Este documento descreve o caso clínico de uma senhora de 78 anos, a Senhora Ivonete, que apresenta sintomas depressivos após a morte do marido há um mês. Após avaliação psiquiátrica, o diagnóstico mais provável é depressão maior severa com sintomas psicóticos, devido à gravidade dos sintomas e tentativa de suicídio da paciente. O plano de tratamento inclui internação, eletroconvulsoterapia e antidepressivos para prevenir novos episódios.

1. DEPRESSÃO NO IDOSO

2. ENCAMINHAMENTO Você foi recomedado para avaliar a Senhora Ivonete . Éla tem 78 anos de idade. O seu esposo morreu de ataque cardíaco há um mês atrás. O médico da família relata que desde a morte do marido , ela está com fisionomia entristecida, sentindo-se sem energia e apresentando dificuldade para adormecer. Ela tem falado que ainda sente a presença do marido e as vezes escuta a sua voz chamando pelo seu nome. Ela está acompanhada por uma de suas filhas.

3. O QUE VOCÊ PRECISA SABER? História psiquiátrica pregressa AMP Medicação em uso atual AMF História pessoal

4. O QUE ESTÁ ACONTECENDO? Reação de luto Transtorno de ajustamento com humor depressivo Depressão maior com sintomas psicóticos

5. O QUE MAIS VOCÊ PRECISA SABER? Estimar a severidade do quadro: Sintomas catatônicos e psicóticos Avaliação de risco de suicídio Nível de funcionamento ou incapacidade Rever os critérios DSM IV TR para depressão

6. SIGECAPS S leep disturbance Loss of I nterest Inappropriate or excessive feelings of G uilt Decreased E nergy and increased fatigue Diminished ability to think or C oncentrate A ppetite change P sychomotor agitation or retardation S uicidal ideation CRITÉRIOS DE DEPRESSÃO

7. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Senhora Ivonete relata que se sente pra baixo, com sono ruim, sem energia, e não tem prazer por atividades habituais como cuidar das orquídeas do jardim ou fazer suas caminhadas diárias. O apetite e a concentração estão normais, Não apresenta sentimentos de desesperança ou ideação suicida. Ela as vezes escuta a voz do marido a chamando, mas sabe que ele ja morreu. Não refere sintomas de ansiedade ou psicose. Não usa bebida alcoólica. Não apresenta comprometimento cognitivo.

8. HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PREGRESSA A senhora Ivonete teve depressão pós parto no nascimento de sua filha mais nova. Foi tratada com sucesso por dois anos com amitriptilina 150 mg ao dia.

9. AMP Hipertensão Osteoartrite 2003 – Fratura do pulso direito por queda 1955 – Apendicectomia

10. MEDICAÇÕES Hidroclorotiazida 25 mg pela manhã Paracetamol 750 mg se tiver dor Dramin 2 Xs por semana para ajudá-la a adormecer

11. AMF A senhora Ivonete é filha do meio de uma prole de 7. Sua mãe “sofria dos nervos”. Dois dos seus irmãos tiveram problemas com álcool.

12. HISTÓRIA PESSOAL A senhora Ivonete nasceu em Ponta Grossa, Paraná. Ela terminou o ensino fundamental. Trabalhou como garçonete. Ela casou aos 18 anos e mudou-se para Curitiba. Ficou em casa e criou as três filhas. Então trabalhou como secretária de uma Igreja por 15 anos até se aposentar aos 60 anos de idade. O marido se aposentou do trabalho no banco com 65 anos. Eles se mudaram para um apartamento menor 5 anos atrás e passam o Inverno em Itapema.

13. QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?

14. REAÇÃO DE LUTO

16. LUTO Mas o que é LUTO Reação à perda de uma pessoa amada Pode se apresentar com sintomas característicos de Depressão Maior Tipicamente encarados como “NORMAL”

17. LUTO E quando LUTO é ANORMAL? Se for prolongado DSM-IV Tr sugere ponto de corte > 3 meses Se os sintomas forem severos Presença de algumas características anormais Sugerindo Depressão Maior

18. LUTO LUTO “COMPLICADO” Culpa sobre fatos ocorridos no momento da morte (ações tomadas e não tomadas) Pensamentos de morte ( Ela deveria ter morrido junto com o ente querido) Sentimento de grande inutilidade Grande retardo psicomotor Marcante comprometimento funcional Experiências alucinatórias

19. QUAL A SUA ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO? Você recomenda revê-la dentro de um mês para reavaliação do quadro. Ela procurou um grupo de auto ajuda especializado em LUTO na Igreja. Solicitou a sua filha que monitorasse a mãe, e entrasse em contato com você se alguma novidade surgisse antes da nova consulta

20. A senhora Ivonete não compareceu a visita de um mês que estava agendada. Três meses depois você a encontra no pronto atendimento do hospital por ter ingerido duas caixas cheias de DRAMIN . Ela parece deteriorada, e nos últimos dias não tem saído da cama. Parou de comer e beber a uma semana atrás e perdeu 10 kilos. Não toma banho e não arruma a casa. Muito calada, apenas se queixa de dor na cabeça. Acredita estar com um câncer no cérebro, e que está morrendo. Admite que teria sido melhor se tivesse morrido com os comprimidos de DRAMIN. SENHORA IVONETE

21. EXAME DO ESTADO MENTAL As informções anteriores foram confirmadas pelo exame do estado mental. A senhora Ivonete parece não possuir INSIGHT de seu problema. No MEEM tirou 18/30 pontos, e frequentemente respondia as perguntas dizendo “não sei”.Na escala de depressão geriátrica tirou 12/15 pontos.

22. ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA Para cada questão, escolha a opção que mais se assemelha ao que você está sentindo nas últimas semanas Você está basicamente satisfeito com sua vida?........................................................Sim NÃO Você se aborrece com frequência?.............................................................................. . SIM Não Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?.................................................. . SIM Não Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?......................................... SIM Não Você sente que sua situação não tem saída?................................................................ SIM Não Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? .................................................. ... SIM Não Você acha que sua situação é sem esperanças?........................................................... SIM Não Você acha maravilhoso estar vivo?.................................................................................Sim NÃO Você sente que sua vida está vazia?.............................................................................. SIM Não Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?................................. SIM Não Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?......................... SIM Não Você deixou muitos de seus interesses e atividades? .............................................. SIM Não Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?.............................................Sim NÃO Você se sente cheio de energia?.....................................................................................Sim NÃO Você se sente feliz a maior parte do tempo?............................................................. Sim NÃO Validação Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999

23. QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?

24. DEPRESSÃO MAIOR SEVERA COM SINTOMAS PSICÓTICOS

25. A filha da senhora Ivonete estava chocada com o fato da mãe ter tentado suicídio. Não imaginava que “pessoas idosas fariam isso”. SENHORA IVONETE

27. SUICÍDIO O suicídio é comum em idosos? Homem Idoso 5x mais em homem branco >65 60% dos suicidas são homens Enforcamento e armas de fogo mais frequentes 75% dos que tentam são mulheres Overdose de medicamentos, cortes no pulso

28. AVALIAÇÃO DO SUICÍDIO Triagem de suicídio no idoso Ideação suicida e ideação de morte Presença de intenção suicida Presença de um plano de suicídio Revisão de comportamento suicida atual e Passado FIQUE ALERTA: PERGUNTE CONSIDERE INTERNAÇÃO!

