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TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM 2018

Este documento discute osteoporose, incluindo sua definição, fatores de risco, avaliação e estratégias de prevenção e tratamento. Aborda especificamente a patologia da perda óssea relacionada à menopausa, deficiência de cálcio e vitamina D, e o impacto das fraturas ósseas na saúde e mobilidade das pessoas.

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OSTEOPOROSE Slide 1
DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSE De acordo com a resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96/2008 da ANVISA, declaro que: NÃO TENHO CONFLITOS DE INTERESES RUBENS DE FRAGA JÚNIOR
Slide 3 OBJETIVOS Conhecer e compreender • Como diagnosticar osteopenia e osteoporose • A patogenia da osteoporose • Causas secundárias comuns de perda óssea • Estratégias de prevenção e tratamento da osteoporose
Slide 4 TÓPICOS • Remodelação óssea e mudanças da massa óssea • Epidemiologia das fraturas osteoporóticas • Patogenia da osteoporose • Avaliação da osteoporose • Prevenção e tratamento da osteoporose • Conduta frente a fraturas vertebrais
Alteração sistêmica do esqueleto onde há perda da resistência óssea ... ... com conseqüente... com conseqüente aumento daaumento da fragilidade efragilidade e suscetibilidade asuscetibilidade a fraturasfraturas.. World Health Organization (WHO), 2001 DEFININDO OSTEOPOROSE
FRATURA Queda Arquitetura Geometria Hormônios Nutrição Exercícios Estilo de vida Massa ÓsseaForça Osso Reflexo Postural Coxim Força do material ósseo Heaney, 1991 Genética FRAGILIDADE ÓSSEA
A OSTEOPOROSE É SUBDIAGNOSTICADA Slide 7 •O diagnóstico da osteoporose ou fratura vertebral por fragilidade é realizado por menos de 2% dos médicos de atenção primária •O tratamento é oferecido apenas a 36% dos pacientes diagnosticados Compressão Gehlbach et al. Am J Public Health. 2002;92:271.
As fraturas de quadril estão associadas a morbidade, deficiência permanente, incapacidade de caminhar independentemente e realizar atividades da vida diária Slide 8 40% Incapacidade de caminhar independentemente 30% Deficiência permanente* 20% Morte dentro do primeiro ano 80% Um ano após uma fratura de quadril Pacientes(%) Incapacidade de realizar independentemente ao menos uma atividade da vida diária realizada antes da fratura Adaptado de: Cooper C. Am J Med. 1997;103:12s 17s.
NOF 2005 Circulation 2006 American Cancer Society 2005 Incidênciaanual 0 0.5 1.0 1.5 Fraturas 300.000 Fêmur 700.000 Vertebral 300.000 Outras 250.000 Punho 565.000 Ataque Cardíaco 700.000 AVC 211.240 Câncer de Mama INCIDÊNCIA DE FRATURAS EUA
Custo médio de uma internação por Fratura de Quadril no Brasil Araujo DV, et al. Arq bras endocrinol metabol 2005 Dez; 49 (6): 897 - 901
• No mundo: • Afeta 200 milhões de mulheres no mundo • 1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos • 2/3 das mulheres acima de 80 anos • No Brasil: • 22,2% - 33,2% das mulheres > 65 anos tem osteoporose • 6,4% - 16,1% dos homens > 65 anos tem osteoporose Postmenopausal Guidelines, 2006 Camargo MBR et al. Osteoporos Int 2005; 16: 1451-1460 PREVALÊNCIA DA OSTEOPOROSE
• 25% morrem em 1 ano • 25% completamente dependentes • 50% perda de mobilidade • 10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano Postmenopausal Guidelines, 2006 NOF Guideline 2008 CONSEQUÊNCIAS DA FRATURA DO QUADRIL
Unidades de remodelação óssea
Slide 14 Remodelação óssea • O osso é reparado por remodelação ativa  Reabsorção óssea (osteoclastos)  Formação óssea (ostoblastos) • O ciclo de remodelação pode ficar desiquilibrado  Após a menopausa; com o envelhecimento  A reabsorção óssea aumenta mais que a formação óssea, resultando em perda óssea  Perda óssea→ osteopenia, osteoporose, fraturas
Remodelação óssea Slide 15
Slide 16 MUDANÇAS NO CURSO DE VIDA DA MASSA ÓSSEA Idade Mulher Homem Puberdade até os 30 anos Massa óssea aumenta rapidamente atingindo o pico de massa óssea 30 aos 40 anos Alguns anos de estabilidade, depois perda óssea lenta Sem fatores de risco: Perda óssea 1%/ano Com fatores de risco: Perda óssea ≥ 6%/ano 40 aos 50 anos Menopausa, então perda rapida óssea≥ 7%/ano por ≥ 7 anos Após os 50 anos Continua perda óssea de 1%–2%/ano Fatores de risco: ingesta baixa de Ca, tabagismo, alcoolismo, medicamentos.
Slide 17 EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS OSTEOPORÓTICAS Alta prevalência • 1.5 milhões de fraturas osteoporóticas anuais nos EUA • 250,000 femur & 500,000 fraturas vertebrais anuais nos EUA Sérias consequencias ∀ ↓ qualidade de vida, funcionalidade e independência ∀ ↑ morbidade & mortalidade(50% das mulheres não recupera função prévia após fratura de quadril; 20% excesso de mortalidade no ano após fratura de quadril) Custos • Em 2005, $19 bilhões de dólares • Em 2015 , $25.3 bilhões de dólares
Slide 18 DEFINIÇÕES DOS TRANSTORNOS DA PERDA ÓSSEA Osteopenia • Baixa massa óssea • T-score < –1 até ≥ –2.5 Osteoporose • Medida da DMO em qualquer sitio >2.5 desvios- padrão,com ou sem fratura prévia • T-score < –2.5
ClASSIFICAÇÃO OMS Normal >-1.0 DP Osteopenia -1 a -2.5DP (Baixa Massa Óssea) Osteoporose <-2.5 DP Osteoporose estabelecida <-2.5 DP e fratura por fragilidade World Health Organization. Technical Report Series 843; WHO, Geneva.1994. Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.
Slide 20 PATOGENIA DA OSTEOPOROSE • Deficiência estrogênica • Deficit de cálcio & Hiperparatireoidismo secundário • Deficiência androgênica • Alterações na formação óssea • Causas secundárias e medicamentos
Slide 21 DEFICIENCIA ESTROGÊNICA • Fatores que desempenham um papel na perda óssea relacionada à deficiência de estrogênio:  Aumento na Reabsorção óssea  Atividade do osteoclasto • O risco de fratura é inversamente relacionado aos níveis de estrogênio em mulheres pós-menopausadas
Slide 22 DEFICIT DO CALCIO & HIPERPARATIREIDISMO SECUNDÁRIO • Envelhecimento da pele & ↓ exposição à luz solar ↓ conversão of 7-diidrocolesterol para colecalciferol (vitamina D3) pela luz UV → deficit de vitamin D • Insuficiência da vitamin D → ↓ absorção do calcio • Idosos tendem a ingerir quantidades inadequadas de calcio e vitamin D • PTH ↑ a fim de manter os níveis séricos de cálcio • Quando crônicamente elevado, o PTH é um potente estimulador da reabsorção óssea
Slide 23 DEFICIT ANDROGÊNICO •Homens com deficiência ou resistência androgênica tem ↓ massa óssea •Hipogonadismo severo em homens pode causar osteoporose •O efeito de diminuições moderadas nos níveis de testosterona em homens idosos sobre a velocidade de perda óssea é incerto
Slide 24 ALTERAÇÕES NA FORMAÇÃO ÓSSEA Com o envelhecimento e a menopausa: • Diminui a atividade osteoblástica • Aumenta a reabsorção óssea • Fatores de crescimento ( fator de crescimento transformador B e fator de crescimento semelhante à insulina 1) podem estar comprometidos, resultando em diminuição da função osteoblástica
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE Slide 25 • Idade (pós-menopausa , >70 anos no homem) • Sexo feminino • Baixo peso corporal(IMC <20) • Inatividade física • Glicocorticóides • Fratura prévia quando adulto • Terapia de privação androgênica • Tabagismo • Baixa ingesta calcio • Lesão de medula óssea • Alcoolismo
Alimento Porção Cálcio (mg) % Cálcio absorvido Absorção estimada (mg) Porções necessárias + 1 copo leite Leite Integral 1 copo (240 g) 300 32 96 1 Iogurte 1 copo (240 g) 300 32 96 1 Queijo Branco 1 fatia média (30g) 300 32 96 1 Feijão ½ copo cozido 41 24 10 9.7 Couve ½ copo coz 61 49 30 3.2 Brócoli ½ copo coz 35 61 22 4.5 Espinafre ½ copo coz 115 5 6 16.3 CÁLCIO ALIMENTAR Ad a p t a d o d e : Buz i na r o EF, e t a l . Ar q Br a s End o c r i no l Me t a b. 2 0 0 6 ; 5 0 ( 5 ) : 8 5 2 - 6 1 ;
BAIXA INGESTÃO FRAGILIDADE ÓSSEA/IDOSOS USO CRÔNICO DE GLICOCORTICOIDE ALTERAÇÃO DE ABSORÇÃO: gastrectomia/intolerância à lactose/acloridria/inibidores de bomba de protons, etc… APÓS AS REFEIÇÕES E DOSES FRACIONADAS ( máxi mo 500mg) REPOSIÇÃO DE CÁLCIO: BOM SENSO! ASBMR Pr o f e s s i o n Pr a c t i c e Co mmi t t e e 2 0 1 1
AS LACUNAS: PONTOS DE REFLEXÃO E PERSPECTIVAS Am J Ca r d i o v a s c Dr ug s , 2 0 1 2 Ap r i l 1 ; 1 2 ( 2 ) : 1 0 5 - 1 1 6 | Nut r i e nt s 2 0 1 0 , 2 , 5 0 5 - 5 2 2 ; d o i : 1 0 . 3 3 9 0 / nu2 0 5 0 5 0 5 SEGURANÇA X EFEITOS CARDIOVASCULARES A LONGO E CURTO PRAZO Risco cardíaco: evidências atuais são insuficientes para concluir que suplementos de cálcio causem efeitos adversos cardiovasculares O CÁLCIO DIETÉTICO TEM ABSORÇÃO MAIS LENTA QUE DOS SUPLEMENTOS Ann Intern Med. 2016;165:856-866.
