I. O documento discute critérios diagnósticos, epidemiologia e quadro clínico de demência, delirium e depressão no idoso. II. Inclui definições, taxas de prevalência e incidência, critérios de diagnóstico segundo classificações internacionais e descrição dos principais sintomas de cada condição. III. Apresenta abordagem multidisciplinar como essencial para o diagnóstico e tratamento destes distúrbios comuns no envelhecimento.
1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DEMÊNCIA, DELIRIUM e
DEPRESSÃO
(canineu@splicenet.com.br)
CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E
GERONTOLOGIA
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
2.
3 tópicos de grande importância
Podem até ocorrer no mesmo paciente e ficar sem
diagnóstico e sem tratamento
Quem deve tratá-los?
O neurologista?
O psiquiatra?
O geriatra?
A equipe multi/interdisciplinar?
No Envelhecimento:
3.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
4.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
6. Século XVIII – estado terminal
Esquirol (Século XIX)
a) demência aguda: febre, hemorragia.
b) demência crônica: epilepsia, alcoolismo, masturbação,
mania
c) senil: envelhecimento
O que é demência?
Loucura?
Perturbação mental?
“... Deterioração da capacidade intelectual, caracterizada
por perda progressiva das habilidades cognitivas e
emocionais, suficientemente grave para interferir na vida
diária e na qualidade de vida”
Funções Cognitivas alteradas
Atenção, imaginação, compreensão, concentração, memória,
raciocínio, julgamento, afetividade e percepção
I. Demência/Definição
7.
Latim DELIRARE – “fora dos trilhos”
Redução do metabolismo cerebral com lentificação
difusa do EEG
Estado confusional agudo, confusão mental aguda;
“Sindrome cerebral orgânica, sem etiologia específica
com presença de perturbações da consciência e da
atenção, da percepção, do pensamento, da memória,
do comportamento psicomotor, das emoções e do
rítmo sono-vigília
Duração variável
I. Delirium/Definição
8.
O termo Depressão: muito antigo na história da
Medicina
Melancolia: o termo histórico não se referia aos
sintomas afetivos; doença mental (Hipócrates),
tipo de temperamento, estado emocional; doença
na Idade Média
Em 1860: Depressão era à diminuição do ânimo
de uma pessoa sofrendo de uma doença
No final do sec. XVIV: Depressão como sinônimo
de Melancolia, ou seja, diminuição do ânimo, da
coragem ou iniciativa e uma tendência a
pensamentos tristes
I. Depressão/Definição
9.
Em meados do sec. XX: Kraepelin incorporou
o termo a uma doença “Psicose Maníaco-
Depressiva”
Dificuldades do termo até hoje:
Uso leigo – tristeza, desânimo
Uso em psiquiatria – sintoma (humor depressivo)
Uso para designar síndrome
Em finais do sec. XX: transtorno afetivo ou do
humor abrangendo grande número de
afecções correlatas (o rebaixamento do
humor é fundamental)
I. Depressão/Definição
10.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
11.
Prevalência e incidência ⇑ exponencialmente
com a idade – dobra a cada 5,1 anos
Após os 64 anos:
5- 10% e 1- 2%
Após os 75 anos:
15- 20% e 2- 4%
Metanálise da literatura:
1,4% entre 65- 69 anos
20,8% entre 85- 89 anos
38,6% entre 90- 95 anos
Doença do envelhecimento
II. Demência/Epidemiologia
12. Crescimento Previsto da Doença de Alzheimer
Prevalência em 2050
Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9
285%
534%
476%
229%
497%
365%365%
Based on estimated data for 2006 and 2050
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
13.
Prevalência entre 1.0 e 40.0%;
No pós-operatório entre 2.0 e 60.0 %
Única forma de apresentação de doença física
grave;
Indica pior prognóstico;
Pode indicar complicação iatrogênica;
Entre 36.0 a 67.0% não é feito diagnóstico
(Demência, depressão, envelhecimento normal)
É uma urgência médica
II. Delirium/Epidemiologia
14. Estudos de Prevalência de Depressão em Idosos:
Depressão Maior
Comunidade: 1 a 5% (mais frequente: 1 a 2%)
Depressão Maior Instituições Geriátricas: 11,5 %
Pacientes hospitalizados (HG): 10 a 30%
Sintomas Depressivos
Comunidade (incluindo-se o Brasil) 15%
Instituições Geriátricas: até 70%
Porém, subdiagnosticada e pouco tratada
(Koenig & Blazer, 1992; Jackson & Baldwin, 1993; 1989;
Adler, 1998; Beckman et al., 1999; Sable et al., 2002;
Subramanian & Mitchjel, 2005)
II. Depressão/Epidemiologia
15.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
16.