29. SUICÍDIO O QUE NÓS PODEMOS FAZER? Pacientes com pensamentos suicidas frequentemente sofrem de um episódio depressivo mascarado DEPRESSÃO É TRATÁVEL! Muitos paciente comunicam primeiro a ideação suicida 75% estiveram visitando o seu médico no último mês

30. Quais os fatores de risco não modificáveis para suicídio no idoso? Idade avançada Sexo masculino Caucasiano Viúvo/divorciado Tentativa anterior Perdas Fatores de personalidade: rigidez SUICÍDIO

31. Quais são os fatores de risco potencialmente modificáveis no idoso? Doença: presente ou percebida Dor crônica Isolamento social Abuso de substância Presença e severidade de depressão Presença de desesperança Acesso a meios, como armas SUICÍDIO

32. Quais os fatores protetores para suicídio no idoso? *Senso de propósito de vida *Melhora no suporte social e atividades interpessoais *Boa saúde física SUICÍDIO

33. QUAL O SEU PLANO DE TRATAMENTO E PORQUÊ? Admissão em unidade de tratamento agudo Exames complementares Tratamento

34. EXAMES COMPLEMENTARES Que testes solicitar? Hemograma Eletrólitos Uréia/creatinina TGO/TGP/Gama GT Glicemia TSH B12/Ácido fólico Urinálise TAC de crânio

35. RESULTADOS TAC DE CRÂNIO – atrofia cortical Outros resultados – Normais EXAMES COMPLEMENTARES

36. A senhora Ivonete foi admitida numa enfermaria de doentes psiquiátricos agudos para tratamento de sua depressão psicótica. Você se encontra com a filha para discutir as opções de tratamento. A filha pergunta “ Não é normal ficar deprimido quando envelhecemos?”. “Pra que tratar minha mãe?” SENHORA IVONETE

37. A DEPRESSÃO É UMA RESPOSTA NORMAL AO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO? NÃO Comparada ao jovem, a depressão é comum em idosos?

38. EPIDEMIOLOGIA Prevalência acima de 65 anos 10% em residentes no seu domicílio Acima de 25-50 % em Hospital geral ou ILPs Serby et al 2003 Konstantinos et al 2003

39. DIAGNÓSTICO A depressão não é relatada, PORQUÊ? Déficit de comunicação (Surdez) Presença de demência Sobreposição de sintomas de outras doenças Estereótipos negativos do envelhecer Depressão é “normal” Idoso relata ter menos depressão Todavia devemos triar os que são alto risco!

40. FATORES DE RISCO Fatores de risco Luto recente Sexo feminino Vivendo sozinha ou viuvez recente Eventos estressores (Hospitalização prolongada, relocamento recente para ILP) Isolamento social Queixas persistentes de memória Doença incapacitante crônica (Parkinson) Distúrbios crônicos do sono

41. QUADRO CLÍNICO Como a depressão pode estar “diferente” no idoso? Humor depressivo menos proeminente Mais ansiedade Mais comum queixas somáticas 65% tem sintomas hipocondríacos Menos comum sentimentos de culpa Déficit cognitivo frequente Psicose mais comum Delírios de ruína , empobrecimento e somáticos

42. A depressão de início tardio pode apresentar… Comprometimento cognitivo Atrofia cerebral Alterações da substância branca profunda Comorbidades Alta mortalidade Menor propensão a história familiar de depressão Nelson 2001 QUADRO CLÍNICO

43. “ DEPRESSÃO VASCULAR” Marcante apatia Falta de insight da depressão Menor ideação depressiva Disfunção executiva Alterações de substância branca subcorticais Resistência ao tratamento medicamentoso? Nelson 2001 QUADRO CLÍNICO

44. TRATAMENTO Quais são as suas opções de tratamento? Medicamento ECT( eletroconvulsoterapia) Psicoterapia Qual delas você escolherá?

45. ECT

46. ECT PORQUÊ? A Depressão da senhora Ivonete tem características psicóticas Risco de suicídio Maior vulnerabilidade a complicações Desidratação Desnutrição Inatividade física

47. ECT NO IDOSO Média de sessões é de 6 – 12 Déficits cognitivos não são permanentes Pode ocorrer confusão transitória em paciente que apresentem um declínio cognitivo

48. Avaliação: Antes da ECT : Rx de tórax, ECG, Eletrólitos e avaliação cardiológica. Contraindicações: Hipertensão intra-craniana Tumor Intracraniano IAM há menos de 3 meses AVE há menos de um mês ECT NO IDOSO

49. Após 12 sessões de tratamento a senhora Ivonete está livre dos sintomas psicóticos e depressivos. Qual o próximo passo para o seu tratamento? SENHORA IVONETE

50. QUAIS AS OPÇÕES DE TRATAMENTO PARA ESTE PACIENTE? Antidepressivos ECT de manutenção Psicoterapia Qual você escolherá? EVITE USO DE BENZODIAZEPINAS!

