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Impacto de um protocolo de diagnóstico
guiado por ultrassom no início da
internação em terapia intensiva: um
estudo randomizado controlado
Julio Pontet1,2,4* , Christian Yic2 , José L. Díaz-Gómez3 , Pablo Rodriguez1 , Igor
Sviridenko1 , Diego Méndez2 , Sylvia Noveri1 , Ana Soca1 and Mario Cancela2
The Ultrasound Journal
volum
É que o uso rotineiro do protocolo
metódico e multissistêmico em pacientes
gravemente enfermos na admissão na
unidade de terapia intensiva (UTI) reduz a
utilização de recursos diagnósticos e
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definitivo e extubação traqueal.
Hipótese:
Objetivo
Analisar as implicações diagnósticas e
terapêuticas de um protocolo baseado
em ultrassom point-of-care (POCUS)
durante os primeiros 5 dias de
internação na UTI.
Métodos
Estudo prospectivo, randomizado e controlado,
em duas UTI:
-Asociación Española Primera de Socorros
Mutuos
-Hospital Pasteur, Administración de Servicios
de Salud del Estado.
Os pacientes foram aleatoriamente designados
para grupo POCUS e grupo controle.
Pacientes
1º de fevereiro de 2017 e 31 de maio de 2017
Critérios de inclusão:
(1) idade igual ou superior a 18 anos;
(2) ventilação mecânica (VM) necessária na admissão na
UTI.
Critérios de exclusão:
-pacientes com mais de 24 horas de internação
-aqueles considerados com baixa probabilidade de
sobrevida
40 pacientes por grupo
Dados clínicos
-APACHE II na admissão
-Motivo da admissão na UTI
-Outros dados fisiológicos relevantes.
O índice de distensibilidade da veia cava inferior (%),
monitorização invasiva da PAM, enchimento capilar,
diurese horária, saturação venosa central, diferença
arteriovenosa de CO 2 e medição do lactato plasmático
juntamente com a medida do débito cardíaco e FEVE
Intervenções
Grupo POCUS Grupo controle
-exames ultrassonográficos
sistemáticos do nervo
óptico, pulmão/pleura,
coração, abdômen e sistema
venoso, realizados à beira
do leito por intensivistas
treinados.
-tratados por
especialistas em
cuidados intensivos
que não realizam
ultrassom em sua
prática clínica
-protocolos pré-
estabelecidos na UTI
Tipo de ultrassom Perguntas sobre instrumentos Considerações teóricas
Comportamento óptico Diâmetro do nervo óptico: olho direito (mm); olho
esquerdo (mm)
Um diâmetro > 5,7 é uma indicação
não invasiva de hipertensão
intracraniana
Anatomia do pescoço Visualização dos grandes vasos (veia jugular,
artéria carótida): normal ou anormal
Detecção de patência (trombose) e
variantes ou anormalidades
anatômicas
Pulmonar Pontuação do ultrassom pulmonar, 0–36 pontos A pontuação aumenta à medida que a
água pulmonar aumenta; indica edema
pulmonar
Pleural Presença de ocupação pleural e estimativa de
derrame pleural (mL)
Confirmação do diagnóstico, avaliação
do volume e acompanhamento
Função geral da
ecocardiografia
Estimativa da função sistólica do ventrículo
esquerdo pela FEVE (%) e da função sistólica do
ventrículo direito pelo TAPSE (mm)
FEVE > 50% e TAPSE > 15 mm é
considerado normal
Previsão da
capacidade de
resposta do volume
Índice de distensibilidade da veia cava inferior
(%)
Um índice > 12% indica resposta a
desafios de fluidos intravenosos
Estimativa de CO CO (L/min) estimado pela via de saída do
ventrículo esquerdo pela integral velocidade-
tempo e diâmetro
Valores normais, 4–6 L/min
Triagem abdominal Protocolo FAST para presença ou ausência de
líquido livre intraperitoneal
A presença de líquido livre é anormal
Biliar Presença de litíase ou vias biliares dilatadas A patologia do trato biliar pode ser um
achado incidental ou a causa de uma
doença crítica
Renal Presença de litíase urinária ou dilatação do trato
urinário
A patologia do trato urinário pode ser
um achado incidental ou a causa de
uma doença crítica
Procedimentos
invasivos guiados por
Acesso venoso ou arterial, drenagem pleural ou
abdominal
Procedimentos invasivos guiados por
ultrassom são mais seguros, com
Variáveis:
-confirmação do diagnóstico inicial
-mudança no diagnóstico inicial
-novo achado não suspeito
-associação com medidas farmacológicas, médicas,
processuais ou cirúrgicas
Variáveis relacionadas a recursos e resultados:
Número de estudos radiológicos,
ultrassonográficos e de TC adicionais; número e
tipo de procedimentos ou intervenções
solicitados; tempo para avaliação
ultrassonográfica; duração da VM; tempo de
permanência na UTI; e taxa de mortalidade.
