Carregado porRubens Junior
CONFUSÃO MENTAL NO IDOSO
A senhora Maria, de 75 anos, está confusa e desmotivada após cirurgia cardiovascular. A avaliação sugere delirium hipoativo provavelmente devido à desidratação causada por distúrbios eletrolíticos.
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- 2. ENCAMINHAMENTO VOCE É MÉDICOGERIATRA,MÉDICO GERIATRA, DO SERVIÇO DE CLÍNICA MÉDICA DE UM HOSPIAL GERAL. É CHAMADO PARA ATENDER A UM ENCAMINHAMENTO DO SERVIÇO DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR. “POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS.POR GENTILEZA ESTA É A SENHORA MARIA DE 75 ANOS. ESTÁ NO 6º “PO” DEESTÁ NO 6º “PO” DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICAREVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA (2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)”(2 SAFENAS E UMA MAMÁRIA)”. “PASSA DEITADA NA CAMA A MAIOR PARTE DO DIA, NÃO INTERAGINDO COM A EQUIPE, E DESTA FORMA DIFICULTANDO A SUA CONVALESCÊNCIA. ESTÁ CONFUSA, PARECENDO TRISTE E DESMOTIVADA. POR FAVOR AVALIE E TRATE SUA DEPRESSÃO”.
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- 4. ANTES DE AVALIARA PACIENTE, VOCÊ PERGUNTA A SI MESMO O QUE É DELIRIUM?
- 5. A DEFINIÇÃO DODSM IV TR 1. Transtorno da consciência, com redução da capacidade de manter ou trocar a atenção. 2.2. Alteração da cogniçãoAlteração da cognição, ou desenvolvimento de transtorno da percepção, não explicado por doença pré-existente. 3. Transtorno que se desenvolve após curto período de tempo e tende a flutuar durante o curso do dia.
- 6. ASPECTOS CLÍNICOS Início agudo –Desenvolve-se de horas a dias – Início abrupto Fase prodrômica – Sintomas iniciais podem ser leves ou transitórios – Fadiga/sonolência diurna • Redução da concentração • Irritabilidade • Agitação/ansiedade • Comprometimento cognitivo leve
- 7. Flutuação – Não previsível •Durante o curso da anamnese • Durante o curso do dia – Intermitente – Frequente piora a noite – Períodos de lucidez Transtornos psicomotores – Vagância/agitação – Letárgico/inativo ASPECTOS CLINICOS
- 8. Transtornos de consciência –Hiperalerta – Alerta – Letárgico ou sonolento – Comatoso Desatenção – Redução da capacidade de focar, sustentar ou mudar atenção – Distraído com facilidade ASPECTOS CLÍNICOS
- 9. Alteração do ritmosono-vigília – Fragmentação do sono – Sonhos vívidos e pesadelos • Dificuldade de distinguir sonhos de percepções reais – Experiências da sonolência diurna são devaneios Transtornos emocionais – Medo – Ansiedade – Depressão ASPECTOS CLÍNICOS
- 10. Alterações do pensamento –Alterações na forma e conteúdo dos pensamentos • Comprometimento da organização e utilização de informações • Pensamento bizarro ou sem lógica • Conteúdo empobrecido ou psicótico – Delírios de perseguição são frequentes • Pobreza de julgamento ou insight ASPECTOS CLÍNICOS
- 11. Alterações da linguagem –Fala lenta e enrolada – Dificuldades em encontrar palavras – Dificuldades na escrita Alterações da memória e orientação – Comprometimento da memória recente e remota – Confabulações – Desorientação auto e alo psíquica ASPECTOS CLÍNICOS
- 12. Transtornos da percepção –Distorções • Macropsia/micropsia • Desrealização/despersonalização – Ilusões • Erros de interpretação de estímulos externos – alucinações • São reais para o indivíduo • Visuais – Mais frquente a noite – Simples e ou complexas • Auditivas – Sons, músicas,vozes • Táteis ASPECTOS CLÍNICOS
- 14. O DELIRIUM SE APRESENTACOM A MESMA CLÍNICA EM TODOS OS PACIENTES? NÃO! EXISTEM TRÊS FORMAS CLÍNICAS!
