O documento analisa a importância da vitamina D para a saúde, destacando sua relação com diversas condições médicas e a prevalência de deficiências em populações idosas. A vitamina D é essencial para a absorção de cálcio, saúde óssea e prevenção de doenças como diabetes, câncer e doenças autoimunes. A necessidade de suplementação é enfatizada, especialmente em indivíduos com fatores de risco como idade avançada e condições de saúde específicas.

2. “VITAMINA D”
RUBENS DE FRAGA JÚNIORRUBENS DE FRAGA JÚNIOR

3. DECLARAÇÕES E
NORMAS
APSEN FARMACÊUTICAAPSEN FARMACÊUTICA
NESTLÉ HEALTHCARENESTLÉ HEALTHCARE
ANVISA RDC 185/2001

4. CASO CLÍNICO
Senhora G. tem 68 anos e é dona de casa.
Apresenta sindrome metabólica e Epilepsia desde a
adolescência, e vem a consulta de rotina para
seguimento. Não apresenta Queixas agudas. O seu
ultimo episódio convulsivo foi a 3 meses atras.
Suas prescrições são glucovance 5/500 mg
diariamente, crestor 5 mg a noite, losartana 100
mg pela manhã, aspirina 81 mg diariamente,
caltrate d 600 1 vez ao dia e hidantal 100 mg 3
vezes ao dia. PA 124/74, P 72, IRM 16, IMC 30.2
Exame fisico normal.

5. Tem hemoglobina glicosilada de 6.9, LDL =
88, clearence da creatinina de 60, Parcial
de urina com microalbuminuria moderada.
Não tem dosagem de hidantoina recente.
Uma densitometria recente mostrou um T
score de –0.8.
Voce deve solicitar dosagem de vitamina d
para essa paciente?
CASO CLÍNICO

6. Professor of Medicine, Physiology
and Biophysics at Boston University
School of Medicine
MICHAEL F. HOLICK
N Engl J Med 2007;357:266-81.

7. Esquizofrenia
Diabetes
Esclerose Múltipla
Câncer
IAM
AVE
Demências
Doenças autoimunes
Infecções
respiratórias
Doença periodontal
Asma
Depressão
Dor
Fadiga
O ENTUSIASMO DA VITAMINA D:
A CHAVE PARA TUDO!

8. Ossos Redução no risco de fraturas osteoporóticas
Quedas Pode retardar a sarcopenia
Redução do risco de quedas
Dor Redução da dor neuropática na DM II
Doença autoimune Redução do risco de EM, AR, Diabetes Tipo I
Câncer Redução total da incidência e mortalidade por Câncer
Redução do risco de CA Colorretal e Leucemia
Redução da incidência de câncer da mama
Doença Cardíaca Diminuição do risco de IAM
Mortalidade Redução na mortalidade total
Função cognitiva Aumento da função cognitiva
Melhora depressão e doença afetiva sasonal
Vitamin D: Bone and Beyond, Rationale and Recommendations for Supplementation. Sarah A. Stechschulte, Robert S. Kirsner, Daniel G. Federman . The American Journal of
Medicine - September 2009 (Vol. 122, Issue 9, Pages 793-802, DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.02.029)
OS EFEITOS DA VITAMINA D

9. Ácido Fólico
Vitamina A
Vitamina C
Selênio
Vitamina E
β-caroteno
APRENDEMOS PELA HISTÓRIA
OUTRAS VITAMINAS E
MINERAIS TAMBÉM ESTIVERAM
SOB OS HOLOFOTES

10. MAS O QUE É A VIT.D?
Duas formas: vitamina D2 e
D3.
Ambas possuem
atividade biológica similar.
Lipossolúveis.
D2 tem meia vida curta
devido a diminuição da
afinidade pela proteína
receptora da vit.D

11. D3 ≠ D2 ≠ 1α,25-di(OH)-D3
D3 é produzida pela pele* (ou igerida em
suplementos) – não ativa biologicamente
Colecalciferol
D2 esta nas plantas** (não em humanos)
somente 1/3 tem atividade como a D3
Ergocalciferol
1α,25-di(OH)-D3 é transformada pelo rim e
outros tecidos - biologicamente ativa “Vitamina D”
Calcitriol
*Apartir de 7-dihidrocolesterol **Apartir do ergosterol

