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Câncer de Pâncreas

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LECTURE ABOUT PANCREATIC CANCER

EXPOSED ON HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

ONCOLOGIC SURGERY SERVICE, FEBRUARY, 2014

Publicada em: Saúde e medicina
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Câncer de Pâncreas

  1. 1. ADENOCARCINOMA DE PÂNCREAS Igor Thé Braga MD Candidade, Class of 2015.2 Internato – Hospital Geral de Fortaleza
  2. 2. O Pâncreas: Anatomia • Glândula acessória da digestão • Alongado • Retroperitoneal • Transverso na parede posterior do abdome • Posterior ao estômago • Entre o duodeno à direita • E o baço à esquerda • O mesocolo transverso fixa-o à sua margem anterior
  3. 3. O Pâncreas: Anatomia • Cabeça e Processo Uncinado: – “C” duodenal (partes descendente e horizontal = 2ª e 3ª) – Vasos mesentéricos superiores – Veia cava inferior – Vasos renais direitos – Veia renal esquerda – Ducto colédoco • Colo, Corpo e Cauda: – Vasos mesentéricos superiores – Peritônio, piloro do estômago – VMS + VE = VP – Aorta, L2, bolsa omental, leito do estômago – Supra-renal E, rim E e vv. renais E – Hilo esplênico, flexura cólica E – Lig. esplenorrenal, vv. esplênicos
  4. 4. O Pâncreas: Anatomia • Irrigação arterial – A. esplênica  Ramos perfurantes (corpo e cauda) – Aa. gastroduodenais  Aa. PD SA e SP (cabeça) – A. mesentérica superior  Aa. PD IA e IP (cabeça) • Drenagem venosa – Vv. pancreáticas  Tributárias das partes esplênica (maior parte) e mesentérica superior da VP
  5. 5. O Pâncreas: Anatomia • Drenagem linfática – Linfonodos e vasos linfáticos pancreáticos  Linfonodos pancreáticos e esplênicos  Linfonodos pilóricos  Linfonodos mesentéricos superiores  Linfonodos celíacos (através dos linfonodos hepáticos) • Inervação – Nervo vago e esplâncnicos abdominopélvicos  Fibras simpáticas e parassimpáticas: Plexo celíaco e mesentérico superior • DPP (Wirsung) + DC = ampola hepatopancreática (Vater) – Papila maior do duodeno – Esfíncter da ampola hepatopancreática (Oddi)
  6. 6. Incidência e Epidemiologia • No Brasil (INCA): – 2% de todos os tipos de câncer – responsável por 4% do total de mortes por câncer • Nos EUA: – afeta 25.000 a 30.000 indivíduos/ano – 11º mais freqüente, 4ª causa de morte relacionada com câncer em homens (próstata, pulmão, cólon) e mulheres (mama, cólon, pulmão) – homens (1,3:1), negros, entre 6ª e 8ª década de vida (80% dos casos)
  7. 7. Fatores de Risco • Idade avançada (6ª à 8ª década de vida) • Sexo masculino (1,3:1) • Cor negra, etnia judaica • Tabagismo (principal influência ambiental) • Exposição ocupacional a carcinógenos • História de pancreatite crônica ou hereditária • Diabetes: fator de risco ou manifestação? ?