A) Déficit cognitivos múltiplos (itens
1 e 2).
1.Prejuízo da memória de curto e
longo prazo.
2.Um ou mais dos seguintes
distúrbios cognitivos:
a) alt. de linguagem
b) alt. no desempenho motor
c) dif. p/ reconhecimento de objetos
d) alt. do pensamento abstrato
III. Demência/Critérios Diagnósticos
B) Déficit em A suficiente
para interferirnas atividades
sociais ou de trabalho e
representamdeclínio
significativo na função em
relação ao estado anterior
C) Déficits não ocorrem
exclusivamente durante o
curso de delirium
Adaptado do DSM IV: An. Psychiatric
Assn. 1994: 142, 43, 51, 52.
17. A) Desenvolvimento de déficits múltiplos
1. Comprometimento da memória
2. Ao menos um dos seguintes
a) Afasia – alt. nível simbólico da linguagem
b) Apraxia – alt. execução atos motores
c) Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos
d) Transtorno das funções executivas (planificação, organização,
sequenciação e abstração)
B) Início Gradual e Declínio cognitivo contínuo
C) Significativo comprometimento social e ocupacional
D) Déficits acima, sem nenhuma outra causa médica ou por uso
de drogas
E) Déficits não ocorrem apenas em associação com delirium
F) Não existem outros transtornos psiquiátricos
III. Critérios Diagnósticos de DA
(DSM-IV)
18.
DSM IV (APA – 1994)
a) Distúrbio da consciência
b) Alteração da cognição (memória, orientação,
percepção ou linguagem)
c) Início agudo e curso flutuante
d) Evidência de etiologia orgânica causadora:
– Condição médica geral;
– Intoxicação com substância;
– Retirada de substância;
– Múltiplos fatores;
– Sem especificação.
III. Delirium/Critérios Diagnósticos
19.
Envolve:
Depressão Maior
Depressão Menor (Distimia)
Sintomas Depressivos
(Segundo critérios contidos no DSM-IV, APA 1994)
III. Depressão/Critérios Diagnósticos
20. III. Episódio Depressivo
Maior/Diagnóstico
DSM-IV
5 ou mais sintomas presentes pelo período de 2 semanas, causando
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo. ; sintomas não são efeito de alguma substância ou doença e
não podem ser explicados por luto
1. Humor deprimido
2. Interesse ou prazer diminuídos
3. Perda ou ganho significativo de peso
4. Diminuição ou aumento do apetite
5. Insônia ou hipersonia
6. Agitação ou retardo psicomotor
7. Fatiga ou perda de energia
8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
9. Diminuição da concentração e da memória
10. Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida
EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOREPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR
2 a 4 sintomas, incluindo humor2 a 4 sintomas, incluindo humor
deprimido ou diminuição dodeprimido ou diminuição do
interesse ou prazerinteresse ou prazer
SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS DEPRESSIVOS
SBGG-2013-
AGordilho, PRCanineu
21.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
22.
Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
1º Fase Inicial
2 a 3 anos, sintomas vagos difusos
instalação insidiosa
memória alterada
alterações vísuo-espaciais (desorientação)
alterações da linguagem, aprendizado, concentração
crítica comprometida
perplexidade, hiperatividade, agitação, apatia,
desinteresse
IV. Demência/Quadro
Clínico
23.
Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
2º Fase Intermediária
3 a 5 anos - progressiva e lenta
maior deterioração de memória
sintomas focais: afasia, apraxia, agnosia
alterações no cálculo, julgamento, planejamento e
abstração
emoções, personalidade e comportamento social
relativamente preservados
alterações de postura, marcha, tonus muscular,
parkinsonismo
IV. Demência/Quadro
Clínico
24.
Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
3º Fase Avançada
duração variável
funções mais gravemente comprometidas
sons estranhos, mutismo
incontinência urinária e fecal
sintomas e sinais neurológicos grosseiros: rigidez,
convulsões, tremores e movimentos involuntários
apatia e prostração acentuados, confinamento ao leito,
incapacidade de expressão
posição fetal, escaras, estado vegetativo - óbito.
IV. Demência/Quadro
Clínico
25.
