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Hospital	
  Municipal	
  da	
  Piedade	
  
Serviço	
  de	
  Pediatria	
  
EPIDEMIOLOGIA	
  
— IRA causa comum de morbidade na pediatria, sendo a
pneumonia a forma mais séria entre elas
—  3ª causa de mortalidade infantil no Brasil
— Causa de 4 milhões de óbitos anuais em crianças
menores de 5 anos, destes 50% em crianças menores
de 1 ano
— É 5 a 10 vezes mais incidente em países em
desenvolvimento
Principais	
  fatores	
  favorecedores	
  de	
  maior	
  gravidade	
  e	
  
mortalidade	
  das	
  IRA	
  nos	
  países	
  em	
  desenvolvimento
—  Aglomeração
—  Baixa cobertura vacinal
—  Baixo nível sócio-
econômico
—  Baixo peso ao nascer
—  Desmame precoce
—  Tabagismo domiciliar
—  Desnutrição
—  Dificuldade e demora de
acesso à assistência à
saúde
—  Elevado número de
crianças menores de cinco
anos na família
	
  
Definição	
  
— É	
  uma	
  infecção	
  do	
  
parênquima	
  
pulmonar,	
  tendo	
  
ou	
  não	
  
acometimento	
  
pleural	
  
E@ologia	
  
— Grande variedade de agentes infecciosos
— Difícil a determinação individual da etiologia
— Dados que auxiliam a determinação da provável
etiologia:
—  Idade
—  Estado nutricional e imunitário
—  Doenças associadas (mucoviscidose, cardiopatias, etc)
—  Origem: comunitária ou hospitalar
—  Uso prévio de antibióticos
Ø Infecciosa
- bactérias
- vírus
- atípicas
- fungos (P. jirovecii)
- protozoários
Etiologia
Ø Não infecciosa
- aspiração de
alimentos, ácido
gástrico
- aspiração de corpo
estranho
- pneumonite por
drogas, radiação
	
  
E@ologia	
  
— 60%	
  das	
  pneumonias	
  comunitárias	
  são	
  por	
  bactérias	
  
— Pneumococo	
  e	
  haemófilo	
  são	
  as	
  bactérias	
  isoladas	
  
com	
  maior	
  freqüência	
  (70	
  –	
  75%)	
  
— Determinadas	
  manifestações	
  relacionam-­‐se	
  a	
  
agentes	
  etiológicos	
  específicos	
  
— Transmissão:	
  Inalação	
  de	
  pequenas	
  partículas	
  
emitidas	
  pela	
  tosse,	
  espirro	
  e	
  fala	
  dos	
  doentes	
  
Faixa etária Principais agentes etiológicos
RN < 3 dias Estreptococo do grupo B
Gram-negativos (E. coli)
Listeria sp
RN > 3 dias Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Gram-negativos
1 a 3 meses Vírus sincicial respiratório
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum
1 mês a 2 anos Vírus
Streptoccus pneumoniae
Haemophilus influenza (tipo b)
Staphylococcus aureus
Faixa etária Principais agentes etiológicos
2 a 5 anos Vírus
Streptoccus pneumoniae
Haemophilus influenzae (tipo b)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Staphylococcus aureus
6 a 18 anos Vírus
Streptoccus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae não tipável
Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de pneumonia comunitária.
Idade Etiologia Aspecto clínico relevante
0 a 20 dias Estreptococo do Grupo B Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa
Enterobactérias
(ex. E. coli, Klebisiella sp., Proteus sp.)
Infecção nosocomial
Citomegalovírus Outros sinais de infecção congênita
Listeria monocytogenes Sepse precoce
3 semanas
a 3 meses Chlamydia trachomatis Infecção genital materna, afebril, progressiva, subaguda, infiltrado intersticial
Vírus sincicial respiratório (VSR) Pico de incidência entre 2-7 meses de vida, rinorréia, profusa e sibilância
Parainfluenza Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores,
Streptococcus pneumoniae Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana
Bordetella pertussis Pneumonia ocorre em casos graves
Staphylococcus aureus Doença grave, freqüentemente complicada
4 meses a 4
anos
VSR, parainfluenza, influenza,
adenovírus, rinovírus
Causam pneumonia freqüentemente entre as crianças mais jovens deste grupo etário
Streptococcus pneumoniae Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar mas pode causar outras formas
também
Haemophilus influenzae Tipo b
Staphylococcus aureus
Em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada em larga escala
Doença grave, freqüentemente complicada entre os mais jovens deste grupo etário
Mycoplasma pneumoniae Crianças mais velhas neste grupo etário
Mycobacterium tuberculosis história epidemiológica, ausência de resposta à terapêutica para os agentes mais comuns
5 anos a 15
anos
Mycoplasma pneumoniae Causa freqüente neste grupo de pacientes; apresentação radiológica variável
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pneumonae
Causa controversa entre os indivíduos mais velhos deste grupo
Streptococcus pneumonae Causa mais freqüente de pneumoniae lobar mas também cursa com outras apresentações
radiológicas
Mycobacterium tuberculosis Freqüência aumentada no início da puberdade e na gravidez
4 meses a 4
anos
FISIOPATOLOGIA 	
  	
  
— Vias	
  de	
  infecção: 	
  	
  
—  	
  via	
  aérea,	
  	
  
—  aspiração,	
  	
  
—  hematogênica	
  	
  	
  
—  por	
  contiguidade	
  	
  
	
  
—  Mecanismos	
  de	
  defesa:	
  
—  Pêlos	
  do	
  nariz	
  
—  Aparato	
  muco-­‐ciliar	
  
—  Secreção	
  de	
  IgA,	
  IgM,	
  IgG	
  
—  Reflexos	
  da	
  tosse	
  e	
  epiglótico	
  
—  Conteúdo	
  do	
  líquido	
  alveolar	
  (surfactante,	
  fibronectina,	
  	
  
complemento,	
  etc.)	
  	
