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Pneumonias na infância: Pneumonias Adquiridas na Comunidade

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Pneumonias na infância: Pneumonias Adquiridas na Comunidade- Casos Clínicos- Seminário apresentado no Internato em Pediatria I (PED I) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte( UFRN) .

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
                 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
  HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA
                  DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
               INTERNATO EM PEDIATRIA I – PED I




PNEUMONIAS NA INFÂNCIA:
Pneumonias Adquiridas na Comunidade
              (PAC)


                                 Casos Clínicos
                                       Ana Luísa Chaves
                                          Érika Ximenes
                                 Júlio César Melquiades
                                         Samara Camilo

                  Orientador : Leonardo Moura Ferreira de Souza
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS
   NA COMUNIDADE




CASO CLÍNICO 1
CASO CLÍNICO 1
   História Clínica:
    B.R.C,9 meses, é atendido no ambulatório
     do HOSPED com história de “gripe” há 1
     semana.
    Há 2 dias, começou a apresentar febre
     (Tmáx= 39,8°C), que pouco cedia com o
     uso de paracetamol.
    Há 1 dia, apresentando “cansaço” e
     diminuição do apetite. Mãe nega episódios
     anteriores de dispnéia, bem como
     familiares com sintomas semelhantes.
    Cartão vacinal atualizado.
   Exame Físico:
    REG, abatido, febril (T= 39°), hidratado,
     acianótico, anictérico
    ACV: RCR, 2T, BNF
    AP: MV diminuído com creptos em 1/3
     superior do HTE. FR= 60 irpm. Sem
     tiragem subcostal

   Exames Complementares:
    Leucograma: 15.200, com predomínio de
     neutrófilos, com desvio à esquerda
RX de Tórax
   Diante deste quadro:

    Qual o provável
     diagnóstico?

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Pneumonias na infância: Pneumonias Adquiridas na Comunidade

