Controle da bexiga

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Controle da bexiga

  1. 1. Controle da bexiga o controle neurológico da bexiga. Já aprendemos que quando bebês o ato de urinar é reflexo, ou seja, a bexiga vai enchedo e conforme se distende manda esta informação pra medula, de onde volta um comando pra bexiga contrair e o períneo relaxar. E que depois vamos adquirindo controle voluntário sobre isso. Hoje vamos aprender com mais detalhes como funciona. O Sistema Nervoso humano é bastante complexo e precisaríamos de várias aulas pra entender seu funcionamento completo. O objetivo aqui é apresentar de maneira simplificada suas divisões para que todos possam entender, com ênfase no mecanismo neurológico de controle da bexiga.
  2. 2. Nosso Sistema Nervoso é dividido em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso Periférico (SNP). O SNC é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal. O SNP é formado pelos nervos que saem da medula. Aqui temos uma ilustração mais detalhada do Sistema Nervoso Central. Estamos acostumados a falar em cérebro, mas o cérebro é apenas uma parte de um conjunto de estruturas importantes que formam o encéfalo. Essas estruturas estão descritas ao lado, juntamente com a medula espinhal.
  3. 3. O Sistema Nervoso Periférico é dividido em dois: SNP Somático e SNP Autônomo. O SNP Somático é responsável por conduzir as informações do cérebro para os músculos esqueléticos. Assim tem relação com atividades voluntárias. O SNP Autônomo é responsável por conduzir a informação do cérebro para as vísceras (músculos lisos) e para o músculo do coração. Tem, assim, relação com funções involuntárias. O cérebro funciona, então, como um computador central e a medula seria seu cabo principal de entrada e saída de informações. Ao longo deste cabo vão ocorrendo ramificações, que representam os nervos periféricos (somáticos e autônomos). Primeiro saem nervos mais grossos, que também vâo se ramificando, formando uma rede de informações. As ramificações finais atingem milhares de estruturas do corpo e mandam informações delas pro cérebro, que as processa (sob inlfluência das demais partes do encéfalo), toma decisões e as envia de volta. Assim acontece constamente todas as atividades do corpo humano. Agora que já tivemos uma visão geral e simplificada de como funciona nosso Sistema Nervoso vamos começar a falar sobre o controle neurológico da bexiga. Lembrando que a bexiga é formada pelo detrusor, que é um músculo liso. Assim deve sofrer alguma influência do SNP Autônomo. Então, vamos falar mais um pouquinho sobre esse sistema.
  4. 4. O SNP Autônomo é dividido em Simpático e Parassimpático. Acima estão algumas das atuações de cada um deles. Como tem atuação em musculatura lisa, é reposável por atividades involuntárias do nosso corpo, ou seja, em situações que não temos controle voluntário. Perceba que o Simpático é responsável pelo relaxamento da bexiga e o Parassimpático por sua contração. Aqui podemos ver duas regiões importantes da medula. A região entre a décima vertebra torácica e a segunda lombar, que está sob influência do SNP Autônomo Simpático. E a região entre a segunda e quarta vértebras sacrais que sofre influência tanto do SNP Autônomo Parassimpático como do SNP Somático da região de períneo.
  5. 5. Lembrando quando a bexiga está enchendo o detrusor está relaxado e a musculatura periuretral está contraída. Nesse momento o parassimpático está inibido e o simpático está ativado. Quando vamos urinar o parassimpático deixa de ser inibido e começa a atuar. Nesse momento o simpático é desativado. Ocorre relaxamento de períneo e esfíncter uretral e contração do detrusor, com saída da urina em jato. Veja em “Como fazemos xixi”. Recordando que quando bebês esse mecanismo todo ocorre de forma reflexa. A bexiga distende e manda informação pra medula de onde parte o comando que leva à micção. Conforme vamos crescendo somos estimulados a controlar esse ato de urinar. Nesse momento o cérebro passa a atuar como modulador dos sistemas simpático e parassimpático. A bexiga vai enchendo e os receptores dentro dela vão sendo estimulados. Essa infomração é passada pelos nervos aferentes da bexiga para a medula. Agora, ao invés de simplesmente voltar um comando de contração do detrusor e relaxamento dos músculos periuretrais de forma reflexa essa informação sobe até o encéfalo. Nada acontece até que o cérebro permita. Assim, o parassimpática permanece inibido e o simpático ativado. Quando temos a sensação de bexiga cheia vamos decidir, conscientemente, qual é o momento de urinar. Caso tenhamos possibilidade vamos ao banheiro e decidimos que é o momento. Neste instante o cérebro manda uma informação para a medula, liberando o parassimpático e desativando o simpático. É quando relaxamos a musculatura de esfínter uretral e períneo e reflexamente ocorre contração do músculo da bexiga, com saída da urina em jato. Assim que o esvaziamento da bexiga se completa o parassimpático imediatamente é ser inibido e o simpático volta a prevalecer.
