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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DEMÊNCIA, DELIRIUM e
DEPRESSÃO
(canineu@splicenet.com.br)
CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E
GERONTOLOGIA
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu

 3 tópicos de grande importância
 Podem até ocorrer no mesmo paciente e ficar sem
diagnóstico e sem tratamento
 Quem deve tratá-los?
 O neurologista?
 O psiquiatra?
 O geriatra?
 A equipe multi/interdisciplinar?
No Envelhecimento:

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário

 Demência
 Doença do envelhecimento
 Panorama Psicogeriátrico geral
 Transtornos Afetivos – 50%
 Transtornos Neuróticos – 25%
 Síndromes Psicorgânicas – 25%
I.Demência/Definição
 Século XVIII – estado terminal
 Esquirol (Século XIX)
 a) demência aguda: febre, hemorragia.
 b) demência crônica: epilepsia, alcoolismo, masturbação,
mania
 c) senil: envelhecimento
 O que é demência?
 Loucura?
 Perturbação mental?
 “... Deterioração da capacidade intelectual, caracterizada
por perda progressiva das habilidades cognitivas e
emocionais, suficientemente grave para interferir na vida
diária e na qualidade de vida”
 Funções Cognitivas alteradas
 Atenção, imaginação, compreensão, concentração, memória,
raciocínio, julgamento, afetividade e percepção
I. Demência/Definição

 Latim DELIRARE – “fora dos trilhos”
 Redução do metabolismo cerebral com lentificação
difusa do EEG
 Estado confusional agudo, confusão mental aguda;
 “Sindrome cerebral orgânica, sem etiologia específica
com presença de perturbações da consciência e da
atenção, da percepção, do pensamento, da memória,
do comportamento psicomotor, das emoções e do
rítmo sono-vigília
 Duração variável
I. Delirium/Definição

 O termo Depressão: muito antigo na história da
Medicina
 Melancolia: o termo histórico não se referia aos
sintomas afetivos; doença mental (Hipócrates),
tipo de temperamento, estado emocional; doença
na Idade Média
 Em 1860: Depressão era à diminuição do ânimo
de uma pessoa sofrendo de uma doença
 No final do sec. XVIV: Depressão como sinônimo
de Melancolia, ou seja, diminuição do ânimo, da
coragem ou iniciativa e uma tendência a
pensamentos tristes
I. Depressão/Definição

 Em meados do sec. XX: Kraepelin incorporou
o termo a uma doença “Psicose Maníaco-
Depressiva”
 Dificuldades do termo até hoje:
 Uso leigo – tristeza, desânimo
 Uso em psiquiatria – sintoma (humor depressivo)
 Uso para designar síndrome
 Em finais do sec. XX: transtorno afetivo ou do
humor abrangendo grande número de
afecções correlatas (o rebaixamento do
humor é fundamental)
I. Depressão/Definição

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário

 Prevalência e incidência ⇑ exponencialmente
com a idade – dobra a cada 5,1 anos
 Após os 64 anos:
 5- 10% e 1- 2%
 Após os 75 anos:
 15- 20% e 2- 4%
 Metanálise da literatura:
 1,4% entre 65- 69 anos
 20,8% entre 85- 89 anos
 38,6% entre 90- 95 anos
 Doença do envelhecimento
II. Demência/Epidemiologia
Crescimento Previsto da Doença de Alzheimer
Prevalência em 2050
Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9
285%
534%
476%
229%
497%
365%365%
Based on estimated data for 2006 and 2050
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu

 Prevalência entre 1.0 e 40.0%;
 No pós-operatório entre 2.0 e 60.0 %
 Única forma de apresentação de doença física
grave;
 Indica pior prognóstico;
 Pode indicar complicação iatrogênica;
 Entre 36.0 a 67.0% não é feito diagnóstico
 (Demência, depressão, envelhecimento normal)
 É uma urgência médica
II. Delirium/Epidemiologia
 Estudos de Prevalência de Depressão em Idosos:
 Depressão Maior
 Comunidade: 1 a 5% (mais frequente: 1 a 2%)
 Depressão Maior Instituições Geriátricas: 11,5 %
 Pacientes hospitalizados (HG): 10 a 30%
 Sintomas Depressivos
 Comunidade (incluindo-se o Brasil) 15%
 Instituições Geriátricas: até 70%
 Porém, subdiagnosticada e pouco tratada
(Koenig & Blazer, 1992; Jackson & Baldwin, 1993; 1989;
Adler, 1998; Beckman et al., 1999; Sable et al., 2002;
Subramanian & Mitchjel, 2005)
II. Depressão/Epidemiologia