51. ANTIDEPRESSIVOS

52. ANTIDEPRESSIVOS Quais são as classes dos antidepressivos? Tricíclicos (TCC) ISRS “ Outros” Qual você escolhe?

53. A escolha de um antidepressivo Resposta prévia ao tratamento Tipo de depressão Comorbidades Interações com outros medicamentos* Risco potencial de overdose ANTIDEPRESSIVOS

54. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO Monitorando os efeitos colaterais Interação droga-droga frequentes Reações adversas podem ocorrer mesmo com ISRS Medicamentos com ação anticolinérgica Quedas, Fraturas são comuns a “TODAS AS CLASSES DE ANTIDEPRESSIVOS”

55. ANTIDEPRESSIVOS Quais as REAÇÕES ADVERSAS aos TRICÍCLICOS? Anticolinérgicas Hipotensão ortostática Sedação Cardiotoxicidade Que TCC você pode usar no idoso? Nortriptilina ( menor bloqueio alfa adrenérgico) Desipramina ( Menos anticolinérgico)

56. Efeitos anticolinérgicos dos TCC Boca seca Retenção urinária obstipação Visão borrada Confusão ANTIDEPRESSIVOS

57. ANTIDEPRESSIVOS Quem são os ISRS? Paroxetina (Paxil) – mais anticolinérgico,meia vida curta Sertralina (Zoloft) Citalopram (Cipramil) and Escitalopram (Lexapro) Fluvoxamine (Luvox) Evite fluoxetina em idosos meia vida longa

58. Quais são as R AD dos ISRS? Cefaléia Agitação Anorexia Ná usea Diarréia Disfunção sexual Insônia Hiponatremia (SSIADH)* Efeitos extra piramidais* *mais frequentes ANTIDEPRESSIVOS

59. R AD Aos outros antidepressivos Venlafaxina Pressão arterial elevada Bupropiona Convulsões Ansiedade Menor disfunção sexual Mirtazapina Sedação Ganho de peso ANTIDEPRESSIVOS

60. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO Como iniciar um antidepressivo “ Start low, go slow” Comece com metade da dose de um adulto jovem Atinja a dose usual em um a dois meses

61. ANTIDEPRESSIVOS QUE DEVEM SER EVITADOS NO IDOSO AMITRIPTILINA : anticolinérgico, sedativo, hipotensor IMIPRAMINA : anticolinérgico, sedativo, hipotensor MAPROPTILINA : convulsões e Rashes ERVA DE SÃO JOÃO : interações medicamentosas, fotosensibilidade e hipomania

62. Você prescreveu à senhora Ivonete citalopram 5 mg e após uma semana aumentou para 10 mg. Em um mês ela estava tomando 20 mg ao dia e começou a sentir-se melhor. Após duas semanas a sua filha telefona para dizer que a mãe esta desorientada e confusa . A senhora Ivonete desenvolveu hiponatremia diagnosticada por exame de sangue. O citalopram é reduzido para 10 mg , a hiponatremia resolve, mas o seu humor deteriora nesta dose mais baixa. Após 6 semanas de monitoramento você aumenta o citalopram para 20 mg e não ocorre hiponatremia. SENHORA IVONETE

63. Em mais dois meses de tratamento ela melhorou e se sente 80 % bem, mas não retornou as sua atividades prazerosas como cuidar das orquídeas do jardim e sair para caminhar. Ainda lamenta muito a perda do marido. Está preocupada em tomar mais medicamentos. O que você pode fazer agora? SENHORA IVONETE