- 15. FORMAS CLÍNICAS 1. Hiperativo –Agitação - Agressivo/Hiper-reativo – Exitação autonômica - 15-47% dos casos 2. Hipoativo – Letárgico/sonolento – Apático/inativo – Calado/confuso – Pouco reconhecido – Frequentemente confundido com depressão – 19-71% de casos 3. Misto – 43-56% dos casos
- 16. Agora que estafamiliarizado com a apresentação clínica do delirium você está pronto para seguir em frente com o nosso caso clínico! QUE OUTRAS INFORMAÇÕES VOCÊ PRECISA SABER DA SENHORA MARIA?
- 17. HISTÓRIA CLÍNICA 1. AMP(antecedentes mórbidos pessoais) 2. História psiquiátrica anterior 3. Medicação em uso atual 4. AMF ( antecedentes mórbidos familiares) 5. Estado cognitivo pré-morbido
- 18. CASO CLÍNICO Agora vocêencontrará a senhora Maria para realizar a anamnese e observar seu estado mental. Ela esta vestida com um pijama do hospital, deitada na cama. Seus olhos estão fechados e você tem dificuldade para acordá-la. Sua fala é enrolada e difícil de ser compreendida. É incapaz de responder apropriadamente suas perguntas. Ela parece estar pegando coisas no ar. Você está incapaz de avaliar o seu humor, mas o seu afeto esta embotado. Ela está confusa e quando pergunta aonde está, ela resmunga algo como “estou na Nova Terra”.
- 19. INSTRUMENTOS PARA TRIAGEM DODELIRIUM Como parte de sua avaliação, qual o melhor instrumento de triagem para delirium? MEEM (mini exame do estado mental) CONFUSION ASSESSMENTCONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)METHOD (CAM) MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)
- 20. CONFUSION ASSESSMENT METHOD 1 -Mudançaaguda no estado mental com curso flutuante 2- Desatenção E 3- Pensamento desorganizado Ou 4- Nível alterado de consciência Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948Inouye SK et al. Ann Intern Med. 1990; 113: 941-948
- 21. Como você estáimpossibilitado de obter mais informações da senhora Maria o que você pode fazer? ANAMESE COM O FAMILIAR!
- 22. • VOCÊ REVISAO PRONTUÁRIO MÉDICO E INTERROGA A FILHA DA SENHORA MARIA. • ELA LHE DA AS SEGUINTES INFORMAÇÕES: CASO CLÍNICO
- 23. ANAMNESE COM AFILHA NEGA DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS ANTERIORES Nega história de depressão AMP 1. Angina 2. Hipertensão 3. Dislipidemia 4. Comprometimento auditivo Uso de Prótese auditiva 1. Histerectomia (1985) 2. Fumante (15 cigarros /dia por 40 anos)
- 24. Medicamentos 1. Metoprolol 25mg 2 Xs ao dia 2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia 3. AAS 100mg 1X ao dia 4. Polivitamínico 1 comp ao dia 5. Amitriptilina 25 mg ao deitar 6. Ramipril 5 mg 1 x ao dia 7. Ranitidina 150 mg 1 x ao dia* 8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia * *Novas medicações ANAMNESE COM A FILHA
- 25. Nega história familiarde doença mental AMP A senhora Maria é a segunda mais velha de uma prole de seis filhos. Nascida em Maringá, estudou até o 8º ano do ensino fundamental. Trabalhou numa loja de calçados até casar-se aos 21 anos de idade. Teve 3 filhas. Seu marido aposentou-se aos 65 anos de idade e então passaram a morar em Camburiú. Ele faleceu dois anos atrás, e agora a senhora Maria vive sozinha numa ILP. Antes da cirurgia tinha vida social intensa, adorava jogar cacheta com um grupo de amigas duas vezes por semana. Ela não toma bebidas alcoólicas. ANAMNESE COM A FILHA
- 26. Função cognitiva pré-mórbida Noúltimo ano a senhora Maria ocasionalmente esquece nomes de amigos e familiares, todavia não apresenta outros déficits de memória. É independente para todas as AVDs e AIVs. Atingiu 30/30 no MEEM numa consuta médica há 15 dias atrás. A familia agora a acha sonolenta e confusa, piorando muito no final do dia. ANAMNESE COM A FILHA
- 28. DIAGNÓSTICO Então, com asinformações da filha você resume o caso Mulher com 76 anos de idade pós cirurgia RVCM – Diminuição do nível de consciência – Confusa e desorientada – Desmotivada e apática – Sintomas flutuantes ao longo do dia – Nenhuma história pregressa de depressão ou demência
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- 32. QUAL O TIPODE DELIRIUM É ESTE? HIPERATIVO? HIPOATIVO? MISTO?
