O documento resume informações sobre câncer de ovário, incluindo: (1) sua anatomia, importância e fatores de risco; (2) tipos histológicos, quadro clínico e diagnóstico; e (3) estadiamento, tratamento, prognóstico e profilaxia.

1. CÂNCER DE OVÁRIO

2. Anatomia
Sólido
 Branco róseo
 Puberdade  lisos
 Menacme  rugosos
 Menopausa enrugados


Produção de estrógeno e
progesterona

3. Anatomia
Histologia:
 Medula
 Córtex
 Hilo
Vascularização:
 aa. ovarianas
 Plexo pampiniforme

4. Importância

6ª neoplasia maligna mais freqüente

4ª causa de morte por câncer em
mulheres

Agressivo

Mais difícil de ser diagnosticado

Diagnóstico em estádio avançado (67%)

Câncer ginecológico de maior letalidade

5. Epidemiologia
EUA:


5º em freqüência na mulher e o 3º do
TGF
4% de todos os Ca na mulher
National Cancer Institute 2008:
- 21.650 casos novos
- 15.520 mortes



Maior taxa de mortalidade por Ca TGF

6. Incidência

Aumenta com o
envelhecimento

Idade média diagnóstico:
61 anos

Pico de incidência: 75 –
79 anos
< 30 anos 3/100.000
30-50
21/100.000
>50
37/100.000
>60
46/100.000
75-79
54/100.000

7. Incidência
Breast
Lung
Colon-rectum
Uterus
Cervix
Ovary
Urinary Bladder
All other sites
0
50
Thousands
100
of
cases
150
per
200
year
Estimated incidence of cancer of leading sites in women,USA,1999. (From American Cancer Society)

9. Fatores de risco

Alto nível sócioeconômico

Raça branca

Partículas de asbesto

Antecedentes pessoais





Menarca precoce/Menopausa Tardia
Nuliparidade (estímulo mitogênico FSH/LH)
Obesidade
Usuárias de diafragma
TRH

10. Ovulação : fator de risco
LH/FHS
OVÁRIOS
INVAGINAÇÃO DO EPITÉLIO SUPERFICIAL
CISTOS DE INCLUSÃO
Sítio de origem de tumores epiteliais

11. Fatores de risco

90% esporádicos

História familiar


Fatores Genéticos  10% (Lancaster, 1997)
 BRCA1 : Braço longo crom. 17q (40%)
 BRCA2 : Cromossomo 13q12 (20%)
 Câncer Coloretal Hereditário Não Poliposo
 Disgenesia Gonadal  disgerminoma
 Síndrome Lynch tipo II
Outros: imunodepressão, grupo sanguíneo A, Sd.
Peutz Jeghers, Sd. do nevo de células basais

12. Fatores de proteção

Antecedentes pessoais



Multiparidade
Menarca Tardia
Antecedentes Cirúrgicos
 HTA
 Salpingotripsia

Uso ACO

Dieta hipolipídica – exercício físico

13. Tipos Histológicos:

Células Germinativas  Produtoras de óvulos

Células Estromais  Produtores de Hormônios

Células Epiteliais  São os mais comuns

14. Patogênese







60% Tu epiteliais
Restante: células germinativas e estromais
Propagação pode ocorrer por disseminação:
Transcelômica
Continuidade
Linfática
Hematogênica

15. Comprometimento ovariano por câncer
Câncer de ovário/ EMC

16. Classificação Histogenética
OMS 1973
I. Neoplasias derivadas do Epitélio Celômico .
A. Tumores Serosos
A1. Baixo Potencial Malignidade  BPM (“borderline”)
A2. Maligno
B. Tumores Mucinosos
B1. BPM
B2. Maligno
C. Tumor Endometrióide
D. Tumor de Células Claras
E. Tu de Brenner
F. Carcinomas de Células Transicionais
G. Tumores Epiteliais Mistos
H. Carcinoma Indiferenciado
I. Não Classificável