MODIFICAÇÕES PARA REDUZIR O RISCO DE OSTEOPOROSE(1 de 2) Slide 29 Exercícios: Incentive o exercício regular de levantamento de peso pelo menos 5 vezes por semana durante 30 minutos Nutrição: Incentivar a ingestão adequada de cálcio (1.200-1.500 mg / d em doses divididas) e vitamina D3 (800-1000 UI / d) Parar de fumar
MODIFICAÇÕES PARA REDUZIR O RISCO DE OSTEOPOROSE(2 de 2) Slide 30 Medicamentos que podem aumentar o risco de osteoporose - use com cautela: • Glicocorticóides • Anticovulsivantes • Ciclosporina • Heparina (uso crônico) • Hormônio tireoideano (doses altas) • Metotrexato • Agonistas do GnRH usados para câncer da próstata • Inibidores de aromatase(anastrozol, letrozol, exemestano) usados no câncer da mama
Slide 31 AVALIAÇÃO • Medir nível da vitamin D • Medir massa óssea • Avaliar causas secundárias de perda óssea • O uso de marcadores bioquímicos na prática clínica é controverso
Slide 32 TESTE DE AVALIAÇÃO DA MASSA ÓSSEA DENSITOMETRIA ÓSSEA : Absorciometria por raio-X de dupla energia (DEXA) Método de avaliação preferido • Pode medir quadril, coluna antero-posterior, coluna lateral e punho Custo = $200 a $300 reais; em geral cobertos pelos convenios médicos
 coluna lombar : L1-coluna lombar : L1- L4L4  fêmur proximal:fêmur proximal: colo de fêmurcolo de fêmur fêmur totalfêmur total  antebraço: 1/3 distalantebraço: 1/3 distal Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE
T-scoreT-score Risco de fraturaRisco de fratura -2.5 ou <-2.5 ou < Alto riscoAlto risco -1.5 to -2.4-1.5 to -2.4 Quem apresenta risco deQuem apresenta risco de fratura??fratura?? -1.5 ou >-1.5 ou > ?? OSTEOPENIA
• Mulheres mais 65 anos / Homens mais de 70 anos • Pacientes abaixo de 65 anos, com fatores de risco • Pacientes na pós-menopausa que irão descontinuar TRH • Radiografias sugestiva de osteoporose • Fraturas por Baixo Trauma • Monitorização da terapêutica Postmenopausal Guidelines, 2006 ISCD Guidelines NOF Guidelines, 2008 INDICAÇÃO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA
Slide 36 AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (1 de 2) Doença Teste laboratoriais recomendados Hiperparatireoidismo Calcio, PTH Hipertireoidismo TSH, T4 Livre Hipogonadismo em homens Testosterona total, SHBG (globulina de ligação a hormônios sexuais) Mieloma Múltiplo Hemograma, Eletroforese de proteinas séricas,eletroforese urina
Slide 37 AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA (2 de 2) Doença Testes laboratoriais recomendados Osteomalacia Fosfatase alcalina óssea VITAMINA D Doença de Paget Fosfatase alcalina óssea N-TELOPEPTÍDEO[NTX] Doença de Cushing Eletrólitos, cortisol livre urina 24 horas
INVESTIGAÇÃO CONSENSO Creat i ni na Cál ci o Fósf oro Fosf at aseal cal i na Transami nase, GGT Hemograma 25OH vi t ami na D PTH Test ost erona( homens ) Cal ci úri a 24 h Est i mar a t axa de f i l t ração gl omerul ar Af ast ar hi percal cemi a Af ast ar ost eomal áci a Af ast ar ost eomal áci a / Paget / doença hepát i ca e mal i gni dade Af ast ar doença crôni ca / hemat ol ógi ca Di agnost i car hi povi t ami nose D Af ast ar hi perparat i reoi di smo Ident i f i car hi pogonadi smo Af ast ar hi percal ci úri a ( >4 mg/kg/d) e aval i ar est ado nut ri ci onal de cál ci o LABORATÓRIO ESSENCIAL OBJETIVO
Slide 39 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE TURNOVER ÓSSEO • Pode ser um indicador precoce da eficácia do tratamento • Marcadores da reabsorção óssea  Cross-linked C-telopeptideos of type I collagen (CTX sérico)  Cross-linked N-telopeptideos of type I collagen (NTx – urina e sangue) • Marcadores da formação óssea  Fosfatase alcalina óssea
Slide 40 LIMITAÇÕES DO USO DE MARCADORES BIOQUÍMICOS • O uso clínico é controverso devido à substancial sobreposição de valores em mulheres com alta e baixa densidade óssea • Poucos estudos compararam a resposta de um marcador particular com os objetivos da terapia
QUEM TRATAR ? •Homens e mulheres idosas com osteoporose diagnosticados por DEXA ou com história de fratura por fragilidade •FRAX é um algoritmo que usa informações clínicas e da densidade mineral óssea para indicar a probabilidade de fratura em 10 anos nos homens e mulheres •https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=pt Slide 41
VALORIZAÇÃO DOS FATORES DE RISCOS!! Além da DMO... Possibilidade de calcular o risco de fraturas em 10 anos (OMS)
FRAX 43 Limiar para tratamento: Fratura do quadril de 3%, e Fratura osteoporótica maior de 20% nos próximos 10 anos
FRAX 44 Tudo é o mesmo, exceto no GE-Lunar, ao invés do Hologic No Hologic FRAX foi de 1,8% no quadril e 7,0 fratura osteoporótica maior
FRAX 45 Impacto da idade no risco de fratura: 40 anos em vez de 70 anos 70 anos de idade tinha FRAX de 4,2% do quadril e 11% fratura osteoporótica maior
SHARON • Mulher de 62 anos de idade • 68,04 Kg; 162,56 Cm • 10 anos em pós-menopausa • DEXA realizada 4 anos atrás • T-score coluna: -2.1 • T-score quadril direito (do colo): -1.6
SHARON • Sua mãe sofreu fratura de quadril aos 70 anos • Realiza musculação três vezes por semana • Não fuma • Raramente bebe alcool • Toma um suplemento de cálcio por dia • Não consome derivados do leite e não toma vitamina D
Preocupada com a história da família Qual é o próximo passo?
OTIMIZANDO A PREVENÇÃO DE FRATURAS • Identificando o paciente de alto risco • Avaliação de risco individualizada • Estratégias de manejo • Modalidade não farmacológica • Terapia farmacológica
AS BOAS NOTÍCIAS • Recursos diagnósticos – DEXA – FRAX® –Ferramenta para ajudar nas decisões de gestão em pacientes com densidade mineral óssea reduzida – Tratamentos seguros e eficazes National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013.
Forte relação entre densidade óssea e força óssea • A densidade óssea é responsável por 60% a 80% da força óssea em pacientes não tratados 1 • Melhor preditor precoce do risco de fratura 2 • Permite o diagnóstico antes das fraturas T-score Riscorelativede fraturadoquadril 0 10 20 30 -5 -4 -3 -2 -1 0 1. Kushida K. Clin Calcium. 2004;14:11-17. 2. Fogelman J, Blake GM. J Nucl Med. 2000;41:2015-2025.
Probabildaedefraturasintomaticaem10 anos(%) A idade é um fator de risco importante para fratura With kind permission from Springer Science+Business Media: Kanis JA ,et al. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int.2001;12:989-995. Adapted from Fig. 3. © 2001 International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation. 80 70 60 50 IDADE Idade 70 T-score -2.5 24% Risco Fx -3 -2 -1
0 10 20 30 40 50 60 > 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5 DMO T-Scores Fraturaspor1000Pessoas/Anos 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Númerodefraturas Taxa de Fraturas Número de fraturas •Distribuição da DMO ≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0 Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108. Estudo NORA
0 10 20 30 40 50 60 > 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5 DMO T-Scores Fraturaspor1000Pessoas/Anos 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Númerodefraturas Taxa de Fraturas Número de fraturas •Distribuição da DMO ≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0 Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108. 39% dos pacientes ≈ 50% das fx osteoporóticas
Muitas fraturas ocorrem em pacientes com osteopenia, não osteoporose! Porque? • Os pacientes com osteopenia superam aqueles com osteoporose 3: 1 • Risco de fratura : determinado por mais do que apenas DMO • Fatores clínicos como idade, estilo de vida e histórico médico familiar e pessoal também desempenham um papel • Implicações • O tratamento adequado depende da capacidade de determinar com precisão o risco de futuras fraturas Davey DA. S Afr Med J. 2012;102:285-288.
Risco de fraturas em 10 anos ≥3% para fratura colo do femur ou ≥20% para fratura osteoporótica maior T-scores entre -1.0 and -2.5 Diretrizes NOF 2010: quem tratar Após a exclusão de causas secundárias, tratar mulheres na pós- menopausa e homens com 50 anos ou mais que tenham… Osteoporose Diagnóstico clínico: Fratura de quadril ou coluna DEXA : T-score -2.5 ou abaixo Na coluna ou femur National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013.
FRAX® • Ferramenta de previsão de risco de fratura estatisticamente robusta desenvolvida pela OMS para uso mundial • Combina os fatores de risco clínicos da DMO para prever o risco de fratura melhor do que cada um isolado • Prevê a probabilidade de 10 anos de uma grande fratura osteoporótica no Femur, coluna, punho ou úmero • Use quando a decisão de tratar é incerta WHO FRAX® Tool. http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Accessed September 13, 2013.
47 países disponíveis América Latina: Argentina, Chile, Colômbia, Equador e México Probabilidade de fratura nos próximos 10 anos >3% no quadril ou >20% fratura maior
Selecione o fabricante DEXA e digite BMD (g / cm2) Use apenas a densidade mineral óssea do colo do fêmur (BMD) FRAX® Advertências: Inserindo Dados de Densidade Óssea
FRAX® http://www.shef.ac.uk/FRAX/ • Idade • Sexo • Dados Antropométricos • História de fratura prévia • Tabagismo • BMD do colo femoral • Parente com fratura de quadril • Uso de glicocorticóides • Mais que 5mg de prednisona > 3 meses • Artrite reumatóide • Uso de álcool mais de 3 unidade por dia • (1 unidade=8-10g de álcool) • Presença de causa secundária(HPT-DM)
NOF Guidelines: ≥20% major fx ≥3% hip fx
BENEFÍCIOS DO FRAX® •Decisões de tratamento em pacientes osteopênicos mais claras •A decisão é baseada no risco de fratura, não apenas no T escore •para garantir que recebam tratamento para reduzir o risco de fraturas •Ajuda a evitar a medicação para aqueles que estão em baixo risco e têm pouco a ganhar com o tratamento National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013. “Decisões específicas sobre tratamento devem ser individualizadas”
Redução do risco de Fraturas Vertebrais
Redução do Risco de Fraturas de Quadril
Slide 66 PREVENINDO E TRATANDO OSTEOPOROSE • Exercícios • Calcio e vitamin D • Bisfosfonatos • Moduladores seletivos de receptors estrogênicos • Calcitonina • Terapia de reposição estrogênica • Denosumabe • Teriparatida
Slide 67 EXERCÍCIOS • Diminuição acentuada da atividade física ou imobilização→ declínio na massa óssea • Caminhada, e exercícios resistidos, devem ser recomendados para todos os idosos • Comece devagar e aumente gradualmente o número de dias e o tempo gasto caminhando todos os dias
Slide 68 CÁLCIO E VITAMINA D • 1200 mg/dia de calcio: mulhers menopausadas e homens com mais de 65 anos • 800-1000 IU/dia de vitamin D
Tratamento Farmacológico
Qual paciente devemos tratar?Qual paciente devemos tratar? 1 National Osteoporosis Foundation. Pocket Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2003 2 American Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/clin/guidelines/osteoporosis 2001Revised.pdf 3 North American Menopause Society. http://www.menopause.org/aboutmeno/osteo.pdf NOF1 AACE2 NAMS3 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 TRATAMENTO TRATAMENTO SE FATORES DE RISCOS PRESENTES TRATAMENTO FARMACOLÓGICO RARAMENTE INDICADO T-score
Slide 71 BISFOSFONATOS Racional: Aprovados para prevenção de osteoporose em mulheres pós-menopausadas e tratamento em homens e mulheres ↑ Densidade óssea em coluna e femur (alendronato and risedronato) ∀ ↓ risco de fraturas vertebrais (ibandronato) Efeitos colaterais: GI (dor abdominal, dispepsia, esofagite, náusea, vomito e diarréia) ; dor musculoesquelética; osteonecrose da mandíbula (raro); fraturas atípicas; Há relatos de Fibrilação Atrial após uso do ácido zoledrônico.