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário

A) Déficit cognitivos múltiplos (itens
1 e 2).
1.Prejuízo da memória de curto e
longo prazo.
2.Um ou mais dos seguintes
distúrbios cognitivos:
a) alt. de linguagem
b) alt. no desempenho motor
c) dif. p/ reconhecimento de objetos
d) alt. do pensamento abstrato
III. Demência/Critérios Diagnósticos
B) Déficit em A suficiente
para interferirnas atividades
sociais ou de trabalho e
representamdeclínio
significativo na função em
relação ao estado anterior
C) Déficits não ocorrem
exclusivamente durante o
curso de delirium
Adaptado do DSM IV: An. Psychiatric
Assn. 1994: 142, 43, 51, 52.
A) Desenvolvimento de déficits múltiplos
1. Comprometimento da memória
2. Ao menos um dos seguintes
a) Afasia – alt. nível simbólico da linguagem
b) Apraxia – alt. execução atos motores
c) Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos
d) Transtorno das funções executivas (planificação, organização,
sequenciação e abstração)
B) Início Gradual e Declínio cognitivo contínuo
C) Significativo comprometimento social e ocupacional
D) Déficits acima, sem nenhuma outra causa médica ou por uso
de drogas
E) Déficits não ocorrem apenas em associação com delirium
F) Não existem outros transtornos psiquiátricos
III. Critérios Diagnósticos de DA
(DSM-IV)

 DSM IV (APA – 1994)
a) Distúrbio da consciência
b) Alteração da cognição (memória, orientação,
percepção ou linguagem)
c) Início agudo e curso flutuante
d) Evidência de etiologia orgânica causadora:
– Condição médica geral;
– Intoxicação com substância;
– Retirada de substância;
– Múltiplos fatores;
– Sem especificação.
III. Delirium/Critérios Diagnósticos

 Envolve:
 Depressão Maior
 Depressão Menor (Distimia)
 Sintomas Depressivos
(Segundo critérios contidos no DSM-IV, APA 1994)
III. Depressão/Critérios Diagnósticos
III. Episódio Depressivo
Maior/Diagnóstico
DSM-IV
5 ou mais sintomas presentes pelo período de 2 semanas, causando
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo. ; sintomas não são efeito de alguma substância ou doença e
não podem ser explicados por luto
1. Humor deprimido
2. Interesse ou prazer diminuídos
3. Perda ou ganho significativo de peso
4. Diminuição ou aumento do apetite
5. Insônia ou hipersonia
6. Agitação ou retardo psicomotor
7. Fatiga ou perda de energia
8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva
9. Diminuição da concentração e da memória
10. Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida
EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOREPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR
2 a 4 sintomas, incluindo humor2 a 4 sintomas, incluindo humor
deprimido ou diminuição dodeprimido ou diminuição do
interesse ou prazerinteresse ou prazer
SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS DEPRESSIVOS
SBGG-2013-
AGordilho, PRCanineu

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário

Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
 1º Fase Inicial
 2 a 3 anos, sintomas vagos difusos
 instalação insidiosa
 memória alterada
 alterações vísuo-espaciais (desorientação)
 alterações da linguagem, aprendizado, concentração
 crítica comprometida
 perplexidade, hiperatividade, agitação, apatia,
desinteresse
IV. Demência/Quadro
Clínico

Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
 2º Fase Intermediária
 3 a 5 anos - progressiva e lenta
 maior deterioração de memória
 sintomas focais: afasia, apraxia, agnosia
 alterações no cálculo, julgamento, planejamento e
abstração
 emoções, personalidade e comportamento social
relativamente preservados
 alterações de postura, marcha, tonus muscular,
parkinsonismo
IV. Demência/Quadro
Clínico

Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios
 3º Fase Avançada
 duração variável
 funções mais gravemente comprometidas
 sons estranhos, mutismo
 incontinência urinária e fecal
 sintomas e sinais neurológicos grosseiros: rigidez,
convulsões, tremores e movimentos involuntários
 apatia e prostração acentuados, confinamento ao leito,
incapacidade de expressão
 posição fetal, escaras, estado vegetativo - óbito.
IV. Demência/Quadro
Clínico

 Largo espectro de disfunção cerebral
 Início agudo, predominando no período noturno
 Geralmente insidioso precedido de pródromos tais
como:
 Diminuição da concentração; irritabilidade; insônia;
pesadelos; alucinações transitórias
 É fundamental a flutuação dos sintomas
 Pensamento vago e fragmentado, lento ou coerência
 Memória comprometida, associada a prejuízo da
atenção e nível de consciência
 Ilusões e alucinações em 40.0 a 75.0%
IV. Delirium/Quadro
Clínico

