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CÂNCER RENAL 2009 Lucas Nogueira Sociedade Brasileira de Urologia Tisbu 100% Coordenador do Grupo de Uroncologia – HC / UFMG
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, Thun MJ.  Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008: 58 (2):71-96.
Alterações Demográficas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Parkin CM, Whelan SL, Ferlay J, et alIn: Cancer  incidence in five continents, Vol VIII. Lyon (France):  International Agency for Research on Cancer; 2002. Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, et al. SEER cancer  statistics review, 1975–2004. Available at: http:// seer.cancer.gov/csr/1975_2004/. Accessed February 1, 2008.
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Renal Cortical Tumors Median Tumor Size (3.3 cm in 2005)
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Lee CT, Katz J, Shi W, et al. Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a contemporary cohort. J Urol 2000;163(3):730–6.
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Chow WH, Devesa SS, Warren JL, et al. Rising incidence of renal cell cancer in the United States.  JAMA 1999;281:1628–31.
Fatores de Risco ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Vineis P et al. Tobacco and cancer: recent epidemiological evidence.  J Natl Cancer Inst 2004;96(2):99–106.
Fatores de Risco ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Overweight, obesity and cancer:  epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer 2004;4(8):579–97.
Fatores de Risco ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Gago-Dominguez M, Castelao JE, Yuan J-M, et al.  Lipid peroxidation: a novel and unifying concept of the etiology of renal cell carcinoma. Cancer Causes  Control 2002;13(3):287–93.
Fatores de Risco ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Grossman E, Messerli FH, Boyko V, et al. Is there an association between hypertension and cancer mortality?  Am J Med 2002;112(6):479–86. Grove JS, Nomura A, Severson RK, et al. The association of blood pressure with cancer incidence in a prospective study.  Am J Epidemiol 1991;134(9):  942–7.
Métodos de Imagem ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
1997 Heidelberg Classification Renal Cortical Tumors ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Kovacs, G., Akhtar, M., and Beckwith, B. J.: The Heidelberg Classification of renal cell tumors.  J Pathol,  183:  131, 1997 “ Sarcomatoid” or “granular” apply to tumors across subtypes.
Conventional Clear Cell 64.5% Chromophobe  Ca  8.7%
Oncocytoma 9.3% Papillary Ca 13.6%
Avanços Recentes ,[object Object],Histological  %  Early Genetic/  Late Genetic/  Associated Subtype  MSKCC  Molecular Defects  Molecular Defects  Syndromes *Zambrano N., Histopathology and Molecular Genetics of Renal Tumors  J. Urol, Oct 1999 Conventional 64.5 LOH 3p Mutation of 3p25 (VHL)  +5q -8p,-9p.-14q p53 mutationC-erB-1 Oncogene Expression Von Hippel-Lindau Sporadic  RCC Hereditary RCC Papillary 14.2 +7, +17 -Y Met Gene mutation  +12, +16, +20 -9p, -11q, -14q, -17p, -21q PRCC-TFE3 Gene fusion  Hereditary Papillary (HPRC) Sporadic Pap  Chromophobe 8.2 -1  -1p, -2p, -6p, -13q, -21q, -Y p53 Mutation  Birt-Hogg Dube Collecting Duct 0.4 -18, -Y  -1q, -6p, -8p, -11, -13q, -21q C-erB-1 Oncogene expression Renal Medullary Carcinoma  Oncocytoma 9.7 -1, -Y, 11q Rearrangement  Familial Oncocytoma
VHL Gene  (3p25) in Renal Cell Carcinoma Mutations in Sporadic Clear Cell 50% Conv. RCC  Nat Genet 7:85-90,1994
Avanços Recentes ,[object Object]
 