BISFOSFONATOS COMPARADOS (1 of 2) Slide 72 medicação Dosagem Considerações Desfechos observados com tratamento Não usar bisfosfonatos se CrCl <30 mL/min Alendronato 70 mg/sem; 35 mg/sem para prevenção Adesão às instruções de dosagem necessárias; usado em homens e mulheres para prevenir a osteoporose induzida por glicocorticóides Fraturas vertebrais: Número necessário para tratar(NNT)=14 em 3 anos Fratura de femur: NNT=91 em 3 anos Risedronato 35 mg/sem or 150 mg/mês Aderência às instruções de dosagem necessárias Fratura vertebral: NNT=20 em 3 anos Fratura não vertebral: NNT=25 em 3 anos
BISFOSFONATOS COMPARADOS (2 of 2) Slide 73 Medicação Dosagem Considerações Desfechos observados com tratamento Não usar bisfosfonatos se CrCl <30 mL/min Ibandronato 150 mg/mês ou 3 mg IV every 3 meses Aderência às instruções de dosagem necessárias Fratura vertebral : NNT=20 em 3 anos Acido Zoledrônico 5 mg/ano IV Aderência às instruções de dosagem necessárias Fratura vertebral clínica: NNT=48 em 3 anos Todas as fraturas não vertebrais: NNT=37 em 3 anos Fratura de femur: NNT=91 em 3 anos
“Presbiesôfago” Trabalhos pioneiros de Soergel e cols, 1964 Aumento da frequência de contrações terciárias Presença de aperistalse Distúrbios funcionais do esfincter inferior do esôfago Contrações não propulsivas em 45% das deglutições
 Administrar medicamentos VO com mais líquidos e em posição ortostática CONSEQUÊNCIAS
Slide 76 INSTRUÇÕES PARA TOMAR BISFOSFONATOS • Tome a medicação pela manhã antes de comer ou beber • Tome o medicamento com 200 ml de água • Fique na posição vertical em uma cadeira ou em pé e permaneça por 30 minutos após a ingestão • Com alendronato e risedronato, não coma nem beba nada durante 30 minutos após a ingestão (60 minutos para o ibandronato
Slide 77 MODULADOR SELETIVO DO RECEPTOR ESTROGÊNICO (SERMs) • Age como agonistas do estrogênio no osso e no coração • Atuar como antagonistas do estrogênio no tecido mamário e uterino • Potencial para prevenir a osteoporose ou doença cardiovascular sem o aumento do risco de câncer de mama ou de útero
Slide 78 SERMs: RALOXIFENO • Aprovado para prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa • Dose: 60 mg/d • Em comparação com placebo:  ↓ fraturas vertebrais  ↓ cancer da mama  ↓ turnover ósseo & mantém a massa óssea • Efeitos colaterais: Sintomas Flu-like, Calorões, cãimbras nas pernas , edema periférico
Slide 79 CALCITONINA RACIONAL • Inibidor Hormonal da Reabsorção Óssea • Em comparação com placebo:  ↓ fraturas vertebrais e ↑ densidade óssea da coluna  Não ↓ fraturas de femur e não vertebrais • Possivel efeito analgésico em mulheres com fraturas vertebrais dolorosas • DOSE • Injeção subcutânea (50–100 IU 3–5 vezes/semana • Spray nasal 200 IU/day, alternando narinas
Slide 80 TRH ESTROGÊNICA • Previne a perda óssea no quadril e coluna quando iniciada dentro de 10 anos da menopausa • Uma opção para a prevenção da osteoporose, mas não recomendada como escolha de primeira linha • Women’s Health Initiative demonstrou ↓ risco de fraturas do femur, fraturas vertebrais, e câncer do colon, mas ↑ risco do câncer de mamas, doença arterial coronariana, AVE, tromboembolismo venoso • As diretrizes do USPSTF desaconselham o uso rotineiro de estrogênio e progesterona para a prevenção de condições crônicas em mulheres na pós-menopausa
Slide 81 TERIPARATIDA • Aumenta a formação e reabsorção óssea • Reduz fraturas vertebrais e não vertebrais nas mulheres pós menopausicas • Aumenta densidade óssea em todos os sitios • Normalmente reservado para aqueles com osteoporose severa e história de fratura • Teriparatida dose de 20 mcg/d SC para pacientes que não tolerem outros tratamentos • Aprovada pela FDA apenas para 2 anos de tratamento
 Osteoporose grave com alto risco de fratura  DMO T score<-2,5DP + fratura por fragilidade (vertebral ou maior não vertebral)  DMO muito baixa, T score ≤ -3,5DP (ausência de fratura ou outro fator de risco)  DMO baixa, T score ≤ -3,0DP + fatores de risco (idade avançada e uso de glicocorticoides) TERIPARATIDA TRATAMENTO DE 1ª LINHA Mei er C, Swi ss Med Wkl y, 2014; 144: w13952
Slide 83 DENOSUMABE Anticorpo IgG2 monoclonal humano • Inibe o RANKL (ativador do receptor para o fator nuclear κB ligante)↓ turnover ósseo e ↑ Densidade Mineral Óssea • Aprovado nos EUA para mulheres na pós- menopausa com alto risco de fraturas
 Antirreabsortivo  Anticorpo monoclonal contra o RANKL (receptor ativador do ligante do NFkB-mediador chave da formação e função do osteoclasto)  60mg SC a cada 6 meses  Efeitos adversos: hipocalcemia (0,1%), infecções cutâneas (5,9% vs 4,6% placebo) Endocrinology. 2001 Dec;142(12):5050-5. Ma e d a SS, La z a r e t t i - Ca s t r o M. Ar q Br a s End o c r i no l Me t a bo l 2 0 1 4; 5 8 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 7 1 . DENOSUMABE
Slide 85 RANELATO DE ESTRÔNCIO • Agente anabólico que ↑ formação óssea e ↓ reabsorção óssea • Não é aprovado nos EUA • Muitos pacientes estão tomando outras formas de estrôncio comprados sem prescrição médica • Não ha informações disponiveis sobre eficácia
A ADERÊNCIA Slide 86 “Drogas não funcionam nos pacientes que não as utilizam da maneira adequada ou pelo tempo suficiente” OMS 2004, Aderência dos tratamentos a longo prazo.
A boa aderência leva a uma redução das taxas de fratura Slide 87 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 0,12 (Probabilidade de fratura em pacientes tratados com bisfosfonatos após 24 meses 35537 pacientes) Nenhuma redução das fraturas Probabilidadedefratura Redução das fraturas Modificado de: Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006;81:1013-1022.
Eficácia comprovada por 10 anos Pacientes tratadas com alendronato Bone HG et al. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350:1189-99 Eficácia comprovada por 7 anos Pacientes tratadas com risedronato Mellstrom DD et al. Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 75: 462-8 Eficácia comprovada por 6 anos Pacientes tratadas com ácido zoledrônico Black DM et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27(2): 243-54 Bisfosfonatos: Por quanto tempo tratar?
Mulheres em pós-menopausa tratadas com bisfosfonatos por via oral (>5anos) ou IV (> 3 anos) Fraturas de quadril, de vértebra ou múltiplas outras fraturas osteoporóticas antes ou durante a terapia Reavaliar os benefícios/riscos Considerar a continuação do bisfosfonato ou mudar para terapia alternativa Reavaliar a cada 2-3 anos DMO T-score no femur < -2,5 OU Alto risco de fratura Reavaliar os benefícios/riscos Considerar a continuação do bisfosfonato por até 10 anos ou mudar para terapia alternativa Reavaliar a cada 2-3 anos Considerar “férias” do fármaco Reavaliar a cada 2-3 anos Sim Não Sim Não Conceito de Drug Holiday
Fraturas femorais atípicas • Primeiro relato por Odvina et al. (JCEM, 2005) – 9 casos • Uso prolongado de alendronato • Uso concomitante de estrógeno ou glicocorticóide, em muitos casos • Benefício MAIORES que riscos Odvina CV et al., JCEM; 2005
OSTEONECROSE DA MANDÍBULA •Pode ocorrer com bisfosfonatos e denosumabe —J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug;70(8):1844-53 —30 patientes com osteonecrose da mandibula » Precedentes: extração dentária 17, trauma 3, nenhum 10 » 83% curado por 3-52 meses » Extração dentária média 18 meses, Trauma todos por 12 meses » 57% com comorbidades: AR, esteróides, diabetes » Benefício MAIORES que riscos 91
SITUAÇÕES ESPECIAIS • Após fratura– teriparatida • Antes de cirurgias: Cirurgias de próteses e de coluna: teriparatida • Extrações dentais planejadas: a favor de teriparatida • Gamopatias monoclonais: evite teriparatida • Cancer metastático: evite teriparatida • Hiperparatireoidismo: evite teriparatida • Doença renal crônica: depende do clearence • Estagio final da doença renal crônica: a favor do denosumabe • Fratura atípicas: a favor da teriparatida 92
Slide 93 Em pacientes em baixo risco de fratura: o tratamento não é necessário Risco leve de fratura: tratar com bisfosfonato por 3 a 5 anos, depois parar. A suspensão temporária da droga pode ser continuada até que haja perda significativa da DMO (isto é, mais que a alteração menos significativa conforme determinado pelo centro de teste) ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro Risco moderado de fratura: tratar com bisfosfonato por 5 a 10 anos, oferecer uma suspensão temporária da droga de 3 a 5 anos ou até que haja perda significativa da DMO ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro Alto risco de fratura (fraturas, terapia com corticosteroides, DMO muito baixa): tratar com bisfosfonato por 10 anos, oferecer uma suspensão temporária da droga de 1 a 2 anos, até que haja perda significativa da DMO ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro Da mesma forma, não há fortes evidências que ofereçam orientação em termos do tempo de tratamento, da duração que a suspensão deve ter, e de quando a suspensão deve ser interrompida Diab DL, Watts MB. Ther Adv Musculoskel Dis (2013) 5(3) 107–111