  6. 6. O cérebro é o principal comandante desse sistema. É ele que recebe a sensação de plenitude da bexiga e que toma as decisões. No entanto, sofre influência das demais regiões do encéfalo. E isso é importante saber para entender alguns sintomas e algumas orientações mais pra frente. Existe uma estrutura chamada cerebelo. Veja ao lado sua localização na parte posterior da cabeça. É reponsável pela nossa coordenação, pelo nosso equilíbrio e controle postural durante os movimentos. O cerebelo interfere no mecanismo de micção. Precisamos ter coordenação para relaxar o esfíncter no momento necessário. Além disso precisamos estar numa postura confortável para urinar adequadamente. Agora imagine a mulher que urina em pé, meio agachada, toda tensa em um banheiro público. Fica difícil pro cerebelo manter essa postura e a coordenação. Outra região importante do cérebro relacionada com a micção é o sistema límbico, que é formado pelas estruturas descritas ao lado. O sistema límbico está relacionado com as nossas emoções.
  7. 7. Vocês conhecem alguém que quando fica emocionado urina nas calças, ou que quando está nervoso tem que ir correndo ao banheiro? Ou quando vai fazer aquela prova ou passar pela entrevista decisiva de emprego fica com o controle da bexiga todo alterado? É o sistema límbico que está atuando. Bastante complexo, não é? Mas essas informações são importantes para que mais pra frente possamos entender como são as disfunções urinárias, porque seguir algumas orientações e para que servem alguns tratamentos. Tenham uma ótimo começo de ano. Qualquer dúvida é só escrever. Funcionamento normal da bexiga Vamos aprender com mais detalhes o funcionamento normal da bexiga. Retomando: a urina é formada nos rins, passa pelos ureteres e vai até a bexiga, onde fica armazenada . Durante essa fase de enchimento, a bexiga deve estar relaxada e os músculos peri-uretrais contraídos. Quando vamos urinar relaxamos a musculatura peri-uretral e ocorre contração do músculo da bexiga, chamado detrusor, com expulsão de toda a urina. A bexiga, então, funciona como um reservatório até o momento de urinarmos. Para isso precisa ter capacidade de comportar toda a urina que está sendo formada constantemente pelos rins.
  8. 8. Por outro lado, quando vamos urinar, precisa ter força de contração suficiente pra expulsar toda a urina ali armazenada. Aprendemos anteriormente sobre os tipos de músculos. Observe no desenho ao lado como são as fibras do músculo liso. Veja agora a disposiçao dessas fibras no detrusor, músculo da bexiga. Elas, em situações normais, tem capacidade de distender durante a fase de enchimento da bexiga e de contrair na fase de esvaziamento. Para entendermos como funciona vamos mais uma vez associar com algo que estamos acostumados a ver. Imagine uma bexiga de festa. Ela tem uma elasticidade que permite sua distensão quando começamos a enche-la de ar. O mesmo acontece na bexiga urinária. Ela, quando relaxada, tem a capacidade de distender conforme a urina vai sendo armazenada. Essa característica é denominada complacência vesical.
