Pneumonias

Hospital
Municipal
da
Piedade

Serviço
de
Pediatria

EPIDEMIOLOGIA

— IRA causa comum de morbidade na pediatria, sendo a
pneumonia a forma mais séria entre elas
—  3ª causa de mortalidade infantil no Brasil
— Causa de 4 milhões de óbitos anuais em crianças
menores de 5 anos, destes 50% em crianças menores
de 1 ano
— É 5 a 10 vezes mais incidente em países em
desenvolvimento

Principais
fatores
favorecedores
de
maior
gravidade
e

mortalidade
das
IRA
nos
países
em
desenvolvimento
—  Aglomeração
—  Baixa cobertura vacinal
—  Baixo nível sócio-
econômico
—  Baixo peso ao nascer
—  Desmame precoce
—  Tabagismo domiciliar
—  Desnutrição
—  Dificuldade e demora de
acesso à assistência à
saúde
—  Elevado número de
crianças menores de cinco
anos na família

Deﬁnição

— É
uma
infecção
do

parênquima

pulmonar,
tendo

ou
não

acometimento

pleural

E@ologia

— Grande variedade de agentes infecciosos
— Difícil a determinação individual da etiologia
— Dados que auxiliam a determinação da provável
etiologia:
—  Idade
—  Estado nutricional e imunitário
—  Doenças associadas (mucoviscidose, cardiopatias, etc)
—  Origem: comunitária ou hospitalar
—  Uso prévio de antibióticos

Ø Infecciosa
- bactérias
- vírus
- atípicas
- fungos (P. jirovecii)
- protozoários
Etiologia
Ø Não infecciosa
- aspiração de
alimentos, ácido
gástrico
- aspiração de corpo
estranho
- pneumonite por
drogas, radiação

E@ologia

— 60%
das
pneumonias
comunitárias
são
por
bactérias

— Pneumococo
e
haemóﬁlo
são
as
bactérias
isoladas

com
maior
freqüência
(70
–
75%)

— Determinadas
manifestações
relacionam-‐se
a

agentes
etiológicos
especíﬁcos

— Transmissão:
Inalação
de
pequenas
partículas

emitidas
pela
tosse,
espirro
e
fala
dos
doentes

Faixa etária Principais agentes etiológicos
RN < 3 dias Estreptococo do grupo B
Gram-negativos (E. coli)
Listeria sp
RN > 3 dias Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Gram-negativos
1 a 3 meses Vírus sincicial respiratório
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
1 mês a 2 anos Vírus
Streptoccus pneumoniae
Haemophilus influenza (tipo b)
Staphylococcus aureus

Faixa etária Principais agentes etiológicos
2 a 5 anos Vírus
Haemophilus influenzae (tipo b)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
6 a 18 anos Vírus
Haemophilus influenzae não tipável

Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de pneumonia comunitária.
Idade Etiologia Aspecto clínico relevante
0 a 20 dias Estreptococo do Grupo B Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa
Enterobactérias
(ex. E. coli, Klebisiella sp., Proteus sp.)
Infecção nosocomial
Citomegalovírus Outros sinais de infecção congênita
Listeria monocytogenes Sepse precoce
3 semanas
a 3 meses Chlamydia trachomatis Infecção genital materna, afebril, progressiva, subaguda, infiltrado intersticial
Vírus sincicial respiratório (VSR) Pico de incidência entre 2-7 meses de vida, rinorréia, profusa e sibilância
Parainfluenza Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores,
Streptococcus pneumoniae Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana
Bordetella pertussis Pneumonia ocorre em casos graves
Staphylococcus aureus Doença grave, freqüentemente complicada
4 meses a 4
anos
VSR, parainfluenza, influenza,
adenovírus, rinovírus
Causam pneumonia freqüentemente entre as crianças mais jovens deste grupo etário
Streptococcus pneumoniae Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar mas pode causar outras formas
também
Haemophilus influenzae Tipo b
Em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada em larga escala
Doença grave, freqüentemente complicada entre os mais jovens deste grupo etário
Mycoplasma pneumoniae Crianças mais velhas neste grupo etário
Mycobacterium tuberculosis história epidemiológica, ausência de resposta à terapêutica para os agentes mais comuns
5 anos a 15
anos
Mycoplasma pneumoniae Causa freqüente neste grupo de pacientes; apresentação radiológica variável
Streptococcus pneumonae
Causa controversa entre os indivíduos mais velhos deste grupo
Streptococcus pneumonae Causa mais freqüente de pneumoniae lobar mas também cursa com outras apresentações
radiológicas
Mycobacterium tuberculosis Freqüência aumentada no início da puberdade e na gravidez
4 meses a 4
anos

FISIOPATOLOGIA

— Vias
de
infecção:

— 
via
aérea,

—  aspiração,

—  hematogênica

—  por
contiguidade

—  Mecanismos
de
defesa:

—  Pêlos
do
nariz

—  Aparato
muco-‐ciliar

—  Secreção
de
IgA,
IgM,
IgG

—  Reﬂexos
da
tosse
e
epiglótico

—  Conteúdo
do
líquido
alveolar
(surfactante,
ﬁbronectina,

complemento,
etc.)