  
	
  
	
  
Fisiopatologia	
  	
  
Superação	
  de	
  mecanismos	
  de	
  defesa	
  
⇓	
  	
  
Multiplicação	
  dos	
  organismos	
  na	
  superfície	
  ou	
  
dentro	
  das	
  secreções	
  mucosas	
  	
  
⇓	
  	
  	
  
Aderência,	
  exotoxina,	
  enzimas	
  proteolíticas	
  	
  
⇓	
  	
  	
  	
  
Colonização	
  
⇓	
  
Resposta	
  inflamatória	
  pulmonar	
  	
  
Ø Broncopneumonia
- Não segue segmentação
- Lesões únicas ou múltiplas
Ø Pneumonia lobar
- Lobo, lobos ou segmentos
pulmonares
Classificação anatômica
Ø Pneumonia intersticial
- Aumento da trama broncovascular
- Espessamento peribrônquico
- Hiperinsuflação
Situação Clínica Agente etiológico
Pneumonia aspirativa Anaeróbios
Bacilos entéricos gram-negativos
Staphylococcus aureus
Pneumonia intra-
hospitalar
Bacilos gram-negativos
Staphylococcus aureus
Fibrose cística Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Hipogamaglobulinemia Streptoccus pneumoniae
Haemophilus influenza
QUADRO	
  CLÍNICO	
  GERAL	
  
— Síndrome	
  infecciosa:	
  febre,	
  anorexia,	
  vômito,	
  
perda	
  de	
  peso	
  e	
  queda	
  do	
  estado	
  geral	
  	
  	
  
	
  
— Sintomas	
  e	
  sinais	
  respiratórios:	
  tosse	
  (seca	
  →	
  
produtiva)	
  ,	
  dor	
  torácica	
  ,	
  expectoração	
  e	
  sinais	
  
variáveis	
  de	
  insuficiência	
  respiratória	
  (BAN,	
  
tiragem	
  supra	
  esternal	
  e	
  subcostal,	
  retração	
  
xifóidea),	
  dispnéia	
  e	
  cianose.	
  	
  
Quadro	
  Clínico	
  Geral	
  
— Síndromes	
  clinico	
  físicas	
  de	
  condensação,	
  
rarefação,	
  atelectasia,	
  derrame	
  pleural	
  e	
  
estertores	
  crepitantes	
  	
  
	
  	
  
— Outros	
  sintomas	
  ,	
  já	
  são	
  por	
  complicações	
  
extra	
  pulmonares	
  (insuficiência	
  cardíaca	
  ,	
  íleo	
  
paralítico,	
  sepses,	
  etc.)	
  	
  	
  
DIAGNÓSTICO	
  PELO	
  AIDPI	
  
	
  
Tosse	
  e	
  dispnéia	
  +	
  Taquipnéia	
  →	
  pensar	
  em	
  pneumonia	
  
	
  
	
  FR	
  ≥	
  60	
  irpm	
  em	
  <	
  2	
  meses	
  
	
  FR	
  ≥	
  50	
  irpm	
  entre	
  2	
  e	
  11	
  meses	
  	
  
	
  FR	
  ≥	
  40	
  irpm	
  entre	
  1	
  a	
  5	
  anos	
  
	
  FR	
  ≥	
  30	
  irpm	
  entre	
  5	
  e	
  8	
  anos	
  
	
  FR	
  ≥	
  20	
  irpm	
  nos	
  maiores	
  de	
  8	
  anos	
  
Essencialmente	
  clínico-­‐radiológico	
  	
  
Clínico:	
  	
  
	
  
	
  
—  Aspecto	
  	
  geral	
  :	
  	
  BEG	
  x	
  REG	
  x	
  Toxemia	
  	
  
—  GEMÊNCIA	
  	
  
—  Febre	
  x	
  Hipotermia	
  	
  
—  Taquipneia	
  
—  Dispnéia	
  –	
  Tiragens	
  :	
  -­‐	
  Subdiafragmática	
  
	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Subcostal	
  
	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Intercostal	
  
	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Fúrcula	
  
	
   	
   	
   	
   	
  	
  	
  	
  -­‐	
  BAN	
  
	
  
Essencialmente	
  clínico-­‐radiológico	
  (cont.)	
  	
  
	
  
—  Sinais	
  de	
  hipóxia:	
  	
  -­‐	
  Irritabilidade	
  	
  
	
   	
   	
   	
   	
  -­‐	
  Apatia	
  
	
   	
   	
   	
   	
  -­‐	
  Estupor	
  
	
   	
   	
   	
   	
  -­‐	
  Cianose	
  
	
   	
   	
   	
   	
  -­‐	
  Convulsões	
  
—  Dor	
  abdominal	
  
—  Hiporexia	
  
—  Ausculta	
  pulmonar	
  :	
  -­‐	
  ↓	
  Murmúrio	
  vesicular	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Sopro	
  Tubário	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Broncofonia	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
   	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Crepitações	
  
RADIOLÓGICO	
  	
  
— Consolidação	
  lobar	
  
— Broncopneumônico	
  	
  	
  
— Intersticial	
  	
  	
  	
  
— Atelectasia	
  
— Derrame	
  pleural	
  	
  
PNEUMATOCELES	
  
	
  	
  
—  São	
  cavidades	
  (cistos)	
  cheias	
  de	
  ar,	
  sem	
  paredes	
  
próprias,	
  circundadas	
  por	
  pleura	
  visceral	
  e	
  
parênquima	
  colabado.	
  