 Desorientação temporo-espacial, disgrafias e
disnomias
 Prejuízo intenso da atenção
 Alteração vigília e alerta = sonolência diurna,
sono reduzido noturno e fragmentado
 Comportamento psicomotor alterado
 Hiperatividade ou hipoatividade (álcool e
processos infecciosos respectivamente)
 Raiva, medo, rubor facial, ansiedade, euforia,
taquicardia, palidez
IV. Delirium/Quadro
Clínico

 Estado de Humor:
 Tristeza, anedonia, abandono, << autoestima, retraimento,
idéias de morte
 Neurovegetativos:
 Inapetência, emagrecimento, alt. Sono, << energia,
lentificação, dores
 Cognitivos:
 << concentração, memorização, raciocínio e aprendizagem
 Psicóticos:
 Paranóia, delírios e alucinações
IV. Depressão Quadro
Clínico

 Predominam no idoso:
 Afeto rebaixado
 << satisfação com a vida
 Desconfiança e retraimento
 Lentificação psicomotora
 Marcha com passos curtos
 Cansaço e falta de energia
 Alterações do sono e do libido
IV. Depressão/Quadro
Clínico

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário
AAGP et al., 1997
 avaliação laboratorial
(hemograma completo,
bioquímica, testes de função
hepática, tireoideana,
vitamina B12,ácido fólico,
lípides, glicemia,
VDRL,homocisteína)
 estudos de imagem (CT de
crânio, RNM, SPECT)
 Avaliação neuropsicológica,
se diagnóstico incerto
 Avaliação periódica
 (3- 6 meses)
 Entrevista diagnóstica
 paciente e um informante
confiável
 Avaliação clínica realizada no
consultório
 exame físico abrangente
 avaliação resumida da
condição neurológica e
mental
 avaliação da função cognitiva
quantificada resumida
(MEEM, TDR, Fluência Verbal,
MOCA, Figuras do CERAD)
V.Demência/Diagnóstico:
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu
SBGG-2013
Dr. Adriano Gordilho
Dr. Paulo Canineu

 MEEM:
 Orientação – Atenção – Memória de Evocação – Abstração
Linguagem – Funcionamento Visuoespacial
 Teste do Relógio :
 Organização – Abstração – Funcionamento Visuoespacial
 Interpretação de Ditados Populares:
 Julgamento – Atenção
 Teste de Função Verbal
 Linguagem – Atenção - Concentração
Função Cognitiva
Atenção – Julgamento – Memória – Abstração
Funcionamento Visuoespacial – Linguagem -
Orientação
COGNIÇÃO COMPORTAMENTO
Capacidade
funcional
DemênciaDemência
Espectro da DemênciaEspectro da Demência
SBGG-2013
Dr. Adriano
Gordilho
Dr. Paulo Canineu
SBGG-2013
Dr. Adriano
Gordilho
Dr. Paulo Canineu
 Demências Hipocolinérgicas: Doença de Alzheimer
(DA), Demência Vascular (DV), Demência Mista
(DM), Doença dos Corpúsculos de Lewy (DCL),
Demência da Doença de Parkinson (DDP)
 Demência Frontotemporal: Variante
Comportamental, Afasia Progressiva Primária,
Semântica
 Demências Subcorticais: Paralisia Supranuclear
Progressiva (PSP), Huntington
 Demências Infecciosas: Neurosífilis, Herpes, HIV
 Demências Priônicas: Creutzfeldt-Jakob
Tipos de Demências

 Drogas: álcool, hipnótico/sedativo,
antiparkinsoniano
 Infecções
 Doenças cardíacas
 Distúrbios metabólicos
 Desordens neurológicas
 Traumatismos
 Mudanças ambientais
V. Delirium/Diagnóstico
 Levar em conta os fatores de risco:
 Predisponentes
 Déficit cognitivo prévio;
 Doença grave;
 Uremia;
 Déficit sensorial;
 Depressão anterior;
 Alcoolismo.
 Precipitantes
 Restrição física
 Má-nutrição;
 Uso de mais de três drogas;
 Sonda vesical.
V. Delirium/Diagnóstico

