Carregado porRubens Junior
DEPRESSÃO NO IDOSO
A senhora Ivonete, de 78 anos, está sendo avaliada para depressão após a morte de seu marido há um mês. Ela apresenta sintomas de tristeza, falta de energia e dificuldade para dormir. Recentemente, tentou suicídio ingerindo muitos comprimidos para dormir. O diagnóstico mais provável é depressão maior severa com sintomas psicóticos.
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DEPRESSÃO NO IDOSO
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- 2. ENCAMINHAMENTO Voce foi recomedadopara avaliar a Senhora Ivonete. Éla tem 78 anos de idade. O seu esposo morreu de ataque cardiaco ha um mes atras. O médico da familia relata que desde a morte do marido , ela esta com fisionomia entristecida, sentindo-se sem energia e apresentando dificuldade para adormecer. Ela tem falado que ainda sente a presença do marido e as vezes escuta a sua voz chamando pelo seu nome. Ela esta acompanhada por uma de suas filhas.
- 3. O QUE VOCEPRECISA SABER? Historia psiquiatrica pregressa AMP Medicação em uso atual AMF Historia pessoal
- 4. O QUE ESTA ACONTECENDO? Reaçãode luto Transtorno de ajustamento com humor depressivo Depressão maior com sintomas psicóticos
- 5. O QUE MAISVOCE PRECISA SABER? Estimar a severidade do quadro: Sintomas catatonicos e psicóticos Avaliação de risco de suicidio Nivel de funcionamento ou incapacidade Rever os critérios DSM IV TR para depressão
- 6. SIGECAPS Sleep disturbance Loss ofInterest Inappropriate or excessive feelings of Guilt Decreased Energy and increased fatigue Diminished ability to think or Concentrate Appetite change Psychomotor agitation or retardation Suicidal ideation CRITERIOS DE DEPRESSÃO
- 7. HISTORIA DA DOENÇAATUAL Senhora Ivonete relata que se sente pra baixo, com sono ruim, sem energia, e não tem prazer por atividades habituais como cuidar das orquideas do jardim ou fazer suas caminhadas diarias. O apetite e a concentração estão normais, Não apresenta sentimentos de desesperança ou ideação suicida. Ela as vezes escuta a voz do marido a chamando, mas sabe que ele ja morreu. Não refere sintomas de ansiedade ou psicose. Não usa bebida alcoolica. Não apresenta comprometimento cognitivo.
- 8. HISTORIA PSIQUIATRICA PREGRESSA A senhoraIvonete teve depressão pós parto no nascimento de sua filha mais nova. Foi tratada com sucesso por dois anos com amitriptilina 150 mg ao dia.
- 9. AMP Hipertensão Osteoartrite 2003 – Fraturado pulso direito por queda 1955 – Apendicectomia
- 10. MEDICAÇÕES Hidroclorotiazida 25 mgpela manhã Paracetamol 750 mg se tiver dor Dramin 2 Xs por semana para ajuda-la a adormecer
- 11. AMF A senhora Ivoneteé filha do meio de uma prole de 7. Sua mãe “sofria dos nervos”. Dois dos seus irmão tiveram problemas com alcool.
- 12. HISTORIA PESSOAL A senhoraIvonete nasceu em ponta grossa, Paraná. Ela terminou o ensino fundamental. Trabalhou como garçonete. Ela casou aos 18 anos e mudou-se para Curitiba. Ficou em casa e criou as tres filhas. Então trabalhou como secretaria de uma Igreja por 15 anos até se aposentar aos 60 anos de idade. O marido se aposentou do trabalho no banco com 65 anos. Eles se mudaram para um apartamento menor 5 anos atras e passam o Inverno em itapema.
- 13. QUAL O DIAGNOSTICO MAISPROVAVEL?