Recomenda-se que o tratamento pode ser trocado em qualquer uma das seguintes circunstâncias Duas ou mais novas fraturas por fragilidade Fraturas de mãos, crânio, falanges, pés NÃO são fraturas por fragilidade Perda óssea durante o tratamento, sendo que a queda da DMO deve superar a MVS Três regras gerais, baseadas na opinião do working group são recomendadas: 1.Um antirreabsortivo mais fraco é trocado por um mais potente da mesma classe. 2.Uma droga oral é trocada por uma injetável. 3.Um antirreabsortivo mais potente é trocado por um anabólico. Recomenda-se que o tratamento pode ser trocado em qualquer uma das seguintes circunstâncias Duas ou mais novas fraturas por fragilidade Fraturas de mãos, crânio, falanges, pés NÃO são fraturas por fragilidade Perda óssea durante o tratamento, sendo que a queda da DMO deve superar a MVS Três regras gerais, baseadas na opinião do working group são recomendadas: 1.Um antirreabsortivo mais fraco é trocado por um mais potente da mesma classe. 2.Uma droga oral é trocada por uma injetável. 3.Um antirreabsortivo mais potente é trocado por um anabólico. O QUE É FALHA DE TRATAMENTO? CONSELHO PRAGMÁTICO DO: WORKING GROUP OF THE IOF COMMITTEE OF SCIENTIFIC ADVISORS Di e z - Pe r e z , e t . a l , Os t e o p o r o s Int , 2 3 : 2 7 6 9 - , 2 0 1 2
Densitometria Óssea MONITORIZAÇÃO Maeda SS, La z a r e t t i - Ca s t r o M. Ar q Br a s End o c r i no l Me t a bo l 2 0 1 4; 5 8 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 7 1 . Se paci ent e est i ver perdendo massa óssea: •Checar adesão/ or i gem do medi cament o •I nvest i gar causa secundár i a
Evolução do tratamento da Osteoporose • Romosozumabe Fase III AMG AMG 337 e 142 EVENITY (Rejeitado FDA 2017) • Blosozumabe Fase II ? • Anti-DKK (MM) BHQ 880 ? • Abaloparatida = Análogo do PTHrP(1-34) Tymlos S/C diário (Aprovado FDA -2017)
Slide 98 FRATURAS VERTEBRAIS • Assintomáticas (a maioria)  Diagnosticadas por radiografias de coluna  ↑ Cifose ou ↓ estatura  Dor nas costas crônica devido a alterações da coluna vertebral que ocorrem com compressão vertebral • Sintomáticas  A dor geralmente dura de 2 a 4 semanas  Pode ser debilitante
Slide 99 MANEJO DAS FRATURAS VERTEBRAIS (1 de 2) • Medicamentos  AINH e calcitonina  Narcóticos para controle da dor • Fisioterapia  Importantíssima na dor aguda ou crônica  Exercícios posturais  Calor local
Slide 100 MANEJO DAS FRATURAS VERTEBRAIS (2 de 2) • Educação • Vertebroplastia e Cifoplastia  Opções cirúrgicas para tratamento de fraturas por compressão dolorosa  Podem ocorrer complicações(embolia, infecção) Estudos randomiados limitados
Slide 101 CONCLUINDO (1 de 2) • A osteoporose é prevalente entre os idosos e está associada a altos custos pessoais e financeiros, bem como à mortalidade • Osteopenia e osteoporose podem ser diagnosticadas medindo a DMO usando absortometria de raios X de dupla energia • Avaliação de pacientes com osteoporose deve incluir avaliação para causas secundárias de perda óssea
Slide 102 CONCLUINDO (2 de 2) • A prevenção e o tratamento da osteoporose combinam redução de risco, exercícios, suplementação de cálcio e vitamina D, hormônios e outras farmacoterapias • A dor das fraturas vertebrais osteoporóticas pode ser tratada com AINHs, calcitonina e narcóticos, bem como fisioterapia com opções cirúrgicas de vertebroplastia e Cifoplastia
OSTEOPOROSE Casos clínicos RUBENS DE FRAGA JUNIOR
Slide 104 CASO 1 (1 de 3) • Um homem de 69 anos procura o ambulatório de geriatria para uma consulta de rotina. • Sua esposa está sendo tratada de osteoporose. • Ela quer saber se o marido também deve passar por uma avaliação de triagem para osteoporose.
Slide 105 CASO 1 (2 de 3) Qual das alternativas a seguir é o maior fator de risco para osteoporose em homens? A. Terapia de privação androgênica B. Baixa ingesta de vitamin D na dieta C. Doença respiratoria D. Terapia de reposição de hormonio da tireóide E. Diabetes mellitus tipo 2
Slide 106 CASO1 (3 de 3) Qual das alternativas a seguir é o maior fator de risco para osteoporose em homens? A. Terapia de privação androgênica B. Baixa ingesta de vitamin D na dieta C. Doença respiratoria D. Terapia de reposição de hormonio da tireoide E. Diabetes mellitus tipo 2
Slide 107 CASO 2 (1 de 3) • Uma mulher de 75 anos com osteoporose estabelecida deseja discutir os artigos que leu no google sobre ibandronato e do risedronato • Ela atualmente toma alendronato e pergunta se poderia tomar uma droga diferente. • Ela nunca teve fraturas.
Slide 108 CASO 2 (2 de 3) A. Alendronato B. Ibandronato C. Pamidronato D. Risedronato E. Dados não estão disponíveis para responder a pergunta dela Qual das alternativas a seguir é o melhor agente para prevenir fraturas osteoporóticas?
Slide 109 CASO 2 (3 de3) A. Alendronato B. Ibandronato C. Pamidronato D. Risedronato E. Dados não estão disponíveis para responder a pergunta dela Qual das alternativas a seguir é o melhor agente para prevenir fraturas?
Slide 110 CASO 3 (1 de 3) • Uma mulher de 80 anos vem ao consultório para acompanhamento porque uma avaliação recente identificou osteoporose significativa. • Ela concorda em iniciar a terapia oral com bisfosfonatos.
Slide 111 CASO 3 (2 de 3) Qual é o efeito adverso mais comum da terapia com bisfosfonatos orais? A. Fibrilação atrial B. Efeitos gastrointestinais C. Sarcoma osteogênico D. Osteonecrose de mandibula E. Doença tromboembolica
Slide 112 CASO 3 (3 de 3) Qual é o efeito adverso mais comum da terapia com bisfosfonatos orais? A. Fibrilação atrial B. Efeitos gastrointestinais C. Sarcoma osteogenico D. Osteonecrose de mandibula E. Doença tromboembolica
OSTEOPOROSE É UMA DOENÇA SILÊNCIOSA... MAS A FRATURA GRITA... E MUITAS VEZES NEM É OUVIDA...
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TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM 2018

  • 1.
  • 2.
    DECLARAÇÃO DE CONFLITO DEINTERESSE De acordo com a resolução 1931/2009 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96/2008 da ANVISA, declaro que: NÃO TENHO CONFLITOS DE INTERESES RUBENS DE FRAGA JÚNIOR
  • 3.
    Slide 3 OBJETIVOS Conhecer ecompreender • Como diagnosticar osteopenia e osteoporose • A patogenia da osteoporose • Causas secundárias comuns de perda óssea • Estratégias de prevenção e tratamento da osteoporose
  • 4.
    Slide 4 TÓPICOS • Remodelaçãoóssea e mudanças da massa óssea • Epidemiologia das fraturas osteoporóticas • Patogenia da osteoporose • Avaliação da osteoporose • Prevenção e tratamento da osteoporose • Conduta frente a fraturas vertebrais
  • 5.
    Alteração sistêmica do esqueletoonde há perda da resistência óssea ... ... com conseqüente... com conseqüente aumento daaumento da fragilidade efragilidade e suscetibilidade asuscetibilidade a fraturasfraturas.. World Health Organization (WHO), 2001 DEFININDO OSTEOPOROSE
  • 6.
    FRATURA Queda Arquitetura Geometria Hormônios Nutrição Exercícios Estilo devida Massa ÓsseaForça Osso Reflexo Postural Coxim Força do material ósseo Heaney, 1991 Genética FRAGILIDADE ÓSSEA
  • 7.
    A OSTEOPOROSE É SUBDIAGNOSTICADA Slide7 •O diagnóstico da osteoporose ou fratura vertebral por fragilidade é realizado por menos de 2% dos médicos de atenção primária •O tratamento é oferecido apenas a 36% dos pacientes diagnosticados Compressão Gehlbach et al. Am J Public Health. 2002;92:271.
  • 8.
    As fraturas dequadril estão associadas a morbidade, deficiência permanente, incapacidade de caminhar independentemente e realizar atividades da vida diária Slide 8 40% Incapacidade de caminhar independentemente 30% Deficiência permanente* 20% Morte dentro do primeiro ano 80% Um ano após uma fratura de quadril Pacientes(%) Incapacidade de realizar independentemente ao menos uma atividade da vida diária realizada antes da fratura Adaptado de: Cooper C. Am J Med. 1997;103:12s 17s.
  • 9.
    NOF 2005 Circulation 2006 AmericanCancer Society 2005 Incidênciaanual 0 0.5 1.0 1.5 Fraturas 300.000 Fêmur 700.000 Vertebral 300.000 Outras 250.000 Punho 565.000 Ataque Cardíaco 700.000 AVC 211.240 Câncer de Mama INCIDÊNCIA DE FRATURAS EUA
  • 10.
    Custo médio deuma internação por Fratura de Quadril no Brasil Araujo DV, et al. Arq bras endocrinol metabol 2005 Dez; 49 (6): 897 - 901
  • 11.
    • No mundo: •Afeta 200 milhões de mulheres no mundo • 1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos • 2/3 das mulheres acima de 80 anos • No Brasil: • 22,2% - 33,2% das mulheres > 65 anos tem osteoporose • 6,4% - 16,1% dos homens > 65 anos tem osteoporose Postmenopausal Guidelines, 2006 Camargo MBR et al. Osteoporos Int 2005; 16: 1451-1460 PREVALÊNCIA DA OSTEOPOROSE
  • 12.
    • 25% morremem 1 ano • 25% completamente dependentes • 50% perda de mobilidade • 10% terão uma nova fratura dentro de 1 ano Postmenopausal Guidelines, 2006 NOF Guideline 2008 CONSEQUÊNCIAS DA FRATURA DO QUADRIL
  • 13.
  • 14.
    Slide 14 Remodelação óssea •O osso é reparado por remodelação ativa  Reabsorção óssea (osteoclastos)  Formação óssea (ostoblastos) • O ciclo de remodelação pode ficar desiquilibrado  Após a menopausa; com o envelhecimento  A reabsorção óssea aumenta mais que a formação óssea, resultando em perda óssea  Perda óssea→ osteopenia, osteoporose, fraturas
  • 15.
  • 16.
    Slide 16 MUDANÇAS NOCURSO DE VIDA DA MASSA ÓSSEA Idade Mulher Homem Puberdade até os 30 anos Massa óssea aumenta rapidamente atingindo o pico de massa óssea 30 aos 40 anos Alguns anos de estabilidade, depois perda óssea lenta Sem fatores de risco: Perda óssea 1%/ano Com fatores de risco: Perda óssea ≥ 6%/ano 40 aos 50 anos Menopausa, então perda rapida óssea≥ 7%/ano por ≥ 7 anos Após os 50 anos Continua perda óssea de 1%–2%/ano Fatores de risco: ingesta baixa de Ca, tabagismo, alcoolismo, medicamentos.
  • 17.
    Slide 17 EPIDEMIOLOGIA DASFRATURAS OSTEOPORÓTICAS Alta prevalência • 1.5 milhões de fraturas osteoporóticas anuais nos EUA • 250,000 femur & 500,000 fraturas vertebrais anuais nos EUA Sérias consequencias ∀ ↓ qualidade de vida, funcionalidade e independência ∀ ↑ morbidade & mortalidade(50% das mulheres não recupera função prévia após fratura de quadril; 20% excesso de mortalidade no ano após fratura de quadril) Custos • Em 2005, $19 bilhões de dólares • Em 2015 , $25.3 bilhões de dólares
  • 18.
