgido uma outra opção de tratamento menos invasivo que as revasculatizações tradicionais, é a cirurgia endovascular.
  48. 48. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Da infecção O tratamento das infecções se faz basicamente com a utilização de antibióticos, drenagem, debridamento e cuidados da ferida. Não há unanimidade na escolha da antibioticoterapia em &quot;pé diabético&quot;, mas é possível fazê-la de forma racional. Primeiro, deve ser norteado pelos princípios gerais do uso deste tipo de droga. A drenagem e o debridamento podem e devem ser realizados de uma forma racional no pé do paciente diabético, baseado na anatomia local, conhecendo principalmente todos os compartimentos do pé e praticando incisões e divulsões considerando o direcionamento mais frequente de disseminação da infecção e respeitando a nutrição vascular dos tecidos.
  49. 49. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Da infecção O cuidado da ferida é também muito importante, incluindo limpeza meticulosa diária com solução salina normal ou sabão isotônico, novos debridamentos sempre que necessário e o uso tópico de soluções, cremes e pomadas, etc de forma racional, conhecendo os processos fisiológicos envolvido no processo de cicatrização.
  50. 50. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Da infecção Às vezes se faz necessário a indicação de uma cirurgia ablativa, as amputações. O objetivo principal é &quot;salvar o pé&quot;. Entretanto, mesmo se tratando de uma operação mutiladora, há que se ter racionalidade. Deve-se ter o conhecimento da anatomia, noções de biomecânica e dos tipos de amputações de membro inferior, principalmente no pé, segmento no qual há diversos níveis de amputação. As amputações de membro inferior devem ser o mais distal possível, pela menor dificuldade na reabilitação.
  51. 51. PÉ DIABÉTICO
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  54. 54. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO Da infecção Mas, deve ser salientado que, o esforço para salvar o pé do paciente diabético não deve ultrapassar os limites do bom senso, ou seja, nos casos em que a tentativa de salvar o pé possa ameaçar a vida do paciente a opção que resta é a amputação maior.
  55. 55. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS O &quot;pé diabético&quot; não se restringe aos casos que comumente chegam às unidades de urgência com gangrenas e/ou infecção severa e com freqüência culminam com algum tipo de amputação. É importante que todos se conscientizem que antes de alcançar estas situações, houve outros estágios de menor risco e gravidade, nos quais caberiam oportunamente a adoção de medidas que poderiam prevenir danos para o paciente. O avanço no conhecimento do &quot;pé diabético&quot; permitiu a identificação de fatores de riscos para amputação, e tornou possível a elaboração de medidas capazes de controlar ou de eliminar estes fatores.
  56. 56. PÉ DIABÉTICO
  57. 57. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS Diversos estudos têm demonstrado que programas de cuidados do pé incluindo educação, exame regular do pé e categorização do risco pode reduzir a ocorrência de lesões de pé em mais que 50% dos pacientes. Há cinco pedras angulares para a prevenção: 1) Inspeção e exame regular dos pés e calçados: todos os pacientes diabéticos devem ter seus pés examinados pelo menos uma vez por ano. Os pacientes de risco devem ser examinados mais frequentemente.
  58. 58. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS 2) Identificação do paciente de alto risco. Os fatores de risco que podem ser detectados usando história e exame físico: a) Úlcera ou amputação prévia b) Carência de contacto social c) Carência de educação d) Alteração da sensação de proteção (monofilamento) e) Alteração da percepção da vibração (diapasão ) f) Ausência do reflexo do tendão de Aquiles g) Calos h) Deformidades do pé i) Calçados inadequados j) Ausência dos pulsos podais
  59. 59. PÉ DIABÉTICO
  60. 60. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS 3) Educação do paciente, família e provedores de saúde. A educação é muito importante para a prevenção. O objetivo é aumentar a motivação e a habilidade de lidar com o problema. Deve-se ensinar o paciente como reconhecer os problemas dos pés e quais ações devem ser adotadas. A educação deve ser simples, relevante, consistente e repetida. Os médicos e outros profissionais de saúde devem receber educação periódica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto risco.
  61. 61. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS 4) Calçados apropriados. São calçados utilizados principalmente para os portadores de neuropatia com deformidades uma vez que os calçados inadequados são considerados a principal causa de ulceração.
  62. 62. PÉ DIABÉTICO
  63. 63. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS 5) Tratamento da patologia não ulcerativa. Em pacientes de alto risco, os calos, as alterações patológicas de unhas e pele devem ser tratadas regularmente e preferivelmente por profissionais treinados em cuidados dos pés. Se possível as deformidades dos pés devem ser tratadas com medidas não cirúrgicas.
  64. 64. PÉ DIABÉTICO
  65. 65. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS Uma vez identificados os pacientes de alto risco a seguinte instrução deve ser dada : (1) Inspeção diária dos pés, incluindo áreas entre os dedos. (2) Se o paciente não pode inspecionar os pés, alguém deve fazer. (3) Lavar regularmente os pés , secando-os cuidadosamente, especialmente entre os dedos. Usar água com temperatura sempre menos que 37o C. (4) Evitar caminhar descalço dentro ou fora de casa e calçar sapatos com meias. (5) Agentes químicos ou emplastro para remover calos não devem ser usados (6) Inspeção diária e palpação do interior dos sapatos
  66. 66. PÉ DIABÉTICO
  67. 67. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS (7) Se a visão está prejudicada, o paciente não deve tratar o pé (ex. cortar unhas) (8) Óleos e cremes lubrificantes devem ser usados para pele seca, exceto entre os dedos. (9) Diariamente trocar de meias (10)Usar meias sem costuras (11) Cortar as unhas retas (12)Calos não devem ser cortados por pacientes e sim por provedores de cuidados de saúde
  68. 68. PÉ DIABÉTICO TRATAMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS (13)Os pacientes devem se assegurar que os pés sejam examinados regularmente por conhecedores de cuidados de saúde. O paciente deve notificar imediatamente se uma bolha, corte, arranhão ou ferida tem desenvolvido. A complicação em pé é uma das mais sérias e onerosa complicação do diabetes mellitus. A amputação em membro inferior é usualmente precedida de úlcera em 85% dos casos. A estratégia que inclui prevenção, educação do pacientes e profissionais, tratamento multidisciplinar da úlcera do pé e monitorização, pode reduzir a taxa de amputação de 49 a 85 %.
  69. 69. PÉ DIABÉTICO
  70. 70. PÉ DIABÉTICO
  71. 71. PÉ DIABÉTICO
  72. 72. PÉ DIABÉTICO
  73. 73. PÉ DIABÉTICO
  74. 74. PÉ DIABÉTICO
  75. 75. <ul><li>Obrigado! </li></ul>

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