- 14. REAÇÃO DE LUTOREAÇÃODE LUTO
- 16. LUTO Mas o queé LUTO Reação à perda de uma pessoa amada Pode se apresentar com sintomas caracteristicos de Depressão Maior Tipicamente encarados como “NORMAL”
- 17. LUTO E quando LUTOé ANORMAL? Se for prolongado DSM-IV Tr sugere ponto de corte > 3 meses Se os sintomas forem severos Presença de algumas caracteristicas anormais Sugerindo Depressão Maior
- 18. LUTO LUTO “COMPLICADO” Culpa sobrefatos ocorridos no momento da morte (ações tomadas e não tomadas) Pensamentos de morte ( Ela deveria ter morrido junto com o ente querido) Sentimento de grande inutilidade Grande Retardo psicomotor Marcante comprometimento funcional Experiencias alucinatórias
- 19. QUAL A SUA ESTRATÉGIADE TRATAMENTO? Voce recomenda ve-la dentro de um mes para reavaliação do quadro. Ela procurou um grupo de auto ajuda especializado em LUTO na Igreja. Solicitou a sua filha que monitorasse a mãe, e entrasse em contato com voce se alguma novidade surgisse antes da nova consulta
- 20. A senhora Ivonetenão compareceu a visita de um mes que estava agendada. Tres meses depois voce a encontra no pronto atendimento do hospital por ter ingerido duas caixas cheias de DRAMIN . Ela parece deteriorada, e nos ultimos dias não tem saido da cama. Parou de comer e beber a uma semana atras e perdeu 10 kilos. Não toma banho e não arruma a casa. Muito calada, apenas queixa de dor na cabeça. Acredita estar com um cancer no cerebro, e que esta morrendo. Admite que teria sido melhor se tivesse morrido com os comprimidos de DRAMIN. SENHORA IVONETE
- 21. EXAME DO ESTADOMENTAL As informções anteriores foram confirmadas pelo exame do estado mental. A senhora Ivonete parece não possuir INSIGHT de seu problema. No MEEM tirou 18/30 pontos, e frequentemente respondia as perguntas dizendo “não sei”.Na escala de depressão geriatrica tirou 12/15 pontos.
- 22. ESCALA DE DEPRESSÃO GERIATRICA Paracada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas Você está basicamente satisfeito com sua vida?........................................................Sim NÃONÃO Você se aborrece com freqüência?.............................................................................. .SIM Não Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?.................................................. .SIMSIM Não Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?.........................................SIMSIM Não Você sente que sua situação não tem saída?................................................................SIMSIM Não Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? .................................................. ...SIMSIM Não Você acha que sua situação é sem esperanças?...........................................................SIMSIM Não Você acha maravilhoso estar vivo?.................................................................................Sim NÃO Você sente que sua vida está vazia?..............................................................................SIMSIM Não Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?.................................SIMSIM Não Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?.........................SIMSIM Não Você deixou muitos de seus interesses e atividades? ..............................................SIMSIM Não Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?.............................................Sim NÃO Você se sente cheio de energia?.....................................................................................Sim NÃONÃO Você se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NÃONÃO Validação Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999
- 23.
- 24. DEPRESSÃO MAIORDEPRESSÃO MAIOR SEVERA COMSINTOMAS PSICÓTICOS
- 25. A filha dasenhora Ivonete estava chocada com o fato da mãe ter tentado suicidio. Não imaginava que “pessoas idosas fariam isso”. SENHORA IVONETE
- 27. SUICIDIO O suicidio écomum em idosos? Homem Idoso 5x mais em homem branco >65 60% dos suicidas são homens Enforcamento e armas de fogo mais frequentes 75% dos que tentam são mulheres Overdose de medicamentos, cortes no pulso
- 28. AVALIAÇÃO DO SUICIDIO Triagemde suicidio no idoso Ideação suicida e ideação de morte Presença de intenção suicida Presença de um plano de suicidio Revisão de comportamento suicida atual e Passado FIQUE ALERTA: PERGUNTE CONSIDERE INTERNAÇÃO!CONSIDERE INTERNAÇÃO!