Fisiopatologia

Superação
de
mecanismos
de
defesa

⇓

Multiplicação
dos
organismos
na
superfície
ou

dentro
das
secreções
mucosas

⇓

Aderência,
exotoxina,
enzimas
proteolíticas

⇓

Colonização

⇓

Resposta
inﬂamatória
pulmonar

Ø Broncopneumonia
- Não segue segmentação
- Lesões únicas ou múltiplas
Ø Pneumonia lobar
- Lobo, lobos ou segmentos
pulmonares
Classificação anatômica

Ø Pneumonia intersticial
- Aumento da trama broncovascular
- Espessamento peribrônquico
- Hiperinsuflação

Situação Clínica Agente etiológico
Pneumonia aspirativa Anaeróbios
Bacilos entéricos gram-negativos
Pneumonia intra-
hospitalar
Bacilos gram-negativos
Fibrose cística Pseudomonas aeruginosa
Hipogamaglobulinemia Streptoccus pneumoniae
Haemophilus influenza

QUADRO
CLÍNICO
GERAL

— Síndrome
infecciosa:
febre,
anorexia,
vômito,

perda
de
peso
e
queda
do
estado
geral

— Sintomas
e
sinais
respiratórios:
tosse
(seca
→

produtiva)
,
dor
torácica
,
expectoração
e
sinais

variáveis
de
insuﬁciência
respiratória
(BAN,

tiragem
supra
esternal
e
subcostal,
retração

xifóidea),
dispnéia
e
cianose.

Quadro
Clínico
Geral

— Síndromes
clinico
físicas
de
condensação,

rarefação,
atelectasia,
derrame
pleural
e

estertores
crepitantes

— Outros
sintomas
,
já
são
por
complicações

extra
pulmonares
(insuﬁciência
cardíaca
,
íleo

paralítico,
sepses,
etc.)

DIAGNÓSTICO
PELO
AIDPI

Tosse
e
dispnéia
+
Taquipnéia
→
pensar
em
pneumonia

FR
≥
60
irpm
em
<
2
meses

FR
≥
50
irpm
entre
2
e
11
meses

FR
≥
40
irpm
entre
1
a
5
anos

FR
≥
30
irpm
entre
5
e
8
anos

FR
≥
20
irpm
nos
maiores
de
8
anos

Essencialmente
clínico-‐radiológico

Clínico:

—  Aspecto

geral
:

BEG
x
REG
x
Toxemia

—  GEMÊNCIA

—  Febre
x
Hipotermia

—  Taquipneia

—  Dispnéia
–
Tiragens
:
-‐
Subdiafragmática

-‐
Subcostal

-‐
Intercostal

-‐
Fúrcula

-‐
BAN

Essencialmente
clínico-‐radiológico
(cont.)

—  Sinais
de
hipóxia:

-‐
Irritabilidade

-‐
Apatia

-‐
Estupor

-‐
Cianose

-‐
Convulsões

—  Dor
abdominal

—  Hiporexia

—  Ausculta
pulmonar
:
-‐
↓
Murmúrio
vesicular

-‐
Sopro
Tubário

-‐
Broncofonia

-‐
Crepitações

RADIOLÓGICO

— Consolidação
lobar

— Broncopneumônico

— Intersticial

— Atelectasia

— Derrame
pleural

PNEUMATOCELES

—  São
cavidades
(cistos)
cheias
de
ar,
sem
paredes

próprias,
circundadas
por
pleura
visceral
e

parênquima
colabado.

—  Em
alguns
casos
pode
haver,
quando
não

tratadas,
ruptura
da
pleura
visceral
com

pneumotórax
e
empiema
pleural.

—  Agente
causador
de
maior
incidência
é
o

Staphylococcus
aureus

Diagnós@co

Exames
complementares

—  Hemograma
Completo:

-‐
Dados
inespecíficos
de
infecção
bacteriana,

leucocitose
com
neutrofilia
e
desvio
para
esquerda.

-‐
Leucopenia:
Criança
de
tenra
idade,
desnutrida
ou

com
problemas
imunológicos.