 Estratégias de diagnóstico:
 Anamnese detalhada (história pessoal e familiar)
 Exame físico geral (sinais neurológicos
localizatórios)
 Exame psiquiátrico minucioso
 Investigação das diversas condições clínicas
 Exames laboratoriais pertinentes
 Investigação sobre o uso de medicamentos e drogas
 Neuroimagem estrutural e funcional
 Avaliação neuropsicológica (sintomas cognitivos)
V. Depressão/Diagnóstico
•OBSERVAR APARÊNCIA
•OBSERVAR O DISCURSO
• USO DE INSTRUMENTOS DE
RASTREIO ( GDS, BECK, Hamilton)
•LISTAGEM DAS DROGAS
•RASTREIO DE SECUNDÁRIA E DE
COMORBIDADES
•DADOS OBTIDOS X DSM-IV ( CID 10 )
NA PRÁTICA,
COMO DIAGNOSTICAR ?
SBGG-2013-
AGordilho,
PRCanineu
O
•Você está satisfeito com sua vida?*
•Abandonou muitos dos seus interesses e
atividades?*
•Sente que a vida está Vazia?*
•Sente-se freqüentemente Aborrecido?*
•Você tem muita fé no futuro?
•Tem pensamentos negativos?
•Na maioria do tempo está de bom humor?*
•Tem medo de que algo de mal vá lhe
acontecer?*
•Sente-se feliz na maioria do tempo?*
•Sente-se freqüentemente desamparado,
adoentado?*
•Sente-se freqüentemente intranquilo?
•Prefere ficar em casa em vez de sair?*
•Preocupa-se muito com o futuro?
•Acha que tem mais problema de memória
que os outros?*
•Acha bom estar vivo?*
•Fica freqüentemente triste?
•Sente-se inútil?*
•Preocupa-se muito com o passado?
•Acha a vida muito interessante?
•Para você é difícil começar novos projetos?
•Sente-se cheio de energia?*
•Sente-se sem esperança?*
•Acha que os outros têm mais sorte que
você?*
•Preocupa-se com coisas sem importância?
•Sente freqüentemente vontade de chorar?
•É difícil para você concentrar-se?
•Sente-se bem ao despertar?
•Prefere evitar as reuniões sociais?
•É fácil para você tomar decisões?
•O seu raciocínio está tão claro quanto
antigamente?
Escala de depressão geriátrica (Yesavage)
* Itens também presentes na versão de 15 itens SBGG-2013-
AGordilho, PRCanineu

 I. Definições
 II. Epidemiologia
 III. Critérios diagnósticos
 IV. Quadro clínico
 V. Como fazer o diagnóstico
 VI. Tratamento
Sumário

 Compensardéficits cognitivos
 Aliviaralterações de comportamento
 MelhorarAVDs
 ⇑ QV (paciente/familiar)
VI. Demência/Tratamento:
objetivos:
Tratamento Farmacológico
Tratamento Não Farmacológico

SPCD e sua Abordagem
Neurolépticos
Antidepressivos
Ansiolíticos Drogas
Antidemência
Estabilizadores
De Humor
Analgésicos
Tratamento Farmacológico
 Tratamento multidisciplinar
 Intervenções variadas para melhorar/manter
cognição e comportamento
 Técnicas utilizadas
 Treinamentos
 Cognitivo
 Melhorarestruturação do ambiente
 Orientação nutricional
 Programação Ex. Físicos
 Orientação e suporte psicológico
familiar/cuidador
Tratamento NÃO
Farmacológico

 Evitar anticolinérgicos
 Evitar retirada súbita de álcool e sedativos
 Corrigir e tratar:
 Desidratação
 Desequilíbrio hidro-eletrolítico
 Desnutrição
 Úlcera de Pressão
 Aspiração
Delirium/Tratamento

 Suporte psicossocial
 Ambiente claro
 Uso de:
 Relógio
 Calendário;
 Outros objetos pessoais (óculos, próteses)
 Tratamento farmacológico:
 Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg ao dia
 BZD
 Nas abstinências de álcool ou de BZDs
Delirium/Tratamento

 Orientação
 Psicoterapia
 Psicofarmacologia
 Antidepressivo
 Neuroléptico
 Estabilisador dehumor
 Benzodiazepínico
 Lítio
 Eletroconvulsoterapia
Depressão/Tratamento
Depressão

 Perfil de segurança dos antidepressivos:
 Maior aderênciainicial
 Menor cardiotoxicidade
 Redução efetivaidéiasdesuicídio
 Maior segurançaqto àsdoses
 Efeitoscolateraismaisrestritos:
 perdadepeso; disfunção sexual; sangramento;
hiponatremia; acatisia
 Sem efeitosanticolinérgicos(cognição)
 Sedação variável: leve/moderada
Depressão/Tratamento
Evolução de Tratamento
Remissão Total dos Sintomas
Depressivos e Recuperação
... há sempre
o que
fazer!