Análise estatística
Com uma amostra de 40 pacientes por grupo para uma população anual
de 400 pacientes internados em cada UTI, estimamos uma margem de
erro de 14% (95% IC)
Variáveis qualitativas foram registradas como porcentagens
Variáveis quantitativas como média ± desvio padrão
RESULTADOS
Tabela 2 Dados demográficos e diagnóstico à admissão em cada grupo
Grupos ( N = 80) POCUS ( n = 40) Controle ( n = 40) valor P
Idade, mediana ± DP,
anos
60 ± 15 57 ± 15 0,99
Sexo, não. (%), masculino 24 (60,0) 23 (57,5%) 0,99
APACHE II, mediana ± DP 27 ± 9 26 ± 7 0,99
Tabela 2 Dados demográficos e diagnóstico à admissão em cada grupo
Grupos ( N = 80) POCUS ( n = 40) Controle ( n = 40) valor P
Sepse respiratória 6 (15,0) 4 (10,0)
Pneumonia grave adquirida na comunidade 5 (12,5) 3 (7,5)
Insuficiência cardíaca descompensada 5 (12,5) 4 (10,0)
Sepse peritoneal 4 (10,0) 4 (10,0)
Tuberculose pulmonar 2 (5,0) 1 (2,5)
A síndrome de Guillain-Barré 2 (5,0) 1 (2,5)
Origem desconhecida da sepse 1 (2,5) 0 (0,0)
Bloqueio AV de terceiro grau 1 (2,5) 2 (5,0)
AVC 3 (7,5) 3 (7,5)
Exacerbação da DPOC 2 (5,0) 5 (12,5)
Infarto agudo do miocárdio 2 (5,0) 2 (5,0)
Trauma grave 2 (5,0) 3 (7,5)
Tentativa de suícidio 2 (5,0) 3 (7,5)
Meningite bacteriana aguda 1 (2,5) 0 (0,0)
Tabela 3 Descrição das mudanças nas informações clínicas ou decisões conduzidas pelo ultrassom
Modificação nas decisões diagnósticas e terapêuticas lideradas pelo US Não.
alteraçõe
s
Não.
paciente
s
Relacionado à tomada de decisão clínica, total 48 36
Diagnóstico novo ou não identificado:
Pneumonia, 2; derrame pleural significativo, 5; pneumotórax, 1; derrame pericárdico significativo, 1;
colecistite, 1
10 8
Diagnóstico clínico:
Pneumonia a desconforto respiratório devido a sepse biliar, 1; pneumonia a insuficiência cardíaca, 2; asma a
pneumonia, 1
4 4
Terapia farmacológica:
Desafios de fluidos, 6; iniciar diuréticos, 5; dobutamina, 5; noradrenalina, 2; antibióticos, 5; alteplase, 1
24 16
Procedimentos invasivos:
Drenagem torácica, 5; broncoscopia de emergência, 2; laparotomia, 1; cateterismo vesical suprapúbico, 1
9 7
Manobra de recrutamento alveolar, 1 1 1
sem alterações 0 4
Tabela 4 Comparação da utilização de recursos, tempo de internação e mortalidade na avaliação
por ultrassom versus manejo convencional em UTI
Variável Grupo
POCUS
(média ± DP)
Grupo de controle
(média ± DP)
valor
P
Radiografia de tórax 2,6 ± 2,0 4,1 ± 3,5 0,01
US solicitou fora da UTI 0,6 ± 0,7 1,1 ± 0,7 0,002
tomografia computadorizada 0,5 ± 0,6 0,9 ± 0,7 0,007
Ventilação mecânica, dias 5,1 ± 0,7 8,8 ± 9,4 0,03
Tempo de permanência na UTI,
dias
9 ± 8 13 ± 10 0,05
Mortalidade, não. (%) 7 (17) 6 (15) > 0,99
Balanço de fluidos 48 e 96 h após a admissão na UTI
Grupo POCUS Grupo controle
48h − 1.600 ± 2.750 mL − 400 ± 2.130 mL
96h − 3.200 ± 3.510 mL − 890 ± 3900 mL, P = 0,006
Correlação linear positiva significativa entre a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) e FB