—  Em	
  alguns	
  casos	
  pode	
  haver,	
  quando	
  não	
  
tratadas,	
  ruptura	
  da	
  pleura	
  visceral	
  com	
  
pneumotórax	
  e	
  empiema	
  pleural.	
  
—  Agente	
  causador	
  de	
  maior	
  incidência	
  é	
  o	
  
Staphylococcus	
  aureus	
  	
  
	
  
Diagnós@co	
  	
  
Exames	
  complementares	
  
—  Hemograma	
  Completo:	
  	
  
-­‐	
  Dados	
  inespecíficos	
  de	
  infecção	
  bacteriana,	
  
leucocitose	
  com	
  neutrofilia	
  e	
  desvio	
  para	
  esquerda.	
  
-­‐	
  Leucopenia:	
  Criança	
  de	
  tenra	
  idade,	
  desnutrida	
  ou	
  
com	
  problemas	
  imunológicos.	
  
-­‐	
  Anemia:	
  Pneumonia	
  estafilocócica	
  e	
  pneumocócica.	
  
	
  
EXAMES	
  COMPLEMENTARES	
  (CONT.)	
  
—  Punção	
  pleural	
  (Toracocentese)	
  
-­‐	
  Transudato	
  x	
  Exsudato	
  
Solicitar	
   	
  :	
  
-­‐  	
  Ph	
  
-­‐  	
  LDH	
  	
  
-­‐  	
  Citologia	
  Global	
  /	
  Específica	
  
-­‐  	
  GRAM	
  /	
  Cultura	
  	
  
Hemocultura:	
  	
  -­‐	
  Rotina	
  
	
  A	
  positividade	
  está	
  aumentando 	
   	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
Pneumonias
TRATAMENTO	
  
— Avaliar	
  necessidade	
  de	
  hospitalização:	
  
—  Idade	
  <	
  2	
  meses	
  
—  Tiragem	
  subcostal	
  
—  Convulsões	
  
—  Sonolência	
  
—  Estridor	
  em	
  repouso	
  
—  Desnutrição	
  grave	
  
—  Ausência	
  de	
  ingestão	
  de	
  líquidos	
  
—  Sinais	
  de	
  hipoxemia	
  
—  Doença	
  de	
  base	
  debilitante	
  (ex.	
  cardiopatia,	
  
pneumopatia	
  crônica,	
  doença	
  falcêmica)	
  
—  Derrame	
  pleural,	
  abscesso	
  pulmonar,	
  pneumatocele	
  
—  Falha	
  de	
  terapêutica	
  ambulatorial	
  
—  	
  Problema	
  social	
  
Pneumonias
Pneumonias
Pneumonias
Derrame pleural:
Ø 40% das crianças internadas
Ø Streptoccus pneumoniae (64%)
Ø Staphylococcus aureus (15%)
Ø Haemophilus influenza (7%)
Ø Pensar sempre quando não houver melhora após 48-72h
de antibioticoterapia venosa
Complicações
COMPLICAÇÕES	
  
— Empiema	
  (mais	
  comum	
  em	
  lactentes)	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  
—  Definição:	
  -­‐	
  Presença	
  de	
  bactérias	
  pela	
  coloração	
  de	
  Gram	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  	
  pH	
  <	
  7,2	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Glicose	
  <	
  40mg/dl	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Neutrófilos	
  >	
  100.000/dl	
  
	
  
—  É	
  composto	
  por	
  3	
  estágios:	
  	
  
—  estágio	
  exsudativo,	
  	
  
—  estágio	
  fibrinopurulento	
  (há	
  formação	
  de	
  septos	
  fibrosos	
  e	
  
loculação	
  do	
  fluido	
  espesso	
  na	
  pleura	
  parietal	
  espessada)	
  
	
  	
  
—  estágio	
  de	
  organização	
  (formação	
  de	
  cavidades	
  com	
  paredes	
  
muito	
  espessas,	
  podendo	
  o	
  pulmão	
  colapsar	
  e	
  ficar	
  envolvido	
  
por	
  uma	
  carapaça	
  inelástica)	
  
Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento
ambulatorial de pneumonia em crianças com idade > 2 meses
e adolescentes (Via Oral)
AMOXICILINA: 50mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
PENICILINA PROCAÍNA*: 50.000UI / kg / dia; 12 em 12 h; 7 dias
Eritromicina: 50mg / kg / dia; 6 em 6 h; 14 dias
AMOXICILINA – CLAVULANATO: 50 a 90 mg / kg / dia;
12 em 12 h; 7 a 10 dias
Cefaclor: 40mg/kg dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
Cefprozil: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
CEFUROXIME-AXETIL: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias
*Via Intramuscular
Tratamento	
  
— Ambulatorial:	
  
—  Terapêutica	
  antimicrobiana	
  –	
  p/os	
  germes	
  de	
  maior	
  
freqüência	
  
—  Penicilina	
  procaína:	
  50.000u/kg,	
  IM,	
  24/24h	
  
—  Amoxacilina:	
  50mg/kg/dia,	
  VO,	
  8/8h	
  ou	
  de	
  12/12h	
  
—  Ampicilina:	
  100mg/kg/dia,	
  VO,	
  6/6h	
  
—  SMX+TMP:	
  30mg	
  SMX	
  +	
  60mg	
  TMP/kg/dia,	
  VO,	
  12/12h	
  	
  	
  