Estadio I ,[object Object],[object Object]
Estadio II ,[object Object],[object Object]
Estadio III ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Estadio  IV ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Renal Carcinoma Survival ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SRM ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Epidemiologia ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Mortalidade ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Fatores Prognósticos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Progression Free Probability by Histological Subtype Oncocytoma Chromophobe Papillary Conventional (Clear Cell) p=.0027: Papillary vs. Clear Cell p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell
Fatores Prognósticos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Tamanho x Agressividade ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Thompson H, Kurta J, Nogueira L, Russo P et al. Tumor size is associated with malignant potencial in Renal Cell Carcinoma. J Urol, in press Size in cm No. Low Grade (%) No. High Grade (%) <1 6 (100) 0 (0) 1-<2 138 (84) 26 (16) 2-<3 206 (83) 43 (17) 3-<4 177 (73) 65 (27) 4-<5 131 (67) 64 (33) 5-<6 83 (58) 59 (42) 6-<7 81 (62) 49 (38) 7 or greater 163 (41) 232 (59)
Demais Fatores Prognósticos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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Considerações Finais ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
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TRATAMENTO
Considerações ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963;89:37-42
Nefrectomia Radical ,[object Object],[object Object]
Nefrectomia Radical ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tsui KH, Shvarts O, Barbaric Z, et al. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 radical nephrectomies. J Urol 2000;163:437-441. Pantuck AJ, Zisman A, Dorey F, et al. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol 2003;169:2076-2083
Nefrectomia Radical ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Nefrectomia Radical Laparoscópica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991;146:278-282 Eskicorapci SY, Teber D, Schulze M, et al. Laparoscopic radical nephrectomy: the new gold standard surgical treatment for localized renal cell carcinoma. ScientificWorldJournal 2007;7:825-836.
 
Tendência à Preservação Renal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Tamanho x Tumores Benignos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Thompson H, Kurta J, Nogueira L, Russo P et al. Tumor size is associated with malignant potencial in Renal Cell Carcinoma. J Urol,  online  march 2009 Size in cm No. Benign (%) No. RCC (%) <1 6  (37.5) 10  (62.5) 1-<2 56  (19.2) 236  (80.8) 2-<3 77  (16.5) 391  (83.5 ) 3-<4 58  (13.0) 390  (87.0) 4-<5 30  ( 8.7) 315  (91.3) 5-<6 23  (10.0) 206  (90.0) 6-<7 13  ( 6.6) 183  (93.4) 7 or greater 48  (7.1) 633  (92.9)
Tamanho x Agressividade ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Thompson H, Kurta J, Nogueira L, Russo P et al. Tumor size is associated with malignant potencial in Renal Cell Carcinoma. J Urol, on line march 2009 Size in cm No. Low Grade (%) No. High Grade (%) <1 6 (100) 0 (0) 1-<2 138 (84) 26 (16) 2-<3 206 (83) 43 (17) 3-<4 177 (73) 65 (27) 4-<5 131 (67) 64 (33) 5-<6 83 (58) 59 (42) 6-<7 81 (62) 49 (38) 7 or greater 163 (41) 232 (59)
Tamanho x Metástases Thompson H,  Hill, Babayev, Russo P et al. Risk of metastatic renal cell carcinoma according to tumor size. LANCET ONCOLOGY, IN PRESS
Impact on Renal Function: PN versus RN MSKCC Experience (N=290) ,[object Object],[object Object],Urology 59:816-820, 2002
Função renal e nefrectomia radical Lancet, 2006
 
 
Renal Cortical Tumors Partial / All Nephrectomies 60 %  Partial 2005
Nefrectomia Parcial ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
MSKCC: DFS Partial and Radical Nephrectomy: Tumors 4cm or less Lee C et al: J Urol 163:730-736. 2000 Lee C et al: J Urol 163:730-736. 2000
Conventional (Clear Cell) tumors 4 to 7cm in greatest diameter.  Partial Nephrectomy Radical Nephrectomy p = 0.11 ( Dash et al: AUA 2005)
 
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Miller et al.: Journal of Urology  175:853-858, 2006
 
 
Guidelines AUA - 2009
Terapias Ablativas no Câncer Renal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
Resultados Oncológicos Davol PE, Fulmer BR, Rukstalis DB. Long-term  results of cryoablation for renal cancer and complex  renal masses. Urology 2006 Hegarty NJ, Kaouk JH, Remer EM, et al. Laparoscopic  renal cryoablation: oncological outcomes at 5 years [abstract]. J Endourol 2006 Gill IS, Remer EM, Hasan WA, et al. Renal cryoablation: outcome at 3 years. J Urol 2005;173:1903. Estudo  N Tamanho (cm) Sobrevida livre 5a Gill 2005 51 2,3 98% (3a) Hegarty 2006 194 2,3 98% (5a) Davol,  2006 48 2,6 98% (5a)
Câncer Renal Doença Metastática ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Patterns of Metastases: Organ Sites
 