- 29. SUICIDIO O QUE NÓSPODEMOS FAZER? Pacientes com pensamentos suicidas frequentemente sofrem de um episodio depressivo mascarado DEPRESSÃO É TRATAVEL!DEPRESSÃO É TRATAVEL! Muitos paciente comunicam primeiro a ideação suicida 75% estiveram visitando o seu médico no ultimo mes
- 30. Quais os fatoresde risco nãonão modificaveismodificaveis para suicidio no idoso? Idade avançada Sexo masculino Caucasiano Viuvo/divorciado Tentativa anterior Perdas Fatores de personalidade: rigidez SUICIDIO
- 31. Quais são osfatores de risco potencialmente modificaveispotencialmente modificaveis no idoso? Doença: presente ou percebida Dor cronica Isolamento social Abuso de substancia Presença e severidade de depressão Presença de desesperança Acesso a meios, como armas SUICIDIO
- 32. Quais os fatoresprotetores para suicidio no idoso? Senso de proposito de vida Melhora no suporte social e atividades interpessoais Boa saude fisica SUICIDIO
- 33. QUAL O SEUPLANO DE TRATAMENTO E PORQUE? Admissão em unidade de tratamento agudo Exames complementares Tratamento
- 34. EXAMES COMPLEMENTARES Que testessolicitar? Hemograma Eletrolitos Ureia/creatinina TGO/TGP/Gama GT Glicemia TSH B12/Acido folico Urinalise TAC de cranio
- 35. RESULTADOS TAC DE CRANIO– atrofia cortical Outros resultados – Normais EXAMES COMPLEMENTARES
- 36. A senhora Ivonetefoi admitida numa enfermaria de doentes psiquiatricos agudos para tratamento de sua depressão psicótica. Voce se encontra com a filha para discutir as opções de tratamento. A filha pergunta “ Não é normal ficar deprimido quando envelhecemos?”. “Pra que tratar minha mãe?” SENHORA IVONETE
- 37. A DEPRESSÃO ÉUMA RESPOSTA NORMAL AO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO? NÃO Comparada ao jovem, a depressão éComparada ao jovem, a depressão é comum em idosos?comum em idosos?
- 38. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia acima de65 anos 10% em residentes no seu domicilio Acima de 25-50 % em Hospital geral ou ILPs Serby et al 2003 Konstantinos et al 2003
- 39. DIAGNÓSTICO A depressão nãoé relatada, POR QUE? Def de comunicação (Surdez) Presença de demencia Sobreposição de sintomas de outras doenças Estereotipos negativos do envelhecer Depressão é “normal” Idoso relata ter menos depressão Todavia devemos triar os que são alto risco!
- 40. FATORES DE RISCO Fatoresde risco Luto recente Sexo feminino Vivendo sozinha ou viuvez recente Eventos estressores (Hospitalização prolongada, Relocamento recente para ILP) Isolamento social Queixas persistentes de memoria Doença incapacitante cronica (Parkinson) Disturbios cronicos do sono
- 41. QUADRO CLÍNICO Como adepressão pode estar “diferente” no idoso? Humor depressivo menos proeminente Mais ansiedade Mais comum queixas somaticas 65% tem sintomas hipocondriacos Menos comum sentimentos de culpa Deficit cognitivo frequente Psicose mais comum Deririos de ruina , empobrescimento e somaticos
- 42. A depressão deinicio tardio pode apresentar… Comprometimento cognitivo Atrofia cerebral Alterações da substancia branca profunda Comorbidades Alta mortalidade Menor propensão a historia familiar de depressão Nelson 2001 QUADRO CLÍNICO
- 43. “DEPRESSÃO VASCULAR” Marcante apatia Faltade insight da depressão Menor ideação depressiva Disfunção executiva Alterações de substancia branca subcorticais Resistencia ao tratamento medicamentoso? Nelson 2001 QUADRO CLÍNICO
- 44. TRATAMENTO Quais são assuas opções de tratamento? Medicamento ECT Psicoterapia Qual delas voce escolherá?
