O documento discute o estado confusional agudo (delirium) em idosos. Apresenta fatores de risco predisponentes e precipitantes para o delirium, métodos de diagnóstico e abordagens para prevenção e tratamento, incluindo intervenções não farmacológicas e opções farmacológicas.

1. Geriatria SISTEMA PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA BELÉM – PA 2009 Edienny Tocantins Viana Lobato R1 – Clínica Médica

2. Estado Confusional Agudo (Delirium) Declínio agudo da atenção e cognição Achado comum e potencialmente prevenível > 65 anos Desenvolvimento do delirium: Cascata de eventos  Perda da independência e aumento do risco de morbidade e mortalidade

3. Estado confusional agudo em contraste com demência (crônico) Prevalência Determinada por: características dos pacientes, particularidades dos cuidados e sensibilidade do método de detecção Admissão: 24% Durante hospitalização: 53% (pós operatório) e 70% (terapia intensiva) Delirium

4. Diagnóstico: Primariamente clínico Observação beira-leito de fatores chave Freqüentemente não reconhecido: Flutuação natural Sobreposição com demência Desconhecimento de conseqüências clínicas Falha em não considerar o diagnóstico importante Delirium

5. Características Clínicas: Diagnóstico beira-leito Fundamental reconhecer achados clínicos Formas hiperativas x hipoativas (mais comum em idosos e menos reconhecida) Delirium

6. Multifatorial: Relação entre: paciente vulnerável x exposição a fatores precipitantes Fatores de Risco

7. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Fatores Predisponentes Características demográficas: - 65 anos - Sexo masculino Status cognitivo: Demência Déficit Cognitivo História de delirium Depressão Status funcional: - Dependência funcional - Imobilidade - Baixo nível de atividade - História de quedas Prejuízo sensorial: - Visual - Auditivo Fatores Predisponentes Redução da ingestão oral: Desidratação Desnutrição Drogas: Múltiplas drogas psicoativas Terapia com múltiplas drogas Abuso de álcool Morbidades coexistentes: Doença grave Doença hepática ou renal Alteração metabólica Fratura ou trauma Doença terminal Infecção por HIV

8. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Fatores Precipitantes Drogas Sedativos hipnóticos Narcóticos Drogas anticolinérgicas Tratamento com múltiplas drogas Doenças neurológicas primárias AVE Meningite ou encefalite Doenças intercorrentes Infecções Complicações iatrogênicas Hipóxia Choque Febre ou hipotermia Anemia Desidratação Déficit nutricional Alterações metabólicas Fatores Precipitantes Cirurgias Ortopédicas Cardíacas Ambiente Admissão ao CTI Restrição motora Uso de sonda vesical Múltiplos procedimentos Dor Estresse emocional Privação de sono prolongada

9. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Martins, H.S, et al . Emergências Clínicas : Manole. 4ed, 2009 Diagnóstico: 1, 2 e 3 ou 1, 2 e 4 Método de Avaliação para detecção de Delirium 1) Quadro agudo: Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao seu nível de base? Flutuação: O comportamente alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta ou diminui? ( ) Sim ( ) Não 2) Desatenção: O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, p. ex. distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) Sim ( ) Não Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista? 3) Desorganização do pensamento: O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, p. ex. discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) Sim ( ) Não 4) Alteração do nível de consciência: Qual o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta ( ) Hiperalerta ( ) Letárgico ( ) Esturpor ( ) Coma

10. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Outros Achados Desorientação (O paciente ficou desorientado durante a entrevista, pensando que estava em outro lugar ou tendo noção errada da data do dia?) Distúrbio ou prejuízo da memória (O paciente apresentou incapacidade de lembrar de eventos do hospital ou instruções?) Alteração do ciclo sono-vigília (O paciente apresentou sonolência diurna excessiva e insônia noturna?) Distúrbio de percepção (O paciente apresentou alucinações, ilusões ou interpretações errôneas?) Agitação ou retardo psicomotor (O paciente apresentou agitação como mudança súbita e freqüente de posição ou letargia como olhar fixo no vazio ou lentidão exagerada de movimentos?)