 
 
 
 
Metastasectomy Results  MSKCC 1980-1993 Kavolius, J.P., Resection of Metastatic Renal Cell Carcnioma, J. Clin. Onc, 16:6:2261-2266, 1998 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
SSO 2005: Operations for Metastatic RCT MSKCC 1989-present Cytoreductive nephrectomy  (N = 39) Median Survival Time: 17.6 months Nephrectomy + complete metastasectomy (N = 61) Median Survival Time: 28.8 months p = 0.02
MSKCC Risk Criteria ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],1 Eggener SE et al. JCO 2006 2 Motzer RJ et al. J Clin Oncol 2002
Eggener SE et al. JCO 2006
Resposta Imune – Ca Renal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Outras Terapias ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
RCC and Therapeutic Targets Motzer and Bukowski.  J Clin Oncol.  2006;24:5601.
Targeted Approach to RCC Therapy  Drugs and Targets = Sunitinib, Sorafenib Sunitinib, Sorafenib Bevacizumab Temsirolimus   (CCI-779) VEGF VEGFR VEGF b pVHL HIF a PDGF PDGFR Other
Inibidores da Tirosino-Quinase ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Sunitinib versus Interferon  Study Design ,[object Object],[object Object],(N=750) (n=375) (n=375) Sunitinib 50 mg PO daily on 4/2 schedule IFN-α  3 MU sc tiw 1st week,  6 MU sc tiw 2nd week,  9 MU sc tiw 3rd week thereafter Primary end point: PFS Secondary end points: ORR, OS, patient-reported outcomes, and safety  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],RANDOM I Z A T I ON Motzer RJ, et al.  N Engl J Med  2007;356:115–124
Progression-Free Survival (Independent Central Review) No. at Risk Sunitinib:  375   240   156   54  10  1 IFN-α:  375   124   46   15  4  0   α
41 yo with massive kidney cancer metastatic to the liver and lung, treated with sunitinib 7/06. The metastases and the primary tumor decreased dramatically and were removed 14 months later.  Dramatic response   in metastatic kidney cancer Sunitinib (Sutent)
Inibidores da Tirosino-Quinase ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
 
Bevacizumab ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
B017705: study design ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Bevacizumab +  IFN-α2a (n=327) IFN- α 2a + placebo (n=322) PD PD P.I. Bernard Escudier RCC patients (n=649) PD = progression of disease; i.v. = intravenous; s.c. = subcutaneous 1:1
Progression-free survival  (investigator assessed) HR=0.63, p<0.0001 Median progression-free survival:  Bevacizumab + IFN = 10.2 months Placebo + IFN = 5.4 months Probability of being  progression-free Time (months) 0 6 12 18 24 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 5.4 10.2
mTOR inhibitors ,[object Object],[object Object],[object Object]
KDR Temsirolimus (CCI-779),   Everolimus (RAD001) Bevacizumab Sunitinib, Sorafenib HIF VEGF The Future of mRCC Targeted Therapy: Vertical Combinations – Targeting of VEGF at Multiple Levels Kaelin WG Jr.  Clin Cancer Res  2004;10:6290s–6295s