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Delirium, depressão e demência sbgg (para curso)

  • 1. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DEMÊNCIA, DELIRIUM e DEPRESSÃO (canineu@splicenet.com.br) CURSO DE INTRODUÇÃO A GERIATIA E GERONTOLOGIA SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
  • 2.   3 tópicos de grande importância  Podem até ocorrer no mesmo paciente e ficar sem diagnóstico e sem tratamento  Quem deve tratá-los?  O neurologista?  O psiquiatra?  O geriatra?  A equipe multi/interdisciplinar? No Envelhecimento:
  • 3.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 4.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 5.   Demência  Doença do envelhecimento  Panorama Psicogeriátrico geral  Transtornos Afetivos – 50%  Transtornos Neuróticos – 25%  Síndromes Psicorgânicas – 25% I.Demência/Definição
  • 6.  Século XVIII – estado terminal  Esquirol (Século XIX)  a) demência aguda: febre, hemorragia.  b) demência crônica: epilepsia, alcoolismo, masturbação, mania  c) senil: envelhecimento  O que é demência?  Loucura?  Perturbação mental?  “... Deterioração da capacidade intelectual, caracterizada por perda progressiva das habilidades cognitivas e emocionais, suficientemente grave para interferir na vida diária e na qualidade de vida”  Funções Cognitivas alteradas  Atenção, imaginação, compreensão, concentração, memória, raciocínio, julgamento, afetividade e percepção I. Demência/Definição
  • 7.   Latim DELIRARE – “fora dos trilhos”  Redução do metabolismo cerebral com lentificação difusa do EEG  Estado confusional agudo, confusão mental aguda;  “Sindrome cerebral orgânica, sem etiologia específica com presença de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do rítmo sono-vigília  Duração variável I. Delirium/Definição
  • 8.   O termo Depressão: muito antigo na história da Medicina  Melancolia: o termo histórico não se referia aos sintomas afetivos; doença mental (Hipócrates), tipo de temperamento, estado emocional; doença na Idade Média  Em 1860: Depressão era à diminuição do ânimo de uma pessoa sofrendo de uma doença  No final do sec. XVIV: Depressão como sinônimo de Melancolia, ou seja, diminuição do ânimo, da coragem ou iniciativa e uma tendência a pensamentos tristes I. Depressão/Definição
  • 9.   Em meados do sec. XX: Kraepelin incorporou o termo a uma doença “Psicose Maníaco- Depressiva”  Dificuldades do termo até hoje:  Uso leigo – tristeza, desânimo  Uso em psiquiatria – sintoma (humor depressivo)  Uso para designar síndrome  Em finais do sec. XX: transtorno afetivo ou do humor abrangendo grande número de afecções correlatas (o rebaixamento do humor é fundamental) I. Depressão/Definição
  • 10.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 11.   Prevalência e incidência ⇑ exponencialmente com a idade – dobra a cada 5,1 anos  Após os 64 anos:  5- 10% e 1- 2%  Após os 75 anos:  15- 20% e 2- 4%  Metanálise da literatura:  1,4% entre 65- 69 anos  20,8% entre 85- 89 anos  38,6% entre 90- 95 anos  Doença do envelhecimento II. Demência/Epidemiologia
  • 12. Crescimento Previsto da Doença de Alzheimer Prevalência em 2050 Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9 285% 534% 476% 229% 497% 365%365% Based on estimated data for 2006 and 2050 SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
  • 13.   Prevalência entre 1.0 e 40.0%;  No pós-operatório entre 2.0 e 60.0 %  Única forma de apresentação de doença física grave;  Indica pior prognóstico;  Pode indicar complicação iatrogênica;  Entre 36.0 a 67.0% não é feito diagnóstico  (Demência, depressão, envelhecimento normal)  É uma urgência médica II. Delirium/Epidemiologia
  • 14.  Estudos de Prevalência de Depressão em Idosos:  Depressão Maior  Comunidade: 1 a 5% (mais frequente: 1 a 2%)  Depressão Maior Instituições Geriátricas: 11,5 %  Pacientes hospitalizados (HG): 10 a 30%  Sintomas Depressivos  Comunidade (incluindo-se o Brasil) 15%  Instituições Geriátricas: até 70%  Porém, subdiagnosticada e pouco tratada (Koenig & Blazer, 1992; Jackson & Baldwin, 1993; 1989; Adler, 1998; Beckman et al., 1999; Sable et al., 2002; Subramanian & Mitchjel, 2005) II. Depressão/Epidemiologia
  • 15.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 16.  A) Déficit cognitivos múltiplos (itens 1 e 2). 1.Prejuízo da memória de curto e longo prazo. 2.Um ou mais dos seguintes distúrbios cognitivos: a) alt. de linguagem b) alt. no desempenho motor c) dif. p/ reconhecimento de objetos d) alt. do pensamento abstrato III. Demência/Critérios Diagnósticos B) Déficit em A suficiente para interferirnas atividades sociais ou de trabalho e representamdeclínio significativo na função em relação ao estado anterior C) Déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium Adaptado do DSM IV: An. Psychiatric Assn. 1994: 142, 43, 51, 52.
  • 17. A) Desenvolvimento de déficits múltiplos 1. Comprometimento da memória 2. Ao menos um dos seguintes a) Afasia – alt. nível simbólico da linguagem b) Apraxia – alt. execução atos motores c) Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos d) Transtorno das funções executivas (planificação, organização, sequenciação e abstração) B) Início Gradual e Declínio cognitivo contínuo C) Significativo comprometimento social e ocupacional D) Déficits acima, sem nenhuma outra causa médica ou por uso de drogas E) Déficits não ocorrem apenas em associação com delirium F) Não existem outros transtornos psiquiátricos III. Critérios Diagnósticos de DA (DSM-IV)