  8. 8. Síndromes de Câncer Pancreático Hereditário • Câncer colorretal hereditário não-polipótico (HNPCC) • Câncer de mama familiar (associado a mutações do BRCA2) • Síndrome de Peutz-Jeghers • Ataxia-telangiectasia • Síndrome do melanoma múltiplo familial (FAMMM) • Pancreatite hereditária e História familiar de CA Pâncreas
  9. 9. Patologia • Adenocarcinoma de origem nas células exócrinas ductais e suas variantes (80%-90%) e raramente nos ácinos • Metástases são frequentes (ganglionares ou distantes) • Corpo e cauda: largos, mais suscetíveis à disseminação antes que sua presença se torne conhecida • Crescimento perineural: propensão a se estender para dentro dos plexos neurais vizinhos, causando dor abdominal e dorsal • Grande parte da massa tumoral (até 2/3 do volume): na verdade devida à pancreatite adjacente
  10. 10. Patologia • Compressão do ducto pancreático principal e do colédoco terminal em seu trajeto pela substância pancreática: comum • Veia porta, duodeno e circulação linfática: são outras estruturas freqüentemente acometidas • Metástases para linfonodos regionais e para o fígado estão presentes em 90% a 80% dos pacientes, respectivamente, por ocasião do diagnóstico • Cólon transverso, estômago e coluna vertebral, por proximidade, são freqüentemente comprometidos pelo processo de contiguidade tumoral
  11. 11. 65%-75%: cabeça e processo uncinado (periampular) 20%: difuso 15%: corpo ou cauda 30%: multicêntrico
  12. 12. Desenvolvimento e Biologia Molecular • Códon 12 do oncogene K-ras (KRAS2) • p53 (75%) • Supressores de tumor: p16, DPC4 (SMAD-4), DPC, DCC, Rb e APC • Fatores de crescimento: EGFr (EGF e TGF-α), HER2r, HER3r e HER4r – agressividade do tumor, maior potencial metastático e pior prognóstico
  13. 13. Desenvolvimento e Biologia Molecular Progressão (Genética Molecular) Lesões precursoras (PanIN) até adenocarcinoma ductal invasivo Epitélio ductal Metaplasia colunar Carcinoma in situ
  14. 14. Quadro Clínico (Sinais e Sintomas) • Determinados pela localização do tumor no pâncreas • Tardios, geralmente indicando doença avançada • Maioria dos pacientes sintomáticos: apresenta-se em estágios avançados à época do diagnóstico
  15. 15. Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  16. 16. Na cabeça ou no processo uncinado (periampulares): Obstrução do ducto biliar, do duodeno ou do ducto pancreático Episódios inexplicados de pancreatite, icterícia indolor, náusea, vômito, esteatorreia e perda ponderal inexplicada Posterior disseminação para todo o pâncreas: Dor no andar superior do abdome ou no dorso(envolvimento dos plexos nervosos peripancreáticos) e ascite (carcinomatose peritoneal ou oclusão da veia porta) Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  17. 17. Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  18. 18. • Tu originados do colo, corpo ou cauda do pâncreas (não periampulares): – em geral não apresentam icterícia ou obstrução pilórica – os sintomas podem estar limitados a perda ponderal inexplicada e dor abdominal superior vaga – até que o tumor tenha crescido bastante e se disseminado pelo pâncreas Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  19. 19. Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  20. 20. • Dor: – CA Pâncreas tem tendência à invasão perineural: no próprio órgão ou por invasão do espaço retroperitoneal, que é responsável pela dor persistente presente em 72% dos casos – sintoma inicial nos tumores de cauda e corpo (não periampulares) • Perda de apetite, fraqueza e sintomas dispépticos vagos: sintomas freqüentemente associados • Perda de peso importante: sintoma mais freqüente – pode ser explicado pela anorexia e pela insuficiência pancreática exócrina – geralmente está associada à dor abdominal e icterícia obstrutiva Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  21. 21. • Tromboflebite migratória inexplicada (síndrome de Trousseau) – é, provavelmente, um fenômeno paraneoplásico que resulta de um estado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor (elaboração de fatores pró-coagulantes pelo próprio tumor ou pelos seus produtos necróticos) • Nódulos hepáticos indicativos de metástase podem ser encontrados Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  22. 22. • Indicam a presença de metástases à distância: – depósitos metastáticos subumbilicais ("linfonodo da irmã Maria José”) – depósitos metastáticos do peritônio pélvico ("prateleira de Blummer") – linfadenopatia supraclavicular esquerda (“linfonodo de Virchow") • Ascite maligna, causada por carcinomatose peritoneal, também pode estar presente Quadro Clínico (Sinais e Sintomas)
  23. 23. Sinais e Sintomas Oclusão venosa porta, esplênica ou mesentérica superior pressão venosa mesentérica: pode estar aumentada pode ocorrer circulação colateral, incluindo varizes gastroesofágicas e cabeça de medusa obstrução biliar (do colédoco) e distensão da vesícula vesícula palpável e indolor em paciente com icterícia (i. e., sinal de Courvoisier): sugere a presença de neoplasia periampular Obstrução distal do ducto biliar comum
  24. 24. Diagnóstico • Idade superior a 40 anos • Com fatores de risco positivos • Que eventualmente desenvolverem sintomas compatíveis com CA Pâncreas, mesmo que discretos • Devem ser prontamente investigados!