12. A MATEMÁTICA DA VIT.D
Unidades: ng/mL ou nmol/L
2.5 nmol/L = 1 ng/mL
Se a informação estiver em nmol/L, divida
por 2.5 para ng/mL
Regra geral
Para cada 100 UI de vitamina D3 ingerida,
os níveis sanguíneos de 25-OH-D aumentam
1ng/mL
1 µg de D3 = 40 UI

13. FUNÇÕES METABÓLICAS
Vitamina D3 como hormônio esteróide
Vias Genômicas :
– Mais de 50 genes são regulados pela
Vitamina D
VDRs: RECEPTORES DE VIT.D

14. VDRs: RECEPTORES DE
VIT.D
A VIT D media
seus efeitos
biológicos ligando-
se ao receptor da
vitamina D (VDR),
que está localizada
principalmente no
núcleo das células
alvo.

16. OS RECEPTORES DA VIT. D
SISTEMA TECIDO
Gastrointestinal Esôfago, estômago, intestino e cólon
Células cardiovasculares Cardiomiócitos, Músculo liso vascular,
Endotélio
Renal Túbulos distal e proximal, ductos
coletores
Endócrino Paratireóide, Tireóide e pâncreas
Reprodutivo Testículo, ovário, útero e endométrio
Imunológico Timo, Medulo óssea, linfócito B e T
Respiratório Células alveolares pulmonares
Ósseo Osteoblasto, osteoclasto e
condrócito
Muscular Músculo estriado esquelético
Pele Epiderme, mamas, folículos pilosos
SNC Neurônios e células da glia

17. PREVALÊNCIA DA
DEFICIÊNCIA DE VIT.D
40 a 100% dos idosos americanos e europeus
vivendo na comunidade podem estar
deficientes de vit. D.
Mais de 50% de mulheres em pós menopausa
com diagnóstico de osteoporose estão
deficientes de Vit. D
(Holick et al. J Clin Endocrinol Metab 2005)

18. DODOS DE INCIDÊNCIA
PELO MUNDO
Estima-se que 1 bilhão de pessoas ao redor do mundo
apresentem deficiência ou insuficiência de vitamina D.
Pelo menos 40% dos idosos vivendo em asilos e casas
de repouso na Europa e nos EUA apresentam
deficiência de vitamina D.
Mais de 50% das mulheres em menopausa, recebendo
tratamento para a osteoporose, apresentam níveis
insuficientes de vitamina D.

19. DADOS NACIONAIS
BRAZOS – The Brazilian Osteoporosis Study, 2.420
homens e mulheres, com idade superior a 40 anos, de
todas as classes socioeconômicas e níveis educacionais
foram avaliados quanto à ingestão de nutrientes
Nesse estudo, a média de ingestão de vitamina D ficou
¼ abaixo do recomendado, sendo que 99,3% dos
indivíduos avaliados tinham ingestão de vitamina D
abaixo do recomendado.

20. DADOS NACIONAIS
Estudo realizado em São Paulo e recentemente
publicado no Clinical Nutrition, pesquisadoras da
Universidade de São Paulo avaliaram a prevalência de
hipovitaminose D entre voluntários sadios com idade
entre 18 e 90 anos.
Na primeira fase do estudo, ao final do inverno, o índice
de hipovitaminose D foi de 77,4%. Já na segunda fase,
ao final do verão, esse índice caiu para 37%.

21. FATORES DE RISCO
Indivíduo acima de 60 anos
Residente em ILPs
Indivíduos com fraturas não vertebrais e
do colo do femur
Indivíduos com doença renal
Indivíduos com baixa massa óssea e
osteoporose
Indivíduos com história de quedas

22. PREVALÊNCIA DA
DEFICIÊNCIA DE VIT.D NO
BRASIL
Arq. bras. endocrinol. metab;51(3):437-442, abr. 2007.
177 pacientes institucionalizados (125 mulheres e 52
homens) com idade média (DP) de 76,6 (9,0) anos, e
243 idosos ambulatoriais (168 mulheres e 75 homens)
com 79,1 (5,9) anos.
71,2 % do grupo institucionalizado e 43,8 % do
ambulatorial possuíam valores de 25 OH D menores
do que o mínimo recomendado (50 nmol/l), sendo que
as mulheres apresentaram valores consideravelmente
mais baixos que os homens.