  • 18.   DSM IV (APA – 1994) a) Distúrbio da consciência b) Alteração da cognição (memória, orientação, percepção ou linguagem) c) Início agudo e curso flutuante d) Evidência de etiologia orgânica causadora: – Condição médica geral; – Intoxicação com substância; – Retirada de substância; – Múltiplos fatores; – Sem especificação. III. Delirium/Critérios Diagnósticos
  • 19.   Envolve:  Depressão Maior  Depressão Menor (Distimia)  Sintomas Depressivos (Segundo critérios contidos no DSM-IV, APA 1994) III. Depressão/Critérios Diagnósticos
  • 20. III. Episódio Depressivo Maior/Diagnóstico DSM-IV 5 ou mais sintomas presentes pelo período de 2 semanas, causando prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. ; sintomas não são efeito de alguma substância ou doença e não podem ser explicados por luto 1. Humor deprimido 2. Interesse ou prazer diminuídos 3. Perda ou ganho significativo de peso 4. Diminuição ou aumento do apetite 5. Insônia ou hipersonia 6. Agitação ou retardo psicomotor 7. Fatiga ou perda de energia 8. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva 9. Diminuição da concentração e da memória 10. Pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida EPISÓDIO DEPRESSIVO MENOREPISÓDIO DEPRESSIVO MENOR 2 a 4 sintomas, incluindo humor2 a 4 sintomas, incluindo humor deprimido ou diminuição dodeprimido ou diminuição do interesse ou prazerinteresse ou prazer SINTOMAS DEPRESSIVOSSINTOMAS DEPRESSIVOS SBGG-2013- AGordilho, PRCanineu
  • 21.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 22.  Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios  1º Fase Inicial  2 a 3 anos, sintomas vagos difusos  instalação insidiosa  memória alterada  alterações vísuo-espaciais (desorientação)  alterações da linguagem, aprendizado, concentração  crítica comprometida  perplexidade, hiperatividade, agitação, apatia, desinteresse IV. Demência/Quadro Clínico
  • 23.  Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios  2º Fase Intermediária  3 a 5 anos - progressiva e lenta  maior deterioração de memória  sintomas focais: afasia, apraxia, agnosia  alterações no cálculo, julgamento, planejamento e abstração  emoções, personalidade e comportamento social relativamente preservados  alterações de postura, marcha, tonus muscular, parkinsonismo IV. Demência/Quadro Clínico
  • 24.  Sintomatologia - Modelo de 3 Estágios  3º Fase Avançada  duração variável  funções mais gravemente comprometidas  sons estranhos, mutismo  incontinência urinária e fecal  sintomas e sinais neurológicos grosseiros: rigidez, convulsões, tremores e movimentos involuntários  apatia e prostração acentuados, confinamento ao leito, incapacidade de expressão  posição fetal, escaras, estado vegetativo - óbito. IV. Demência/Quadro Clínico
  • 25.   Largo espectro de disfunção cerebral  Início agudo, predominando no período noturno  Geralmente insidioso precedido de pródromos tais como:  Diminuição da concentração; irritabilidade; insônia; pesadelos; alucinações transitórias  É fundamental a flutuação dos sintomas  Pensamento vago e fragmentado, lento ou coerência  Memória comprometida, associada a prejuízo da atenção e nível de consciência  Ilusões e alucinações em 40.0 a 75.0% IV. Delirium/Quadro Clínico
  • 26.   Desorientação temporo-espacial, disgrafias e disnomias  Prejuízo intenso da atenção  Alteração vigília e alerta = sonolência diurna, sono reduzido noturno e fragmentado  Comportamento psicomotor alterado  Hiperatividade ou hipoatividade (álcool e processos infecciosos respectivamente)  Raiva, medo, rubor facial, ansiedade, euforia, taquicardia, palidez IV. Delirium/Quadro Clínico
  • 27.   Estado de Humor:  Tristeza, anedonia, abandono, << autoestima, retraimento, idéias de morte  Neurovegetativos:  Inapetência, emagrecimento, alt. Sono, << energia, lentificação, dores  Cognitivos:  << concentração, memorização, raciocínio e aprendizagem  Psicóticos:  Paranóia, delírios e alucinações IV. Depressão Quadro Clínico
  • 28.   Predominam no idoso:  Afeto rebaixado  << satisfação com a vida  Desconfiança e retraimento  Lentificação psicomotora  Marcha com passos curtos  Cansaço e falta de energia  Alterações do sono e do libido IV. Depressão/Quadro Clínico
  • 29.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 30. AAGP et al., 1997  avaliação laboratorial (hemograma completo, bioquímica, testes de função hepática, tireoideana, vitamina B12,ácido fólico, lípides, glicemia, VDRL,homocisteína)  estudos de imagem (CT de crânio, RNM, SPECT)  Avaliação neuropsicológica, se diagnóstico incerto  Avaliação periódica  (3- 6 meses)  Entrevista diagnóstica  paciente e um informante confiável  Avaliação clínica realizada no consultório  exame físico abrangente  avaliação resumida da condição neurológica e mental  avaliação da função cognitiva quantificada resumida (MEEM, TDR, Fluência Verbal, MOCA, Figuras do CERAD) V.Demência/Diagnóstico: SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