—  Tempo	
  de	
  ATB:	
  10	
  dias	
  
—  Cuidados	
  gerais:	
  manutenção	
  da	
  hidratação,	
  oferta	
  
alimentar	
  conforme	
  aceito,	
  desobstrução	
  das	
  VAS,	
  
uso	
  de	
  broncodilatadores	
  quando	
  necessário	
  
—  Adesão	
  ao	
  Tratamento	
  é	
  fundamental	
  para	
  o	
  êxito	
  
—  Orientação	
  de	
  retorno	
  imediato	
  em	
  qualquer	
  sinal	
  de	
  
gravidade	
  
—  Retornar	
  após	
  48h	
  p/	
  reavaliação	
  	
  	
  
—  Reavaliação	
  e	
  conduta	
  na	
  consulta	
  de	
  retorno:	
  
Casos de
Piora
Tiragem e sinais de
gravidade
Referir ao hospital
Casos
inalterados
Referir ou mudar o antibiótico
Penc. Benzatina ou Penc.Procaína
Reavaliar em 48 horas como caso novo
Casos de
melhora
Respiração mais
lenta, alimenta-se
melhor e há melhora
da febre
Manter a ATB por no mín. 7 dias
— Hospitalar:	
  
	
  
—  ATB	
  via	
  venosa	
  
—  Hidratação	
  venosa	
  
—  Alimentação	
  (pequena	
  quantidade,	
  líquidas	
  ou	
  
pastosa	
  –	
  após	
  24	
  a	
  48h	
  iniciais)	
  
—  Oxigênio	
  úmido	
  
—  Aspiração	
  da	
  faringe	
  (secreção	
  abundante)	
  
—  Drenagem	
  pleural	
  fechada	
  (empiema	
  ou	
  
pneumotórax)	
  
—  RX	
  de	
  tórax	
  e	
  controle	
  
—  Suspensão	
  do	
  TTO	
  (5	
  dias	
  sem	
  manifestações)	
  
Pneumonia	
  x	
  E@ologia	
  
— Streptococos	
  pneumoniae	
  
	
  
—  Principal	
  agente	
  causador	
  de	
  PNM	
  comunitária	
  
—  Acomete	
  todas	
  as	
  faixas	
  etárias	
  após	
  o	
  período	
  
neonatal	
  (principalmente	
  3-­‐10	
  anos)	
  
—  Febre	
  moderada	
  a	
  alta,	
  calafrios,	
  dor	
  abdominal	
  
—  RX	
  –	
  consolidação	
  lobar,	
  derrame	
  pleural	
  e	
  
freqüentemente	
  pneumatoceles	
  
—  Hemograma	
  com	
  leucocitose	
  e	
  desvio	
  para	
  esquerda	
  
Pneumonia	
  x	
  E@ologia	
  
—  Streptococos	
  do	
  grupo	
  A	
  
	
  
—  Agente	
  menos	
  freqüente	
  
—  Acomete	
  todas	
  as	
  idades	
  
—  Quadro	
  clínico	
  e	
  RX	
  semelhante	
  ao	
  
pneumococos	
  
Pneumonia	
  x	
  E@ologia	
  
—  Haemophilus	
  influenzae	
  
—  Bacilo	
  Gram	
  negativo	
  
—  Clínica	
  semelhante,	
  tendência	
  mais	
  insidiosa	
  
—  Associado	
  a	
  outros	
  a	
  focos	
  infecciosos	
  (otite,	
  
celulite	
  de	
  face,	
  meningite)	
  
—  Mais	
  freqüente	
  em	
  crianças	
  até	
  5	
  anos	
  de	
  idade	
  
	
  	
  
Pneumonia	
  x	
  E@ologia	
  
—  Staphylococos	
  aureus	
  
—  Alta	
  virulência	
  
—  2	
  grupos	
  de	
  crianças:	
  
—  Com	
  lesão	
  de	
  pele	
  (ex:impetigo)	
  c/	
  evolução	
  sistêmica,	
  
qualquer	
  idade,	
  meio	
  social	
  mais	
  carente	
  
—  Crianças	
  até	
  3	
  anos:	
  febre	
  baixa	
  ou	
  moderada,	
  sintomas	
  
respiratórios	
  altos	
  
—  Início	
  benigno,evolução	
  rápida	
  
—  Irritabilidade,	
  dispnéia,	
  distensão	
  abdominal	
  e	
  
inapetência	
  
—  RX	
  –	
  acometimento	
  pleural,	
  empiema	
  e	
  
pneumatoceles	
  
Mycoplasma pneumoniae
(Pneumonia de Eaton)
Ø Escolares e adolescentes
Ø  Bactéria não capsulada
Ø  Não é muito contagiosa
Ø  Causa infecciosa mais comum de síndrome
torácica aguda em falcêmicos
Ø  Febre baixa ou moderada, tosse inicialmente
seca e após produtiva, sintomas respiratórios por
3 a 4 semanas (evolução longa)
Ø Radiografia de tórax– sem padrão específico
Ø  Crioaglutininas maior ou igual a 1:64 ou
anticorpos IgM anti-M. pneumoniae-34% a 68%
positividade.
Ø  Acometimento pleural – 15% dos casos
PNEUMONIA	
  X	
  ETIOLOGIA	
  
— Gram	
  negativos	
  (Klebsiella	
  ou	
  
Pseudomonas)	
  