Largo espectro de disfunção cerebral
Início agudo, predominando no período noturno
Geralmente insidioso precedido de pródromos tais
como:
Diminuição da concentração; irritabilidade; insônia;
pesadelos; alucinações transitórias
É fundamental a flutuação dos sintomas
Pensamento vago e fragmentado, lento ou coerência
Memória comprometida, associada a prejuízo da
atenção e nível de consciência
Ilusões e alucinações em 40.0 a 75.0%
IV. Delirium/Quadro
Clínico
26.
Desorientação temporo-espacial, disgrafias e
disnomias
Prejuízo intenso da atenção
Alteração vigília e alerta = sonolência diurna,
sono reduzido noturno e fragmentado
Comportamento psicomotor alterado
Hiperatividade ou hipoatividade (álcool e
processos infecciosos respectivamente)
Raiva, medo, rubor facial, ansiedade, euforia,
taquicardia, palidez
IV. Delirium/Quadro
Clínico
27.
Estado de Humor:
Tristeza, anedonia, abandono, << autoestima, retraimento,
idéias de morte
Neurovegetativos:
Inapetência, emagrecimento, alt. Sono, << energia,
lentificação, dores
Cognitivos:
<< concentração, memorização, raciocínio e aprendizagem
Psicóticos:
Paranóia, delírios e alucinações
IV. Depressão Quadro
Clínico
28.
Predominam no idoso:
Afeto rebaixado
<< satisfação com a vida
Desconfiança e retraimento
Lentificação psicomotora
Marcha com passos curtos
Cansaço e falta de energia
Alterações do sono e do libido
IV. Depressão/Quadro
Clínico
29.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
30. AAGP et al., 1997
avaliação laboratorial
(hemograma completo,
bioquímica, testes de função
hepática, tireoideana,
vitamina B12,ácido fólico,
lípides, glicemia,
VDRL,homocisteína)
estudos de imagem (CT de
crânio, RNM, SPECT)
Avaliação neuropsicológica,
se diagnóstico incerto
Avaliação periódica
(3- 6 meses)
Entrevista diagnóstica
paciente e um informante
confiável
Avaliação clínica realizada no
consultório
exame físico abrangente
avaliação resumida da
condição neurológica e
mental
avaliação da função cognitiva
quantificada resumida
(MEEM, TDR, Fluência Verbal,
MOCA, Figuras do CERAD)
V.Demência/Diagnóstico:
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
35. Levar em conta os fatores de risco:
Predisponentes
Déficit cognitivo prévio;
Doença grave;
Uremia;
Déficit sensorial;
Depressão anterior;
Alcoolismo.
Precipitantes
Restrição física
Má-nutrição;
Uso de mais de três drogas;
Sonda vesical.
V. Delirium/Diagnóstico
36.
Estratégias de diagnóstico:
Anamnese detalhada (história pessoal e familiar)
Exame físico geral (sinais neurológicos
localizatórios)
Exame psiquiátrico minucioso
Investigação das diversas condições clínicas
Exames laboratoriais pertinentes
Investigação sobre o uso de medicamentos e drogas
Neuroimagem estrutural e funcional
Avaliação neuropsicológica (sintomas cognitivos)
V. Depressão/Diagnóstico
37. •OBSERVAR APARÊNCIA
•OBSERVAR O DISCURSO
• USO DE INSTRUMENTOS DE
RASTREIO ( GDS, BECK, Hamilton)
•LISTAGEM DAS DROGAS
•RASTREIO DE SECUNDÁRIA E DE
COMORBIDADES
•DADOS OBTIDOS X DSM-IV ( CID 10 )
NA PRÁTICA,
COMO DIAGNOSTICAR ?
SBGG-2013-
AGordilho,
PRCanineu
O
38. •Você está satisfeito com sua vida?*
•Abandonou muitos dos seus interesses e
atividades?*
•Sente que a vida está Vazia?*
•Sente-se freqüentemente Aborrecido?*
•Você tem muita fé no futuro?
•Tem pensamentos negativos?
•Na maioria do tempo está de bom humor?*
•Tem medo de que algo de mal vá lhe
acontecer?*
•Sente-se feliz na maioria do tempo?*
•Sente-se freqüentemente desamparado,
adoentado?*
•Sente-se freqüentemente intranquilo?
•Prefere ficar em casa em vez de sair?*
•Preocupa-se muito com o futuro?