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- 34. E AGORA QUALÉ O PRÓXIMO PASSO? DELIRIUM “WORK UP” VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA!VOCÊ ESTA PROCURANDO UMA CAUSA!
- 35. DELIRIUM “WORK UP” QUEEXAMES VOCÊ SOLICITA? Hemograma Eletrólitos Uréia/creatinina Magnésio/fósforo Cálcio/Albumina Provas de função hepática TSH Urinálise Gasometria Hemoculturas RX de Tórax ECG
- 36. DELIRIUM “WORK UP” LEMBRE-SEQUE DELIRIUM É UMA EMERGÊNCIA GERIÁTRICA!!! IMPORTANTE REALIZAR UM EXAMEIMPORTANTE REALIZAR UM EXAME FÍSICOFÍSICO 1. Exame neurológico 2. Hidratação e estado nutricional 3. Evidência de sepsis 4. Evidência de abstinência ou abuso de álcool
- 37. RESULTADOS DA PACIENTE VOCÊOBTÉM OS SEGUINTE RESULTADOS ANORMAIS: – Na: 149 – TODOS OS OUTROS RESULTADOS SÃO NORMAIS O QUE SUGEREM OS RESULTADOS ACIMA? DESIDRATAÇÃO
- 38. AGORA VAMOS ELABORARUM PLANO DE TRATAMENTO. ANTES DISSO VAMOS APRENDER UM POUCO DA EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DO DELIRIUM. O Delirium é muito frequente? SIM Ele ocorre em mais de 50% dos pacientes idosos admitidos em PA
- 39. EPIDEMIOLOGIA Incidência na comunidade –Idade >85: 10% – Idade >65 com demência: 13% Pacientes em hospital – Admissão no hospital • 10-20% prevalência na hora da internação • 5-10% incidencia durante a hospitalização Populações especiais – Residentes de ILPs: 6-14% – Pacientes cirúrgicos gerais: 10-15% – Pacientes de cirurgia cardíaca: 30% – Fratura de fêmur: 50% – Idade >65 admitidos em UTI: 70% – Câncer avançado em cuidado paliativo: 88%
- 40. Delirium frequentemente não éreconhecido!! – Muitos casos não são diagnosticadosMuitos casos não são diagnosticados ~40% dos idosos são mandados de volta pra casa do PA – Diagnosticados erroneamente como depressão ~40% dos casos em um dos estudos Hustey et al 2002 Cole 2004 EPIDEMIOLOGIA
- 42. Quais os fatoresde risco de delirium? • Homem • Déficit cognitivo – Demência • Comp. Funcional • Depressão • Comp. sensorial • Medicamento em uso – Narcoticos – Psicotropico • Abuso álcool • Doença sist. severa • Febre • Hipotensão • Alt. eletroliticas • Alta relação Ureia/creatinina – Desidratação • Hipoxia • Fratura na admissão • Cirurgia QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO DA SENHORA MARIA? Idade avançada Medicação Comp. sensorial Alt eletrolíticas Alta relação ureia creatinina Cirurgia