23. DEFICIÊNCIA E INSUFICIÊNCIA DE
VIT. D EM IDOSOS SAUDÁVEIS EM
CURITIBA - PARANÁ
Dosados níveis de 25(OH)vitamina D, em 119
mulheres (70,2%) e em 50 homens (29,8%), ≥ 60
anos de idade (n =179).
Nível médio de vitamina 25(OH) vit D => 24,52 ng/mL
Em 13% (n=22) : < 15 ng/mL
Em 4 indivíduos: < 8 ng/mL
Em 42% : < 30 ng/mL (insuficiência)
Radominski S.C.; Loureiro M.N.; Baú C.; Moeller L., Schafranski M.D.; Heyde M.E.D.
Hospital de Clínicas de Curitiba- UFPR

24. OS NÍVEIS DE 25 (OH) D (nmol/L)
DIMINUEM COM A IDADE
Yetley EA. Am J Clin Nutr 2008;88(suppl):558S-64S.

25. FONTES DE VIT. D
Exposição a luz solar
Fontes da dieta alimentar
Suplementos dietéticos

26. EXPOSIÇÃO A LUZ SOLAR
5-10 minutos exposição direta de raios UVB
(Comprimento de onda de 290-315 nm) em
braços e pernas = 3000 UI de vitamina D3
Múltiplos estudos tem demonstrado
deficiência de vit. D em áreas ensolaradas do
globo aonde a pela é protegida dos raios
solares(Arábia Saudita, Emirados Árabes,
Turquia Índia e Líbano)

27. LATITUDE MAIOR QUE
37º
Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.4 São Paulo Aug. 2006

28. BIOSÍNTESE DA
VITAMINA D
Comprometida por:
– Pele (Pigmento melanina)
– Hora do dia e estação
– Latitude
– Idade
– Uso de protetor solar

29. Câncer
Doenças Cardiovasculares
Doenças Autoimunes
Diabetes
AR
LATITUDE > 37º N ou S
OUTRAS CONSEQUÊNCIAS DA
DEFICIÊNCIA DE VIT. D
Radominski S.C.;

30. FONTES DE VIT.D
Vitamina D2
Alimentos enriquecidos (leite, suco de
laranja, iogurtes e cereais)
Suplementos
Vitamina D3
Peixes gordurosos
Ovos
Suplementos

31. TEOR DE VIT. D EM
ALGUNS ALIMENTOS (100 g)
Manteiga 1,4mg 56 UI
Leite integral (não fortificado) 0,08mg 3 UI
Queijo cheddar 0,3mg 12 UI
Ovos inteiros frescos de galinha 1,3mg 52 UI
Arenque defumado 3,0mg 120 UI
Sardinhas enlatada em óleo 6,8mg 272 UI
Atum em lata 5,9mg 236 UI
Fígado bovino 0,4mg 16 UI
Óleo de fígado de bacalhau 250 mg 10.000 UI
Obs: 1UI = 0,025 mcg de vitamina D3

32. 900 UI de Vitamina D em uma porção de
170 g de salmão

33. METABOLISMO DA
VIT.D

34. Pele
Figado
D2
Rim
Dieta
↑ absorção de
Ca+2 Intestinal
D3
25(OH)D 1α25di(OH)D3
Remodelação óssea
}
PTH
Vitamin D-25
hidroxilase
Vitamin D-1,25
hidroxilase
Célula
De
gordura

35. METABOLISMO DA VIT.D
Na pele, a radiação UVB converte a pró-vitamina
D3 em pré-vitamina D3, que sofre isomerização
espontânea à vitamina D3, mais estável.
A vitamina D3 formada na pele e proveniente da
dieta e a vitamina D2 de fontes dietéticas são
hidroxiladas no fígado a 25(OH)D, a principal forma
circulante de vitamina D.
A 25(OH)D é hidroxilada no rim a 1,25(OH)2D, a
principal forma biologicamente ativa da vitamina D.
A produção de 1,25(OH)2D é regulada pelos níveis
de PTH e de fosfato sérico.

