Abordagem das infecções congênitas na gravidez

 A infecção oriunda do organismo materno pode atingir
o concepto através da corrente sanguínea pela via
transplacentária (mais comum) ou através da membrana
amniótica íntegra e a partir da infecção materna do trato
genital (menos comum);
 Quando um microrganismo presente no espaço
interviloso da placenta atravessa o epitélio trofoblasto e
localiza-se no córion das vilosidades e/ou placa corial,
esse agente infeccioso pode atingir o feto através dos
vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial.

Chirlei A Ferreira

 Circulação sanguínea via transplacentária;
 Infecção materna do trato genital;
 Após realização de procedimentos invasivos.

INFECÇÃO MATERNA

PLACENTITE
Passagem do agente por
pinocitose ou diapedese de
leucócitos maternos infectados

Os agentes atingem
diretamente o feto

Chirlei A Ferreira

INFECÇÃO

DISRUPÇÕES DEFORMAÇÕES
(Defeitos morfológico provocado (Forma, volume ou posição anormal
por interferência EXTRÍNSECA no de parte do corpo devido a forças
processo do desenvolvimento) mecânicas)

Aborto
Doenças ao nascer
ou tardias

Parto pré-maturo
CIUR

Neomortalidade Natimortalidade

Chirlei A Ferreira

AGENTE COMPROMETIMENTO
Vírus da Rubéola Teratogênese

Citomegalovírus Teratogênese

Vírus do Herpes Simples Teratogênese

Vírus da Varicela Zoster Teratogênese

Vírus da Caxumba Fibroelastose cardíaca

Toxoplasmose Hidrocefalia e doença fetal

Sífilis Hidropsia não imune e doença fetal

Vírus da Hepatite B Doença fetal

HIV Doença fetal

Clamídia Doença fetal

Chirlei A Ferreira

CONCEITO EPIDEMIOLOGIA
 Doença infecto-contagiosa  No Brasil a prevalência entre as
sistêmica de evolução crônica, gestantes é estimada entre 3,5e
com períodos de latência e de 4%, variando de 1,1 a 11,5%
agudização segundo a região em estudo,
 Causada pelo Treponema dependendo do pré-natal e mais
pallidum, bactéria espiroqueta, alto grau de instrução materna;
 Pode ser transmitida por contato  Estima-se que na rede pública
sexual ou transplancentária. 4% das gestantes são positivas
para o teste sorológico e que pelo
menos 40% dos seus recém-
nascidos são acometidos.

Chirlei A Ferreira

Taxas de transmissão vertical da sífilis

FORMAS CLÍNICAS TAXA DE TRANSMISSÃO
Primária 70-100%

Secundária 90%

Latente Precoce 40%

Latente Tardia 6-14%

Chirlei A Ferreira

Parto
Aborto Prematuro
(5-32%) (9-36%)
Morte
Perinatal
(25%)

Hidropsia não
imune
SÍFILIS
CONGÊNITA CIUR

Lesões
mucosa Lesões
orofaringiana cutâneas

Condiloma Pênfigo
Plano palmo -
plantar

Chirlei A Ferreira

FETO HIDRÓPICO
PLACENTITE

MACERADO

HEPATOESPLENOMEGALIA

BOLHAS

Chirlei A Ferreira

INSUFICIÊNCIA
HEPATOMEGALIA
CARDÍACA

RINITE
SEROSSANGUINOLENTA

OUTROS
Infiltrado
inflamatório
Endarterite
SISTEMA
obliterativa
ESQUELÉTICO
Fibrose perivascular
Osteocondrite
Fibrose intersticial
Periostite
osteomielite

Chirlei A Ferreira

A MÃE O FETO E O RN
 Todas as gestantes devem ser  O exame da doença fetal e
testadas com o VDRL na realizado pela pesquisa do
primeira consulta de pré-natal e treponema no líquido
nos dois trimestres posteriores; amniótico, utilizando-se a
eficácia de PCR, pois a IgG
 Caso o teste seja positivo deve materna atravessa a placenta e
ser confirmado com o teste positiva as provas laboratoriais e
treponêmico e, se este for o FTA-Abs não é isento de
positivo, o tratamento deve ser falhas.
realizado.  O exame neonatal dos casos
suspeitos deve incluir pesquisa
de IgM específico em sangue de
cordão umbilical.