- 43. QUAIS SÃO ASCAUSAS POTENCIAIS DE DELIRIUM? • Induzido por drogas – Sedativos/Hipnóticos – Anticolinérgicos – Opióides • Álcool e abstinência drogas • Procedimentos cirurgicos • Infecção – Pneumonia – ITU • Disturb. Hidro- eletrolíticos – Desidratação • Dor severa • Endócrino/metabólico – Uremia – Hipo/hipertireoidismo • Cardiopulmonar • Hipoperfusão/hipóxia – ICC • Intracraniano – AVC – Trauma de cabeça • Sensoorial/ambiental – Comp. sensorial – Enfermaria/hospital Quais são as causas potenciais da senhora Maria? Induzida por drogas Dist. Hidro eletrolíticos Sensorial/ambientall Procedimentos cirúrgicos
- 44. “I WATCH DEATH” •Infectious • Withdrawal • Acute metabolic • Trauma • Central nervous system pathology • Hypoxia • Deficiencies (nutritional) • Endocrinopathies • Acute vascular • Toxins/drugs • Heavy metals
- 45. MEDICAÇÃO DE ALTO RISCO Sedativo/hipnótico –Benzodiazepinas – Barbitúricos – Antihistamínicos Drogas anticolinérgicas – Oxibutinina – ADT – Antipsicóticos – Warfarina – Furosemida Opióides Bloqueador histamínico – Ranitidina anticonvulsivantes – Fenitoina Antiparkinsonianos -Agonistas dopaminérgicos – Levodopa-carbidopa
- 46. MEDICAÇÃO DA SENHORA MARIA 1.Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia 2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia 3. AAS 100mg 1 x ao dia 4. Polivitamínico 1 Comp ao dia 5. Amitriptilina 25 mg ao deitar 6. Ramipril 5 mg 1 X ao dia 7. Ranitidina 150 mg 1 X ao dia 8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia QUAIS MEDICAMENTOS PODEM CAUSAR DELIRIUM? Amitriptilina Ranitidina Hidromorfona
- 47. CASO CLÍNICO VOCÊ IDENTIFICOUVÁRIOS FATORES DE RISCO E POTENCIAIS CAUSAS PARA ESTE CASO CLÍNICO. QUAL É A CAUSA MAIS PROVÁVEL DE DELIRIUM? O DELIRIUM TEM VARIAS CAUSAS FREQUENTEMENTE! LEMBRE-SE SE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSASE VOCÊ NÃO ENCONTROU UMA CAUSA ESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE OESPECÍFICA NÃO SIGNIFICA QUE O DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE.DELIRIUM NÃO ESTÁ PRESENTE. EMEM MUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSAMUITOS CASOS NÃO EXISTE UMA CAUSA DEFINITIVADEFINITIVA
- 48. MANEJO QUAIS SÃO ASPRIMEIRAS ESTRATÉGIAS NO MANEJO DA SENHORA MARIA? TRATE TODAS AS CAUSAS PASSÍVEIS DE CORREÇÃO!