	
  Incomum	
  na	
  comunidade	
  
	
  Evolução	
  arrastada	
  
	
  Má	
  resposta	
  aos	
  esquemas	
  habituais	
  
	
  Quadros	
  necrotizantes	
  
PNEUMONIA	
  X	
  ETIOLOGIA	
  
— VSR,	
  Influenzae,	
  Parainfluenzae	
  	
  e	
  
Adenovírus	
  
	
  Tropismo	
  pelo	
  epitélio	
  respiratório	
  
	
  Superinfecção	
  bacteriana	
  (freqüente)	
  
	
  Paciente	
  com	
  menos	
  de	
  2	
  anos	
  
	
  Febre	
  baixa,	
  coriza	
  e	
  tosse	
  
	
  RX	
  –	
  com	
  padrão	
  difuso,	
  alveolar	
  ou	
  misto	
  
	
  Hemograma	
  pouco	
  específico,	
  viral	
  
Pneumonia	
  x	
  E@ologia	
  
— Vírus	
  respiratórios,	
  CMV,	
  Chlamydia	
  
trachomatis,	
  Ureaplasma	
  urealyticum	
  e	
  
Pneumocystis	
  Carinii	
  
	
  
	
  Pneumonia	
  típica	
  do	
  lactente	
  (1-­‐4	
  meses)	
  
	
  Tosse	
  seca,	
  persistente,	
  afebril	
  
	
  RX	
  –	
  com	
  padrão	
  intersticial	
  e	
  alveolar	
  difuso	
  
	
  Chlamydia:	
  eosinofilia	
  e	
  conjuntivite	
  
Ø Vacina anti pneumocócica
Proteção de 80%
Ø Vacina anti vírus influenzae (> 6m)
Ø Vacina anti Haemophilus influenzae tipo b.
Para crianças de 2 meses a 5 anos
Proteção de 80-90% para doença invasiva
Profilaxia
BIBLIOGRAFIA	
  
— OPS,	
  Organização	
  Panamericana	
  de	
  Saúde.	
  
Melhorando	
  a	
  saúde	
  das	
  Crianças	
  –	
  AIDPI:	
  o	
  
Enfoque	
  Integrado.	
  Série	
  HCT/AIEPI	
  38.P/
06-­‐2000-­‐5M.	
  Washington	
  D.C.:	
  OPS;	
  2000.	
  
— Brasil.	
  Ministério	
  da	
  Saúde.	
  DATASUS.	
  Sistema	
  
de	
  Informações	
  sobre	
  Mortalidade.	
  Mortalidade	
  
–	
  CID	
  10,	
  1998.	
  Brasília:	
  Ministério	
  da	
  Saúde;	
  2001.	
  
— Brasil.	
  Ministério	
  da	
  Saúde.	
  DATASUS.	
  Sistema	
  
de	
  Informações	
  Hospitalares	
  do	
  SUS.	
  Morbidade	
  
Hospitalar	
  do	
  SUS	
  –	
  CID	
  10,	
  1999.	
  Brasília:	
  
Ministério	
  da	
  Saúde;	
  2001.	
  
	
  
BIBLIOGRAFIA	
  
—  Sites:	
  