Chirlei A Ferreira

FASE DA DOENÇA MEDICAMENTOS DOSE (VIA)
Recente (<1 ano) Penicilina G 2,4 milhões UI duas doses
Primária Benzatina com intervalo de 7 dias IM
Secundária
Terciária
Tardia (>1 ano) Penicilina G 2,4 milhões UI três doses
Latente Tardia Benzatina com intervalo de 7 dias IM
Terciária
Ignorada
HIV positivo
Neurosífilis Penicilina Cristalina 2 a 4 milhões UI a cada 4
horas durante 7 a 10 dias

Chirlei A Ferreira

MÃE COM VDRL
REAGENTE E FTA
ABS REAGENTE NA
GESTAÇÃO
Mãe Inadequadamente Tratada
Mãe adequadamente Tratada  droga que não a Penicilina
Tratamento < 30 dias do parto
Tratamento mal documentado
Evidência de reinfecção
VDRL do RN Parceiro não tratado
(sangue
periférico)

VDRL do RN
(sangue
VDRL reagente com periférico)
VDRL não reagente
titulação > que a
ou titulação ≤ que a
materna VDRL reagente com
materna VDRL não reagente ou
titulação > que a
titulação ≤ que a
NÃO TRATAR Raio-x de ossos materna e/ou
materna, assintomática
Acompanhar a longos, líquor com alterações clínicas e/ou
com exames
titulação até sorologia para sífilis laboratorial
laboratoriais normais
negativar
Sem alteração liquórica: Penicilina G
Cristalina ou Penicilina G Procaína
VDRL Com alteração liquórica: PG cristalina. A Penicilina
NEGATIVO duração do tratamento e a dose estará na Benzatina
dependência da idade do RN
ALTA
Chirlei A Ferreira

 Curvatura anormal dos ossos
longos e arqueamento dos ossos;
 Hidropsia não imune, com foco na
ascite;
 Aumento abdominal secundário a
ascite;
 Hepatoesplenomegalia;
 Obstrução intestinal;
 Placentomegalia

Chirlei A Ferreira

 Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira
consulta pré-natal e nos dois trimestres posteriores;

POSITIVO

DIAGNÓSTICO DOENÇA FETAL

•Pesquisa do treponema no líquido
amniótico pela técnica PCR

Chirlei A Ferreira

 A Toxoplamose é uma zoonose  A forma congênita ocorre por
causada pelo protozoário transmissão transplacentária.
Toxoplasma gondii, cujo  A forma adquirida é, na maioria
hospedeiro definitivo é o gato e dos casos, benigna e auto-
os hospedeiros intermediários limitada e cerca de 60 a 70% da
são roedores, suínos, bovinos, população adulta já contraiu a
caprinos, aves e o homem; infecção;
 As diferentes formas de  Apenas 10 a 20% dos casos são
transmissão para o homem sintomáticos, cursando com mal
ocorrem pela ingestão de cistos estar, cefaléia, mialgia, exantema
presentes em carnes cruas ou máculo-papular, odinofagia,
mal cozidas ou de oocistos linfadenopatia e
presentes no solo, alimentos e hepatoesplenomegalia,
água ou transfusão sanguínea e acompanhados ou não de febre.
transplante de órgãos.

Chirlei A Ferreira

 Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas,
reforçando a necessidade de triagem sorológica de
rotina no acompanhamento do pré-natal.

Chirlei A Ferreira

Infecção Materna Infecção Fetal
(Idade Gestacional)
Probabilidade
Manifestação Lesões Graves

1° Trimestre 10 a 25% Sintomática 80%

2° Trimestre 30-54% Sintomática 30%

3° Trimestre 60-80% Assintomática <5%

Chirlei A Ferreira

 A placenta infectada pode apresentar áreas de
necrose, células inflamatórias e presença de
parasitos;
 O cérebro comprometido mostra necrose,
proliferação de células gliais e infiltrado linfocítico
perivascular, sendo possível identificar o Toxoplasma
gondii nessas lesões;
 As áreas necrosadas sofrem calcificações, sendo
possível a sua detecção através do ultra-som e raio-x;
 Também podem ser encontradas lesões necróticas na
retina.

Chirlei A Ferreira

INDICAÇÕES O QUE É FEITO?
 Em casos de soro conversão  Pesquisa do microrganismo
materna de primeiro e segundo através da detecção do DNA do
trimestre, quando os riscos de protozoário no líquido
comprometimento fetal são amniótico pela técnica do PCR,
significativos; após 12-16 semanas de gestação;
 O controle sorológico mensal  Menos freqüentemente:
permite precisar os período dosagem de IgM específica para
exato da infecção. toxoplasmose no sangue fetal
obtido por cordocentese após 22
semanas de gestação

Chirlei A Ferreira

 Ventriculomegalia;
 Calcificação intracranianas difusas;
 Catarata;
 Microcefalia.
 Hepatoesplenomegalia;
 Ascite;
 Calcificações parenquimatosas (hepáticas);
 Hiperecogenicidade intestinal;
 Placentomegalia;
 Hidropsia fetal;
 Crescimento intra-uterino restrito.