    Slide 18 DEFINIÇÕES DOSTRANSTORNOS DA PERDA ÓSSEA Osteopenia • Baixa massa óssea • T-score < –1 até ≥ –2.5 Osteoporose • Medida da DMO em qualquer sitio >2.5 desvios- padrão,com ou sem fratura prévia • T-score < –2.5
  • 19.
    ClASSIFICAÇÃO OMS Normal >-1.0DP Osteopenia -1 a -2.5DP (Baixa Massa Óssea) Osteoporose <-2.5 DP Osteoporose estabelecida <-2.5 DP e fratura por fragilidade World Health Organization. Technical Report Series 843; WHO, Geneva.1994. Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.
  • 20.
    Slide 20 PATOGENIA DAOSTEOPOROSE • Deficiência estrogênica • Deficit de cálcio & Hiperparatireoidismo secundário • Deficiência androgênica • Alterações na formação óssea • Causas secundárias e medicamentos
  • 21.
    Slide 21 DEFICIENCIA ESTROGÊNICA •Fatores que desempenham um papel na perda óssea relacionada à deficiência de estrogênio:  Aumento na Reabsorção óssea  Atividade do osteoclasto • O risco de fratura é inversamente relacionado aos níveis de estrogênio em mulheres pós-menopausadas
  • 22.
    Slide 22 DEFICIT DOCALCIO & HIPERPARATIREIDISMO SECUNDÁRIO • Envelhecimento da pele & ↓ exposição à luz solar ↓ conversão of 7-diidrocolesterol para colecalciferol (vitamina D3) pela luz UV → deficit de vitamin D • Insuficiência da vitamin D → ↓ absorção do calcio • Idosos tendem a ingerir quantidades inadequadas de calcio e vitamin D • PTH ↑ a fim de manter os níveis séricos de cálcio • Quando crônicamente elevado, o PTH é um potente estimulador da reabsorção óssea
  • 23.
    Slide 23 DEFICIT ANDROGÊNICO •Homenscom deficiência ou resistência androgênica tem ↓ massa óssea •Hipogonadismo severo em homens pode causar osteoporose •O efeito de diminuições moderadas nos níveis de testosterona em homens idosos sobre a velocidade de perda óssea é incerto
  • 24.
    Slide 24 ALTERAÇÕES NAFORMAÇÃO ÓSSEA Com o envelhecimento e a menopausa: • Diminui a atividade osteoblástica • Aumenta a reabsorção óssea • Fatores de crescimento ( fator de crescimento transformador B e fator de crescimento semelhante à insulina 1) podem estar comprometidos, resultando em diminuição da função osteoblástica
  • 25.
    FATORES DE RISCOPARA OSTEOPOROSE Slide 25 • Idade (pós-menopausa , >70 anos no homem) • Sexo feminino • Baixo peso corporal(IMC <20) • Inatividade física • Glicocorticóides • Fratura prévia quando adulto • Terapia de privação androgênica • Tabagismo • Baixa ingesta calcio • Lesão de medula óssea • Alcoolismo
  • 26.
    Alimento Porção Cálcio (mg) % Cálcio absorvido Absorção estimada(mg) Porções necessárias + 1 copo leite Leite Integral 1 copo (240 g) 300 32 96 1 Iogurte 1 copo (240 g) 300 32 96 1 Queijo Branco 1 fatia média (30g) 300 32 96 1 Feijão ½ copo cozido 41 24 10 9.7 Couve ½ copo coz 61 49 30 3.2 Brócoli ½ copo coz 35 61 22 4.5 Espinafre ½ copo coz 115 5 6 16.3 CÁLCIO ALIMENTAR Ad a p t a d o d e : Buz i na r o EF, e t a l . Ar q Br a s End o c r i no l Me t a b. 2 0 0 6 ; 5 0 ( 5 ) : 8 5 2 - 6 1 ;
  • 27.
    BAIXA INGESTÃO FRAGILIDADE ÓSSEA/IDOSOS USOCRÔNICO DE GLICOCORTICOIDE ALTERAÇÃO DE ABSORÇÃO: gastrectomia/intolerância à lactose/acloridria/inibidores de bomba de protons, etc… APÓS AS REFEIÇÕES E DOSES FRACIONADAS ( máxi mo 500mg) REPOSIÇÃO DE CÁLCIO: BOM SENSO! ASBMR Pr o f e s s i o n Pr a c t i c e Co mmi t t e e 2 0 1 1
  • 28.
    AS LACUNAS: PONTOSDE REFLEXÃO E PERSPECTIVAS Am J Ca r d i o v a s c Dr ug s , 2 0 1 2 Ap r i l 1 ; 1 2 ( 2 ) : 1 0 5 - 1 1 6 | Nut r i e nt s 2 0 1 0 , 2 , 5 0 5 - 5 2 2 ; d o i : 1 0 . 3 3 9 0 / nu2 0 5 0 5 0 5 SEGURANÇA X EFEITOS CARDIOVASCULARES A LONGO E CURTO PRAZO Risco cardíaco: evidências atuais são insuficientes para concluir que suplementos de cálcio causem efeitos adversos cardiovasculares O CÁLCIO DIETÉTICO TEM ABSORÇÃO MAIS LENTA QUE DOS SUPLEMENTOS Ann Intern Med. 2016;165:856-866.
  • 29.
    MODIFICAÇÕES PARA REDUZIRO RISCO DE OSTEOPOROSE(1 de 2) Slide 29 Exercícios: Incentive o exercício regular de levantamento de peso pelo menos 5 vezes por semana durante 30 minutos Nutrição: Incentivar a ingestão adequada de cálcio (1.200-1.500 mg / d em doses divididas) e vitamina D3 (800-1000 UI / d) Parar de fumar
  • 30.
    MODIFICAÇÕES PARA REDUZIRO RISCO DE OSTEOPOROSE(2 de 2) Slide 30 Medicamentos que podem aumentar o risco de osteoporose - use com cautela: • Glicocorticóides • Anticovulsivantes • Ciclosporina • Heparina (uso crônico) • Hormônio tireoideano (doses altas) • Metotrexato • Agonistas do GnRH usados para câncer da próstata • Inibidores de aromatase(anastrozol, letrozol, exemestano) usados no câncer da mama
  • 31.
    Slide 31 AVALIAÇÃO • Medirnível da vitamin D • Medir massa óssea • Avaliar causas secundárias de perda óssea • O uso de marcadores bioquímicos na prática clínica é controverso
  • 32.
    Slide 32 TESTE DEAVALIAÇÃO DA MASSA ÓSSEA DENSITOMETRIA ÓSSEA : Absorciometria por raio-X de dupla energia (DEXA) Método de avaliação preferido • Pode medir quadril, coluna antero-posterior, coluna lateral e punho Custo = $200 a $300 reais; em geral cobertos pelos convenios médicos
  • 33.
     coluna lombar: L1-coluna lombar : L1- L4L4  fêmur proximal:fêmur proximal: colo de fêmurcolo de fêmur fêmur totalfêmur total  antebraço: 1/3 distalantebraço: 1/3 distal Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE
  • 34.
    T-scoreT-score Risco defraturaRisco de fratura -2.5 ou <-2.5 ou < Alto riscoAlto risco -1.5 to -2.4-1.5 to -2.4 Quem apresenta risco deQuem apresenta risco de fratura??fratura?? -1.5 ou >-1.5 ou > ?? OSTEOPENIA
  • 35.
    • Mulheres mais65 anos / Homens mais de 70 anos • Pacientes abaixo de 65 anos, com fatores de risco • Pacientes na pós-menopausa que irão descontinuar TRH • Radiografias sugestiva de osteoporose • Fraturas por Baixo Trauma • Monitorização da terapêutica Postmenopausal Guidelines, 2006 ISCD Guidelines NOF Guidelines, 2008 INDICAÇÃO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA
  • 36.
    Slide 36 AVALIAÇÃO DADENSIDADE MINERAL ÓSSEA (1 de 2) Doença Teste laboratoriais recomendados Hiperparatireoidismo Calcio, PTH Hipertireoidismo TSH, T4 Livre Hipogonadismo em homens Testosterona total, SHBG (globulina de ligação a hormônios sexuais) Mieloma Múltiplo Hemograma, Eletroforese de proteinas séricas,eletroforese urina
  • 37.
    Slide 37 AVALIAÇÃO DADENSIDADE MINERAL ÓSSEA (2 de 2) Doença Testes laboratoriais recomendados Osteomalacia Fosfatase alcalina óssea VITAMINA D Doença de Paget Fosfatase alcalina óssea N-TELOPEPTÍDEO[NTX] Doença de Cushing Eletrólitos, cortisol livre urina 24 horas
  • 38.
    INVESTIGAÇÃO CONSENSO Creat ini na Cál ci o Fósf oro Fosf at aseal cal i na Transami nase, GGT Hemograma 25OH vi t ami na D PTH Test ost erona( homens ) Cal ci úri a 24 h Est i mar a t axa de f i l t ração gl omerul ar Af ast ar hi percal cemi a Af ast ar ost eomal áci a Af ast ar ost eomal áci a / Paget / doença hepát i ca e mal i gni dade Af ast ar doença crôni ca / hemat ol ógi ca Di agnost i car hi povi t ami nose D Af ast ar hi perparat i reoi di smo Ident i f i car hi pogonadi smo Af ast ar hi percal ci úri a ( >4 mg/kg/d) e aval i ar est ado nut ri ci onal de cál ci o LABORATÓRIO ESSENCIAL OBJETIVO
  • 39.
    Slide 39 MARCADORES BIOQUÍMICOSDE TURNOVER ÓSSEO • Pode ser um indicador precoce da eficácia do tratamento • Marcadores da reabsorção óssea  Cross-linked C-telopeptideos of type I collagen (CTX sérico)  Cross-linked N-telopeptideos of type I collagen (NTx – urina e sangue) • Marcadores da formação óssea  Fosfatase alcalina óssea
  • 40.
    Slide 40 LIMITAÇÕES DOUSO DE MARCADORES BIOQUÍMICOS • O uso clínico é controverso devido à substancial sobreposição de valores em mulheres com alta e baixa densidade óssea • Poucos estudos compararam a resposta de um marcador particular com os objetivos da terapia
  • 41.
    QUEM TRATAR ? •Homense mulheres idosas com osteoporose diagnosticados por DEXA ou com história de fratura por fragilidade •FRAX é um algoritmo que usa informações clínicas e da densidade mineral óssea para indicar a probabilidade de fratura em 10 anos nos homens e mulheres •https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=pt Slide 41
  • 42.
    VALORIZAÇÃO DOS FATORESDE RISCOS!! Além da DMO... Possibilidade de calcular o risco de fraturas em 10 anos (OMS)
  • 43.
    FRAX 43 Limiar para tratamento: Fraturado quadril de 3%, e Fratura osteoporótica maior de 20% nos próximos 10 anos
  • 44.
    FRAX 44 Tudo é omesmo, exceto no GE-Lunar, ao invés do Hologic No Hologic FRAX foi de 1,8% no quadril e 7,0 fratura osteoporótica maior
  • 45.