  25. 25. Achados Laboratoriais • Seguem a regra geral das neoplasias periampulares: – Anemia – Tempo (TAP) e atividade de protrombina (TTPA) alargados – Bilirrubinas totais (BD, BI, BT) aumentadas, geralmente acima de 15 mg/dl às custas da fração direta – ALT (TGP) e AST (TGO) podem se elevar para cifras próximas a 300U ainda nos estágios iniciais – Fosfatase alcalina (FA) e gama-GT (GGT, γ-GT) podem estar aumentadas, indicando lesão de vias biliares
  26. 26. Marcadores Tumorais • Antígeno carboidrato 19-9 (CA 19-9) – auxiliar o diagnóstico – acompanhar a evolução e repercussão do tratamento – acompanhar o surgimento de recidivas  Níveis superiores a 35 U/ml: expressos por cerca de 80% dos pacientes portadores de CA Pâncreas  Concentrações superiores a 200 U/ml: indicam lesões irressecáveis  Concentrações inferiores a 135 U/ml: falam a favor de lesões ressecáveis  Após ressecção completa de um tumor, os níveis de CA-19-9 caem para o normal, elevando- se com recidivas  Níveis elevados persistentes pós-operatórios acima de 40 U/ml: identificam sobrevida inferior a sete meses
  27. 27. Estudos de Imagem • Exame inicial: US transcutâneo – sensibilidade de 75%-85% e especificidade de 90%-95% – pode revelar massa pancreática e indicar quando essa massa é sólida ou cística – pode ajudar no diagnóstico de pacientes ictéricos: revela a presença de dilatação ductal extra-hepáica, na ausência de cálculos biliares demonstráveis
  28. 28. Estudos de Imagem • Em seguida: TC helicoidal com contraste (realizada com a conjunção de infusão IV de material de contraste) – câncer de pâncreas: aparece na maioria das vezes como uma massa pancreática hipodensa na fase venosa do contraste, com limites pouco demarcados, dilatação da via biliar principal e vesícula biliar e invasão/trombose de vasos adjacentes – A TC também informa sobre as condições de linfonodos peripancreáticos, estruturas adjacentes e do próprio fígado – radiologistas experientes: especificidade para diagnóstico de tumores pancreáticos de 95% ou mais – sensibilidade: depende do tamanho do tumor, excedendo 95% para tumores maiores que 2 cm de diâmetro
  29. 29. Estudos de Imagem • Achados de RM: massa com hipossinal em T1 (contrastado com o hipersinal do tecido normal), dilatação ductal e metástases hepáticas • Realização de angioressonância (arteriografia e venografia): pode ser importante em alguns casos para avaliar a ressecabilidade do tumor • Tomografia por emissão de pósitrons (PET): – valiosa no diagnóstico de tumores pancreáticos pequenos que escapam da detecção da TC ou RM – a sensibilidade e a especificidade do rastreamento PET ainda estão por ser estabelecidas
  30. 30. Estudos de Imagem • CPRE: – pode ser particularmente útil na avaliação de pacientes com icterícia obstrutiva, na ausência de uma massa detectável à TC ou RM – dilatação do ducto pancreático, sinais de compressão ou mesmo invasão do colédoco terminal e o extravasamento do tumor através de rupturas de um ducto pancreático necrótico – “sinal do duplo ducto” (obstrução de ambos os ductos, biliar e pancreático ): altamente sugestivo de um câncer de cabeça de pâncreas – a ressecção será indicada, independendo dos achados na CPRE
  31. 31. Estadiamento • Sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC)
  32. 32. Estadiamento • Sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) – Tumores T1 e T2 são confinados ao pâncreas, com menos de 2 cm ou maiores que 2 cm no diâmetro – Tumores T3 e T4 se estendem além do pâncreas – Lesões T3 são consideradas potencialmente ressecáveis, por não envolverem o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior – Lesões T4 são consideradas irressecáveis, porque comprometem artérias peripancreáticas críticas – Lesões N1 apresentam linfonodos regionais positivos, e lesões M1 apresentam metástases a distância, enquanto lesões N0 e M0 carecem destes achados. – Metástases à distância são comuns, e muitas vezes são localizadas no fígado, pulmão ou em superfície peritoneais do abdome
  33. 33. Estadiamento ESTÁGIO TUMOR LN REGIONAIS META À DISTÂNCIA Estágio 0 Tis N0 M0 Estágio IA T1 N0 M0 Estágio IB T2 N0 M0 Estágio IIA T3 N0 M0 Estágio IIB T1 T2 T3 N1 N1 N1 M0 Estágio III T4 Qualquer N M0
  34. 34. ESTÁGIO TUMOR LN REGIONAIS META À DISTÂNCIA Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1 Estadiamento