  • 31.   MEEM:  Orientação – Atenção – Memória de Evocação – Abstração Linguagem – Funcionamento Visuoespacial  Teste do Relógio :  Organização – Abstração – Funcionamento Visuoespacial  Interpretação de Ditados Populares:  Julgamento – Atenção  Teste de Função Verbal  Linguagem – Atenção - Concentração Função Cognitiva Atenção – Julgamento – Memória – Abstração Funcionamento Visuoespacial – Linguagem - Orientação
  • 32. COGNIÇÃO COMPORTAMENTO Capacidade funcional DemênciaDemência Espectro da DemênciaEspectro da Demência SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu SBGG-2013 Dr. Adriano Gordilho Dr. Paulo Canineu
  • 33.  Demências Hipocolinérgicas: Doença de Alzheimer (DA), Demência Vascular (DV), Demência Mista (DM), Doença dos Corpúsculos de Lewy (DCL), Demência da Doença de Parkinson (DDP)  Demência Frontotemporal: Variante Comportamental, Afasia Progressiva Primária, Semântica  Demências Subcorticais: Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), Huntington  Demências Infecciosas: Neurosífilis, Herpes, HIV  Demências Priônicas: Creutzfeldt-Jakob Tipos de Demências
  • 34.   Drogas: álcool, hipnótico/sedativo, antiparkinsoniano  Infecções  Doenças cardíacas  Distúrbios metabólicos  Desordens neurológicas  Traumatismos  Mudanças ambientais V. Delirium/Diagnóstico
  • 35.  Levar em conta os fatores de risco:  Predisponentes  Déficit cognitivo prévio;  Doença grave;  Uremia;  Déficit sensorial;  Depressão anterior;  Alcoolismo.  Precipitantes  Restrição física  Má-nutrição;  Uso de mais de três drogas;  Sonda vesical. V. Delirium/Diagnóstico
  • 36.   Estratégias de diagnóstico:  Anamnese detalhada (história pessoal e familiar)  Exame físico geral (sinais neurológicos localizatórios)  Exame psiquiátrico minucioso  Investigação das diversas condições clínicas  Exames laboratoriais pertinentes  Investigação sobre o uso de medicamentos e drogas  Neuroimagem estrutural e funcional  Avaliação neuropsicológica (sintomas cognitivos) V. Depressão/Diagnóstico
  • 37. •OBSERVAR APARÊNCIA •OBSERVAR O DISCURSO • USO DE INSTRUMENTOS DE RASTREIO ( GDS, BECK, Hamilton) •LISTAGEM DAS DROGAS •RASTREIO DE SECUNDÁRIA E DE COMORBIDADES •DADOS OBTIDOS X DSM-IV ( CID 10 ) NA PRÁTICA, COMO DIAGNOSTICAR ? SBGG-2013- AGordilho, PRCanineu O
  • 38. •Você está satisfeito com sua vida?* •Abandonou muitos dos seus interesses e atividades?* •Sente que a vida está Vazia?* •Sente-se freqüentemente Aborrecido?* •Você tem muita fé no futuro? •Tem pensamentos negativos? •Na maioria do tempo está de bom humor?* •Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?* •Sente-se feliz na maioria do tempo?* •Sente-se freqüentemente desamparado, adoentado?* •Sente-se freqüentemente intranquilo? •Prefere ficar em casa em vez de sair?* •Preocupa-se muito com o futuro? •Acha que tem mais problema de memória que os outros?* •Acha bom estar vivo?* •Fica freqüentemente triste? •Sente-se inútil?* •Preocupa-se muito com o passado? •Acha a vida muito interessante? •Para você é difícil começar novos projetos? •Sente-se cheio de energia?* •Sente-se sem esperança?* •Acha que os outros têm mais sorte que você?* •Preocupa-se com coisas sem importância? •Sente freqüentemente vontade de chorar? •É difícil para você concentrar-se? •Sente-se bem ao despertar? •Prefere evitar as reuniões sociais? •É fácil para você tomar decisões? •O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente? Escala de depressão geriátrica (Yesavage) * Itens também presentes na versão de 15 itens SBGG-2013- AGordilho, PRCanineu
  • 39.   I. Definições  II. Epidemiologia  III. Critérios diagnósticos  IV. Quadro clínico  V. Como fazer o diagnóstico  VI. Tratamento Sumário
  • 40.   Compensardéficits cognitivos  Aliviaralterações de comportamento  MelhorarAVDs  ⇑ QV (paciente/familiar) VI. Demência/Tratamento: objetivos: Tratamento Farmacológico Tratamento Não Farmacológico
  • 41.
  • 42.  SPCD e sua Abordagem Neurolépticos Antidepressivos Ansiolíticos Drogas Antidemência Estabilizadores De Humor Analgésicos Tratamento Farmacológico
  • 43.
  • 44.  Tratamento multidisciplinar  Intervenções variadas para melhorar/manter cognição e comportamento  Técnicas utilizadas  Treinamentos  Cognitivo  Melhorarestruturação do ambiente  Orientação nutricional  Programação Ex. Físicos  Orientação e suporte psicológico familiar/cuidador Tratamento NÃO Farmacológico
  • 45.   Evitar anticolinérgicos  Evitar retirada súbita de álcool e sedativos  Corrigir e tratar:  Desidratação  Desequilíbrio hidro-eletrolítico  Desnutrição  Úlcera de Pressão  Aspiração Delirium/Tratamento
  • 46.   Suporte psicossocial  Ambiente claro  Uso de:  Relógio  Calendário;  Outros objetos pessoais (óculos, próteses)  Tratamento farmacológico:  Haloperidol: 0,5 a 1,0 mg ao dia  BZD  Nas abstinências de álcool ou de BZDs Delirium/Tratamento
  • 47.   Orientação  Psicoterapia  Psicofarmacologia  Antidepressivo  Neuroléptico  Estabilisador dehumor  Benzodiazepínico  Lítio  Eletroconvulsoterapia Depressão/Tratamento
  • 49.   Perfil de segurança dos antidepressivos:  Maior aderênciainicial  Menor cardiotoxicidade  Redução efetivaidéiasdesuicídio  Maior segurançaqto àsdoses  Efeitoscolateraismaisrestritos:  perdadepeso; disfunção sexual; sangramento; hiponatremia; acatisia  Sem efeitosanticolinérgicos(cognição)  Sedação variável: leve/moderada Depressão/Tratamento
  • 50. Evolução de Tratamento Remissão Total dos Sintomas Depressivos e Recuperação
  • 51. ... há sempre o que fazer!