•Acha que tem mais problema de memória
que os outros?*
•Acha bom estar vivo?*
•Fica freqüentemente triste?
•Sente-se inútil?*
•Preocupa-se muito com o passado?
•Acha a vida muito interessante?
•Para você é difícil começar novos projetos?
•Sente-se cheio de energia?*
•Sente-se sem esperança?*
•Acha que os outros têm mais sorte que
você?*
•Preocupa-se com coisas sem importância?
•Sente freqüentemente vontade de chorar?
•É difícil para você concentrar-se?
•Sente-se bem ao despertar?
•Prefere evitar as reuniões sociais?
•É fácil para você tomar decisões?
•O seu raciocínio está tão claro quanto
antigamente?
Escala de depressão geriátrica (Yesavage)
* Itens também presentes na versão de 15 itens SBGG-2013-
AGordilho, PRCanineu
39.
I. Definições
II. Epidemiologia
III. Critérios diagnósticos
IV. Quadro clínico
V. Como fazer o diagnóstico
VI. Tratamento
Sumário
40.
Compensardéficits cognitivos
Aliviaralterações de comportamento
MelhorarAVDs
⇑ QV (paciente/familiar)
VI. Demência/Tratamento:
objetivos:
Tratamento Farmacológico
Tratamento Não Farmacológico
41.
42.
SPCD e sua Abordagem
Neurolépticos
Antidepressivos
Ansiolíticos Drogas
Antidemência
Estabilizadores
De Humor
Analgésicos
Tratamento Farmacológico
43.
44. Tratamento multidisciplinar
Intervenções variadas para melhorar/manter
cognição e comportamento
Técnicas utilizadas
Treinamentos
Cognitivo
Melhorarestruturação do ambiente
Orientação nutricional
Programação Ex. Físicos
Orientação e suporte psicológico
familiar/cuidador
Tratamento NÃO
Farmacológico
45.
Evitar anticolinérgicos
Evitar retirada súbita de álcool e sedativos
Corrigir e tratar:
Desidratação
Desequilíbrio hidro-eletrolítico
Desnutrição
Úlcera de Pressão
Aspiração
Delirium/Tratamento
46.
Suporte psicossocial
Ambiente claro
Uso de:
Relógio
Calendário;
Outros objetos pessoais (óculos, próteses)
Tratamento farmacológico:
Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg ao dia
BZD
Nas abstinências de álcool ou de BZDs
Delirium/Tratamento
A avaliação clínica realizada no consultório e a entrevista com um informante são os instrumentos diagnósticos mais importantes para a avaliação de demência (AAGP et al ., 1997). Deve-se conduzir uma entrevista com o paciente e com um informante confiável para se obter o nível de desempenho anterior, a condição atual, o histórico clínico e medicamentoso, os padrões de utilização de álcool e as condições de vida. Os instrumentos que se baseiam nas declarações do informante, como o Questionário das Atividades Funcionais e a Verificação Revisada dos Problemas de Comportamento e Memória, podem ser usados para se determinar as alterações no comportamento e as deficiências na linguagem, na memória, no desempenho executivo e na capacidade de lidar com tarefas complexas e de processar novas informações (AAGP et al ., 1997). Um exame físico abrangente deve ser complementado com um rastreamento quantificado sucinto da função cognitiva (por exemplo, com a Miniavaliação do Estado Mental [ MMSE ]) e com uma avaliação laboratorial que inclua a determinação dos níveis de hormônio estimulante da tireóide e de vitamina B 12 , provas de função hepática, bioquímica sangüínea e um teste sorológico para sífilis (AAGP et al ., 1997). Muitos médicos recomendam a realização de estudos de imagem. Quando se suspeita de VaD , alguns profissionais indicam a ressonância nuclear magnética ( MRI ). Por outro lado, os exames de CT de crânio não-contrastados são considerados adequados. As alterações na substância branca reveladas pela MRI T 2 -quantificada geralmente não estão relacionadas com demência, devendo ser interpretadas cuidadosamente. Se um diagnóstico preciso não puder ser feito, indica-se uma reavaliação em 6 meses para avaliação da evolução do declínio (AAGP et al ., 1997). A avaliação neuropsicológica pode ajudar a estabelecer uma linha de base (isto é, o baseline ) para determinação da progressão, quando se torna difícil distinguir o envelhecimento normal da demência. Estes exames podem ser usados no diagnóstico diferencial, através da detecção de deficiências associadas com condições específicas (AAGP et al ., 1997).