17. Classificação Histogenética
II. Neoplasia derivada das Células Germinativas
A. Teratoma
1. Teratoma Imaturo
2. Teratoma Maduro
a. Teratoma sólido adulto
b. Cisto Dermóide
c. Neoplasia malígna 2 ária (Teratoma cístico)
3. Monodérmicos  Especializados
a.
b.
c.
“ Struma ovari ”
Carcinóide
Tu Neuroectodérmicos
B. Disgerminoma
C. Carcinoma Embrionário
D. Tumor de Saco Vitelínico ( Tu de Seio Endodérmico)
E. Coriocarcinoma
F. Poliembrioma
G. Formas Mistas

18. Classificação Histogenética
III. Neoplasias do Estroma Gonadal - Sex Cord Tumor
A. Tumores de células da Granulosa-Estromal
1. Tumores da granulosa ( Juvenil; Adulto)
2. Tumores do grupo Tecoma-Fibroma
a. Tecoma
b. Fibroma
c. Fibrosarcoma
B. Tumores Sertoli – Leydig
1. Bem diferenciado
a. Tumor de células de Sertoli, androblastoma (Arrenoblastoma)
b. Tumor de células de Sertoli-Leydig
2. Diferenciação Intermediária
3. Indiferenciado
4. Retiforme
C. Tumor de Cordões Sexuais com Túbulos Anulares
D . Ginandroblastoma
E. Não Classificáveis

19. Classificação Histogenética
IV. Neoplasias derivadas do Mesênquima

A. Fibroma, hemangioma, leiomioma,lipoma

B. Linfoma

C. Sarcoma
V. Neoplasias metastáticas do ovário

A. Gastrointestinal  Tumor de Krukenberg

B. Câncer de mama

C. Câncer de endométrio

D. Linfomas

20. Quadro clínico

%







Sinais e Sintomas
> Volume Abdominal
66,4
Dor Abdominal
66,4
Disúria
14,1
Emagrecimento
12,8
Tumor abdominal
11,6
Obstipação intestinal
11,6
Polaciúria
9,0

21. Diagnóstico

Imagem
 USG
 CT / RM
 RX simples/ Uro-excretora

Marcadores
Diretos
 Ca125 (serosos)
 CEA (mucinosos)
 CA 19-9 (mucinosos)
 hCG (cél. Germinativas)
 Alfa-fetoproteína (cél. Germinativas)
 FSH, LH, DHEA, estradiol, testosterona
Indiretos
 Ferritina – DHL – Fosfatase alcalina -VHS

22. Câncer de ovário/ EMC

23. USG
 dimensões
 conteúdo do tumor
 componente sólido
 espessura da parede do
cisto
 superfície do cisto (lisa ou
irregular)
 septações ou traves
 papilas

24. Rastreamento
Detectar precocemente a malignidade
Rastreio para pacientes com Síndrome de Lynch
I ou Síndrome de Lynch II:
- Exame pélvico semestral
- Toque Retal semestral
- Dosagem de CA 125 semestral
- USG TV com doppler colorido anual
(Instituto Nacional de Câncer Americano)

25. Rastreamento

-
População não considerada de risco (após a
menopausa)
Exame pélvico anual
USG TV anual

26. Rastreamento

-
Investigação complementar:
Dosagem CA 125*
Dopplerfluxometria colorida
Videolaparoscopia diagnóstica
Laparotomia exploradora

27. Estadiamento - FIGO





Estádio Ia
Tumor limitado ao
ovário
Sem ascite
Cápsula íntegra
Sem tumor na
superfície externa

28. Estadiamento - FIGO




Estádio Ib
Limitado aos dois
ovários
Cápsula íntegra
Sem tumor na
superfície externa

29. Estadiamento - FIGO





Estádio Ic
Limitado aos
ovários
Tumor na
superfície ou
cápsula rota
Ascite
Lavado positivo