36. EFEITOS DA 1α25di(OH)D3
Aumento da absorção de cálcio intestinal
Aumento da reabsorção óssea mediada pelo
PTH
Diminuição da excreção renal de cálcio e
fósforo
Diminuição da secreção do PTH
Aumento da calcificação óssea

37. RELAÇÃO ENTRE VIT.D E
PTH
Tangpricha V et al, Am J Med, 2002

38. EFEITOS DO PTH
Ativa os osteoblastos, os quais estimulam a
ativação dos osteoclastos, os quais dissolvem a
matriz de colágeno mineralizado nos ossos,
causando osteopenia e osteoporose, aumentando
o risco de fraturas.
Causa fosfatúria. Diminuição da mineralização
da matrix de colágeno = osteomalácia

39. OUTRAS AÇÕES DA VIT.D
Supressão do crescimento/proliferação celular
Regulação da apoptose
Modulação de respostas imunológicas
Supressão do sistema renina-angiotensina
Estimula a secreção da insulina
Modulação da função neuromuscular
Dusso AS, et al. Am J Physiol–Renal Physiol 2005;289:F8-F28.

40. DOENÇAS & VITAMINA D
Osteomalacia
Induzida por medicamentos (anticonvulsivantes)
Gastrectomia
Mal absorção intestinal
Doença Hepática
Osteoporose
O envelhecimento pode reduzir a síntese de
colecalciferol na pele e diminuir a atividade da 1
hidroxilase em resposta ao PTH

41. MECANISMO DA DEFICIÊNCIA
DA VIT.D
Redução de síntese pela pele
Uso de protetor solar (FP 15 reduz a síntese
de Vit D3 em 99%)
Pigmentação da pele
Envelhecimento (redução de 7 deidrocolesterol
reduz a síntese de vitamina D3 em 75% no
idoso)
Estação do ano, latitude e Hora do dia

42. MECANISMO DA DEFICIÊNCIA
DA VIT.D
Ingesta alimentar inadequada, distúrbios de má absorção
intestinal, obesidade.
Comprometimento da hidroxilação pelo fígado por doença
hepática.
Aumento do catabolismo hepático por uso de
medicamentos.
Comprometimento da produção renal de 1α25di(OH)D3
nos estágios 4 e 5 da IRC

43. ENVELHECIMENTO
Com o envelhecimento, a quantidade de 7-
dehidrocolesterol (7-DHC) na epiderme começa a
diminuir. Assim, uma pessoa de 70 anos de idade,
consegue sintetizar apenas 25% da quantidade
que uma pessoa de 20 anos de idade, com o mesmo
tempo de exposição aos raios solares.

44. CAUSAS DEFICIÊNCIA VIT.D
NO IDOSO
Holick et al. Lancet;2:1104–1105,1989.
Baixa ingesta alimentar (120-200 UI/d)
Síntese comprometida pela pele do idoso
Pouca exposição a luz solar pelo idoso institucionalizado

45. MEDICAMENTOS QUE
AUMENTAM CATABOLISMO
DA VIT.D VIA P450
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Isoniazida
Teofilina
Rifampsina
Glicocorticóides

46. VITAMINA D E RISCO DE
FRATURA
Entre 3270 mulheres francesas idosas que
Tomaram 1200 mg de cálcio e 800 UI de vit
D3 diariamente por 3 anos, o risco de fratura
De colo do fêmur e fratura não vertebral
Diminuiu em 43% e 32% respectivamente
Chapuy, NEJM 1992

47. VITAMINA D E RISCO DE
FRATURA
Baixo nível de 25 OH DBaixo nível de 25 OH D
durante meses de invernodurante meses de inverno
↓ Força muscular ↓ Mineralisação ↑ PTH
↑ Quedas ↑ Fragilidade
óssea
↑ Fraturas

48. OSTEOMALÁCIA

49. OSTEOMALÁCIA
Hiperparatiroidismo Secundário
↑ PTH => Ca ósseo↓
⇒precipita/exacerba
osteoporose
Defeito na mineralização da matriz
do colágeno
Suporte estrutural ↑ risco de
fratura
Osso torna-se hidratado =>
expansão periosteal => dor óssea
Radominski S.C.

50. EFEITOS EXTRA
ESQUELÉTICOS DA VIT.D?
Redução da força muscular
Risco de quedas
Doença auto imune
Diabetes
Doença cardiovascular
Câncer

51. CONSEQUÊNCIAS DA
DEFICIÊNCIA DE VIT.D
Receptores para 1α25di(OH)D3 e
músculos
Fraqueza muscular
Idosos=> ↑ quedas/fraturas
Radominski S.C.

