SObre asma

1. Asma na infância
Dr. Amilcare Angelo Vecchi
Pneumologista Infantil
Faculdade de Medicina
UFPEL

2. Diferentes nomes para o
mesmo problema
• Bronquite
• Bronquite alérgica
• Bronquite asmática
• Hiperreatividade das vias aéreas
• Outros
ASMA

3. Asma Brônquica
Conceito:
Doença inflamatória crônica da via
aérea caracterizada por limitação aguda
ao fluxo aéreo e hiperreatividade
bronquial, de causa multifatorial.

4. Asma: Epidemiologia
 Doença crônica mais comum na infância
 A taxa de mortalidade causada por asma entre
crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995:
 Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes
urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e
mortalidade

5. Asma: Epidemiologia
 Prevalência em constante crescimento desde os
anos 70:
 Prevalência crescente em todas as faixas etárias:
 Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade
(160% de crescimento)
 Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5
milhões tem menos de 18 anos.

6. Aumento da prevalência de asma
• Oslo:
– 1981: 1772 cças
– 1993: 4521 cças
• Escócia e Inglaterra:
– Nº de crises de asma 3 vezes maior
em 1992 que em 1982.
• U.S.A.:
– 1981
– 1988
Aumento 100%
Aumento 39%

7. Asma: prevalência
Prevalência no Brasil: ao redor de 25%
- ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in
Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São
Paulo, Curitiba e Porto Alegre).
- Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%)
- Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%)
- Prevalência Média = 13,3%
II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998.

8. A tragédia Brasileira...
 350.000 hospitalizações pelo SUS/96
 4% das causas de hospitalização
 terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões
 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes
chegaram agônicos
 só 0,8% morrem em UTI
 os BD são as medicações mais prescritas enquanto os
antiinflamatórios são as menos prescritas
Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43

9. 160 -
140 -
120 -
100 -
80 -
60 -
40 -
20 -
0 -
Never
wheezers
Transient
wheezers
Late
wheezers
Persistent
wheezers
- 1400
- 1300
- 1200
- 1100
- 1000
- 900
- 800
* * *
p<0.05
*
Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138
Função pulmonar ao nascimento e aos
6 anos de idade

10. Etiopatogenia da Asma
HIPERREAT.
BRONQUIAL
INFLAMAÇÃO
OBSTRUÇÃO
BRONQUIAL
CLÍNICA
ASMA

11. Seleção clonal de Linfócitos Th-2
Protege da infecção
Linfócitos T Helper
Th-1 Th-2
IF-gamma IL-4
IgE

12. IgE, IgG
C5a
Zimosán
PAF
Proteínas Básicas
MBP
ECP
EDN
EPO
Citocinas
GR-CSF
TNF
TGF-alfa
TGF-ß
IL-3,5,6
•Inhibido por Corticoesteroides
•Mal inhibido por ß2-agonistas
Eosinófilo
Eosinófilo
Eosinófilo
IgE, IgG
C5a
Zimosán
PAF
Proteínas Básicas
MBP
ECP
ECP
EDN
EPO
Citocinas
GR-CSF
TNF
TGF-alfa
TGF-ß
IL-3,5,6
•
• Inhibido por
Inhibido por Corticoesteróides
Corticoesteróides
•
• Mal inhibido por ß
Mal inhibido por ß2
2-
-agonistas
agonistas

13. Causas de Limitação do Fluxo Aéreo
Broncoconstrição aguda
Edema da
Parede
Formação
de
Muco
Remodelamento da via aérea

14. Ponto de vista atual da asma
Tampão mucoso
Extravasamento
de plasma
Antígenos e outros estímulos
Mastócito
Macrófago
Linfócito-T Neutrófilo
Eosinófilo
Nervo sensitivo
Nervo eferente
Broncoconstrição
Edema
Ruptura epitelial
Fibrose subepitelial

15. Remodelamento da Via Aérea
 Modificações na estrutura da via aérea que causam
limitação irreversível do fluxo aéreo:
 hipertrofia do músculo liso
 fibrose da membrana basal
 interrupção do processo de apoptose
 Contribui para limitações na resposta terapêutica

16.  Destruição do epitélio bronquial
 Deposição de colágeno sob a membrana basal
 Edema
 Ativação de mastócitos
 Infiltrado de células inflamatórias
 Neutrófilos (especialmente na asma fatal)
 Eosinófilos
 Linfócitos (células TH-2)
Asma: patogenia

17.  Identificar os sintomas
sugestivos de asma
 Apoiar a suspeita de asma
 Avaliar a gravidade
 Identificar os fatores
precipitantes
Asma: diagnóstico

18.  Presença de sibilancias na ausculta
 História de:
 Tosse, que piora à noite
 Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão
torácica
 Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF
 Os sintomas pioram com:
 Exercício
 Infeções virais
 Contato com animais
 Ácaros de poeira
 Fungos
 Fumo/Fumaça
 Pólen
Mudanças de temperatura
 Riso, choro
 Durante a noite
Asma: clínica