30. Estadiamento - FIGO




Estádio II
Um ou ambos
ovários
Extensão à pelve
Implantes em
útero/ tubas

31. Estadiamento - FIGO


Estádio IIb
Outros tecidos
pélvicos

32. Estadiamento - FIGO






Estádio IIc
IIa ou IIc
Tumor na
superfície ovariana
Cápsula rota
Ascite
Lavado positivo

33. Estadiamento - FIGO




Estadio IIIa
Macroscopicamente
limitado à pelve
gânglios negativos
Disseminação
peritoneal

34. Estadiamento - FIGO



Estádio IIIb
Implante
peritoneal < 2cm
Linfonodos
negativos

35. Estadiamento - FIGO



Estádio IIIc
Implante
peritoneal > 2cm
Linfonodos
positivos

36. Estadiamento - FIGO


Estádio IV
Metástase à
distância

37. Tratamento

Cirurgia padrão

Citorredução: menor massa tumoral possível

Volume residual máximo 2 cm de tumor

Quimioterapia e radioterapia

38. Tratamento
Cirurgia padrão
 Laparotomia mediana
 HTA + SOB
 Linfadenectomia pélvica/ lomboaórtica
 Omentectomia
 Coleta lavado peritoneal
Desejo de gestação: ooforectomia

39. Tratamento
Classes de citorredução:
 Classe I
HTA + SOB + apendicectomia + omentectomia
Classe II
Classe I + retossigmoidectomia

Classe III
Classe II + outros segmentos do intestino +
esplenectomia


40. Tratamento
Laparotomia primária:
 Diagnóstico, estadiamento cirúrgico e
citorredução máxima
Laparotomias secundárias:
 Second –look
 Citorredução de intervalo
 Citorredução secundária (resgate)

41. Estudo citológico

43. Linfoadenectomia
Veia Cava
V.Ilíaca Esquerda
Câncer de ovário/ EMC

44. Metástase Intestino
Câncer de ovário/ EMC

45. Metástase Hepática
Câncer de ovário/ EMC

46. Quimioterapia

Compostos de Platina
Cisplatina e Carboplastina

Agentes Alquilantes
Ifosfamida, Ciclofosfamida, melfalan, Tiotepa, Clorambucil

Antraciclícos
Doxorubicina , epirubicina, mitoxantrone

Hexametilmelanina (HMM)

5-Fluoruracil ( 5-FU)
Taxóides
Paclitxel (taxol), Docetaxel (taxotere)


47. Radioterapia

Tu germinativos mais sensíveis

carcinomas epiteliais: sensibilidade moderada

benéfica para Tu residuais < 2cm

indicada em recidivas com sintomas (dor,
hemorragia retais e vaginais)

48. Seguimento








3/3 meses no 1º ano
6/6 meses após 1 ano
Cuidadoso exame ginecológico
USG abdome e pelve
CA 125 e CEA
RX tórax
TC abdome
Leucograma e creatinina

49. Prognóstico

Extensão da doença

Características biológicas intrínsecas do tumor
Capacidade da paciente tolerar tratamento
proposto

Tipo de tratamento recebido (citorredução ótima,
quimioterapia)


Efeito do tratamento sobre o tumor
Efeito do tratamento sobre a paciente (efeitos
colaterais: mielossupressão, etc.)


50. Prognóstico

Principal fator prognóstico é o ESTADIAMENTO
CIRÚRGICO

Sobrevida em cinco anos:
95% tumor localizado no ovário
72% casos com implantação regional
31% casos com tumor disseminado



No momento do diagnóstico:
30% dos casos tumor é restrito aos ovários
60% já têm disseminação à distância.


51. Profilaxia

Constituir prole antes dos 35 anos e realizar
ooforectomia profilática (história familiar e BRCA 1 +)

Uso de anovulatórios
Ooforectomia profilática na vigência de HTA
- Qual a melhor idade para retirada das gônadas?