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Câncer Renal

  • 1. CÂNCER RENAL 2009 Lucas Nogueira Sociedade Brasileira de Urologia Tisbu 100% Coordenador do Grupo de Uroncologia – HC / UFMG
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Renal Cortical Tumors Median Tumor Size (3.3 cm in 2005)
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14. Conventional Clear Cell 64.5% Chromophobe Ca 8.7%
  • 16.
  • 17. VHL Gene (3p25) in Renal Cell Carcinoma Mutations in Sporadic Clear Cell 50% Conv. RCC Nat Genet 7:85-90,1994
  • 18.
  • 19.  
  • 20.
  • 21.
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31. Progression Free Probability by Histological Subtype Oncocytoma Chromophobe Papillary Conventional (Clear Cell) p=.0027: Papillary vs. Clear Cell p< 0.001 Chromophobe vs. Clear Cell p< 0.0001 Oncocytoma vs. Clear Cell
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.  
  • 45.
  • 46.
  • 47.
  • 48. Tamanho x Metástases Thompson H, Hill, Babayev, Russo P et al. Risk of metastatic renal cell carcinoma according to tumor size. LANCET ONCOLOGY, IN PRESS
  • 49.
  • 50. Função renal e nefrectomia radical Lancet, 2006
  • 51.  
  • 52.  
  • 53. Renal Cortical Tumors Partial / All Nephrectomies 60 % Partial 2005
  • 54.
  • 55. MSKCC: DFS Partial and Radical Nephrectomy: Tumors 4cm or less Lee C et al: J Urol 163:730-736. 2000 Lee C et al: J Urol 163:730-736. 2000
  • 56. Conventional (Clear Cell) tumors 4 to 7cm in greatest diameter. Partial Nephrectomy Radical Nephrectomy p = 0.11 ( Dash et al: AUA 2005)
  • 57.  
  • 58.
  • 59.  
  • 60.  
  • 62.
  • 63.  
  • 64. Resultados Oncológicos Davol PE, Fulmer BR, Rukstalis DB. Long-term results of cryoablation for renal cancer and complex renal masses. Urology 2006 Hegarty NJ, Kaouk JH, Remer EM, et al. Laparoscopic renal cryoablation: oncological outcomes at 5 years [abstract]. J Endourol 2006 Gill IS, Remer EM, Hasan WA, et al. Renal cryoablation: outcome at 3 years. J Urol 2005;173:1903. Estudo N Tamanho (cm) Sobrevida livre 5a Gill 2005 51 2,3 98% (3a) Hegarty 2006 194 2,3 98% (5a) Davol, 2006 48 2,6 98% (5a)
  • 65.
  • 66. Patterns of Metastases: Organ Sites
  • 67.  
  • 68.  
  • 69.  
  • 70.  
  • 71.  
  • 72.
  • 73. SSO 2005: Operations for Metastatic RCT MSKCC 1989-present Cytoreductive nephrectomy (N = 39) Median Survival Time: 17.6 months Nephrectomy + complete metastasectomy (N = 61) Median Survival Time: 28.8 months p = 0.02
  • 74.
  • 75. Eggener SE et al. JCO 2006
  • 76.
  • 77.
  • 78. RCC and Therapeutic Targets Motzer and Bukowski. J Clin Oncol. 2006;24:5601.
  • 79. Targeted Approach to RCC Therapy Drugs and Targets = Sunitinib, Sorafenib Sunitinib, Sorafenib Bevacizumab Temsirolimus (CCI-779) VEGF VEGFR VEGF b pVHL HIF a PDGF PDGFR Other
  • 80.
  • 81.
  • 82. Progression-Free Survival (Independent Central Review) No. at Risk Sunitinib: 375 240 156 54 10 1 IFN-α: 375 124 46 15 4 0 α
  • 83. 41 yo with massive kidney cancer metastatic to the liver and lung, treated with sunitinib 7/06. The metastases and the primary tumor decreased dramatically and were removed 14 months later. Dramatic response in metastatic kidney cancer Sunitinib (Sutent)
  • 84.
  • 85.  
  • 86.
  • 87.
  • 88. Progression-free survival (investigator assessed) HR=0.63, p<0.0001 Median progression-free survival: Bevacizumab + IFN = 10.2 months Placebo + IFN = 5.4 months Probability of being progression-free Time (months) 0 6 12 18 24 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 5.4 10.2
  • 89.
  • 90. KDR Temsirolimus (CCI-779), Everolimus (RAD001) Bevacizumab Sunitinib, Sorafenib HIF VEGF The Future of mRCC Targeted Therapy: Vertical Combinations – Targeting of VEGF at Multiple Levels Kaelin WG Jr. Clin Cancer Res 2004;10:6290s–6295s

Notas do Editor

  1. baldwin
  2. Further work in this area led to a refinement in these variables and a scoring system where patients can be placed in to good, intermediate or poor risk categories.
  3. This graph demonstrates the clinical usefulness of this scoring system and their relevance to prognosis.
  4. Patients were ineligible if they had brain metastases, uncontrolled hypertension, or clinically significant cardiovascular events or disease during the preceding 12 months. All patients gave written informed consent. Randomization was stratified according to baseline levels of lactate dehydrogenase (&gt;1.5 vs. ≤1.5 times the upper limit of the normal range), ECOG performance status (0 vs. 1), and previous nephrectomy (yes vs. no). Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio to receive either sunitinib or interferon alfa. Random permuted blocks of four were used to attain balance within strata.
  5. 04/27/11