19. Clín. SUGESTIVA Clín. DUVIDOSA
Medidas freqüentes
de PEF se possível.
Resposta BD
ASMA PROVÁVEL
Valorizar etiologia e
gravidade
Tto. de Prova
Considerar:
Rx tórax e seios da face
Função pulmonar
Provocação bronquial
Mantoux. Ionotest
Função imunológica
Estudo de Cílios
Estudo RGE
Negativo
Outro Diagn.
Positivo
Pouca
Resposta
A follow up statement from an international paediatric asthma consensus group
Arch Dis Child, 1992; 67:240-248
Asma: diagnóstico

20.  Deve ser realizada espirometria pré e pós
broncodilatador em todos os pacientes com clínica
sugestiva de asma. Posteriormente realizar no
mínimo uma espirometria anualmente.
 Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2
semanas em pacientes com clínica sugestiva porém
com espirometria normal.
 Provocação bronquial com metacolina ou exercício
quando se suspeita de asma mas a função pulmonar
é normal.
Asma: função pulmonar

21. Asma: classificação
 Asma leve
Intermitente
Persistente
 Asma moderada
 Asma grave

22. Classificação segundo a gravidade
Grau Sintomas
Função
Pulmonar
Fármacos
Leve
intermitente
< 2 vezes/sem.
noturnos < 2
vezes/mês.
Normal
< 3 inalações/semana
de  adrenérgico (de
resgate).
Leve
Persistente
podem afetar a
vida diária.
> 2 vezes/sem.
noturnos > 2
vezes/mês.
Normal
- esteróide inalado (<
400 µg/dia).
Moderada
afetam a vida
diária.
noturnos > 1
vez/semana.
FEV1
> 60%.
- esteróide inalado
(400-800 µg/dia)
- adrenérgico de
longa duração.
Grave
são contínuos.
atividade diária
muito alterada.
todas as noites.
FEV1
< 60%.
- esteróide inalado (>
800 µg/dia)
-  adrenérgico de
longa duração
- esteróide oral.

23. Função
pulmonar Exacerbações
Sintomas Qualidade
de vida
Inflamação
Objetivos do Tratamento

24. Asma: tratamento
1) Tratamento educacional
2) Medidas de higiene e controle ambiental
3) Farmacológico

25.  Drogas para controle a longo prazo:
 Corticosteróides
 Cromonas: CGDS e Nedocromil
 ß2-agonistas de ação prolongada
 Metilxantinas
 Antileucotrienos
 Drogas para alívio rápido dos sintomas:
 ß2-agonistas de curta ação
 Anticolinérgicos
 Corticosteróides sistêmicos
Asma: farmacoterapia

26.  Tratamento mais eficaz da crise asmática
e dos sintomas intermitentes da asma em
todas as idades.
 Utilizar doses suficiente e com intervalo
breve (em crises graves nebulização
contínua).
 Evidentemente, via inalada melhor que
oral, e.v. etc...
2 de curta ação

27.  Aceleram a resolução da obstrução.
 Reduzem a freqüência de recaídas.
 Efeito a partir de 4 horas.
 Via oral tem similar eficácia que a e.v.
Corticóides sistêmicos

28.  NÃO deve ser utilizado para tratamento de
exacerbações.
 Utilizados sempre juntamente com fármacos
antiinflamatórios para lograr um controle
prolongado dos sintomas: asma noturna,
broncoespasmo induzido por exercício.
2 de ação prolongada

29.  CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória:
 Bloqueio dos canais de cloro
 Modulação da degranulação dos mastócitos
 Modulação do recrutamento de eosinófilos
 Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo
mais eficaz na asma não alérgica
 Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3)
 A resposta clínica é menos previsível que com
corticóides inalados
 Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos
Cromonas

30.  Melhoram a função pulmonar
 Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2.
 Seu papel no tratamento da asma não está bem
estabelecido:
 Primeira linha em asma leve-moderado em vez de
corticóides inalados a baixas doses.
 Diminui as doses de corticóides inalados.
 Pacientes com falha no cumprimento de medicação
inalada.
 Pacientes com asma e rinite alérgica.
Antileucotrienos

31.  Broncodilatadores de potência leve.
 Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais
sugerem que a doses baixas tem certo efeito
antiinflamatório.
 Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa
(NÃO preferida) para o tratamento de manutenção.
 Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.
Metilxantinas

32.  Brometo de Ipratrópio inalado.
 Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise
asmática grave.
 Sua eficácia no tratamento a longo prazo não
está demonstrada.
Anticolinérgicos

33. O melhor tratamento para o estado de mal
asmático é o realizado 3 dias antes de seu
início!
T. Petty, 1989

34.  Patologias de vias aéreas superiores:
 Rinites e sinusites
 Obstrução de grande via aérea:
 Corpo estranho
 Disfunção de cordas vocais
 Anéis vasculares, membrana laríngea
 Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou
bronquial
 Compressão por adenopatias ou tumores
Asma: diagnóstico diferencial

35.  Obstrução de pequenas vias aéreas:
 Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante
 Fibrose Cística
 Displasia broncopulmonar
 Cardiopatias
 Outras causas:
 Tosse recorrente não asmática
 Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo
gastroesofágico.
Asma: diagnóstico diferencial

36.  2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto)
• Aleitamento materno por mais de 9 m protege do
desenvolvimento de asma e broncoespasmo
• Com base em evidências disponíveis, em termos
populacionais, sugere-se que o efeito se torne
significativo em crianças amamentadas pelo menos
por 6 meses.
Asma e aleitamento materno
Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5