—  Sociedade	
  Brasileira	
  de	
  Pediatria	
  
—  Sociedade	
  Americana	
  de	
  Pediatria	
  
—  Pediatric	
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Pneumonias

  • 1. Hospital  Municipal  da  Piedade   Serviço  de  Pediatria  
  • 2. EPIDEMIOLOGIA   — IRA causa comum de morbidade na pediatria, sendo a pneumonia a forma mais séria entre elas —  3ª causa de mortalidade infantil no Brasil — Causa de 4 milhões de óbitos anuais em crianças menores de 5 anos, destes 50% em crianças menores de 1 ano — É 5 a 10 vezes mais incidente em países em desenvolvimento
  • 3. Principais  fatores  favorecedores  de  maior  gravidade  e   mortalidade  das  IRA  nos  países  em  desenvolvimento —  Aglomeração —  Baixa cobertura vacinal —  Baixo nível sócio- econômico —  Baixo peso ao nascer —  Desmame precoce —  Tabagismo domiciliar —  Desnutrição —  Dificuldade e demora de acesso à assistência à saúde —  Elevado número de crianças menores de cinco anos na família  
  • 4. Definição   — É  uma  infecção  do   parênquima   pulmonar,  tendo   ou  não   acometimento   pleural  
  • 5. E@ologia   — Grande variedade de agentes infecciosos — Difícil a determinação individual da etiologia — Dados que auxiliam a determinação da provável etiologia: —  Idade —  Estado nutricional e imunitário —  Doenças associadas (mucoviscidose, cardiopatias, etc) —  Origem: comunitária ou hospitalar —  Uso prévio de antibióticos
  • 6. Ø Infecciosa - bactérias - vírus - atípicas - fungos (P. jirovecii) - protozoários Etiologia Ø Não infecciosa - aspiração de alimentos, ácido gástrico - aspiração de corpo estranho - pneumonite por drogas, radiação  
  • 7. E@ologia   — 60%  das  pneumonias  comunitárias  são  por  bactérias   — Pneumococo  e  haemófilo  são  as  bactérias  isoladas   com  maior  freqüência  (70  –  75%)   — Determinadas  manifestações  relacionam-­‐se  a   agentes  etiológicos  específicos   — Transmissão:  Inalação  de  pequenas  partículas   emitidas  pela  tosse,  espirro  e  fala  dos  doentes  
  • 8. Faixa etária Principais agentes etiológicos RN < 3 dias Estreptococo do grupo B Gram-negativos (E. coli) Listeria sp RN > 3 dias Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Gram-negativos 1 a 3 meses Vírus sincicial respiratório Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum 1 mês a 2 anos Vírus Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenza (tipo b) Staphylococcus aureus
  • 9. Faixa etária Principais agentes etiológicos 2 a 5 anos Vírus Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenzae (tipo b) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus 6 a 18 anos Vírus Streptoccus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae não tipável
  • 10. Agentes etiológicos mais prováveis, por faixa etária, de pneumonia comunitária. Idade Etiologia Aspecto clínico relevante 0 a 20 dias Estreptococo do Grupo B Sepse precoce; pneumonia grave, bilateral, difusa Enterobactérias (ex. E. coli, Klebisiella sp., Proteus sp.) Infecção nosocomial Citomegalovírus Outros sinais de infecção congênita Listeria monocytogenes Sepse precoce 3 semanas a 3 meses Chlamydia trachomatis Infecção genital materna, afebril, progressiva, subaguda, infiltrado intersticial Vírus sincicial respiratório (VSR) Pico de incidência entre 2-7 meses de vida, rinorréia, profusa e sibilância Parainfluenza Quadro semelhante ao VSR, afetando crianças maiores, Streptococcus pneumoniae Provavelmente a causa mais comum de pneumonia bacteriana Bordetella pertussis Pneumonia ocorre em casos graves Staphylococcus aureus Doença grave, freqüentemente complicada 4 meses a 4 anos VSR, parainfluenza, influenza, adenovírus, rinovírus Causam pneumonia freqüentemente entre as crianças mais jovens deste grupo etário Streptococcus pneumoniae Causa mais provável de pneumonia lobar ou segmentar mas pode causar outras formas também Haemophilus influenzae Tipo b Staphylococcus aureus Em desaparecimento devido ao uso da vacina conjugada em larga escala Doença grave, freqüentemente complicada entre os mais jovens deste grupo etário Mycoplasma pneumoniae Crianças mais velhas neste grupo etário Mycobacterium tuberculosis história epidemiológica, ausência de resposta à terapêutica para os agentes mais comuns 5 anos a 15 anos Mycoplasma pneumoniae Causa freqüente neste grupo de pacientes; apresentação radiológica variável Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumonae Causa controversa entre os indivíduos mais velhos deste grupo Streptococcus pneumonae Causa mais freqüente de pneumoniae lobar mas também cursa com outras apresentações radiológicas Mycobacterium tuberculosis Freqüência aumentada no início da puberdade e na gravidez 4 meses a 4 anos
  • 11. FISIOPATOLOGIA     — Vias  de  infecção:     —   via  aérea,     —  aspiração,     —  hematogênica       —  por  contiguidade       —  Mecanismos  de  defesa:   —  Pêlos  do  nariz   —  Aparato  muco-­‐ciliar   —  Secreção  de  IgA,  IgM,  IgG   —  Reflexos  da  tosse  e  epiglótico   —  Conteúdo  do  líquido  alveolar  (surfactante,  fibronectina,     complemento,  etc.)        
  • 12. Fisiopatologia     Superação  de  mecanismos  de  defesa   ⇓     Multiplicação  dos  organismos  na  superfície  ou   dentro  das  secreções  mucosas     ⇓       Aderência,  exotoxina,  enzimas  proteolíticas     ⇓         Colonização   ⇓   Resposta  inflamatória  pulmonar    
  • 13. Ø Broncopneumonia - Não segue segmentação - Lesões únicas ou múltiplas Ø Pneumonia lobar - Lobo, lobos ou segmentos pulmonares Classificação anatômica