  • 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE HOSPITAL DE PEDIATRIA PROF. HERIBERTO FERREIRA BEZERRA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA INTERNATO EM PEDIATRIA I – PED I PNEUMONIAS NA INFÂNCIA: Pneumonias Adquiridas na Comunidade (PAC) Casos Clínicos Ana Luísa Chaves Érika Ximenes Júlio César Melquiades Samara Camilo Orientador : Leonardo Moura Ferreira de Souza
  • 2. PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE CASO CLÍNICO 1
  • 3. CASO CLÍNICO 1  História Clínica: B.R.C,9 meses, é atendido no ambulatório do HOSPED com história de “gripe” há 1 semana. Há 2 dias, começou a apresentar febre (Tmáx= 39,8°C), que pouco cedia com o uso de paracetamol. Há 1 dia, apresentando “cansaço” e diminuição do apetite. Mãe nega episódios anteriores de dispnéia, bem como familiares com sintomas semelhantes. Cartão vacinal atualizado.
  • 4. Exame Físico: REG, abatido, febril (T= 39°), hidratado, acianótico, anictérico ACV: RCR, 2T, BNF AP: MV diminuído com creptos em 1/3 superior do HTE. FR= 60 irpm. Sem tiragem subcostal  Exames Complementares: Leucograma: 15.200, com predomínio de neutrófilos, com desvio à esquerda
  • 6. Diante deste quadro: Qual o provável diagnóstico? Pneumonia Bacteriana Aguda
  • 7. • Qual o provável agente etiológico?
  • 8. • Qual o padrão radiológico observado? Consolidação Alveolar em LSE
  • 9. • Qual a conduta terapêutica mais apropriada?  TTT é ambulatorial CRIANÇAS DE 2 MESES A 4 ANOS DE IDADE COM TOSSE E DIFICULDADE PARA RESPIRAR SEM tiragem e SEM freqüência respiratória Não é PNM aumentada SEM tiragem e COM frequência respiratória Pneumonia aumentada não grave FR > 50 ipm (2 a 12 meses) FR > 40 ipm (12 meses a 4 anos) Com tiragem e/ou PNM grave FR > 50 ipm (2 a 12 meses) (internação) FR > 40 ipm (12 meses a 4 anos)
  • 10. Droga de escolha PNM Pneumocócica: ○ Penicilina Procaína: 50.000U/Kg/dia, IM, 1x/dia ○ Amoxicilina: 50mg/Kg/dia, VO, 8/8h, 7 a 10 dias ○ Alérgicos à Penicilina: Clindamicina ou Cloranfenicol Cuidados Gerais: ○ Hidratação, alimentação Orientar a mãe sobre a importância de voltar em 48h para reavaliação, ou antes, se piorar.
  • 11. PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE CASO CLÍNICO 2
  • 12. CASO CLÍNICO 2 História Clínica: • M.F.S. , 3 meses, 5 kg, nascida de parto normal, é atendida no ambulatório da Medicina Comunitária com história de tosse e “cansaço” há 15 dias. • A tosse é seca, e às vezes caracteriza-se por acessos paroxísticos intensos, com eliminação de secreção mucóide ao final. A mãe acha Marina um pouco “cansadinha”, pois nota sua respiração mais rápida. Não há relato de febre. • A criança está em aleitamento materno exclusivo, com boa aceitação. Inexistem antecedentes de asma na família.
  • 13. Ao exame físico: BEG, hidratada, corada, afebril, taquipnéica (FR= 60irpm). ACV: sem alterações. AP: MV simétrico sem ruídos adventícios. Ausência de tiragens Orofaringe, abdome e extremidades normais.
  • 14. No momento da consulta, a mãe mostra resultado de exames que foram solicitados na noite anterior.  No hemograma observa-se discreta leucocitose com eosinofilia, sem linfocitose.  O Rx de Tórax mostra o seguinte aspecto:
  • 15. Qual o provável diagnóstico? Síndrome da Pneumonia Afebril (Pneumonia Afebril do Lactente)
  • 16. Síndrome da Pneumonia Afebril  Infecção pouco comum em neonatos e crianças menores de 6 meses.  Inicialmente descrita como doença de transmissão vertical pelos agente Chlamydia, CMV e Ureaplasma urealyticum.
  • 17. Síndrome da Pneumonia Afebril Quadro clínico: • Sintomas pouco específicos, • aguda ou subaguda, • afebril ou subfebril, • taquipnéia, • irritabilidade, • pouca aceitação da dieta, • rinorréia, • congestão nasal, • apnéia e cianose são menos comuns.
  • 18. Que dados na história materna devem ser pesquisados para corroborar este diagnóstico? Fatores predisponentes: • Baixo peso ao nascer • Prematuridade • Mãe solteira • Baixa idade materna • Exposição ao tabagismo • Baixa condição socioeconômica • Número de parceiros sexuais maternos