Discussao
- Principal efeito: tomada de decisão clínica, mais especificamente
em ajustes de manejo farmacológico em pacientes em choque (60%)
e solicitação de procedimentos guiados por ultrassom (23%)
-Diminuição da utilização dos recursos convencionais de diagnóstico
por imagem
-Diminuição do tempo de VM,
-Facilitou a administração criteriosa de fluidos intravenosos
-Nenhuma complicação foi diretamente associada ao uso de POCUS
Discussao
O teste positivo de resposta a fluidos não indica a
necessidade de administração adicional de fluidos, tomada
de decisão clínica foi determinada pelas medições
ecocardiográficas (FEVE, índice de distensibilidade da
VCI), além de substitutos de perfusão sistêmica (saturação
venosa central, diferença arteriovenosa de CO2 e plasma
medidas de lactato).
Limitaçoes
- pequena população de pacientes
- analise apenas dos primeiros 5 dias de internação na
UTI
- não encontramos correlação significativa entre fração
de ejeção normal ou alta e perfil B pulmonar em nosso
estudo que possa implicar em possível tolerância à
administração de fluidos.
Conclusões
Um protocolo POCUS aplicado sistematicamente na admissão na UTI pode
orientar as decisões diagnósticas e terapêuticas em pacientes gravemente
enfermos. Isso potencialmente leva a maior desenvoltura e menor duração da VM.
Associações definitivas, como ressuscitação com fluidos guiada por ultrassom e
melhores resultados, ainda precisam ser comprovadas em estudos multicêntricos
maiores. A avaliação da função diastólica pode melhorar a avaliação geral da
tolerância a fluidos para o gerenciamento de fluidos de pacientes com choque
séptico.

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IMPACTO DE UM PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO GUIADO POR ULTRASSOM NO INCIO DA INTERNAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA

  • 1. Impacto de um protocolo de diagnóstico guiado por ultrassom no início da internação em terapia intensiva: um estudo randomizado controlado Julio Pontet1,2,4* , Christian Yic2 , José L. Díaz-Gómez3 , Pablo Rodriguez1 , Igor Sviridenko1 , Diego Méndez2 , Sylvia Noveri1 , Ana Soca1 and Mario Cancela2 The Ultrasound Journal volum
  • 2. É que o uso rotineiro do protocolo metódico e multissistêmico em pacientes gravemente enfermos na admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) reduz a utilização de recursos diagnósticos e consultas e tempo para diagnóstico definitivo e extubação traqueal. Hipótese:
  • 3. Objetivo Analisar as implicações diagnósticas e terapêuticas de um protocolo baseado em ultrassom point-of-care (POCUS) durante os primeiros 5 dias de internação na UTI.
  • 4. Métodos Estudo prospectivo, randomizado e controlado, em duas UTI: -Asociación Española Primera de Socorros Mutuos -Hospital Pasteur, Administración de Servicios de Salud del Estado. Os pacientes foram aleatoriamente designados para grupo POCUS e grupo controle.