-‐
Anemia:
Pneumonia
estafilocócica
e
pneumocócica.

EXAMES
COMPLEMENTARES
(CONT.)

—  Punção
pleural
(Toracocentese)

-‐
Transudato
x
Exsudato

Solicitar

:

-‐ 
Ph

-‐ 
LDH

-‐ 
Citologia
Global
/
Especíﬁca

-‐ 
GRAM
/
Cultura

Hemocultura:

-‐
Rotina

A
positividade
está
aumentando

TRATAMENTO

— Avaliar
necessidade
de
hospitalização:

—  Idade
<
2
meses

—  Tiragem
subcostal

—  Convulsões

—  Sonolência

—  Estridor
em
repouso

—  Desnutrição
grave

—  Ausência
de
ingestão
de
líquidos

—  Sinais
de
hipoxemia

—  Doença
de
base
debilitante
(ex.
cardiopatia,

pneumopatia
crônica,
doença
falcêmica)

—  Derrame
pleural,
abscesso
pulmonar,
pneumatocele

—  Falha
de
terapêutica
ambulatorial

— 
Problema
social

Derrame pleural:
Ø 40% das crianças internadas
Ø Streptoccus pneumoniae (64%)
Ø Staphylococcus aureus (15%)
Ø Haemophilus influenza (7%)
Ø Pensar sempre quando não houver melhora após 48-72h
de antibioticoterapia venosa
Complicações

COMPLICAÇÕES

— Empiema
(mais
comum
em
lactentes)

—  Definição:
-‐
Presença
de
bactérias
pela
coloração
de
Gram

-‐

pH
<
7,2

-‐
Glicose
<
40mg/dl

-‐
Neutrófilos
>
100.000/dl

—  É
composto
por
3
estágios:

—  estágio
exsudativo,

—  estágio
fibrinopurulento
(há
formação
de
septos
fibrosos
e

loculação
do
fluido
espesso
na
pleura
parietal
espessada)

—  estágio
de
organização
(formação
de
cavidades
com
paredes

muito
espessas,
podendo
o
pulmão
colapsar
e
ficar
envolvido

por
uma
carapaça
inelástica)

Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento
ambulatorial de pneumonia em crianças com idade > 2 meses
e adolescentes (Via Oral)
AMOXICILINA: 50mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
PENICILINA PROCAÍNA*: 50.000UI / kg / dia; 12 em 12 h; 7 dias
Eritromicina: 50mg / kg / dia; 6 em 6 h; 14 dias
AMOXICILINA – CLAVULANATO: 50 a 90 mg / kg / dia;
12 em 12 h; 7 a 10 dias
Cefaclor: 40mg/kg dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
Cefprozil: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
CEFUROXIME-AXETIL: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
*Via Intramuscular

Tratamento

— Ambulatorial:

—  Terapêutica
antimicrobiana
–
p/os
germes
de
maior

freqüência

—  Penicilina
procaína:
50.000u/kg,
IM,
24/24h

—  Amoxacilina:
50mg/kg/dia,
VO,
8/8h
ou
de
12/12h

—  Ampicilina:
100mg/kg/dia,
VO,
6/6h

—  SMX+TMP:
30mg
SMX
+
60mg
TMP/kg/dia,
VO,
12/12h

—  Tempo
de
ATB:
10
dias

—  Cuidados
gerais:
manutenção
da
hidratação,
oferta

alimentar
conforme
aceito,
desobstrução
das
VAS,

uso
de
broncodilatadores
quando
necessário

—  Adesão
ao
Tratamento
é
fundamental
para
o
êxito

—  Orientação
de
retorno
imediato
em
qualquer
sinal
de

gravidade

—  Retornar
após
48h
p/
reavaliação

—  Reavaliação
e
conduta
na
consulta
de
retorno:

Casos de
Piora
Tiragem e sinais de
gravidade
Referir ao hospital
Casos
inalterados
Referir ou mudar o antibiótico
Penc. Benzatina ou Penc.Procaína
Reavaliar em 48 horas como caso novo
Casos de
melhora
Respiração mais
lenta, alimenta-se
melhor e há melhora
da febre
Manter a ATB por no mín. 7 dias

— Hospitalar:

—  ATB
via
venosa

—  Hidratação
venosa

—  Alimentação
(pequena
quantidade,
líquidas
ou

pastosa
–
após
24
a
48h
iniciais)

—  Oxigênio
úmido

—  Aspiração
da
faringe
(secreção
abundante)

—  Drenagem
pleural
fechada
(empiema
ou

pneumotórax)