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- 46. ECT PORQUE? A Depressão dasenhora ivonete tem caracteristicas psicóticas Risco de suicidio Maior vulnerabilidade a complicações Desidratação Desnutrição Inatividade fisica
- 47. ECT NO IDOSO Médiade sessões é de 6 – 12 Deficits cognitivos não são permanentes Pode ocorrer confusão transitoria em paciente que apresentem um declinio cognitivo
- 48. Após 12 sessõesde tratamento a senhora Ivonete esta livre dos sintomas psicoticos e depressivos. Qual o proximo passo para o seu tratamento? SENHORA IVONETE
- 49. QUAIS AS OPÇÕESDE TRATAMENTO PARA ESTE PACIENTE? Antidepressivos ECT de manutenção Psicoterapia Qual voce escolhera? EVITE USO DE BENZODIAZEPINAS!
- 50.
- 51. ANTIDEPRESSIVOS Quais são asclasses dos antidepressivos? Triciclicos (TCC) ISRS “Outros” Qual voce escolhe?
- 52. A escolha deum antidepressivo Resposta previa ao tratamento Tipo de depressão Comorbidades Interações com outros medicamentos* Risco potencial de overdose ANTIDEPRESSIVOS
- 53. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO Monitorando oselfeitos colaterais Interação droga-droga frequentes Reações adversas podem ocorrer mesmo com ISRS Medicamentos com ação anticolinérgica Quedas, Fraturas são comuns a “TODOS” ANTD
- 54. ANTIDEPRESSIVOS Quais as RAD aos TCC? Anticolinérgicas Hipotensão ortostatica Sedação Cardiotoxicidade Que TCC voce pode usar no idoso? Nortriptilina ( menor bloqueio alfa adrenérgico Desipramina ( Menos anticolinérgico)
- 55. Efeitos anticolinérgicos dosTCC Boca seca Retenção urinaria obstipação Visão borrada Confusão ANTIDEPRESSIVOS
- 56. ANTIDEPRESSIVOS Quem são osISRS? Paroxetina (Paxil) – mais anticolinérgico,meia vida curta Sertralina (Zoloft) Citalopram (Cipramil) and Escitalopram (Lexapro) Fluvoxamine (Luvox) Evite fluoxetina em idosos meia vida longa
- 57. Quais são asR AD dos ISRS? Cefaleia Agitação Anorexia Nausea Diarreia Disfunção sexual Insonia Hiponatremia (SSIADH)* Efeitos extra piramidais* *mais frequentes ANTIDEPRESSIVOS
- 58. R AD Aosoutros antidepressivos Venlafaxina Pressão arterial elevada Bupropiona Convulsões Ansiedade Menor disfunção sexual Mirtazapina Sedação Ganho de peso ANTIDEPRESSIVOS
- 59. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO Como iniciarum antidepressivo “Start low, go slow” Comece com metade da dose de um adulto jovem Atinja a dose usual em um a dois meses
- 60. Voce prescreveu asenhora Ivonete citalopram 5 mg e após uma semana aumentou para 10 mg. Em um mes ela estava tomando 20 mg ao dia e começou a sentir- se melhor. Após duas semanas a sua filha telefona paara dizer que a mãe esta desorientada e confusa . A senhora Ivonete desenvolveu hiponatremia diagnosticada por exame de sangue. O citalopram é reduzido para 10 mg , a hiponatremia resolve, mas o seu humor deteriora nesta dose mais baixa. Após 6 semanas de monitoramento voce aumenta o citalopram para 20 mg e não ocorre hiponatremia. SENHORA IVONETE
- 61. Em mais doismeses de tratamento ela melhorou e se sente 80 % bem, mas não retornou as sua atividades prazerosas com cuidar das orquideas do jardim e sair para caminhar. Ainda lamenta muito a perda do marido. Esta preocupada em tomar mais medicamentos. O que voce pode fazer agora? SENHORA IVONETE