52. VITAMINA D E QUEDAS
Uma metanálise com 1237 indivíduos revelou que o
aumento da ingesta da vit. D reduziu o risco de
quedas em 22%. Bischoff-Ferrari, Am J Clin
Nutr 2006
Em outro estudo, residentes de ILP que receberam
800 UIde vitamin D por dia mais cálcio tiveram
uma redução de 72% no risco de quedas,
comparados ao placebo. Broe, J Am Geriatr Soc,
2007

53. 53
EFEITO DA SUPLEMENTAÇÃO
DE VIT.D EM QUEDAS
Bischoff HA et al. J Bone Miner Res, 2003

54. DOSAGEM SANGUÍNEA
DA VIT.D
Pacientes institucionalizados
Pacientes com distúrbios de má absorção
Pacientes com osteoporose e osteopenia
Pacientes com IRC
Pacientes com doença hepática crônica
Pacientes com dor musculoesquelética
Paciente que usam medicamentos que atuam
no P450

55. NÍVEIS SANGUÍNEOS DE
25 (OH) D
Nível ng/dL
< 10 Deficiência severa
10 -20 Deficiência
21 – 29 Insuficiência
> 30 Suficiência
> 150 Toxicidade

56. Qual deverá ser o nível ideal de
25(OH)D ?

57. Qual deverá ser o nível ideal
de 25(OH)D ?
IOM AAP Endocrine
Society
Nível
Mínimo
20 ng/mL 20 ng/mL 30 ng/mL
Variação
adequada
20-50
ng/mL
20-100
ng/mL
30-100
ng/mL

58. TRATAMENTO DA
DEFICIÊNCIA DA VIT.D
50.000 UI de vitamina D3 uma vez por semana por
oito semanas, repetir por mais oito semanas se 25 OH
vitamina D estiver < 20 ng/ml.
800 a 1000 UI de vitamina D3 diariamente via oral,
por um período de três meses se 25 OH vitamina D
estiver entre 20 e 30 ng/ml.
Nos estágios 4 ou 5 da IRC , 0.25-1.0 ug de 1,25
diidroxivitamina D3 (calcitriol) duas vezes ao dia.

59. TRATAMENTO
Deficiência de Vit. D
25(OH)D < 20 ng/dL
50,000 UI de D3
Por semana X 8 Semanas
Terapia de
manutenção
800 UI de D3
Diariamente
Checar 25(OH)D em 3 a 6 meses

60. O QUE DIZEM AS
METANALISES E
REVISÕES
SISTEMÁTICAS

61. JAMA 2005
JAMA. 2005;293:2257-2264

62. A suplementação oral da
vitamina D entre 700 a 800
UI/dia reduz o risco de
fraturas do femur e n~~ao
vertebrais em idosos
ambulatoriais ou
institucionalizados. Uma dose
oral de 400 UI/dia não é
suficiente para prevenir
fraturas.
JAMA. 2005;293:2257-2264
JAMA 2005

63. ARCH INTERN MED 2007
Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-1737

64. A ingesta de suplementos com vitamina D
esta associada a diminuição das taxas de
mortalidade total.
Arch Intern Med. 2007;167(16):1730-1737
ARCH INTERN MED 2007

65. INT JOURNAL OF EPIDEMIOL 2007
International Journal of Epidemiology 2008;37:113–119

66. International Journal of Epidemiology 2008;37:113–119
INT JOURNAL OF EPIDEMIOL
2007
Baixos niveis séricos de vitamina D estão
associados com alto risco de tuberculose ativa.

67. ALIMENTARY PHARMACOLOGY &
THERAPEUTICS 2009
Aliment Pharmacol Ther 2009 ;30, 113–125

68. Aliment Pharmacol Ther 2009 ;30, 113–125
ALIMENTARY PHARMACOLOGY &
THERAPEUTICS 2009
Nosso resultados sugerem
que a 25(OH)D sérica esta
inversamente relacionada
com o risco de Carcinoma
colorretal.

69. ARCH INT MED 2009
Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561

70. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561
ARCH INT MED 2009
A prevenção de fraturas não
vertebrais com vitamina D é dose
dependente, e uma alta dose
reduzira fraturas em pelo menos
20% nos individuos com mais de 65
anos.