  • 19. Qual o provável agente etiológico?  Mais freqüentes: 1. Chlamydia Tracomatis 2. CMV 3. Ureaplasma urealyticum 4. Vírus sincicial respiratório
  • 20. Chlamydia tracomatis  Porta de entrada: olhos, nasofaringe, trato respiratório e vagina  Sintomas começam com 2 a 19 semanas  Quadro clínico insidioso  Sintomas inespecíficos  Conjuntivite aumenta a possibilidade de infecção por chlamydia.
  • 21. U. urealyticum  Associado à prematuridade, baixo peso e doença pulmonar crônica  Quadro clinico agudo a subagudo.
  • 22. Citomegalovírus  Associado a baixa imunidade  Maioria assintomático  Podem desenvolver pneumonia intersticial na infância  Presença de hepatoesplenomegalia aumenta a possibilidade de infecção por CMV.
  • 23. Vírus Sincicial Respiratório  Mais comum em 2 a 5 meses  Sintomas inespecíficos, duram semanas  Geralmente não há necessidade de hospitalização  Pior na primavera e inverno.
  • 24. Qual o padrão radiológico observado? Padrão intersticial difuso
  • 25. Síndrome da Pneumonia Afebril Diagnóstico: • Pode ser observado eosinofilia com ou sem leucocitose • Cultura de nasofaringe, hemoculturas, cultura de secreção respiratória • Imagem radiológica sugestiva de processo pneumônico • Sorologias • Função pulmonar alterada • Lavado broncoalveolar • Biópsia pulmonar.
  • 26. Qual a conduta terapêutica mais apropriada? CRIANÇAS DE 2 MESES A 4 ANOS DE IDADE COM TOSSE E DIFICULDADE PARA RESPIRAR SEM tiragem e SEM freqüência respiratória Não é PNM aumentada SEM tiragem e COM frequência respiratória Pneumonia aumentada não grave FR > 50 ipm (2 a 12 meses) FR > 40 ipm (12 meses a 4 anos) Com tiragem e/ou PNM grave FR > 50 ipm (2 a 12 meses) (internação) FR > 40 ipm (12 meses a 4 anos)
  • 27. Tratamento • Considerar antibioticoterapia empírica mesmo nos quadros virais (potencial benefício da intervenção precoce > riscos de não tratamento) • 1ª opção: Eritromicina 40 mg/Kg/dia, 6/6h, durante 10 a 14 dias • 2ª opção: Azitromicina 10 mg/Kg/dia VO 1x ao dia por 5 dias • 3ª opção: Claritromicina 15mg/Kg/dia VO por 14 dias.
  • 28. Prognóstico  Deve ser feito acompanhamento por 5 anos após o quadro  Mais da metade evolui com asma e doenças pulmonares obstrutivas a partir dos 7 anos  Diagnóstico precoce melhora o prognóstico  Associação com comorbidades piora o prognóstico.
  • 29. PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE CASO CLÍNICO 3
  • 30. CASO CLÍNICO 3 História clínica J.P.S. , 05 meses, em LME, é atendido no ambulatório do HOSPED (10/06/2009) com história de que há 01 semana iniciou quadro de febre, coriza hialina, espirros, obstrução nasal e tosse improdutiva. A febre durou 01 dia, mas os demais sintomas persistiram.
  • 31. CASO CLÍNICO 3 História clínica Há 24 horas, a febre reapareceu, com temperatura máxima de 38,5ºC, cedendo bem ao uso de paracetamol, sendo agora acompanhada de “cansaço”. O apetite está um pouco diminuído. Não há relato de cianose.
  • 32. CASO CLÍNICO 3 Exame físico: No exame físico, apresenta-se com BEG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, taquidispneico leve. Afebril no momento do exame. ACV: sem alterações. AP: MV rude, com creptos em bases. FR: 55 irpm. Ausência de retrações intercostais. Ausência de sibilos. Não há relato de episódios de “cansaço” anterior.
  • 33. CASO CLÍNICO 3 O hemograma mostra 11.500 leucócitos, com predomínio de linfócitos. O Rx de tórax mostrou o seguinte aspecto:
  • 35. CASO CLÍNICO 3 Diante deste quadro:  Qual o provável diagnóstico? Pneumonia Viral
  • 36. Pneumonia Viral  Incidência máxima entre 02 e 03 anos.  Vários dias de sintomas respiratórios.  Tosse, coriza, obstrução nasal.  Febre baixa.  Presença ou ausência de cianose e dificuldade respiratória.
  • 37. CASO CLÍNICO 3  Qual o provável agente etiológico?  Vírus mais freqüentes: Vírus Respiratório Sincicial Influenza Parainfluenza Adenovírus Rinovírus