  • 5. Pacientes 1º de fevereiro de 2017 e 31 de maio de 2017 Critérios de inclusão: (1) idade igual ou superior a 18 anos; (2) ventilação mecânica (VM) necessária na admissão na UTI. Critérios de exclusão: -pacientes com mais de 24 horas de internação -aqueles considerados com baixa probabilidade de sobrevida 40 pacientes por grupo
  • 6. Dados clínicos -APACHE II na admissão -Motivo da admissão na UTI -Outros dados fisiológicos relevantes. O índice de distensibilidade da veia cava inferior (%), monitorização invasiva da PAM, enchimento capilar, diurese horária, saturação venosa central, diferença arteriovenosa de CO 2 e medição do lactato plasmático juntamente com a medida do débito cardíaco e FEVE
  • 7. Intervenções Grupo POCUS Grupo controle -exames ultrassonográficos sistemáticos do nervo óptico, pulmão/pleura, coração, abdômen e sistema venoso, realizados à beira do leito por intensivistas treinados. -tratados por especialistas em cuidados intensivos que não realizam ultrassom em sua prática clínica -protocolos pré- estabelecidos na UTI
  • 8. Tipo de ultrassom Perguntas sobre instrumentos Considerações teóricas Comportamento óptico Diâmetro do nervo óptico: olho direito (mm); olho esquerdo (mm) Um diâmetro > 5,7 é uma indicação não invasiva de hipertensão intracraniana Anatomia do pescoço Visualização dos grandes vasos (veia jugular, artéria carótida): normal ou anormal Detecção de patência (trombose) e variantes ou anormalidades anatômicas Pulmonar Pontuação do ultrassom pulmonar, 0–36 pontos A pontuação aumenta à medida que a água pulmonar aumenta; indica edema pulmonar Pleural Presença de ocupação pleural e estimativa de derrame pleural (mL) Confirmação do diagnóstico, avaliação do volume e acompanhamento Função geral da ecocardiografia Estimativa da função sistólica do ventrículo esquerdo pela FEVE (%) e da função sistólica do ventrículo direito pelo TAPSE (mm) FEVE > 50% e TAPSE > 15 mm é considerado normal
  • 9. Previsão da capacidade de resposta do volume Índice de distensibilidade da veia cava inferior (%) Um índice > 12% indica resposta a desafios de fluidos intravenosos Estimativa de CO CO (L/min) estimado pela via de saída do ventrículo esquerdo pela integral velocidade- tempo e diâmetro Valores normais, 4–6 L/min Triagem abdominal Protocolo FAST para presença ou ausência de líquido livre intraperitoneal A presença de líquido livre é anormal Biliar Presença de litíase ou vias biliares dilatadas A patologia do trato biliar pode ser um achado incidental ou a causa de uma doença crítica Renal Presença de litíase urinária ou dilatação do trato urinário A patologia do trato urinário pode ser um achado incidental ou a causa de uma doença crítica Procedimentos invasivos guiados por Acesso venoso ou arterial, drenagem pleural ou abdominal Procedimentos invasivos guiados por ultrassom são mais seguros, com
  • 10. Variáveis: -confirmação do diagnóstico inicial -mudança no diagnóstico inicial -novo achado não suspeito -associação com medidas farmacológicas, médicas, processuais ou cirúrgicas
  • 11. Variáveis relacionadas a recursos e resultados: Número de estudos radiológicos, ultrassonográficos e de TC adicionais; número e tipo de procedimentos ou intervenções solicitados; tempo para avaliação ultrassonográfica; duração da VM; tempo de permanência na UTI; e taxa de mortalidade.
  • 12. Análise estatística Com uma amostra de 40 pacientes por grupo para uma população anual de 400 pacientes internados em cada UTI, estimamos uma margem de erro de 14% (95% IC) Variáveis qualitativas foram registradas como porcentagens Variáveis quantitativas como média ± desvio padrão
  • 13. RESULTADOS Tabela 2 Dados demográficos e diagnóstico à admissão em cada grupo Grupos ( N = 80) POCUS ( n = 40) Controle ( n = 40) valor P Idade, mediana ± DP, anos 60 ± 15 57 ± 15 0,99 Sexo, não. (%), masculino 24 (60,0) 23 (57,5%) 0,99 APACHE II, mediana ± DP 27 ± 9 26 ± 7 0,99
