O documento descreve um caso clínico de um homem de 32 anos trazido ao pronto-socorro em estado de agitação psicomotora e ameaçando agredir os médicos. A abordagem inicial correta é estabelecer vínculo com o paciente através de assuntos amenos para ganhar sua confiança antes de realizar exame clínico e psiquiátrico.

1. Neurologia/Psiquiatria SISTEMA PÚBLICO FEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA BELÉM – PA 2009 Edienny Viana Lobato R1 – Clínica Médica

2. Caso Clínico I

3. Homem de 32 anos, Trazido ao PS por policiais, apresentando: Intensa agitação psicomotora Ameaçando agredir o médico que o atende Qual a abordagem inicial?

4. A) Impor energicamente limites ao comportamento inadequado B) Abordá-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vínculo e ganhar sua confiança C) Sedação com benzodiazepínicos por via intramuscular D) Contenção química com haloperidol por via endovenosa E) Contenção física para possibilitar o exame clínico e psiquiátrico

5. Emergências Psiquiátricas Agitação Psicomotora

6. Situações de risco iminente para o paciente ou outrém Causas: transtorno psiquiátrico ou crise psicológica Necessitam intervenção imediata da equipe de emergência Evitar desfechos indesejáveis Emergências Psiquiátricas Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

7. Estado de agitação física e psíquica: inquietação, movimentação excessiva, reatividade aumentada a estímulos externos agressividade verbal ou física Agitação Psicomotora Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

8. Agitação Psicomotora Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 PRINCIPAIS CAUSAS DE AGITAÇÃO PSICOMOTORA Delirium Intoxicação alcoólica aguda Surto psicótico Intoxicação por cocaína/psicoestimulantes Hipóxia / dispnéia aguda Reação aguda ao estresse TCE Episódio conversivo dissociativo Dor intensa Crise aguda de ansiedade / ataque de pânico Retardo mental Crise epiléptica parcial Mania ou depressão Transtorno de personalidade

9. Agitação Psicomotora: Abordagem inicial Avaliar o risco de agressividade física na situação (proteção da equipe e paciente) Sinais de risco: Agressividade verbal Punhos e dentes cerrados Movimentação excessiva Tendência a aproximação Inclinação em direção ao interlocutor Volume de voz demasiadamente elevado Presença de alucinações Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

10. Agitação Psicomotora: Abordagem inicial Restrição física Somente quando estritamente necessário Executada por equipe treinada de 5 indivíduos Mínimo tempo possível Medicar adequadamente Relatar no prontuário as condições que levaram a contenção do paciente Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

11. Agitação Psicomotora: Abordagem inicial Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 MEDICAÇÕES UTILIZADAS PARA CONTENÇÃO QUÍMICA DE QUADROS DE AGITAÇÃO INTENSA Haloperidol 5mg IM Repetir a cada 1h SN, máx. de 80mg/dia. Risco de síndrome neuroléptica maligna e distonia aguda Olanzapina 10 mg IM Repetir a cada 2h SN, máx. de 30 mg/dia Ziprasidona 20 mg IM Repetir com metade da dose a cada 2h SN, máx. de 40mg/dia. Risco de arritmias. Midazolam 15mg IM Repetir uma vez apenas após 1 hora. Risco de depressão respiratória.

12. Agitação Psicomotora: Diagnóstico Dados sobre a história clínica Exame físico e neurológico Excluir síndromes mentais orgânicas ou delirium Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

13. Caso Clínico II

14. Homem de 23 anos: Levado ao PS apresentando comportamento inadequado há 10 dias Mostra-se logorréico, agitado, não dorme e quase não se alimenta Afirma ter projetos para resolver problemas que afetam a humanidade Há dois anos: Episódio de tristeza, desânimo, não queria sair de casa durante 4 meses Nega uso de drogas ou tratamento prévio

15. Surto psicótico e apesar da negativa do paciente não se pode descartar uma intoxicação exógena Descompensação esquizofrênica Fase maníaca de um transtorno bipolar Quadro psicogênico de natureza dissociativa Quadro depressivo com sintomas psicóticos

16. Causas de Agitação Psicomotora Crise Aguda de Ansiedade Crise Conversiva Dissociativa Surto psicótico e mania Transtorno de personalidade Juízo preservado (ausência de delírio) Baixo risco de agressividade Queixas comuns: falta de ar, palpitações, dor ou aperto no peito, cefaléia, tonturas... Diagnóstico de exclusão. Agitação rara Ansiedade transformada em sintomas: amnésia, esturpor, distúrbio do movimento e sensação (conversivo) Alteração do juízo (delírios) e/ou da sensopercepção (alucinações). Comportamento agressivo Estratégias primitivas de defesa do ego com agressividade, negação ou manipulação ao causar culpa ou pena no interlocutor Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