71. BMJ 2009;339:b3692
BMJ 2009

72. A suplementação de vitamina D
em doses de 700 a 1000 UI ao
dia reduz em 19% o risco de
quedas em individuos idosos.
BMJ 2009;339:b3692
BMJ 2009

73. COCHRANE 2011
The Cochrane Library 2011, Issue 8

74. A administração de vitamina D
diminui a mortalidade em
mulheres idosas que vivem em
instituições e apresentam
dependencia.
The Cochrane Library 2011, Issue 8
COCHRANE 2011

75. Neurology® 2012;79:1397–1405
NEUROLOGY 2012

76. Neurology® 2012;79:1397–1405
Os resultados sugerem que
baixas concentrações de
vitamina D estão associadas
com empobrecimento das
funções cognitivas e um alto
risco de doença de Alzheimer.
NEUROLOGY 2012

77. Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171.
NIA VITAL 2012

78. Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171.
O estudo VITAL: VITamin D and OmegA-3
TriaL é um estudo randomizado duplo-
cego controlado com placebo de vitamina D
2000 UI Aao dia e omega-3 1 Grama ao dia
para avaliar Prevenção primaria de cancer
e doença cardiovascular entre população
multi-etnica de 20.000 homens e mulheres
com mais de 50 anos. Em um periodo de 5
anos.
NIA VITAL 2012

83. Estudos complementares investigarão
aonde estes agentes afetam o risco de
desenvolvimento de diabetes,e intolerância
a glicose; hipertensão; declínio cognitivo;
depressão; osteoporose; fraturas;
incapacidade física e fraturas; asma e
outras doenças respiratórias; infecções e
artrite reumatoide; LES; doenças da
tireoide e doenças autoimunes.
Contemp Clin Trials. 2012 January ; 33(1): 159–171.
NIA VITAL 2012

86. JÁ TEMOS EVIDÊNCIA
Vitamina D 800 unidades/dia mais
suplemento de cálcio reduz o risco de
fraturas em idosos.
Vitamina D reduz todas as causas de
mortalidade em mulheres idosas com
insuficiência de vitamina D
A suplementação com vitamina D
reduz o risco de quedas em idosos

87. AINDA EM ESTUDO...
Redução da dor neuropática na DM II
Redução do risco de EM, AR, Diabetes Tipo I
Redução total da incidência e mortalidade por câncer
Redução do risco de CA Colorretal e Leucemia
Redução da incidência de câncer da mama
Diminuição do risco de IAM
Redução na mortalidade total
Aumento da função cognitiva
Melhora depressão e doença afetiva sazonal

89. INTOXICAÇÃO POR VIT.D
Sintomas comuns: anorexia, náusea e
vômito, poliúria e polidipsia, fadiga e
prurido
Laboratório: hipercalcemia e
Hiperfosfatemia
Tratamento: Suspender a vit.D, dieta
pobre em cálcio, acidificar a urina e
corticosteróides

90. Voce deve solicitar dosagem de
vitamina D para essa paciente?
CASO CLÍNICO

91. Idade 68
IMC 30.2
DEXA (T score –0.8)
Tomando Calcio VO
Com prescrição de hidantal
CASO CLÍNICO

92. Nivel da vitamina D = 18 ng/ml
Foi iniciada ergocalciferol 50,000 UI
por semana x 8 semanas
Repetimos nivel de vitamina depois do
tratamento = 35 ng/ml
Agora em terapia de manutenção de
800 UI ao dia.
CASO CLÍNICO

93. PONTOS IMPORTANTES
A deficiência da vit.D é frequente no Idoso.
25 OH vitamina D é preditora da saúde óssea em
termos de risco de fratura e risco de quedas.
Pelo menos 800 UI de vitamina D3 por dia é
necessária para manter a suficiência de vitamina D
no Idoso.
Exposição a luz solar mantêm a suficiência da
vitamina D.
O Teste de triagem anual de deficiência de
Vitamina D no idoso, atualmente não é
recomendado.

94. MUITO OBRIGADO!!!

95. RUBENS DE FRAGA
JÚNIOR
GERIPAR@HOTMAIL.COMGERIPAR@HOTMAIL.COM