52. Tumores de células germinativas





Neoplasias originadas de células germinativas do
embrião
Sítios gonadais/ extra-gonadais
15- 20% dos Tu ovarianos
95% teratomas císticos benignos
5% comportamento maligno (+ crianças e adultos
jovens)

53. Tumores de células germinativas
Tumores extra-gonadais:
 Migração anômala ou incompleta dos gonócitos
 Retroperitoniais
 Sacroccígeos (mais comum)
 Mediastinais
 Cervicais
 Cerebrais

54. Disgerminomas
• tipo mais comum em pacientes jovens
• 10% bilateral
• 5% encontrado em mulheres com alterações
gonadais
• raramente secretam marcadores tumorais
• disseminação linfática
•Quimiossensível / curável em estádios avançados

55. Disgerminoma

56. Teratoma imaturo

segundo mais comum

Jovens

tecido embrionário e fetais pouco diferenciados
3 folhetos germinativos


Produção de esteróide -> pseudoprecocidade
sexual

normalmente unilaterais, sólidos com áreas
císticas

57. Teratoma imaturo

58. Prognóstico dos teratomas imaturos
Depende da quantidade de elementos imaturos
Grau 0 (teratoma maduro)
Apenas elementos maduros
Grau I
Escassas áreas imaturas
Tecido nervoso imaturo ausente (neuroepitélio)
Tecido imaturo presente em menos de 1 campo
Grau II
Tecido nervoso não excede 3 campos
Grau III
Maior grau e extensão de elementos imaturos
Tecido nervoso em maior quantidade (>3 campos)
Norris et al.,1976

59. Teratoma maduro

60. Teratoma cístico maduro

61. Tumor do Seio Endodérmico
Tumor do saco vitelino – Tumor de Teilum

terceiro lugar
derivados do saco vitelínico
Grandes dimensões
Sólidos com áreas císticas
Aspecto esponjoso

jovens abaixo dos 20 anos

produzem alfa-fetoproteína (FA, DHL, CEA)

geralmente unilaterais





62. Tumor do Seio Endodérmico

63. Carcinoma embrionário

agressivo e raro

muito jovens (14 anos)

pseudopuberdade precoce

hemorragia genital irregular

2/3 unilateral

Secretam AFP e hCG

64. Coriocarcinoma








agressivo e raro
jovens abaixo dos 20 anos
Presença de cito e sinciciotrofoblasto
50% forma pura
50% associado a outros tumores de células
germinativas
Unilateral, sólido, hemorragia, necrose e
aderências
secreta grande quantidade de hCG
prognóstico ruim

65. Marcadores tumorais
Tipo histológico
hCG
AFP
Disgerminoma
-
-
Teratoma imaturo
-
-
Tu do seio endodérmico
-
+
Carcinoma embrionário
+
+
Coriocarcinoma
+
-

66. SOBREVIDA
Sobrevida em 5 anos

IA 83,5%

IIB 54,2%

IB 79,3%

IIIA 51,7%

IC 73,1 %

IIIC 17,7%

IIA 64,6%

IV 14,3%

67. FLUXOGRAMA
TERAPÊUTICO
DIAGNOSTICO PROVAVEL
DE CA DE OVÁRIO
EXAME FÍSICO E IMAGEM
CITORREDUÇÃO ÓTIMA POSSÍVEL?
CITORREDUÇÃO ÓTIMA IMPOSSÍVEL
CIRURGIA
CITORREDUÇÃO ÓTIMA CONFIRMADA
CITORREDUÇÃO ÓTIMA
NÃO FOI POSSÍVEL
DEFINIR ESTADIO E TIPO
HISTOLÓGICO
BIOPSIA, AVALIAÇÃO DA CAVIDADE,
ESTADIAMENTO
QUIMEOTERARIA
QUIMEOTERARIA
MELHORA COM QT
SEM MELHORA COM QT
CIRURGIA DE INTERVALO
COMPLETAR QT OU MUDAR
ESQUEMA
COMPLETAR QT
MELHORA OU FIM DO TRATAMENTO
CIRURGIA?

68. Muito obrigada pela a sua atenção