17. Crise Aguda de Ansiedade Juízo preservado (ausência de delírio) Ataque de pânico: risco de vida iminente Queixas comuns: falta de ar, medo de morrer, dor ou aperto no peito, palpitações, cefaléia, tontura e formigamento no corpo Diagnóstico diferencial: patologias cardiopulmonares agudas Formas: paroxística desencadeada por drogas, exposição fóbica ou situação estressante Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

18. Crise Aguda de Ansiedade Tratamento: Ansiolíticos (Benzodiazepínicos) Observação até melhora do quadro Medicação para um ou dois dias Acompanhamento ambulatorial Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 Ansiolíticos Diazepam 10 mg VO Alprazolam 1 mg VO Clonazepam 1 – 2 mg VO Lorazepam 2 mg VO

19. Crise Conversiva Dissociativa Perda parcial ou completa nas funções integradas: memória, consciência, identidade sensações e controle dos movimentos corporais Etiologia: Psicogênica Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

20. Crise Conversiva Dissociativa Dissociação : Perda da unidade psíquica Ausência de causa orgânica Exemplos: amnésias localizadas e temporárias, estados de transe, esturpor. Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005 Consciência Memória Identidade

21. Crise Conversiva Dissociativa Conversão : Transposição de um conflito psíquico em sintomas somáticos Geral: Sistema neuromuscular voluntário (paralisias) ou sensório-perceptivo (anestesias) Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

22. Crise Conversiva Dissociativa Quadros Clínicos : Amnésia dissociativa : perda de memória para acontecimentos recentes, física ou emocionalmente traumáticos Estupor dissociativo : Estado de ausência de movimentos voluntários. O paciente permanece deitado, não fala nem se movimenta, entretando percebe-se que não está dormindo ou inconsciente Transtornos motores dissociativos: Perda da capacidade de mover completa ou parcialmente um ou mais membros do corpo Anestesia e perda sensorial: Exclusão de percepções táteis, dolorosas e térmicas de segmentos corporais Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

23. Crise Conversiva Dissociativa Tratamento Ansiolíticos Psicoterapia Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005 Ansiolíticos Diazepam: 5-10 mg VO (dose única) Bromazepam: 3 a 6 mg VO (dose única)

24. Síndromes Psicóticas Mudanças no comportamento: Agitação psicomotora Presença de delírios Alucinações Discurso incompreensível Sintomas produtivos : alucinações e delírios Sintomas negativos : apatia intensa, afeto embotado, pensamento concreto com pouca capacidade de abstração, déficit cognitivo Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

25. Síndromes Psicóticas Tratamento: Antipsicóticos de primeira geração: Bloqueiam os receptores D2 da dopamina Eficazes no tratamento de alucinações e delírios Efeitos colaterais: Sintomas parkinsonianos e aumento da prolactina Antipsicóticos atípicos Atuam em outros sítios da dopamina Menos efeitos parkinsonianos Mais eficazes para sintomas negativos Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

26. Transtorno Bipolar do Humor Episódios de Mania: Exaltação do humor Euforia Hiperatividade Diminuição da necessidade de sono Agressividade Irritabilidade Depressão Normalidade Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

27. Transtorno Bipolar do Humor Mania Grave (raro): Delírios de grandeza e poder Delírios de perseguição Alucinações Quadros maníacos: Início súbito Rápida progressão dos sintomas Tratamento de escolha: Sais de lítio (Carbolitium) Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

28. Surto Psicótico e Mania Episódios Psicóticos/Mania Agudos: Agitação psicomotora e agressividade Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005 Neurolépticos Típicos Injetáveis (IM) Nome /Marca Apresentação (mg) Dose Clorpromazina (Amplictil) 25mg/mL (5 amp) 1 amp até de 4/4h Haloperidol (Haldol) 5mg/mL (1 amp) 1 amp até de 4/4h Levomepromazina (Neozine) 25mg/mL (5 amp) 1 amp até de 4/4h Zuclopentixol Acuphase (Clopixol) 50mg/mL (1 amp) 50 – 150mg/mL