    FRAX 45 Impacto da idadeno risco de fratura: 40 anos em vez de 70 anos 70 anos de idade tinha FRAX de 4,2% do quadril e 11% fratura osteoporótica maior
  • 46.
    SHARON • Mulher de62 anos de idade • 68,04 Kg; 162,56 Cm • 10 anos em pós-menopausa • DEXA realizada 4 anos atrás • T-score coluna: -2.1 • T-score quadril direito (do colo): -1.6
  • 47.
    SHARON • Sua mãesofreu fratura de quadril aos 70 anos • Realiza musculação três vezes por semana • Não fuma • Raramente bebe alcool • Toma um suplemento de cálcio por dia • Não consome derivados do leite e não toma vitamina D
  • 48.
    Preocupada com ahistória da família Qual é o próximo passo?
  • 49.
    OTIMIZANDO A PREVENÇÃODE FRATURAS • Identificando o paciente de alto risco • Avaliação de risco individualizada • Estratégias de manejo • Modalidade não farmacológica • Terapia farmacológica
  • 50.
    AS BOAS NOTÍCIAS •Recursos diagnósticos – DEXA – FRAX® –Ferramenta para ajudar nas decisões de gestão em pacientes com densidade mineral óssea reduzida – Tratamentos seguros e eficazes National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013.
  • 51.
    Forte relação entredensidade óssea e força óssea • A densidade óssea é responsável por 60% a 80% da força óssea em pacientes não tratados 1 • Melhor preditor precoce do risco de fratura 2 • Permite o diagnóstico antes das fraturas T-score Riscorelativede fraturadoquadril 0 10 20 30 -5 -4 -3 -2 -1 0 1. Kushida K. Clin Calcium. 2004;14:11-17. 2. Fogelman J, Blake GM. J Nucl Med. 2000;41:2015-2025.
  • 52.
    Probabildaedefraturasintomaticaem10 anos(%) A idade éum fator de risco importante para fratura With kind permission from Springer Science+Business Media: Kanis JA ,et al. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int.2001;12:989-995. Adapted from Fig. 3. © 2001 International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation. 80 70 60 50 IDADE Idade 70 T-score -2.5 24% Risco Fx -3 -2 -1
  • 53.
    0 10 20 30 40 50 60 > 1.0 1.0a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5 DMO T-Scores Fraturaspor1000Pessoas/Anos 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Númerodefraturas Taxa de Fraturas Número de fraturas •Distribuição da DMO ≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0 Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108. Estudo NORA
  • 54.
    0 10 20 30 40 50 60 > 1.0 1.0a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5 DMO T-Scores Fraturaspor1000Pessoas/Anos 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Númerodefraturas Taxa de Fraturas Número de fraturas •Distribuição da DMO ≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0 Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108. 39% dos pacientes ≈ 50% das fx osteoporóticas
  • 55.
    Muitas fraturas ocorremem pacientes com osteopenia, não osteoporose! Porque? • Os pacientes com osteopenia superam aqueles com osteoporose 3: 1 • Risco de fratura : determinado por mais do que apenas DMO • Fatores clínicos como idade, estilo de vida e histórico médico familiar e pessoal também desempenham um papel • Implicações • O tratamento adequado depende da capacidade de determinar com precisão o risco de futuras fraturas Davey DA. S Afr Med J. 2012;102:285-288.
  • 56.
    Risco de fraturasem 10 anos ≥3% para fratura colo do femur ou ≥20% para fratura osteoporótica maior T-scores entre -1.0 and -2.5 Diretrizes NOF 2010: quem tratar Após a exclusão de causas secundárias, tratar mulheres na pós- menopausa e homens com 50 anos ou mais que tenham… Osteoporose Diagnóstico clínico: Fratura de quadril ou coluna DEXA : T-score -2.5 ou abaixo Na coluna ou femur National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013.
  • 57.
    FRAX® • Ferramenta deprevisão de risco de fratura estatisticamente robusta desenvolvida pela OMS para uso mundial • Combina os fatores de risco clínicos da DMO para prever o risco de fratura melhor do que cada um isolado • Prevê a probabilidade de 10 anos de uma grande fratura osteoporótica no Femur, coluna, punho ou úmero • Use quando a decisão de tratar é incerta WHO FRAX® Tool. http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Accessed September 13, 2013.
  • 58.
    47 países disponíveis AméricaLatina: Argentina, Chile, Colômbia, Equador e México Probabilidade de fratura nos próximos 10 anos >3% no quadril ou >20% fratura maior
  • 60.
    Selecione o fabricanteDEXA e digite BMD (g / cm2) Use apenas a densidade mineral óssea do colo do fêmur (BMD) FRAX® Advertências: Inserindo Dados de Densidade Óssea
  • 61.
    FRAX® http://www.shef.ac.uk/FRAX/ • Idade • Sexo •Dados Antropométricos • História de fratura prévia • Tabagismo • BMD do colo femoral • Parente com fratura de quadril • Uso de glicocorticóides • Mais que 5mg de prednisona > 3 meses • Artrite reumatóide • Uso de álcool mais de 3 unidade por dia • (1 unidade=8-10g de álcool) • Presença de causa secundária(HPT-DM)
  • 62.
  • 63.
    BENEFÍCIOS DO FRAX® •Decisõesde tratamento em pacientes osteopênicos mais claras •A decisão é baseada no risco de fratura, não apenas no T escore •para garantir que recebam tratamento para reduzir o risco de fraturas •Ajuda a evitar a medicação para aqueles que estão em baixo risco e têm pouco a ganhar com o tratamento National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013. “Decisões específicas sobre tratamento devem ser individualizadas”
  • 64.
    Redução do riscode Fraturas Vertebrais
  • 65.
    Redução do Riscode Fraturas de Quadril
  • 66.
    Slide 66 PREVENINDO ETRATANDO OSTEOPOROSE • Exercícios • Calcio e vitamin D • Bisfosfonatos • Moduladores seletivos de receptors estrogênicos • Calcitonina • Terapia de reposição estrogênica • Denosumabe • Teriparatida
  • 67.
    Slide 67 EXERCÍCIOS • Diminuiçãoacentuada da atividade física ou imobilização→ declínio na massa óssea • Caminhada, e exercícios resistidos, devem ser recomendados para todos os idosos • Comece devagar e aumente gradualmente o número de dias e o tempo gasto caminhando todos os dias
  • 68.
    Slide 68 CÁLCIO EVITAMINA D • 1200 mg/dia de calcio: mulhers menopausadas e homens com mais de 65 anos • 800-1000 IU/dia de vitamin D
  • 69.
  • 70.
    Qual paciente devemostratar?Qual paciente devemos tratar? 1 National Osteoporosis Foundation. Pocket Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2003 2 American Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/clin/guidelines/osteoporosis 2001Revised.pdf 3 North American Menopause Society. http://www.menopause.org/aboutmeno/osteo.pdf NOF1 AACE2 NAMS3 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 TRATAMENTO TRATAMENTO SE FATORES DE RISCOS PRESENTES TRATAMENTO FARMACOLÓGICO RARAMENTE INDICADO T-score
  • 71.
    Slide 71 BISFOSFONATOS Racional: Aprovadospara prevenção de osteoporose em mulheres pós-menopausadas e tratamento em homens e mulheres ↑ Densidade óssea em coluna e femur (alendronato and risedronato) ∀ ↓ risco de fraturas vertebrais (ibandronato) Efeitos colaterais: GI (dor abdominal, dispepsia, esofagite, náusea, vomito e diarréia) ; dor musculoesquelética; osteonecrose da mandíbula (raro); fraturas atípicas; Há relatos de Fibrilação Atrial após uso do ácido zoledrônico.
  • 72.
    BISFOSFONATOS COMPARADOS (1of 2) Slide 72 medicação Dosagem Considerações Desfechos observados com tratamento Não usar bisfosfonatos se CrCl <30 mL/min Alendronato 70 mg/sem; 35 mg/sem para prevenção Adesão às instruções de dosagem necessárias; usado em homens e mulheres para prevenir a osteoporose induzida por glicocorticóides Fraturas vertebrais: Número necessário para tratar(NNT)=14 em 3 anos Fratura de femur: NNT=91 em 3 anos Risedronato 35 mg/sem or 150 mg/mês Aderência às instruções de dosagem necessárias Fratura vertebral: NNT=20 em 3 anos Fratura não vertebral: NNT=25 em 3 anos
  • 73.
    BISFOSFONATOS COMPARADOS (2of 2) Slide 73 Medicação Dosagem Considerações Desfechos observados com tratamento Não usar bisfosfonatos se CrCl <30 mL/min Ibandronato 150 mg/mês ou 3 mg IV every 3 meses Aderência às instruções de dosagem necessárias Fratura vertebral : NNT=20 em 3 anos Acido Zoledrônico 5 mg/ano IV Aderência às instruções de dosagem necessárias Fratura vertebral clínica: NNT=48 em 3 anos Todas as fraturas não vertebrais: NNT=37 em 3 anos Fratura de femur: NNT=91 em 3 anos
  • 74.
    “Presbiesôfago” Trabalhos pioneiros deSoergel e cols, 1964 Aumento da frequência de contrações terciárias Presença de aperistalse Distúrbios funcionais do esfincter inferior do esôfago Contrações não propulsivas em 45% das deglutições
  • 75.
     Administrar medicamentosVO com mais líquidos e em posição ortostática CONSEQUÊNCIAS
  • 76.
    Slide 76 INSTRUÇÕES PARATOMAR BISFOSFONATOS • Tome a medicação pela manhã antes de comer ou beber • Tome o medicamento com 200 ml de água • Fique na posição vertical em uma cadeira ou em pé e permaneça por 30 minutos após a ingestão • Com alendronato e risedronato, não coma nem beba nada durante 30 minutos após a ingestão (60 minutos para o ibandronato
  • 77.
    Slide 77 MODULADOR SELETIVODO RECEPTOR ESTROGÊNICO (SERMs) • Age como agonistas do estrogênio no osso e no coração • Atuar como antagonistas do estrogênio no tecido mamário e uterino • Potencial para prevenir a osteoporose ou doença cardiovascular sem o aumento do risco de câncer de mama ou de útero
  • 78.
    Slide 78 SERMs: RALOXIFENO •Aprovado para prevenção e tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa • Dose: 60 mg/d • Em comparação com placebo:  ↓ fraturas vertebrais  ↓ cancer da mama  ↓ turnover ósseo & mantém a massa óssea • Efeitos colaterais: Sintomas Flu-like, Calorões, cãimbras nas pernas , edema periférico
  • 79.
    Slide 79 CALCITONINA RACIONAL • InibidorHormonal da Reabsorção Óssea • Em comparação com placebo:  ↓ fraturas vertebrais e ↑ densidade óssea da coluna  Não ↓ fraturas de femur e não vertebrais • Possivel efeito analgésico em mulheres com fraturas vertebrais dolorosas • DOSE • Injeção subcutânea (50–100 IU 3–5 vezes/semana • Spray nasal 200 IU/day, alternando narinas
  • 80.