Chirlei A Ferreira

MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES
RECOMENDADAS

MEDICAMENTO DOSE DIÁRIA (mg) POSOLOGIA
Espiramicina (500 mg) 3000 2 cp de 8/8 h

Sulfadiazina (500 mg) 3000 3 cp 12/12 h

Pirimetamina (25 mg)

Dose inicial (2 primeiros 100 2 cp 12/12 h
dias)
Dose de manutenção 50 2 cp em dose única

Ácido folínico (15 mg) 15 1 cp a cada 2 dias

Chirlei A Ferreira

SEMANAS DE GESTAÇÃO ESQUEMA TERAPÊUTICO

Diagnóstico até a 13ª. Semana ESPIRAMICINA

14ª. – 16ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

17ª. – 19ª. Semana ESPIRAMICINA

20ª. – 22ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

23ª. – 25ª. Semana ESPIRAMICINA

26ª. – 28 a. semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

29ª. A 31ª. Semana ESPIRAMICINA

32ª. A 34ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO

35ª. Até o parto ESPIRAMICINA

Chirlei A Ferreira

 A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna,
em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais
efeitos colaterais são: diarréia, intolerância gastrointestinal,
tonteira e anorexia;
 As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma
mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus
efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia,
plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal,
síndrome de Stevens-Johnson;
 Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “rash”
cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e
hiperbilirrubinemia no recém-nascido.

Chirlei A Ferreira

 Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da
família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente
contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar
graves danos ao feto.

 A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou
de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais
infectadas dos vasos placentários)

 Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita.

Chirlei A Ferreira

Infecção Materna Infecção Fetal Malformação Fetal
(semanas) (%) (%)
< 11 semanas 90 100

11 – 12 semanas 73 50

13 – 16 semanas 38 33

17 – 18 semanas 38 7

> 18 semanas 39 0

A transmissão vertical ocorre na dependência de:
 estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia
 status imunológico da mãe

Chirlei A Ferreira

 A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos
um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando-
se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose,
sífilis, herpes, genéticos e outros)
 (a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva,
defeito congênito cardíaco (mais freqüentes, persistência do ducto
arterioso e estenose da artéria pulmonar)
 (b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de
desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas –
radiotransparencias.

Chirlei A Ferreira

SOROLOGIA PARA RUBÉOLA

IgG (-) IgG (+)

IgM (-) IgM (+) IgM (+) IgM (-)

Susceptível. INFECÇÃO INFECÇÃO
Repetir exame AGUDA IMUNE
AGUDA
se contato ou
suspeita

Verificar Diagnóstico Diagnóstico Rotina de
vacinação Fetal Fetal pré-natal

Chirlei A Ferreira

 Indicado quando infecção materna ocorre antes de 16
semanas.
 AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): após de 1
mês da infecção materna
 CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):
 Sinais específicos: IgM específica, Cultura viral, PCR
 Sinais inespecíficos: IgM total, aumento de GGT e
LDH, anemia, plaquetopenia
 Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas
 Ecocardiografia fetal (comunicação interventricular,
miocardiopatia com espessamento da parede
muscular)

Chirlei A Ferreira

 Hidrocefalia,
 Microcefalia,
 Microftalmia,
 Catarata.
 CIRU,
 Hidropsia,
 Espessamento placentário
 Malformação cardíaca: CIV (pré-natal) e Coarctação da aorta e PCA
(pós-natal)

Chirlei A Ferreira

 O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma
disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo
infectado pelo retrovírus denominado Vírus da
Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos
conhecidos: HIV-1 e HIV-2;
 Na população adulta, as principais formas de
transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual,
enquanto que na população infantil, a principal é a
transmissão vertical.

Chirlei A Ferreira

 A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%)
ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação
direta;
 De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária,
principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos
através do aleitamento materno.
 Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos
fatores:
 Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4
 Estado clínico e imunológico materno
 Uso de drogas e praticas sexual desprotegida
 Amniorrexe por tempo superior a quatro horas
 Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer
 Amamentação

Chirlei A Ferreira

 O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da
gestante infectada na primeira consulta de pré-natal;

 A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%,
especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal;

 Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o
diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERN-
BLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);

 A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada;

 A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12
semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV.
Chirlei A Ferreira