29. Surto Psicótico e Mania Tratamento: Preferência: Antipsicóticos Agitação extrema e agressividade física: esquema injetável após contenção física Avaliação da psiquiatria para decisão sobre internação ou alta Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 Medicação Antipsicótica Oral Medicação Frequência/Dose máxima Efeitos Colaterais Haloperidol 5mg 1 a 4x/dia até 40mg/dia Acatisia, distonia Clorpromazina 100 mg 1 a 4x/dia até 600mg/dia Hipotensão, sedação* Risperidona 2 mg 1 a 3x/dia até 8mg/dia Acatisia Olanzapina 10 mg 1 a 3x/dia até 30mg/dia *Sedação excessiva

30. Transtorno de Personalidade “ Pacientes-problema” Não são diagnosticados no PS  Suspeita clínica Quadro clínico: Estretégias primitivas de defesa do ego (agressividade, negação ou manipulação) Evitar o confronto Reconhecer a necessidade de ajuda pelo paciente Limites devem ser claros e firmes – não agressivos Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

31. Caso Clínico III

32. Homem de 55 anos, alcoolista crônico, é trazido ao PS pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmissão de TV Exame psíquico: Humor deprimido, choro fácil, desesperança, sentimentos de culpa Ao ser indagado sobre o motivo de estar na torre de transmissão, refere desejo de ‘dar cabo a vida’ O que fazer?

33. Diazepam, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório Antidepressivos, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório Antidepressivos, diazepam e encaminhar ao ambulatório Antidepressivos, diazepam e internação hospitalar Psicoterapia breve para alívio momentâneo dos sintomas, orientá-lo a parar de beber e internação hospitalar

34. Tentativa e Risco de Suicídio

35. Tentativa e Risco de Suicídio Tentativa de suicídio: sinal de alarme 15-25% repetem a tentativa no ano seguinte 10% conseguem se matar nos próximos 10 anos Entrevista : Obter um número considerável de informações Estabelecer um vínculo Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

36. Tentativa e Risco de Suicídio Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005 Perguntas sobre ideação e risco de suicídio Tem obtido prazer nas coisas que tem realizado? Sente-se útil na vida que está levando? Sente que a vida perdeu o sentido? Tem esperança de que as coisas vão melhorar? Pensou que seria melhor morrer? Tem pensamentos de por fim à própria vida? São idéias passageiras ou persistentes? Pensou em como se mataria? Já tentou fazer algum preparativo ou chegou a fazê-lo? É capaz de se proteger e retornar para a próxima consulta? Tem esperança de ser ajudado?

37. Tentativa e Risco de Suicídio Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 FATORES DE RISCO SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS PARA SUICÍDIO Sexo Masculino Doença crônica / incapacitante Idade entre 14 e 40 anos ou acima de 65 Depressão / Alcoolismo Separados ou divorciados Tentativa pregressa Desempregados ou aposentados Instabilidade familiar / isolamento social Moradores de áreas urbanas Transtornos de personalidade

38. Tentativa e Risco de Suicídio Tratamento Internação psiquiátrica Adesão baixa ao tratamento ambulatorial Psicoterapia Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. 2005

39. Caso Clínico IV

40. Paciente esquizofrênico, em tratamento prolongado recebendo múltiplos medicamentos, apresenta: Febre alta, rigidez muscular, sudorese Alteração de consciência com confusão mental e instabilidade dos níveis pressóricos Exames complementares: Elevação de CPK Diagnóstico provável?

41. Uso oportunístico de cocaína (“overdose”) B) Intoxicação por anticolinérgicos C) Síndrome de abstinência a drogas D) Síndrome neuroléptica maligna E) Ingestão recente de ‘ecstasy’

42. Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Síndrome Serotoninérgica

43. Catatonia, Síndrome Neuroléptica Maligna e Síndrome Serotoninérgica Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 Catatonia Síndrome Neuroléptica Maligna Síndrome Serotoninérgica Fenômeno motor e comportamental Imobilidade ou extrema hipoatividade Lentificação motora, mutismo, negativismo Posturas bizarras, ecolalia, ecopraxia Emergência: Bloqueador dopaminérgico Tétrade: Alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa, instabilidade autonômica Aumento da atividade serotoninérgica do SNC – Uso de IMAO + inib. recaptação de serotonina, tricíclicos... Alterações autonômicas

44. Catatonia 1º passo: Investigação de causas etiológicas orgânicas Exames metabólicos EEG (Excluir mal não convulsivo) Imagem: TC ou RNM Punção lombar (causas infecciocas) Conduta: Primar pelo suporte e tratamento de complicações Lorazepam 8-24mg/dia até 7 dias Refratários: ECT – 12 sessões (2-3x/semana) Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