    Slide 80 TRH ESTROGÊNICA •Previne a perda óssea no quadril e coluna quando iniciada dentro de 10 anos da menopausa • Uma opção para a prevenção da osteoporose, mas não recomendada como escolha de primeira linha • Women’s Health Initiative demonstrou ↓ risco de fraturas do femur, fraturas vertebrais, e câncer do colon, mas ↑ risco do câncer de mamas, doença arterial coronariana, AVE, tromboembolismo venoso • As diretrizes do USPSTF desaconselham o uso rotineiro de estrogênio e progesterona para a prevenção de condições crônicas em mulheres na pós-menopausa
  • 81.
    Slide 81 TERIPARATIDA • Aumentaa formação e reabsorção óssea • Reduz fraturas vertebrais e não vertebrais nas mulheres pós menopausicas • Aumenta densidade óssea em todos os sitios • Normalmente reservado para aqueles com osteoporose severa e história de fratura • Teriparatida dose de 20 mcg/d SC para pacientes que não tolerem outros tratamentos • Aprovada pela FDA apenas para 2 anos de tratamento
  • 82.
     Osteoporose gravecom alto risco de fratura  DMO T score<-2,5DP + fratura por fragilidade (vertebral ou maior não vertebral)  DMO muito baixa, T score ≤ -3,5DP (ausência de fratura ou outro fator de risco)  DMO baixa, T score ≤ -3,0DP + fatores de risco (idade avançada e uso de glicocorticoides) TERIPARATIDA TRATAMENTO DE 1ª LINHA Mei er C, Swi ss Med Wkl y, 2014; 144: w13952
  • 83.
    Slide 83 DENOSUMABE Anticorpo IgG2monoclonal humano • Inibe o RANKL (ativador do receptor para o fator nuclear κB ligante)↓ turnover ósseo e ↑ Densidade Mineral Óssea • Aprovado nos EUA para mulheres na pós- menopausa com alto risco de fraturas
  • 84.
     Antirreabsortivo  Anticorpomonoclonal contra o RANKL (receptor ativador do ligante do NFkB-mediador chave da formação e função do osteoclasto)  60mg SC a cada 6 meses  Efeitos adversos: hipocalcemia (0,1%), infecções cutâneas (5,9% vs 4,6% placebo) Endocrinology. 2001 Dec;142(12):5050-5. Ma e d a SS, La z a r e t t i - Ca s t r o M. Ar q Br a s End o c r i no l Me t a bo l 2 0 1 4; 5 8 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 7 1 . DENOSUMABE
  • 85.
    Slide 85 RANELATO DEESTRÔNCIO • Agente anabólico que ↑ formação óssea e ↓ reabsorção óssea • Não é aprovado nos EUA • Muitos pacientes estão tomando outras formas de estrôncio comprados sem prescrição médica • Não ha informações disponiveis sobre eficácia
  • 86.
    A ADERÊNCIA Slide 86 “Drogasnão funcionam nos pacientes que não as utilizam da maneira adequada ou pelo tempo suficiente” OMS 2004, Aderência dos tratamentos a longo prazo.
  • 87.
    A boa aderêncialeva a uma redução das taxas de fratura Slide 87 0,07 0,08 0,09 0,10 0,11 0 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 0,12 (Probabilidade de fratura em pacientes tratados com bisfosfonatos após 24 meses 35537 pacientes) Nenhuma redução das fraturas Probabilidadedefratura Redução das fraturas Modificado de: Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006;81:1013-1022.
  • 88.
    Eficácia comprovada por10 anos Pacientes tratadas com alendronato Bone HG et al. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350:1189-99 Eficácia comprovada por 7 anos Pacientes tratadas com risedronato Mellstrom DD et al. Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 75: 462-8 Eficácia comprovada por 6 anos Pacientes tratadas com ácido zoledrônico Black DM et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27(2): 243-54 Bisfosfonatos: Por quanto tempo tratar?
  • 89.
    Mulheres em pós-menopausatratadas com bisfosfonatos por via oral (>5anos) ou IV (> 3 anos) Fraturas de quadril, de vértebra ou múltiplas outras fraturas osteoporóticas antes ou durante a terapia Reavaliar os benefícios/riscos Considerar a continuação do bisfosfonato ou mudar para terapia alternativa Reavaliar a cada 2-3 anos DMO T-score no femur < -2,5 OU Alto risco de fratura Reavaliar os benefícios/riscos Considerar a continuação do bisfosfonato por até 10 anos ou mudar para terapia alternativa Reavaliar a cada 2-3 anos Considerar “férias” do fármaco Reavaliar a cada 2-3 anos Sim Não Sim Não Conceito de Drug Holiday
  • 90.
    Fraturas femorais atípicas •Primeiro relato por Odvina et al. (JCEM, 2005) – 9 casos • Uso prolongado de alendronato • Uso concomitante de estrógeno ou glicocorticóide, em muitos casos • Benefício MAIORES que riscos Odvina CV et al., JCEM; 2005
  • 91.
    OSTEONECROSE DA MANDÍBULA •Pode ocorrercom bisfosfonatos e denosumabe —J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug;70(8):1844-53 —30 patientes com osteonecrose da mandibula » Precedentes: extração dentária 17, trauma 3, nenhum 10 » 83% curado por 3-52 meses » Extração dentária média 18 meses, Trauma todos por 12 meses » 57% com comorbidades: AR, esteróides, diabetes » Benefício MAIORES que riscos 91
  • 92.
    SITUAÇÕES ESPECIAIS • Apósfratura– teriparatida • Antes de cirurgias: Cirurgias de próteses e de coluna: teriparatida • Extrações dentais planejadas: a favor de teriparatida • Gamopatias monoclonais: evite teriparatida • Cancer metastático: evite teriparatida • Hiperparatireoidismo: evite teriparatida • Doença renal crônica: depende do clearence • Estagio final da doença renal crônica: a favor do denosumabe • Fratura atípicas: a favor da teriparatida 92
  • 93.
    Slide 93 Em pacientesem baixo risco de fratura: o tratamento não é necessário Risco leve de fratura: tratar com bisfosfonato por 3 a 5 anos, depois parar. A suspensão temporária da droga pode ser continuada até que haja perda significativa da DMO (isto é, mais que a alteração menos significativa conforme determinado pelo centro de teste) ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro Risco moderado de fratura: tratar com bisfosfonato por 5 a 10 anos, oferecer uma suspensão temporária da droga de 3 a 5 anos ou até que haja perda significativa da DMO ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro Alto risco de fratura (fraturas, terapia com corticosteroides, DMO muito baixa): tratar com bisfosfonato por 10 anos, oferecer uma suspensão temporária da droga de 1 a 2 anos, até que haja perda significativa da DMO ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro Da mesma forma, não há fortes evidências que ofereçam orientação em termos do tempo de tratamento, da duração que a suspensão deve ter, e de quando a suspensão deve ser interrompida Diab DL, Watts MB. Ther Adv Musculoskel Dis (2013) 5(3) 107–111
  • 94.
    Recomenda-se que otratamento pode ser trocado em qualquer uma das seguintes circunstâncias Duas ou mais novas fraturas por fragilidade Fraturas de mãos, crânio, falanges, pés NÃO são fraturas por fragilidade Perda óssea durante o tratamento, sendo que a queda da DMO deve superar a MVS Três regras gerais, baseadas na opinião do working group são recomendadas: 1.Um antirreabsortivo mais fraco é trocado por um mais potente da mesma classe. 2.Uma droga oral é trocada por uma injetável. 3.Um antirreabsortivo mais potente é trocado por um anabólico. Recomenda-se que o tratamento pode ser trocado em qualquer uma das seguintes circunstâncias Duas ou mais novas fraturas por fragilidade Fraturas de mãos, crânio, falanges, pés NÃO são fraturas por fragilidade Perda óssea durante o tratamento, sendo que a queda da DMO deve superar a MVS Três regras gerais, baseadas na opinião do working group são recomendadas: 1.Um antirreabsortivo mais fraco é trocado por um mais potente da mesma classe. 2.Uma droga oral é trocada por uma injetável. 3.Um antirreabsortivo mais potente é trocado por um anabólico. O QUE É FALHA DE TRATAMENTO? CONSELHO PRAGMÁTICO DO: WORKING GROUP OF THE IOF COMMITTEE OF SCIENTIFIC ADVISORS Di e z - Pe r e z , e t . a l , Os t e o p o r o s Int , 2 3 : 2 7 6 9 - , 2 0 1 2
  • 95.
    Densitometria Óssea MONITORIZAÇÃO Maeda SS,La z a r e t t i - Ca s t r o M. Ar q Br a s End o c r i no l Me t a bo l 2 0 1 4; 5 8 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 7 1 . Se paci ent e est i ver perdendo massa óssea: •Checar adesão/ or i gem do medi cament o •I nvest i gar causa secundár i a
  • 96.
    Evolução do tratamentoda Osteoporose • Romosozumabe Fase III AMG AMG 337 e 142 EVENITY (Rejeitado FDA 2017) • Blosozumabe Fase II ? • Anti-DKK (MM) BHQ 880 ? • Abaloparatida = Análogo do PTHrP(1-34) Tymlos S/C diário (Aprovado FDA -2017)
  • 98.
    Slide 98 FRATURAS VERTEBRAIS •Assintomáticas (a maioria)  Diagnosticadas por radiografias de coluna  ↑ Cifose ou ↓ estatura  Dor nas costas crônica devido a alterações da coluna vertebral que ocorrem com compressão vertebral • Sintomáticas  A dor geralmente dura de 2 a 4 semanas  Pode ser debilitante
  • 99.
    Slide 99 MANEJO DASFRATURAS VERTEBRAIS (1 de 2) • Medicamentos  AINH e calcitonina  Narcóticos para controle da dor • Fisioterapia  Importantíssima na dor aguda ou crônica  Exercícios posturais  Calor local
  • 100.
    Slide 100 MANEJO DASFRATURAS VERTEBRAIS (2 de 2) • Educação • Vertebroplastia e Cifoplastia  Opções cirúrgicas para tratamento de fraturas por compressão dolorosa  Podem ocorrer complicações(embolia, infecção) Estudos randomiados limitados
  • 101.
    Slide 101 CONCLUINDO (1de 2) • A osteoporose é prevalente entre os idosos e está associada a altos custos pessoais e financeiros, bem como à mortalidade • Osteopenia e osteoporose podem ser diagnosticadas medindo a DMO usando absortometria de raios X de dupla energia • Avaliação de pacientes com osteoporose deve incluir avaliação para causas secundárias de perda óssea
  • 102.
    Slide 102 CONCLUINDO (2de 2) • A prevenção e o tratamento da osteoporose combinam redução de risco, exercícios, suplementação de cálcio e vitamina D, hormônios e outras farmacoterapias • A dor das fraturas vertebrais osteoporóticas pode ser tratada com AINHs, calcitonina e narcóticos, bem como fisioterapia com opções cirúrgicas de vertebroplastia e Cifoplastia
  • 103.
  • 104.
    Slide 104 CASO 1(1 de 3) • Um homem de 69 anos procura o ambulatório de geriatria para uma consulta de rotina. • Sua esposa está sendo tratada de osteoporose. • Ela quer saber se o marido também deve passar por uma avaliação de triagem para osteoporose.
  • 105.