Notas do Editor

  1. A avaliação clínica realizada no consultório e a entrevista com um informante são os instrumentos diagnósticos mais importantes para a avaliação de demência (AAGP et al ., 1997). Deve-se conduzir uma entrevista com o paciente e com um informante confiável para se obter o nível de desempenho anterior, a condição atual, o histórico clínico e medicamentoso, os padrões de utilização de álcool e as condições de vida. Os instrumentos que se baseiam nas declarações do informante, como o Questionário das Atividades Funcionais e a Verificação Revisada dos Problemas de Comportamento e Memória, podem ser usados para se determinar as alterações no comportamento e as deficiências na linguagem, na memória, no desempenho executivo e na capacidade de lidar com tarefas complexas e de processar novas informações (AAGP et al ., 1997). Um exame físico abrangente deve ser complementado com um rastreamento quantificado sucinto da função cognitiva (por exemplo, com a Miniavaliação do Estado Mental [ MMSE ]) e com uma avaliação laboratorial que inclua a determinação dos níveis de hormônio estimulante da tireóide e de vitamina B 12 , provas de função hepática, bioquímica sangüínea e um teste sorológico para sífilis (AAGP et al ., 1997). Muitos médicos recomendam a realização de estudos de imagem. Quando se suspeita de VaD , alguns profissionais indicam a ressonância nuclear magnética ( MRI ). Por outro lado, os exames de CT de crânio não-contrastados são considerados adequados. As alterações na substância branca reveladas pela MRI T 2 -quantificada geralmente não estão relacionadas com demência, devendo ser interpretadas cuidadosamente. Se um diagnóstico preciso não puder ser feito, indica-se uma reavaliação em 6 meses para avaliação da evolução do declínio (AAGP et al ., 1997). A avaliação neuropsicológica pode ajudar a estabelecer uma linha de base (isto é, o baseline ) para determinação da progressão, quando se torna difícil distinguir o envelhecimento normal da demência. Estes exames podem ser usados no diagnóstico diferencial, através da detecção de deficiências associadas com condições específicas (AAGP et al ., 1997).