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- 63. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO GUIAPARA TROCAR ANTIDEPRESSIVOS Mude Se não houver melhora de sintomas após 4 semanas na dose maxima toleravel Melhora insuficiente após 8 semanas em dose maxima toleravel Quando a recuperação for incompleta considere Trocar por outro antidepressivo Na troca reduza a dose do primeiro Considere o perfil de interações
- 64. Pelo fato dasenhora Ivonete não querer aumentar a dose do citalopram, voces decidem por tratamento adjuvante não farmacológico. A filha agendou com a psicóloga 12 sessões de psicoterapia breve. Após tres meses voce a ve, e ela esta muito bem. SENHORA IVONETE
- 65. Psicoterapias TCC Psicoterpia interpessoal Psicoterapia breve Instilara Esperança é importante na proteção do suicidio! PSICOTERAPIA
- 66. A filha dasenhora Ivonete pergunta se existe chance da mãe ficar deprimida novamente. Qual o prognóstico? Por quanto tempo devemos continuar o tratamento? SENHORA IVONETE
- 67. PROGNÓSTICO DA DEPRESSÃO GERIATRICA PROGNÓSTICO? Razõespara sermos otimistas Taxas de respostas similares aos paciente jovens
- 68. Duração do tratamento Apóso 1º episódio continue a tratar pelo menos um ano Monitore recorrencia pelo menos 2 anos Descontinuação do antidepressivo deve ser lenta (meses) Pacientes com resolução parcial dos sintomas, mais de 2 episódios, depressão severa, devem receber tratamento indefinidamente. DURAÇÃO DO TRATAMENTO
- 69. CONCLUSÃO Voce continua aseguir a senhora Ivonete por 2 anos e ela esta muito bem. Agora com suas competencias em depressão após este caso clinico, a Senhora Ivonete não tera recorrencia (com uma pitada de sorte, é claro!)
- 70. PÉROLAS CLÍNICAS Depressão nãofaz parte do processo de envelhecimento Idoso estão em alto risco de depressão Especialmete após uma perda Devemos reconhecer um plano e ideação suicida Observe R Adv especialmente reações anticolinérgicas
- 71. BIBLIOGRAFIA 1. Alexopoulos GS.Depression in the elderly. Lancet. 2005 Jun 4-10;365(9475):1961-70. 2. Buckley MR, Lachman VD. Depression in older patients: recognition and treatment. JAAPA. 2007 Aug; 20(8):34-41. 3. Rajji TK, Mulsant BH, Lotrich FE, Lokker C, Reynolds CF 3rd. Use of antidepressants in late-life depression. Drugs Aging. 2008;25(10):841-53. 4. Beyer JL. Managing depression in geriatric populations. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct- Dec;19(4):221-38. 5. Snowden M, Steinman L, Frederick J. Treating depression in older adults: challenges to implementing the recommendations of an expert panel. Prev Chronic Dis. 2008 Jan;5(1):A26. 6. Chapman DP, Perry GS. Depression as a major component of public health for older adults. Prev Chronic Dis. 2008 Jan;5(1):A22. 7. O'Neil M. Depression in the elderly. J Contin Educ Nurs. 2007 Jan-Feb;38(1):14-5. 8. Steinman LE, et al. Recommendations for treating depression in community-based older adults. Late Life Depression Special Interest Project (SIP) Panelists. Am J Prev Med. 2007 Sep;33(3):175-81. 9. Steffens DC, Potter GG. Geriatric depression and cognitive impairment. Psychol Med. 2008 Feb;38(2):163-75. 10. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly pacients in primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496. 11. Gournellis R, et al. Psychotic (delusional) major depression among elderly patients in primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496.
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