  35. 35. T1 = tumor limitado ao pâncreas, ≤ 2cm no seu maior diâmetro Estadiamento
  36. 36. T2 = tumor limitado ao pâncreas, > 2cm no seu maior diâmetro Estadiamento
  37. 37. T3 = tumor se estende além do pâncreas, mas sem o envolvimento do eixo celíaco ou da artéria mesentérica superior Estadiamento
  38. 38. T4 = tumor envolve o eixo celíaco ou a artéria mesentérica superior (tumor primário não ressecável) Estadiamento
  39. 39. N0 = sem metástases em linfonodos regionais NX = os linfonodos regionais não podem ser avaliados Estadiamento
  40. 40. N1 = metástases em linfonodos regionais Estadiamento
  41. 41. Estadiamento • Sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) – Estágios 1 e 2: passíveis de ressecção – Estágios 3 e 4: irressecáveis  comprometimento arterial importante (estágio 3)  presença de metástases a distância(estágio 4) – Sobrevida média para pacientes em estágio 3 = 8 a 12 meses – Sobrevida média para pacientes em estágio 4 = 3 a 6 meses
  42. 42. Estadiamento • Sinais de irressecabilidade (TC): – formação de cápsula circunferencial – invasão ou oclusão da veia porta/mesentérica superior e/ou artéria mesentérica superior – extensão além da cápsula pancreática e para o retroperitônio – comprometimento de estruturas linfonodais ou neurais localizadas ao redor da origem do tronco celíacoou da artéria mesentérica superior – extensão do tumor ao longo do ligamento hepatoduodenal
  43. 43. Tratamento Cirúrgico (Periampulares) • Duodenopancreatectomia (técnica de Whipple), com ou sem preservação do piloro ou duodeno proximal • Prognóstico após a ressecção de Whipple: em média, de 18 meses (o da terapia paliativa é de apenas 7 meses)
  44. 44. Resultados • Taxas de sobrevida de cinco anos: 10% a 15% • Muitos desses pacientes que sobrevivem por cinco anos sucumbem nos cinco anos subseqüentes • Margens negativas: sobrevida de 26% (cinco anos) • Margens positivas: sobrevida de 8% (cinco anos) • Linfonodos positivos: sobrevida de 14% (cinco anos) • Linfonodos negativos: sobrevida de 36% (cinco anos)
  45. 45. Complicações • Deiscências anastomóticas (c/ fístula pancreática: 15% a 20% dos pacientes) • Abscessos intra-abdominais • Esvaziamento gástrico retardado (15% a 40% dos pacientes) • Fístulas biliares (menos comuns que as pancreáticas) • Má absorção pancreática e esteatorréia (comuns a longo prazo): insuficiência secretória exócrina, obstrução da anastomose pancreaticojejunal, mistura pós-operatória pobre das enzimas secretadas com o alimento
  46. 46. Tratamento Cirúrgico (Não Periampulares) • Muitos cânceres de corpo e cauda já causaram metástases em locais distantes ou se estenderam localmente para envolver linfonodos, nervos e vasos importantes no momento do diagnóstico • Ressecáveis à época do diagnóstico: apenas 10% • Pancreatectomia distal, com ou sem esplenectomia
  47. 47. • Sobrevida de cinco anos (ressecáveis): um pouco menor do que aquela de pacientes com cânceres ressecáveis da cabeça do pâncreas • Complicações: – abscesso subfrênico: pode ocorrer em 5% a 10% dos pacientes – deiscência do ducto pancreático: foi relatada ocorrer em mais de 20% dos pacientes Resultados e Complicações
  48. 48. Tratamento Paliativo Não-cirúrgico • Estabeler o diagnóstico e aliviar os sintomas de icterícia, obstrução ao esvaziamento gástrico e a dor • Descompressão do trato biliar obstruído: endoscópio ou abordagem transepática percutânea • Esvaziamento gástrico obstruído: gastrojejunostomia • Analgesia: via oral, transdérmica, narcóticos, bloqueio do plexo celíaco (percutâneo), ablação cirúrgica alcoólica do plexo celíaco
  49. 49. Terapia Quimiorradioterápica (Adjuvante) • Radioterapia (40Gy) + 5-fluorouracil (5-FU) ou gencitabida – Radiossensibilização pelos QTs – Aumento de sobrevida: QRT Adj (20 meses) x Tto cirúrgico isolado (11 meses)
  50. 50. Prognóstico • Neo periampulares: CA pâncreas é o de pior prognóstico (detecção em estágios avançados) • Somente 20% desses pacientes têm sobrevida acima de um ano • Somente 4% se mostram com sobrevida acima de 5 anos após o diagnóstico • Cerca de 10-20% dos pacientes: expectativa de cura pela cirurgia • Tto cirúrgico (ca pâncreas periampular): sobrevida média é de 16 a 22 meses e a de 5 anos é de 15%-21%

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