    Slide 105 CASO 1(2 de 3) Qual das alternativas a seguir é o maior fator de risco para osteoporose em homens? A. Terapia de privação androgênica B. Baixa ingesta de vitamin D na dieta C. Doença respiratoria D. Terapia de reposição de hormonio da tireóide E. Diabetes mellitus tipo 2
  • 106.
    Slide 106 CASO1 (3de 3) Qual das alternativas a seguir é o maior fator de risco para osteoporose em homens? A. Terapia de privação androgênica B. Baixa ingesta de vitamin D na dieta C. Doença respiratoria D. Terapia de reposição de hormonio da tireoide E. Diabetes mellitus tipo 2
  • 107.
    Slide 107 CASO 2(1 de 3) • Uma mulher de 75 anos com osteoporose estabelecida deseja discutir os artigos que leu no google sobre ibandronato e do risedronato • Ela atualmente toma alendronato e pergunta se poderia tomar uma droga diferente. • Ela nunca teve fraturas.
  • 108.
    Slide 108 CASO 2(2 de 3) A. Alendronato B. Ibandronato C. Pamidronato D. Risedronato E. Dados não estão disponíveis para responder a pergunta dela Qual das alternativas a seguir é o melhor agente para prevenir fraturas osteoporóticas?
  • 109.
    Slide 109 CASO 2(3 de3) A. Alendronato B. Ibandronato C. Pamidronato D. Risedronato E. Dados não estão disponíveis para responder a pergunta dela Qual das alternativas a seguir é o melhor agente para prevenir fraturas?
  • 110.
    Slide 110 CASO 3(1 de 3) • Uma mulher de 80 anos vem ao consultório para acompanhamento porque uma avaliação recente identificou osteoporose significativa. • Ela concorda em iniciar a terapia oral com bisfosfonatos.
  • 111.
    Slide 111 CASO 3(2 de 3) Qual é o efeito adverso mais comum da terapia com bisfosfonatos orais? A. Fibrilação atrial B. Efeitos gastrointestinais C. Sarcoma osteogênico D. Osteonecrose de mandibula E. Doença tromboembolica
  • 112.
    Slide 112 CASO 3(3 de 3) Qual é o efeito adverso mais comum da terapia com bisfosfonatos orais? A. Fibrilação atrial B. Efeitos gastrointestinais C. Sarcoma osteogenico D. Osteonecrose de mandibula E. Doença tromboembolica
  • 113.
    OSTEOPOROSE É UMA DOENÇASILÊNCIOSA... MAS A FRATURA GRITA... E MUITAS VEZES NEM É OUVIDA...
  • 114.

Notas do Editor

  • #38 NTx = type I collagen N-telopeptide
  • #47 Intervention Threshold Major Fracture - 10 year fracture probabilityHip - 10 year hip fracture probability TreatLifestyle advice and reassureIn elderly women with a prior fracture, treatment is needed without the need for a bone density scan. InterpretationThe intervention thresholds depicted by the lines between the green and red areas above are the 10 year probabilities of a major osteoporotic fracture (left graph) or a hip fracture (right graph) in women with a prior fracture. In individuals with probabilities of a major osteoporotic fracture and/or hip fracture AT or ABOVE the intervention threshold, treatment should be strongly considered. Where both probabilities fall below the treatment threshold, a further assessment is recommended in 5 years or less depending on the clinical context. NB - These thresholds are for guidance only and the final decision to initiate therapeutic intervention lies with the individual clinician. ManagementFor a more detailed description of investigations, supportive measures and treatments, please refer to the Executive Summary No trials have been designed and powered to detect differences in the magnitude of fracture reduction between different treatments. Thus the choice of agent is determined by the spectrum of anti-fracture effects across skeletal sites, side effects and cost. Treatments have been less extensively evaluated in men with osteoporosis than in women, though there is no evidence that skeletal metabolism in men differs fundamentally from that of women. Alendronate, risedronate, zoledronate and teriparatide are approved for the treatment of osteoporosis in men. Secondary causes of osteoporosis are commonly found amongst men, so this population requires thorough investigation. Consideration should be given to referring men with osteoporosis to specialist centres, particularly younger men or those with severe disease. The low cost of generic alendronate, which has a broad spectrum of anti-fracture efficacy, makes this the first line treatment in the majority of cases. In women who are intolerant of alendronate or in whom it is contraindicated, other bisphosphonates, denosumab, strontium ranelate or raloxifene may provide appropriate and cost-effective treatment options. The high cost of parathyroid hormone peptides restricts their use to those at very high risk, particularly for vertebral fractures. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK
  • #48 Intervention Threshold Major Fracture - 10 year fracture probabilityHip - 10 year hip fracture probability TreatLifestyle advice and reassureIn elderly women with a prior fracture, treatment is needed without the need for a bone density scan. InterpretationThe intervention thresholds depicted by the lines between the green and red areas above are the 10 year probabilities of a major osteoporotic fracture (left graph) or a hip fracture (right graph) in women with a prior fracture. In individuals with probabilities of a major osteoporotic fracture and/or hip fracture AT or ABOVE the intervention threshold, treatment should be strongly considered. Where both probabilities fall below the treatment threshold, a further assessment is recommended in 5 years or less depending on the clinical context. NB - These thresholds are for guidance only and the final decision to initiate therapeutic intervention lies with the individual clinician. ManagementFor a more detailed description of investigations, supportive measures and treatments, please refer to the Executive Summary No trials have been designed and powered to detect differences in the magnitude of fracture reduction between different treatments. Thus the choice of agent is determined by the spectrum of anti-fracture effects across skeletal sites, side effects and cost. Treatments have been less extensively evaluated in men with osteoporosis than in women, though there is no evidence that skeletal metabolism in men differs fundamentally from that of women. Alendronate, risedronate, zoledronate and teriparatide are approved for the treatment of osteoporosis in men. Secondary causes of osteoporosis are commonly found amongst men, so this population requires thorough investigation. Consideration should be given to referring men with osteoporosis to specialist centres, particularly younger men or those with severe disease. The low cost of generic alendronate, which has a broad spectrum of anti-fracture efficacy, makes this the first line treatment in the majority of cases. In women who are intolerant of alendronate or in whom it is contraindicated, other bisphosphonates, denosumab, strontium ranelate or raloxifene may provide appropriate and cost-effective treatment options. The high cost of parathyroid hormone peptides restricts their use to those at very high risk, particularly for vertebral fractures. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK
  • #49 Intervention Threshold Major Fracture - 10 year fracture probabilityHip - 10 year hip fracture probability TreatLifestyle advice and reassureIn elderly women with a prior fracture, treatment is needed without the need for a bone density scan. InterpretationThe intervention thresholds depicted by the lines between the green and red areas above are the 10 year probabilities of a major osteoporotic fracture (left graph) or a hip fracture (right graph) in women with a prior fracture. In individuals with probabilities of a major osteoporotic fracture and/or hip fracture AT or ABOVE the intervention threshold, treatment should be strongly considered. Where both probabilities fall below the treatment threshold, a further assessment is recommended in 5 years or less depending on the clinical context. NB - These thresholds are for guidance only and the final decision to initiate therapeutic intervention lies with the individual clinician. ManagementFor a more detailed description of investigations, supportive measures and treatments, please refer to the Executive Summary No trials have been designed and powered to detect differences in the magnitude of fracture reduction between different treatments. Thus the choice of agent is determined by the spectrum of anti-fracture effects across skeletal sites, side effects and cost. Treatments have been less extensively evaluated in men with osteoporosis than in women, though there is no evidence that skeletal metabolism in men differs fundamentally from that of women. Alendronate, risedronate, zoledronate and teriparatide are approved for the treatment of osteoporosis in men. Secondary causes of osteoporosis are commonly found amongst men, so this population requires thorough investigation. Consideration should be given to referring men with osteoporosis to specialist centres, particularly younger men or those with severe disease. The low cost of generic alendronate, which has a broad spectrum of anti-fracture efficacy, makes this the first line treatment in the majority of cases. In women who are intolerant of alendronate or in whom it is contraindicated, other bisphosphonates, denosumab, strontium ranelate or raloxifene may provide appropriate and cost-effective treatment options. The high cost of parathyroid hormone peptides restricts their use to those at very high risk, particularly for vertebral fractures. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK
  • #50 Osteoporosis is defined as a skeletal disorder characterized by compromised bone strength predisposing a person to increased risk of fracture.1[786] These 3-D micro-CT bone scans illustrate the microscopic changes in bone architecture that are characteristic of osteoporosis. Normal trabecular bone of a 52-year-old female, shown on the left, appears as a dense network of thick trabeculae with small open spaces. Osteoporotic trabecular bone of an 84-year-old female with vertebral fracture, shown on the right, shows clear loss of bone, with larger spaces and perforation of the trabecular struts. These perforations weaken bone and increase susceptibility to fractures. Reference 1. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285:785-795.
  • #52 Since mid 1990’s Well tolerated; good safety profiles Stop bone loss and decrease fractures Daily, weekly, monthly and yearly dosing available
  • #53 Permission required Fig 3 p.993
  • #54 39% of the NORA women had peripheral T scores of −2.5 to −1.0 and experienced approximately 50% of the osteoporotic fractures
  • #55 39% of the NORA women had peripheral T scores of −2.5 to −1.0 and experienced approximately 50% of the osteoporotic fractures
  • #81 USPSTF = US Preventive Services Task Force
  • #106 ANSWER: A Osteoporosis is a problem in older men, but data on screening guidelines are still being accrued. Literature review indicates that the most important risk factors for osteoporotic fractures in men are age ≥70 years old and low body weight (body mass index &amp;lt;25 kg/m2 or weight &amp;lt;70 kg [154 lb]). Other risk factors include weight loss, physical inactivity, corticosteroid use, previous osteoporotic fracture, and androgen deprivation therapy. Androgen deprivation therapy (pharmacologic or by orchiectomy) is a strong predictor of both osteoporosis and fracture. Multiple other risk factors for osteoporosis in men have been reported, but the strength of the association is inconclusive in most cases. Some of the other reported risk factors include cigarette smoking, alcohol use, vitamin D and calcium intake, respiratory disease, thyroid replacement therapy, and type 2 diabetes mellitus. These possible risk factors have plausible physiologic rationales, and some are supported by data on osteoporosis and fractures in women or inconsistent data in men.
  • #107 ANSWER: A Osteoporosis is a problem in older men, but data on screening guidelines are still being accrued. Literature review indicates that the most important risk factors for osteoporotic fractures in men are age ≥70 years old and low body weight (body mass index &amp;lt;25 kg/m2 or weight &amp;lt;70 kg [154 lb]). Other risk factors include weight loss, physical inactivity, corticosteroid use, previous osteoporotic fracture, and androgen deprivation therapy. Androgen deprivation therapy (pharmacologic or by orchiectomy) is a strong predictor of both osteoporosis and fracture. Multiple other risk factors for osteoporosis in men have been reported, but the strength of the association is inconclusive in most cases. Some of the other reported risk factors include cigarette smoking, alcohol use, vitamin D and calcium intake, respiratory disease, thyroid replacement therapy, and type 2 diabetes mellitus. These possible risk factors have plausible physiologic rationales, and some are supported by data on osteoporosis and fractures in women or inconsistent data in men.