- 49. DUAS ABORDAGENS? SIM NÃO FARMACOLÓGICANÃOFARMACOLÓGICA FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA MANEJO
- 50. NÃO FARMACOLÓGICA Avalie asegurança – Previnir danos para si e para outros – Evite contenção física Estabilize a fisiologia – Oxigenação adequada – Restabeleça e equilíbrio hidro-eletrolítico – Restabeleça a hidratação Trate os fatores de risco modificáveis – Corrigir déficits sensoriais – Controle da dor – Medidas de higiene do sono
- 51. Otimize a comunicação Monitoramentodo estado mental Evite confronto Use estratégias de re-orientação • Relógio, calendários Envolva familiares Educação sobre o delirium NÃO FARMACOLÓGICA
- 52. Otimize o ambiente –Evite privação/sobrecarga sensorial – Reduza ruidos para promoção de um bom ambiente de sono – Iluminação apropriada • Redução de ilusões – Traga objetos familiares(Fotos) NÃO FARMACOLÓGICA
- 54. MANEJO FARMACOLÓGICO Princípios 1. Medicaçãopsicotrópica deve ser reservada para pacientes com agitação excessiva ou sintomas psicóticos 2. Não é recomendável tratar com medicação antipsicótica delirium hipoativo 3. Medicação psicotrópica não é indicada para vagância 4. Preconizar monoterapia em baixa dosagem 5. Retire tão logo seja possível
- 55. QUE MEDICAMENTOS SÃO FREQUENTEMENTEUTILIZADOS NOS SINTOMAS DO DELIRIUM? ANTIPSICÓTICOS (TÍPICOS E ATÍPICOS) BENZODIAZEPINAS INIBIDORES DA COLINESTERASE OUTROS MANEJO FARMACOLÓGICO
- 56. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Evidência parao Haloperidol Preferência sobre os Antipsicóticos de baixa potência • Menos anticolinérgico • Menos sedante • Várias formas Qual dose considerar? Inicie baixa dosagem P. Ex. 0.25ou 0.5 VO 2 Xs ao dia
- 57. HALOPERIDOL QUE EFEITOS COLATERAIS MONITORAR? ProlongamentoQT Risco de arritmias ventriculares – Considere o ECG de base Efeitos Extrapiramidais – Distonia aguda – Parkinsonismo – Acatisia Sindrome Neuroléptica maligna Hipotensão ortostática (Quedas) Sedação excessiva
- 58. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Alguma evidênciapara Risperidona, Olanzapina e Quetiapina Clozapina não é recomendada Baixo Efeito Extra piramidal comparado ao haloperidol
- 59. Dose – Risperidona • 0.25mg uma a duas vezes ao dia – Olanzapina • 1.25-2.5 mg/dia – Quetiapina • 12.5-50 mg/dia Prefira se o paciente tiver – Doença de parkinson – Demência de Corpos de lewy ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS
- 60. OUTROS TRATAMENTOS Benzodiazepinas – Indicadona abstinência ao álcool ou benzodiazepínicos (BZDZ) – ““BZDZ podem exacerbar as formas deBZDZ podem exacerbar as formas de delirium, por isto não devem ser usados”delirium, por isto não devem ser usados” Inibidores da colinesterase – Pouca evidência Outros (ex. trazodona) tem evidência limitada
- 61. CASO CLÍNICO VOCÊ SUGEREAS SEGUINTES CONDUTAS A EQUIPE CIRÚRGICA: • Corrigir hipernatremia • Corrigir desidratação • Dar a senhora Maria sua prótese auditiva • Criar um ambiente calmo e bem iluminado • Frequentemente re-orientação do paciente Apesar destas medidas a senhora MariaApesar destas medidas a senhora Maria continuou a apresentar delirium hipoativocontinuou a apresentar delirium hipoativo
- 62. NESTE PONTO VOCÊGOSTARIA DE TRATAR A SENHORA MARIA COM ANTIPSICÓTICOS? NÃO Ela não está agitada Ela não está sofrendo com sintomas psicóticos
- 63. REVISÃO DA MEDICAÇÃO QUEMUDANÇAS VOCÊ PODE FAZER? 1. Metoprolol 25 mg 2 Xs ao dia 2. Atorvastatina 20 mg 1 X ao dia 3. AAS 100mg 1 x ao dia 4. Polivitamínico 1 Comp ao dia 5. Amitriptilina 25 mg ao deitar 6. Ramipril 5 mg 1 X ao dia 7. Ranitidina 150 mg 1 X ao dia 8. Hidromorfona 2 mg 4 Xs ao dia
- 64. CASO CLÍNICO Suas sugestõesde medicamentos foram seguidas, e a Senhora Maria melhorou das dores com uso de acetaminofem no lugar do opióide. Após três dias seu estado mental melhora dramaticamente. Não está mais confusa ou sonolenta. O delirium parece estar “curado.” QUAL O PROGNÓSTICO DO DELIRIUM?