45. Síndrome Neuroléptica Maligna Reação idiossincrática ao uso de antipsicóticos Diagnóstico: Tétrade: Alteração da consciência, febre alta, rigidez muscular severa, instabilidade autonômica CPK > 1000 UI/L – indicador de gravidade Avaliação: Nível de consciência Sinais vitais (PA e FC), hidratação, hipertermia e diurese Diferencial: Infecções do SNC Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

46. Síndrome Neuroléptica Maligna Conduta: Suspensão imediata do agente causador Hidratação parenteral profusa (rabdomiólise) Monitoramento respiratório (necessidade de VM), cardiovascular (antiarrítmicos, marcapasso) e temperatura (cobertores frios, lavagem gástrica com água gelada) Heparina: Elevado risco de TVP Agitação psicomotora: Benzodazepínicos Tratamento específico: Bromocriptina (2,5mg VO 8/8h) e Dantrolene (0,25 a 2mg/Kg EV 6-12h) – Prolongar até 10 dias após a resolução do quadro Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009

47. Síndrome Serotoninérgica Sintomas abruptos (24 horas) Hiper-reatividade muscular: tremores, hiper-reflexia, mioclonias Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 CRITÉRIOS DE HUNTER Clonias espontâneas Espasmos clônicos indutíveis associados a agitação e diaforese Clonias oculares com agitação e diaforese Tremor e hiper-reflexia Hipertonia Temperatura > 38 o C com clonias oculares e espasmos clônicos indutíveis

49. Síndrome Serotoninérgica Uso de antagonistas serotoninérgicos é controverso (Ciproheptadina 12mg/dia) Resolução em 24 horas após descontinuação das medicações Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Clínicas, 2009 Manejo da Síndrome Serotoninérgica Descontinuação de todos os agentes serotoninérgicos Suporte clínico até normalização dos sinais vitais Sedação com benzodiazepínicos em caso de agitação Administração de antagonistas serotoninérgicos Avaliar necessidade de reintrodução de agentes serotoninérgicos após melhora

50. Casos Clínicos

51. Homem de 32 anos, Trazido ao PS por policiais, apresentando: Intensa agitação psicomotora Ameaçando agredir o médico que o atende Qual a abordagem inicial?

52. A) Impor energicamente limites ao comportamento inadequado B) Abordá-lo com assuntos amenos com a finalidade de formar vínculo e ganhar sua confiança C) Sedação com benzodiazepínicos por via intramuscular D) Contenção química com haloperidol por via endovenosa E) Contenção física para possibilitar o exame clínico e psiquiátrico

53. Homem de 23 anos: Levado ao PS apresentando comportamento inadequado há 10 dias Mostra-se logorréico, agitado, não dorme e quase não se alimenta Afirma ter projetos para resolver problemas que afetam a humanidade Há dois anos: Episódio de tristeza, desânimo, não queria sair de casa durante 4 meses Nega uso de drogas ou tratamento prévio

54. Surto psicótico e apesar da negativa do paciente não se pode descartar uma intoxicação exógena Descompensação esquizofrênica Fase maníaca de um transtorno bipolar Quadro psicogênico de natureza dissociativa Quadro depressivo com sintomas psicóticos

55. Homem de 55 anos, alcoolista crônico, é trazido ao PS pelo resgate, pois estava pendurado em torre de transmissão de TV Exame psíquico: Humor deprimido, choro fácil, desesperança, sentimentos de culpa Ao ser indagado sobre o motivo de estar na torre de transmissão, refere desejo de ‘dar cabo a vida’ O que fazer?

56. Diazepam, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório Antidepressivos, orientação para parar de beber, encaminhar ao ambulatório Antidepressivos, diazepam e encaminhar ao ambulatório Antidepressivos, diazepam e internação hospitalar Psicoterapia breve para alívio momentâneo dos sintomas, orientá-lo a parar de beber e internação hospitalar

57. Paciente esquizofrênico, em tratamento prolongado recebendo múltiplos medicamentos, apresenta: Febre alta, rigidez muscular, sudorese Alteração de consciência com confusão mental e instabilidade dos níveis pressóricos Exames complementares: Elevação de CPK Diagnóstico provável?

58. Uso oportunístico de cocaína (“overdose”) B) Intoxicação por anticolinérgicos C) Síndrome de abstinência a drogas D) Síndrome neuroléptica maligna E) Ingestão recente de ‘ecstasy’

59. Bibliografia Mansur, C.; Galucci, J. Emergências Psiquiátricas em Emergências Clínicas, Manole, 2009 Mari, J., Razzouk, D. Psiquiatria. Manole, 2005