  • 14. Ø Pneumonia intersticial - Aumento da trama broncovascular - Espessamento peribrônquico - Hiperinsuflação
  • 15. Situação Clínica Agente etiológico Pneumonia aspirativa Anaeróbios Bacilos entéricos gram-negativos Staphylococcus aureus Pneumonia intra- hospitalar Bacilos gram-negativos Staphylococcus aureus Fibrose cística Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Hipogamaglobulinemia Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenza
  • 16. QUADRO  CLÍNICO  GERAL   — Síndrome  infecciosa:  febre,  anorexia,  vômito,   perda  de  peso  e  queda  do  estado  geral         — Sintomas  e  sinais  respiratórios:  tosse  (seca  →   produtiva)  ,  dor  torácica  ,  expectoração  e  sinais   variáveis  de  insuficiência  respiratória  (BAN,   tiragem  supra  esternal  e  subcostal,  retração   xifóidea),  dispnéia  e  cianose.    
  • 17. Quadro  Clínico  Geral   — Síndromes  clinico  físicas  de  condensação,   rarefação,  atelectasia,  derrame  pleural  e   estertores  crepitantes         — Outros  sintomas  ,  já  são  por  complicações   extra  pulmonares  (insuficiência  cardíaca  ,  íleo   paralítico,  sepses,  etc.)      
  • 18. DIAGNÓSTICO  PELO  AIDPI     Tosse  e  dispnéia  +  Taquipnéia  →  pensar  em  pneumonia      FR  ≥  60  irpm  em  <  2  meses    FR  ≥  50  irpm  entre  2  e  11  meses      FR  ≥  40  irpm  entre  1  a  5  anos    FR  ≥  30  irpm  entre  5  e  8  anos    FR  ≥  20  irpm  nos  maiores  de  8  anos  
  • 19. Essencialmente  clínico-­‐radiológico     Clínico:         —  Aspecto    geral  :    BEG  x  REG  x  Toxemia     —  GEMÊNCIA     —  Febre  x  Hipotermia     —  Taquipneia   —  Dispnéia  –  Tiragens  :  -­‐  Subdiafragmática                  -­‐  Subcostal                  -­‐  Intercostal                  -­‐  Fúrcula                  -­‐  BAN    
  • 20. Essencialmente  clínico-­‐radiológico  (cont.)       —  Sinais  de  hipóxia:    -­‐  Irritabilidade              -­‐  Apatia            -­‐  Estupor            -­‐  Cianose            -­‐  Convulsões   —  Dor  abdominal   —  Hiporexia   —  Ausculta  pulmonar  :  -­‐  ↓  Murmúrio  vesicular                                                                                    -­‐  Sopro  Tubário                                                                                                  -­‐  Broncofonia                                                                                  -­‐  Crepitações  
  • 21. RADIOLÓGICO     — Consolidação  lobar   — Broncopneumônico       — Intersticial         — Atelectasia   — Derrame  pleural    
  • 22. PNEUMATOCELES       —  São  cavidades  (cistos)  cheias  de  ar,  sem  paredes   próprias,  circundadas  por  pleura  visceral  e   parênquima  colabado.   —  Em  alguns  casos  pode  haver,  quando  não   tratadas,  ruptura  da  pleura  visceral  com   pneumotórax  e  empiema  pleural.   —  Agente  causador  de  maior  incidência  é  o   Staphylococcus  aureus      
  • 23. Diagnós@co     Exames  complementares   —  Hemograma  Completo:     -­‐  Dados  inespecíficos  de  infecção  bacteriana,   leucocitose  com  neutrofilia  e  desvio  para  esquerda.   -­‐  Leucopenia:  Criança  de  tenra  idade,  desnutrida  ou   com  problemas  imunológicos.   -­‐  Anemia:  Pneumonia  estafilocócica  e  pneumocócica.    
  • 24. EXAMES  COMPLEMENTARES  (CONT.)   —  Punção  pleural  (Toracocentese)   -­‐  Transudato  x  Exsudato   Solicitar    :   -­‐   Ph   -­‐   LDH     -­‐   Citologia  Global  /  Específica   -­‐   GRAM  /  Cultura     Hemocultura:    -­‐  Rotina    A  positividade  está  aumentando                    
  • 26. TRATAMENTO   — Avaliar  necessidade  de  hospitalização:   —  Idade  <  2  meses   —  Tiragem  subcostal   —  Convulsões   —  Sonolência   —  Estridor  em  repouso   —  Desnutrição  grave   —  Ausência  de  ingestão  de  líquidos   —  Sinais  de  hipoxemia   —  Doença  de  base  debilitante  (ex.  cardiopatia,   pneumopatia  crônica,  doença  falcêmica)   —  Derrame  pleural,  abscesso  pulmonar,  pneumatocele   —  Falha  de  terapêutica  ambulatorial   —   Problema  social  
  • 30. Derrame pleural: Ø 40% das crianças internadas Ø Streptoccus pneumoniae (64%) Ø Staphylococcus aureus (15%) Ø Haemophilus influenza (7%) Ø Pensar sempre quando não houver melhora após 48-72h de antibioticoterapia venosa Complicações
  • 31. COMPLICAÇÕES   — Empiema  (mais  comum  em  lactentes)               —  Definição:  -­‐  Presença  de  bactérias  pela  coloração  de  Gram                                                -­‐    pH  <  7,2                                                -­‐  Glicose  <  40mg/dl                                                -­‐  Neutrófilos  >  100.000/dl     —  É  composto  por  3  estágios:     —  estágio  exsudativo,     —  estágio  fibrinopurulento  (há  formação  de  septos  fibrosos  e   loculação  do  fluido  espesso  na  pleura  parietal  espessada)       —  estágio  de  organização  (formação  de  cavidades  com  paredes   muito  espessas,  podendo  o  pulmão  colapsar  e  ficar  envolvido   por  uma  carapaça  inelástica)  
  • 32. Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento ambulatorial de pneumonia em crianças com idade > 2 meses e adolescentes (Via Oral) AMOXICILINA: 50mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias PENICILINA PROCAÍNA*: 50.000UI / kg / dia; 12 em 12 h; 7 dias Eritromicina: 50mg / kg / dia; 6 em 6 h; 14 dias AMOXICILINA – CLAVULANATO: 50 a 90 mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias Cefaclor: 40mg/kg dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias Cefprozil: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias CEFUROXIME-AXETIL: 30mg / kg / dia; 12 em 12 h; 7 a 10 dias *Via Intramuscular