—  RX
de
tórax
e
controle

—  Suspensão
do
TTO
(5
dias
sem
manifestações)

Pneumonia
x
E@ologia

— Streptococos
pneumoniae

—  Principal
agente
causador
de
PNM
comunitária

—  Acomete
todas
as
faixas
etárias
após
o
período

neonatal
(principalmente
3-‐10
anos)

—  Febre
moderada
a
alta,
calafrios,
dor
abdominal

—  RX
–
consolidação
lobar,
derrame
pleural
e

freqüentemente
pneumatoceles

—  Hemograma
com
leucocitose
e
desvio
para
esquerda

Pneumonia
x
E@ologia

—  Streptococos
do
grupo
A

—  Agente
menos
freqüente

—  Acomete
todas
as
idades

—  Quadro
clínico
e
RX
semelhante
ao

pneumococos

Pneumonia
x
E@ologia

—  Haemophilus
inﬂuenzae

—  Bacilo
Gram
negativo

—  Clínica
semelhante,
tendência
mais
insidiosa

—  Associado
a
outros
a
focos
infecciosos
(otite,

celulite
de
face,
meningite)

—  Mais
freqüente
em
crianças
até
5
anos
de
idade

Pneumonia
x
E@ologia

—  Staphylococos
aureus

—  Alta
virulência

—  2
grupos
de
crianças:

—  Com
lesão
de
pele
(ex:impetigo)
c/
evolução
sistêmica,

qualquer
idade,
meio
social
mais
carente

—  Crianças
até
3
anos:
febre
baixa
ou
moderada,
sintomas

respiratórios
altos

—  Início
benigno,evolução
rápida

—  Irritabilidade,
dispnéia,
distensão
abdominal
e

inapetência

—  RX
–
acometimento
pleural,
empiema
e

pneumatoceles

(Pneumonia de Eaton)
Ø Escolares e adolescentes
Ø  Bactéria não capsulada
Ø  Não é muito contagiosa
Ø  Causa infecciosa mais comum de síndrome
torácica aguda em falcêmicos
Ø  Febre baixa ou moderada, tosse inicialmente
seca e após produtiva, sintomas respiratórios por
3 a 4 semanas (evolução longa)

Ø Radiografia de tórax– sem padrão específico
Ø  Crioaglutininas maior ou igual a 1:64 ou
anticorpos IgM anti-M. pneumoniae-34% a 68%
positividade.
Ø  Acometimento pleural – 15% dos casos

PNEUMONIA
X
ETIOLOGIA

— Gram
negativos
(Klebsiella
ou

Pseudomonas)

Incomum
na
comunidade

Evolução
arrastada

Má
resposta
aos
esquemas
habituais

Quadros
necrotizantes

PNEUMONIA
X
ETIOLOGIA

— VSR,
Influenzae,
Parainfluenzae

e

Adenovírus

Tropismo
pelo
epitélio
respiratório

Superinfecção
bacteriana
(freqüente)

Paciente
com
menos
de
2
anos

Febre
baixa,
coriza
e
tosse

RX
–
com
padrão
difuso,
alveolar
ou
misto

Hemograma
pouco
específico,
viral

Pneumonia
x
E@ologia

— Vírus
respiratórios,
CMV,
Chlamydia

trachomatis,
Ureaplasma
urealyticum
e

Pneumocystis
Carinii

Pneumonia
típica
do
lactente
(1-‐4
meses)

Tosse
seca,
persistente,
afebril

RX
–
com
padrão
intersticial
e
alveolar
difuso

Chlamydia:
eosinoﬁlia
e
conjuntivite

Ø Vacina anti pneumocócica
Proteção de 80%
Ø Vacina anti vírus influenzae (> 6m)
Ø Vacina anti Haemophilus influenzae tipo b.
Para crianças de 2 meses a 5 anos
Proteção de 80-90% para doença invasiva
Profilaxia

BIBLIOGRAFIA

— OPS,
Organização
Panamericana
de
Saúde.

Melhorando
a
saúde
das
Crianças
–
AIDPI:
o

Enfoque
Integrado.
Série
HCT/AIEPI
38.P/
06-‐2000-‐5M.
Washington
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OPS;
2000.

— Brasil.
Ministério
da
Saúde.
DATASUS.
Sistema

de
Informações
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Mortalidade.
Mortalidade

–
CID
10,
1998.
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Saúde;
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— Brasil.
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1999.
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BIBLIOGRAFIA

—  Sites:

—  Sociedade
Brasileira
de
Pediatria

—  Sociedade
Americana
de
Pediatria

—  Pediatric
Radiology

—  Medical
Text
on
the
Net

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