  9. 9. A bexiga da mulher tem capacidade de armazenar cerca de 400 a 500 ml e a do homem 300 a 400 ml. Ao atingir metade da capacidade sentimos uma primeira e fraca vontade de urinar, que muitas vezes passa despercebida. Mas quando chegamos perto de nossa capacidade máxima os receptores presentes dentro da bexiga são bastante estimulados e sentimos uma vontade real de urinar. Nosso corpo está nos mostrando que é o momento de ir ao banheiro. E deveríamos sempre respeitar esse desejo. A Sociendade Internacional de Continência (ICS) considera como normal urinar de 4 a 8 vezes por dia e até 1 vez a noite (acordar uma vez durante a noite pra urinar não é considerado incontinência). O ideal seria urinarmos toda vez que sentíssemos vontade, com saída de mais ou menos a quantidade da capacidade vesical normal (cerca de 400 ml) de urina em jato. No entanto, muitas vezes adaptamos nossos hábitos urinários de acordo com nossa vida social e não respeitamos muito a fisiologia normal. Esses hábitos PODEM levar a alterações funcionais no futuro, conforme explicarei abaixo. Não quer dizer IRÃO ocorrer
  10. 10. disfunções, nem que essas são suas únicas causas, mas é bom começarmos a pensar nesses hábitos. Algumas pessoas fazem xixi várias vezes de forma preventiva, sem estar com vontade. Antes de sair de casa, antes de começar uma tarefa, antes da reunião, antes da ginástica etc. Acontece que, dependendo da frequência desses atos, a bexiga pode perder complacência, porque nunca chega a distender até sua capacidade máxima normal. Ao invés de armazenar 400 ml, pode vir a ser capaz de armazenar, por exemplo, apenas 250 ml ao longo do tempo. Por outro lado, algumas pessoas tem como hábito passar horas, ou até o dia inteiro, sem ir ao banheiro. A bexiga, nesses casos, vai aos poucos aumentando sua capacidade de armazenamento e os receptores ficam menos ativos. Chega um momento que a bexiga está muito maior que o normal e a pessoa ainda não sentiu vontade de urinar. O problema é que uma bexiga muito grande perde função de contração e assim na hora de urinar o detrusor contrai mas não consegue excretar toda a urina presente dentro da bexiga. Vamos falar bastante sobre esses hábitos e suas consequencias quando estivermos abordando as disfunções urinárias. No entanto, já comece a prestar atenção em algumas coisas. Quantas vezes você vai ao banheiro por dia? Voce costuma fazer xixi de forma preventiva? Você sente vontade de urinar? Sua urina é em jato? Sai bastante xixi? No próximo post falaremos como funciona o controle neural da bexiga. Portanto, se tiver dúvidas até aqui pode escrever. Como fazemos xixi Agora que você já sabe um pouco sobre períneo, vamos começar a falar de algumas disfunções.
  11. 11. O primeiro tema que quero abordar aqui é a “Incontinência Urinária”. Mas pra entendermos a incontinência acho importante sabermos antes como é a continência, ou seja, antes de falar do que é anormal temos que saber o que é normal. Na figura ao lado podemos ver a localização dos rins. O sangue que passa por ali é filtrado e o que for necessário ser excretado vai para bexiga através dos ureteres. A bexiga funciona como um reservatório até o momento da urina ser expelida através da micção (ato de urinar). Da bexiga sai a uretra, que é canal por onde urinamos. Aqui temos uma imagem da bexiga. É um orgão oco, com um tecido muscular chamado detrusor. Então, toda vez que você ouvir falar em contrações do detrusor saiba que se trata do músculo da bexiga. Pois é, a bexiga é um musculo, mas é daquele tipo que não temos controle voluntário, ou seja, não temos o poder de contrair e relaxar a bexiga de forma direta quando bem entendermos. O que não quer dizer que não temos controle sobre nossa micção, senão andaríamos todos de fralda até hoje. Observe a uretra e ao seu redor a presença de músculos peri-uretrais. Sobre esses músculos peri-uretrais nós temos controle direto. Esta é uma outra visão dos músculos que estão em volta da uretra. Observe o esfíncter da uretra e os músculos do períneo. São todos músculos de controle voluntário. Vamos começar a pensar a respeito. A bexiga é um órgão oco, que armazena urina. Imagine esse reservatório enchendo e com uma abertura embaixo (a uretra).