  • 14. Tabela 2 Dados demográficos e diagnóstico à admissão em cada grupo Grupos ( N = 80) POCUS ( n = 40) Controle ( n = 40) valor P Sepse respiratória 6 (15,0) 4 (10,0) Pneumonia grave adquirida na comunidade 5 (12,5) 3 (7,5) Insuficiência cardíaca descompensada 5 (12,5) 4 (10,0) Sepse peritoneal 4 (10,0) 4 (10,0) Tuberculose pulmonar 2 (5,0) 1 (2,5) A síndrome de Guillain-Barré 2 (5,0) 1 (2,5) Origem desconhecida da sepse 1 (2,5) 0 (0,0) Bloqueio AV de terceiro grau 1 (2,5) 2 (5,0) AVC 3 (7,5) 3 (7,5) Exacerbação da DPOC 2 (5,0) 5 (12,5) Infarto agudo do miocárdio 2 (5,0) 2 (5,0) Trauma grave 2 (5,0) 3 (7,5) Tentativa de suícidio 2 (5,0) 3 (7,5) Meningite bacteriana aguda 1 (2,5) 0 (0,0)
  • 15. Tabela 3 Descrição das mudanças nas informações clínicas ou decisões conduzidas pelo ultrassom Modificação nas decisões diagnósticas e terapêuticas lideradas pelo US Não. alteraçõe s Não. paciente s Relacionado à tomada de decisão clínica, total 48 36 Diagnóstico novo ou não identificado: Pneumonia, 2; derrame pleural significativo, 5; pneumotórax, 1; derrame pericárdico significativo, 1; colecistite, 1 10 8 Diagnóstico clínico: Pneumonia a desconforto respiratório devido a sepse biliar, 1; pneumonia a insuficiência cardíaca, 2; asma a pneumonia, 1 4 4 Terapia farmacológica: Desafios de fluidos, 6; iniciar diuréticos, 5; dobutamina, 5; noradrenalina, 2; antibióticos, 5; alteplase, 1 24 16 Procedimentos invasivos: Drenagem torácica, 5; broncoscopia de emergência, 2; laparotomia, 1; cateterismo vesical suprapúbico, 1 9 7 Manobra de recrutamento alveolar, 1 1 1 sem alterações 0 4
  • 16. Tabela 4 Comparação da utilização de recursos, tempo de internação e mortalidade na avaliação por ultrassom versus manejo convencional em UTI Variável Grupo POCUS (média ± DP) Grupo de controle (média ± DP) valor P Radiografia de tórax 2,6 ± 2,0 4,1 ± 3,5 0,01 US solicitou fora da UTI 0,6 ± 0,7 1,1 ± 0,7 0,002 tomografia computadorizada 0,5 ± 0,6 0,9 ± 0,7 0,007 Ventilação mecânica, dias 5,1 ± 0,7 8,8 ± 9,4 0,03 Tempo de permanência na UTI, dias 9 ± 8 13 ± 10 0,05 Mortalidade, não. (%) 7 (17) 6 (15) > 0,99
  • 17. Balanço de fluidos 48 e 96 h após a admissão na UTI Grupo POCUS Grupo controle 48h − 1.600 ± 2.750 mL − 400 ± 2.130 mL 96h − 3.200 ± 3.510 mL − 890 ± 3900 mL, P = 0,006
  • 18. Correlação linear positiva significativa entre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e FB
  • 19. Discussao - Principal efeito: tomada de decisão clínica, mais especificamente em ajustes de manejo farmacológico em pacientes em choque (60%) e solicitação de procedimentos guiados por ultrassom (23%) -Diminuição da utilização dos recursos convencionais de diagnóstico por imagem -Diminuição do tempo de VM, -Facilitou a administração criteriosa de fluidos intravenosos -Nenhuma complicação foi diretamente associada ao uso de POCUS
  • 20. Discussao O teste positivo de resposta a fluidos não indica a necessidade de administração adicional de fluidos, tomada de decisão clínica foi determinada pelas medições ecocardiográficas (FEVE, índice de distensibilidade da VCI), além de substitutos de perfusão sistêmica (saturação venosa central, diferença arteriovenosa de CO2 e plasma medidas de lactato).
  • 21. Limitaçoes - pequena população de pacientes - analise apenas dos primeiros 5 dias de internação na UTI - não encontramos correlação significativa entre fração de ejeção normal ou alta e perfil B pulmonar em nosso estudo que possa implicar em possível tolerância à administração de fluidos.
  • 22. Conclusões Um protocolo POCUS aplicado sistematicamente na admissão na UTI pode orientar as decisões diagnósticas e terapêuticas em pacientes gravemente enfermos. Isso potencialmente leva a maior desenvoltura e menor duração da VM. Associações definitivas, como ressuscitação com fluidos guiada por ultrassom e melhores resultados, ainda precisam ser comprovadas em estudos multicêntricos maiores. A avaliação da função diastólica pode melhorar a avaliação geral da tolerância a fluidos para o gerenciamento de fluidos de pacientes com choque séptico.