65. ANTIDEPRESSIVOS NO IDOSO GUIA PARA TROCAR ANTIDEPRESSIVOS Mude Se não houver melhora de sintomas após 4 semanas na dose máxima tolerável Melhora insuficiente após 8 semanas em dose máxima tolerável Quando a recuperação for incompleta considere: Trocar por outro antidepressivo Na troca reduza a dose do primeiro Considere o perfil de interações

66. Pelo fato da senhora Ivonete não querer aumentar a dose do citalopram, vocês decidem por tratamento adjuvante não farmacológico. A filha agendou com a psicóloga 12 sessões de psicoterapia breve. Após três meses você a revê, e ela está muito bem. SENHORA IVONETE

67. Psicoterapias TCC Psicoterpia interpessoal Psicoterapia breve Instilar a Esperança é importante na proteção do suicídio! PSICOTERAPIA

68. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITIVA (rTMS) Aprovada pela FDA em 2008, Incluída no “guideline 2010” da APA. Estudos controlados com placebo tem demonstrado moderada melhora em depressões refratárias Efeitos colaterais mínimos podem ocorrer como cefaléia

69. A filha da senhora Ivonete pergunta se existe chance da mãe ficar deprimida novamente. Qual o prognóstico? Por quanto tempo devemos continuar o tratamento? SENHORA IVONETE

70. PROGNÓSTICO DA DEPRESSÃO GERIÁTRICA PROGNÓSTICO? Razões para sermos otimistas Taxas de respostas similares aos paciente jovens

71. Duração do tratamento Após o 1º episódio continue a tratar pelo menos um ano Monitore recorrência pelo menos 2 anos Descontinuação do antidepressivo deve ser lenta (meses) Pacientes com resolução parcial dos sintomas, mais de 2 episódios, depressão severa, devem receber tratamento indefinidamente. DURAÇÃO DO TRATAMENTO

72. CONCLUSÃO Você continua acompanhando a senhora Ivonete por 2 anos e ela está muito bem. Agora com suas competências em depressão, após este caso clínico, a Senhora Ivonete não terá recorrências (com uma pitada de sorte, é claro!) .

73. PÉROLAS CLÍNICAS *Depressão não faz parte do processo de Envelhecimento normal! *Idosos estão em alto risco de depressão especialmete após uma perda! *Devemos reconhecer ideação e ou plano suicida! *Observe reações adversas, especialmente reações anticolinérgicas .

74. BIBLIOGRAFIA 1. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005 Jun 4-10;365(9475):1961-70. 2. Buckley MR, Lachman VD. Depression in older patients: recognition and treatment. JAAPA. 2007 Aug; 20(8):34-41. 3. Rajji TK, Mulsant BH, Lotrich FE, Lokker C, Reynolds CF 3rd. Use of antidepressants in late-life depression. Drugs Aging. 2008;25(10):841-53. 4. Beyer JL. Managing depression in geriatric populations. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-Dec;19(4):221-38. 5. Snowden M, Steinman L, Frederick J. Treating depression in older adults: challenges to implementing the recommendations of an expert panel. Prev Chronic Dis. 2008 Jan;5(1):A26. 6. Chapman DP, Perry GS. Depression as a major component of public health for older adults. Prev Chronic Dis. 2008 Jan;5(1):A22. 7. O'Neil M. Depression in the elderly. J Contin Educ Nurs. 2007 Jan-Feb;38(1):14-5. 8. Steinman LE, et al. Recommendations for treating depression in community-based older adults. Late Life Depression Special Interest Project (SIP) Panelists. Am J Prev Med. 2007 Sep;33(3):175-81. 9. Steffens DC, Potter GG. Geriatric depression and cognitive impairment. Psychol Med. 2008 Feb;38(2):163-75. 10. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outcomes of minor and subsyndromal depression among elderly pacients in primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496. 11. Gournellis R, et al. Psychotic (delusional) major depression among elderly patients in primary care settings. Ann Intern Med. 2006; 144:496.

75. MUITO OBRIGADO!!!