  12. 12. Para ficar mais fácil entender vou associar com algo que estamos acostumados a ver. Vamos pensar em uma bexiga de festa cheia de água. Na primeira foto ela está com um nó na ponta e assim a água tende a ficar lá dentro. Já na segunda o nó foi solto. O que vai acontecer? A água com certeza vai sair. O mesmo acontece no nosso corpo. O nó da bexiga representa essa musculatura peri-uretral, que está lá fechando por baixo pra não ter escape. E quando essa musculatura relaxa, o que acontece quando vamos urinar, a urina sai. Tudo funciona por diferença de pressão. Quando a pressão de fechamento da uretra for maior que a gerada pelo líquido dentro da bexiga (lembre-se que o líquido vai tender sempre sair) vai haver continência. Quando relaxamos esses músculos a pressão de fechamento da uretra diminui e a urina vai sair. Mas existe outro fator. Nós urinamos em jato, não é? Se fosse apenas relaxar a musculatura peri-uretral esse jato não ocorreria, mas sim uma espécie de gotejamento.
  13. 13. Acontece que quando relaxamos esses músculos ocorre uma contração reflexa da bexiga. Lembra que a bexiga é um músculo? Pois bem, a bexiga contrai de maneira a expulsar todo o conteúdo da urina. Então, vamos juntar tudo. A urina vai sendo formada constantemente pelos rins e vai se armazenando na bexiga, que é um músculo. A bexiga tem capacidade de se distender. Dentro da bexiga existem receptores que nos dão a sensação de bexiga plena e vontade de urinar. Durante todo esse período os músculos peri-urtrais estão contraídos. Quando vamos urinar relaxamos esses músculos (voluntariamente – apesar de geralmente nem perceber) e a bexiga contrai, expulsando a urina. Quando nascemos e até uma certa idade esse processo é totalmente reflexo. Por isso que os bebês usam fraldas. Eles não tem controle sobre o que está acontecendo. A bexiga começa a encher e vai se distendendo. À medida que isso acontece os receptores que estão dentro da bexiga são estimulados e mandam informação pra uma determinada região da medula e de lá volta a informação pro esfíncter uretral relaxar e a bexiga contrair. É um arco reflexo. Você provavelmente já ouviu falar desse tipo reflexo ou pode até já ter testado. É o mesmo que ocorre quando batemos com um martelinho no joelho e a perna reponde esticando. Um estímulo naquela região mandou uma informação pra medula e de lá voltou um comando pra um movimento específico. Aqui o comando é esticar a perna. No caso da bexiga o comando é relaxar a musculatura de fechamento da uretra e contrair o detrusor
  14. 14. (músculo da bexiga). Veja que aqui em momento algum a informação vai ao cérebro e, assim, não temos atuação voluntária sobre o que está ocorrendo. Chega um momento na vida que temos que encarar o pinico. Esse é um momento muito importante de aprendizagem da criança. Não dá pra usar fralda o resto da vida. Aqui passamos a controlar esse reflexo. O cérebro começa a participar. Tudo começa da mesma maneira. A bexiga vai enchendo e os receptores são estimulados, mandando essa informação pra medula. Só que agora, em vez de simplesmente ocorrer uma resposta reflexa direta, essa informação sobe pro cérebro, que vai mediar o reflexo. A informação, uma vez na medula, sobre para o cérebro e é lá que ocorre a decisão de liberar ou não a continuidade do reflexo. A criança começa a ser estimulada a prestar atenção se está com vontade de urinar e só fazer xixi quando estiver no pinico. Aprende então, após algumas falhas, a manter a musculatura peri-uretral contraída e só relaxar na hora que estiver no piniquinho, começando assim o controle da micção. Se estiver, por exemplo, brincando e sentir vontade de urinar naquele exato momento o cérebro vai mandar uma informação pra medula de que aquele não é o momento e o reflexo será inibido. No momento em que chegar ao banheiro e sentar no pinico, que é o lugar que aprendeu que pode fazer xixi, o cérebro vai enviar um comando pra medula liberar a continuidade do reflexo e o períneo relaxa, a bexiga contrai e a urina sai.
  15. 15. Esse controle vai ficando mais fácil com o passar do tempo, após repetição do ato. Por isso quando nos tornamos adultos nem percebemos que estamos contraindo ou relaxando esses músculos perineais, de tanto que já fizemos isso. Não precisamos pensar. Simplesmente fazemos! Sei que é muita informação e talvez um pouco difícil de entender. Vou falar mais um pouco sobre a fisiologia normal da micção no próximo post, antes de entrar na questão da incontinência. Leiam com calma e se tiverem dúvidas escrevam.

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