  • 38. Vírus Sincicial Respiratório  Gênero Pneumovirus, família Paramyxoviridae.  Penetra no corpo humano através das membranas dos olhos, do nariz e da boca atingindo a mucosa respiratória.  Período de incubação de 3 a 5 dias.  Causa mais comum de pneumonia viral em crianças com menos de 5 anos de idade.  Nas regiões tropicais, as epidemias pelo VSR iniciam- se no outono e vão até a primavera.
  • 39. Vírus Sincicial Respiratório  Fatores de risco para gravidade: Sexo masculino; < 6 meses; Aglomerações e exposição passiva ao tabaco; Falta do aleitamento materno.
  • 40. CASO CLÍNICO 3  Qual o padrão radiológico observado?
  • 42. CASO CLÍNICO 3  Qual o padrão radiológico observado? Padrão intersticial difuso
  • 43. CASO CLÍNICO 3  Qual a conduta terapêutica mais apropriada? CRIANÇAS DE 2 MESES A 4 ANOS DE IDADE COM TOSSE E DIFICULDADE PARA RESPIRAR SEM tiragem e SEM freqüência respiratória Não é PNM aumentada SEM tiragem e COM frequência respiratória Pneumonia não aumentada grave FR > 50 ipm (2 a 12 meses) FR > 40 ipm (12 meses a 4 anos) Com tiragem e/ou PNM grave FR > 50 ipm (2 a 12 meses) (internação) FR > 40 ipm (12 meses a 4 anos)
  • 44. CASO CLÍNICO 3  Qual a conduta terapêutica mais apropriada?  Tratamento ambulatorial  Reposição hídrica por via Oral  Uso de sintomáticos  Cuidados gerais  Reavaliar em 48h
  • 45. CASO CLÍNICO 3  Neste caso, que importantes diagnósticos diferenciais devem ser feitos? Pneumonia bacteriana Bronquiolite viral aguda
  • 46. PNEUMONIAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE CASO CLÍNICO 4
  • 47. CASO CLÍNICO 4 •História clínica • A.P.S., 11 anos, vem ao ambulatório da Medicina Comunitária com história de que há duas –três semanas vem apresentando tosse persistente e pouco produtiva. • Quadro se iniciou com mal estar, cefaléia , febre alta e dor de garganta. (Temp. 39°c). No 5 dia de doença começou apresentar tosse inicialmente seca, irritativa, que logo depois tornou-se pouco produtiva, e vem se acentuando na última semana. Existem outros casos semelhantes na sua família
  • 48. CASO CLÍNICO 4 Exame físico No exame físico, apresenta BEG, hidratada, acianótica, anictérica. Afebril no momento do exame. Orofaringe: hiperemia leve de tonsilas. ACV: RCR em 2T. AP MV diminuído em base E, com presença de estertores creptantes.
  • 49. CASO CLÍNICO 4 .Foi solicitado um hemograma e um Rx de Tórax. O hemograma mostrou leucocitose (15.000), com neutrofilia. O Rx de tórax revelou o seguinte aspecto:
  • 50. CASO CLÍNICO 4 Iniciado tratamento com amoxacilina, mas após o 3º dia de tratamento, não havia nenhuma melhora clínica. •Diante deste quadro: Qual o provável diagnóstico ? Pneumonia por Mycoplasma
  • 51. Pneumonia por Mycoplasma  Crianças 9 a 15 anos.  Início gradual  Cefaleia, mal-estar, febre, rinorreia, dor de garganta.  Rouquidão e tosse.  Remissão em 3 a 4semanas.  Leucograma geralmente normal.  Crioaglutininas elevadas (1:64).  Radiografia  Intersticial ou broncopneumonia.  Tratamento  Claritomicina 15mg/kg/dia, 02 doses diárias por 10 dias.  Azitromicina 10mg/kg/dia no 1º dia e 5mg/kg/dia nos 04 dias seguintes.
  • 53. REFERÊNCIAS -Lima EJF, Souza MFT, Brito RCCM in Pediatria ambulatorial (Instituto Materno Infantil, Ed.Medbook, 2008) - Leão E, Corrêa EJ, Mota JAC,Viana,MB in Pediatria Ambulatorial.Ed Coopmed, 2005 - Lopez FA, Júnior DC in Tratado de Pediatria (SBP). Ed Manole, 2007 - Rodrigues JC, Adde FV e Silva Filho LVRF in Doenças respiratórias (Pediatria, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas), Ed Manole, 2008
  • 54. REFERÊNCIAS - Aires VLT in Práticas Pediátricas (Departamento de Pediatria – UFRJ). Ed Atheneu, 2006 - PRONAP –PROGRAMA Nacional de Educação Continuada em Pediatria- Ciclo XII – Nº 3 Pneumonias Adquiridas na Comunidade ,2009/2010 - Recomendação da SBP para antibioticoterapia de crianças e adolescentes com Pneumonia comunitária, Julho de 2002

Notas do Editor

  1. Fisioterapia não deve ser indicada
  2. Fisioterapia não deve ser indicada