11. Multifatorial: Paciente vulnerável x exposição a fatores precipitantes Protocolo de intervenção (6 fatores de risco): Atividades terapêuticas para déficit cognitivo Mobilização precoce Minimizar uso de drogas psicoativas Prevenir privação de sono Uso de dispositivos adaptativos (óculos) Intervenção precoce para depleção de volume Prevenção

12. Principais passos: Listar todas as causas evidentes Tratamento de suporte (hidratação, nutrição) Prevenir complicações Tratar sintomas comportamentais Não-farmacológico : Criar ambiente calmo, confortável, uso de objetos de orientação (calendário, relógio), envolvimento familiar Farmacológico : Quando houver comprometimento da segurança do paciente e da equipe (ex: interrupção da ventilação mecânica) Manejo

13. Admissão Hospitalar Prevenção de delirium Listar fatores de risco Mobilização precoce Comunicação Dispositivos visuais Dispositivos auditivos Prevenir desidratação Qualidade do sono Evitar drogas psicoativas Monitorizar função cognitiva - Estabelecer função cognitiva basal e mudanças recentes - Atenção para mudanças no estado mental Mudanças no status mental Crônica Aguda Avaliar Demência Avaliar Delirium Excluir depressão, mania ou psicose aguda INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006

14. Delirium confirmado Identificar e listar fatores predisponentes e precipitantes Evolução inicial História clínica (uso de álcool e benzodiazepínicos) Sinais vitais Exame físico e neurológico Solicitar exames laboratoriais Procurar infecção oculta fator contribuinte identificado Sim Não Evolução e tratamento apropriado para cada fator Laboratório: Função tireoidiana, níveis de drogas, medida do nível de cortisol, amônia e gases arteriais, ECG, EEG, neuroimagem, punção lombar, Rever medicações Rever necessidade de drogas prescritas Identificar efeitos psicoativos e interação medicamentosa Remover drogas potencialmente danosas Mudança para alternativas menos danosas Reduzir doses Medidas não farmacológicas INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006

15. Delirium confirmado Atendimento de suporte e prevenção de complicações Prevenção de complicações Proteção de vias aéreas Prevenir aspiração Suporte nutricional Prevenção de úlceras de pressão Mobilização: prevenir TVP e TEP INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006

16. Delirium confirmado Manejo dos sintomas de delirium Tratamento não farmacológico - Continuar prevenção de delirium - Envolvimento familiar - Evitar restrição física e uso de cateteres - Agitação: música, massagem, técnicas de relaxamento - Uso de óculos e dispositivos auditivos - Normalizar ciclo sono-vigilia (ambiente quieto e baixa luminosidade) - Manter mobilização Todos os pacientes Agitação grave Manejo farmacológico Terapia farmacológica (Agitação grave, risco de interrupção de cuidados essenciais) Começar com doses baixas Manter dose efetiva por 2 a 3 dias INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006

17. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Terapia Farmacológica do Delirium Classe e Droga Dose Comentário Antipsicóticos Haloperidol 0,5 a 1,0 mg VO 2x/dia 0,5 a 1,0 mg IM (Repetir SN) - Usualmente agente de escolha - Evitar uso EV devido curta duração Antipsicóticos Atípicos Risperidona Olanzapina 0,5mg – 2x/dia 2,5 a 5mg 1x/dia Benzodiazepínicos Lorazepam 0,5 – 1mg VO Dose adicional a cada 4h SN Segunda linha Pode prolongar ou piorar sintomas do delirium Antidepressivo Trazodone 25-150mg VO à noite Estudos não controlados

18. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Martins, H.S, et al . Emergências Clínicas : Manole. 4ed, 2009 Referências