- 66. PROGNÓSTICO DO DELIRIUM Prognóstico ruimem idosos Associado com: – Aumento de incapacidade – Aumento no tempo de internação hospitalar – Aumento de institucionalização – Mortalidade aumentada • 1 mês: 16% • 6 meses: 26% Os sintomas podem persistir por 6 meses Cole 2004
- 67. CASO CLÍNICO II Trêsanos depois a senhora Maria foi admitida para realizar uma cirurgia ortopédica por fratura de colo do femur. Após colocação de prótese você foi chamado para vê-la no 6º PO. Ela estava lúcida pela manhã e ficava muito agitada no final do dia. Este comportamento durava quase toda a noite chegando a agredir a enfermeira que estava administrando um medicamento.
- 68. Você tomou amesma conduta do outro internamento, e descobriu que ela fora diagnosticada com alzheimer há cerca de dois anos atrás. Ela vive numa ILP. Voce realizou rotina de exames complementares que resultaram normais. Os medicamentos são os mesmos, exceto que esta tomando morfina para dor a cada quatro horas. Não é possível realizar o MEEM pois está muito confusa e agitada. CASO CLÍNICO II
- 69. QUAL O DIAGNÓSTICOPROVÁVEL? DELIRIUM TIPO HIPERATIVO
- 70. QUAIS OS FATORESDE RISCO QUE A SENHORA MARIA TEM PARA DELIRIUM? Idade avançada Demência Uso de medicamento Opióide Fratura na admissão Comprometimento auditivo História pregressa de delirium
- 71. CASO CLÍNICO II Aequipe otimizou o ambiente e a morfina foi descontinuada. Todavia a senhora maria continuava muito agitada a noite, e agrediu novamente uma das enfermeiras. QUAL O SEU PRÓXIMO PASSO? MANEJO FARMACOLÓGICOMANEJO FARMACOLÓGICO
- 72. Utilizando seu conhecimentoem delirium você sugere Haloperidol 0, 5 mg duas vezes ao dia. A senhora Maria gradualmente retorna a seu funcionamento cognitivo normal com resolução da agitação. CASO CLÍNICO II
- 73. Na noite anteriora alta a Senhora Maria novamente torna-se confusa e agitada. QUAL SERÁ SEU PRÓXIMO PASSO? SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES (PARA EXCLUIR PATOLOGIA DE BASE ) CASO CLÍNICO III
- 74. Uma nova bateriade exames foi solicitada e a urinálise evidenciou ITU (infecção do trato urinário). A senhora Maria foi tratada com antibióticos e o delirium resolveu. Ela retornou para ILP e você aguarda o próximo encaminhamento!. CASO CLÍNICO III
- 75. • 1 InouyeSK. Delirium in older persons. N Engl J Med 2006;354:1157-65. • 2 Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ 2007;334:842-6. • 3 Pisani MA, Murphy TE, van Ness PH, Araujo KL, Inouye SK. Characteristics Associated With Delirium in Older Patients in a Medical Intensive Care Unit. Arch Intern Med. 2007;167:1629-34. • 4 McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12- month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457-63. • 5Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Premature death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med 2005;165:1657-62. • 6Leslie DL, Marcantonio ER, Zhang Y, Leo-Summers L, Inouye SK. One-year health care costs associated with delirium in the elderly population. Arch Intern Med 2008;168:27-32. • 7van Munster BC, de Rooij SE, Korevaar JC. The Role of Genetics in Delirium in the Elderly Patient. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28:187-95. • 8 van Munster BC, Korevaar JC, de Rooij SE, Levi M, Zwinderman AH. The association • between delirium and the apolipoprotein E 4 allele in the elderly. Psychiatr Genet 2007; 17: 261–6. • 9 Leung JM, Sands LP, Wang Y, Poon A, Kwok PY, Kane JP, et al. Apolipoprotein E e4 allele increases the risk of early postoperative delirium in older patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology 2007;107:406–11. • 10 Ely EW, Girard TD, Shintani AK, Jackson JC, Gordon SM, Thomason JW, et al. Apolipoprotein E4 polymorphism as a genetic predisposition to delirium in critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:112–117. BIBLIOGRAFIA
- 76. MUITO OBRIGADO PELA SUAATENÇÃO!!!