  • 33. Tratamento   — Ambulatorial:   —  Terapêutica  antimicrobiana  –  p/os  germes  de  maior   freqüência   —  Penicilina  procaína:  50.000u/kg,  IM,  24/24h   —  Amoxacilina:  50mg/kg/dia,  VO,  8/8h  ou  de  12/12h   —  Ampicilina:  100mg/kg/dia,  VO,  6/6h   —  SMX+TMP:  30mg  SMX  +  60mg  TMP/kg/dia,  VO,  12/12h       —  Tempo  de  ATB:  10  dias   —  Cuidados  gerais:  manutenção  da  hidratação,  oferta   alimentar  conforme  aceito,  desobstrução  das  VAS,   uso  de  broncodilatadores  quando  necessário   —  Adesão  ao  Tratamento  é  fundamental  para  o  êxito  
  • 34. —  Orientação  de  retorno  imediato  em  qualquer  sinal  de   gravidade   —  Retornar  após  48h  p/  reavaliação       —  Reavaliação  e  conduta  na  consulta  de  retorno:   Casos de Piora Tiragem e sinais de gravidade Referir ao hospital Casos inalterados Referir ou mudar o antibiótico Penc. Benzatina ou Penc.Procaína Reavaliar em 48 horas como caso novo Casos de melhora Respiração mais lenta, alimenta-se melhor e há melhora da febre Manter a ATB por no mín. 7 dias
  • 35. — Hospitalar:     —  ATB  via  venosa   —  Hidratação  venosa   —  Alimentação  (pequena  quantidade,  líquidas  ou   pastosa  –  após  24  a  48h  iniciais)   —  Oxigênio  úmido   —  Aspiração  da  faringe  (secreção  abundante)   —  Drenagem  pleural  fechada  (empiema  ou   pneumotórax)   —  RX  de  tórax  e  controle   —  Suspensão  do  TTO  (5  dias  sem  manifestações)  
  • 36. Pneumonia  x  E@ologia   — Streptococos  pneumoniae     —  Principal  agente  causador  de  PNM  comunitária   —  Acomete  todas  as  faixas  etárias  após  o  período   neonatal  (principalmente  3-­‐10  anos)   —  Febre  moderada  a  alta,  calafrios,  dor  abdominal   —  RX  –  consolidação  lobar,  derrame  pleural  e   freqüentemente  pneumatoceles   —  Hemograma  com  leucocitose  e  desvio  para  esquerda  
  • 37. Pneumonia  x  E@ologia   —  Streptococos  do  grupo  A     —  Agente  menos  freqüente   —  Acomete  todas  as  idades   —  Quadro  clínico  e  RX  semelhante  ao   pneumococos  
  • 38. Pneumonia  x  E@ologia   —  Haemophilus  influenzae   —  Bacilo  Gram  negativo   —  Clínica  semelhante,  tendência  mais  insidiosa   —  Associado  a  outros  a  focos  infecciosos  (otite,   celulite  de  face,  meningite)   —  Mais  freqüente  em  crianças  até  5  anos  de  idade      
  • 39. Pneumonia  x  E@ologia   —  Staphylococos  aureus   —  Alta  virulência   —  2  grupos  de  crianças:   —  Com  lesão  de  pele  (ex:impetigo)  c/  evolução  sistêmica,   qualquer  idade,  meio  social  mais  carente   —  Crianças  até  3  anos:  febre  baixa  ou  moderada,  sintomas   respiratórios  altos   —  Início  benigno,evolução  rápida   —  Irritabilidade,  dispnéia,  distensão  abdominal  e   inapetência   —  RX  –  acometimento  pleural,  empiema  e   pneumatoceles  
  • 40. Mycoplasma pneumoniae (Pneumonia de Eaton) Ø Escolares e adolescentes Ø  Bactéria não capsulada Ø  Não é muito contagiosa Ø  Causa infecciosa mais comum de síndrome torácica aguda em falcêmicos Ø  Febre baixa ou moderada, tosse inicialmente seca e após produtiva, sintomas respiratórios por 3 a 4 semanas (evolução longa)
  • 41. Ø Radiografia de tórax– sem padrão específico Ø  Crioaglutininas maior ou igual a 1:64 ou anticorpos IgM anti-M. pneumoniae-34% a 68% positividade. Ø  Acometimento pleural – 15% dos casos
  • 42. PNEUMONIA  X  ETIOLOGIA   — Gram  negativos  (Klebsiella  ou   Pseudomonas)    Incomum  na  comunidade    Evolução  arrastada    Má  resposta  aos  esquemas  habituais    Quadros  necrotizantes  
  • 43. PNEUMONIA  X  ETIOLOGIA   — VSR,  Influenzae,  Parainfluenzae    e   Adenovírus    Tropismo  pelo  epitélio  respiratório    Superinfecção  bacteriana  (freqüente)    Paciente  com  menos  de  2  anos    Febre  baixa,  coriza  e  tosse    RX  –  com  padrão  difuso,  alveolar  ou  misto    Hemograma  pouco  específico,  viral  
  • 44. Pneumonia  x  E@ologia   — Vírus  respiratórios,  CMV,  Chlamydia   trachomatis,  Ureaplasma  urealyticum  e   Pneumocystis  Carinii      Pneumonia  típica  do  lactente  (1-­‐4  meses)    Tosse  seca,  persistente,  afebril    RX  –  com  padrão  intersticial  e  alveolar  difuso    Chlamydia:  eosinofilia  e  conjuntivite  
  • 45. Ø Vacina anti pneumocócica Proteção de 80% Ø Vacina anti vírus influenzae (> 6m) Ø Vacina anti Haemophilus influenzae tipo b. Para crianças de 2 meses a 5 anos Proteção de 80-90% para doença invasiva Profilaxia
  • 46. BIBLIOGRAFIA   — OPS,  Organização  Panamericana  de  Saúde.   Melhorando  a  saúde  das  Crianças  –  AIDPI:  o   Enfoque  Integrado.  Série  HCT/AIEPI  38.P/ 06-­‐2000-­‐5M.  Washington  D.C.:  OPS;  2000.   — Brasil.  Ministério  da  Saúde.  DATASUS.  Sistema   de  Informações  sobre  Mortalidade.  Mortalidade   –  CID  10,  1998.  Brasília:  Ministério  da  Saúde;  2001.   — Brasil.  Ministério  da  Saúde.  DATASUS.  Sistema   de  Informações  Hospitalares  do  SUS.  Morbidade   Hospitalar  do  SUS  –  CID  10,  1999.  Brasília:   Ministério  da  Saúde;  2001.    
  • 47. BIBLIOGRAFIA   —  Sites:   —  Sociedade  Brasileira  de  Pediatria   —  Sociedade  Americana  de  Pediatria   —  Pediatric  Radiology   —  Medical  Text  on  the  Net