INVESTIGAÇÃO DE
HIV NA GESTANTE

Aconselhamento
NEGATIVO
Pré-teste

POSITIVO Testagem
para o Iniciar tratamento com
HIV AZT, solicitar CD4 e carga
viral.
INDETERMINADO Investigar outra
Segunda retrovirose.
amostra Tratar a gestante. Realizar monitoramento
NEGATIVO Solicitar CD4 e carga pelo US
POSITIVO viral.
Investigar o parceiro.
Preencher ficha de
Falha na testagem notificação.
Fazer monitoramento
por US.
Aconselhamento pós -
teste

Chirlei A Ferreira

 Na transmissão vertical transplacentária já foi registrada a presença
do vírus em cultura de células de fetos abortados entre nove e 20
semanas;

 O vírus HIV pode provocar lesões em múltiplos órgãos do feto,
principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior
imunossupressão seletiva;

 Pode ocorrer redução do peso fetal e crescimento intra-uterino
restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infecção.

Chirlei A Ferreira

 Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a
carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a
seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;

 Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como
alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais
desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível
toxicidade dos anti-retrovirais, como função hepática e renal,
hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD;
 Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e
esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias
cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos.

Chirlei A Ferreira

Primeira consulta 24 – 28 semanas
 Exames do perfil obstétrico (tipagem  Sorologia para sífilis e
sanguínea, Coombs indireto se
necessário, urina tipo I e urocultura, toxoplasmose,
sorologia para sífilis, toxoplasmose,
hepatite B e C, glicemia de jejum e  Bacterioscopia de secreção
teste de sobrecarga à glicose, se vaginal,
necessário;
 CD4, carga viral;  Glicemia de jejum
 Perfil lipídico e provas de função renal;  Urina tipo I
 Hemograma e enzimas hepáticas a
cada 2 meses  CD4 e carga viral, para
 Reação de Mantoux readequar TARV
 Bacterioscopia de secreção vaginal,
 Pesquisa de Clamídia e Gonococo em
secreção cervical.  34 SEMANAS = carga viral para
definir a via de parto
Chirlei A Ferreira

CENÁRIO 1
IDADE GESTACIONAL < 14 SEMANAS
Clínica Assintomática
Uso de TARV Não
CD4 Coletar sangue para sua aferição
Carga viral Coletar sangue para sua aferição

CENÁRIO 2A

IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS
Uso de TARV Não
CD4 >350 células/mm³
Carga Viral <10.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação Após 14 semanas, iniciar AZT oral (300
mg 12/12) ou TARV combinada
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no
momento do parto

Chirlei A Ferreira

CENÁRIO 2B

IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS
Uso de TARV Não
Carga Viral ≥ 10.000 cópias/ml
Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente, os esquemas
sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC
+ Nevirapina
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do
parto

Chirlei A Ferreira

CENÁRIO 3 A

IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS
Uso de TARV Não
Carga Viral < 1.000 cópias/ml
Na gestação AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas)
parto

Chirlei A Ferreira

CENÁRIO 3 B

IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS
Uso de TARV Não
CD4 >350 células/mm³ ou não disponível
Carga Viral ≥ 1.000 cópias/ml ou não disponível
Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente os esquemas
sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC
+ Nevirapina
parto

Chirlei A Ferreira

CENÁRIO 4

IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE
Clínica Sintomática
Uso de TARV Não
CD4 < 350 células/mm³
Carga Viral Independente
Na gestação TARV combinada com esquema que inclua a
zidovudina. Preferencialmente os esquemas
sugeridos são: AZT = 3TC + Nevirapina
 Iniciar profilaxia primária para pneumocistose
(PPC) com SMX + TMP
parto

Chirlei A Ferreira

CENÁRIO 5

IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE
Clínica Mulher HIV + em uso de TARV
Uso de TARV Sim
CD4 Independente
Carga Viral Independente
Na gestação O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto
se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas
sabidamente contra-indicadas durante a gestação, tais
como a hidroziuréia, efavirenz que deverão ser
substituídas.
Sempre que possível, a zidovudina deverá compor o
esquema de tratamento. A única exceção ao uso
completo do regime de zidovudina durante a gravidez se
aplica às gestantes que estejam fazendo uso, com
sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a
estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema
terapêutico com o d4T e administrar zidovudina
intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a
solução via oral para o recém-nascido.
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto

Chirlei A Ferreira

PARTURIENTE DROGA POSOLOGIA
Ataque AZT 2mg/Kg, EV, diluídos em 100
ml de soro glicosado isotônico
e administrados em uma hora

Manutenção AZT 1 mg/kg/hora diluído em soro
glicosado isotônico até
ligadura do cordão

Neonato AZT 2 mg/Kg, VO, de 6 em 6
horas, durante 6 semanas.

Chirlei A Ferreira

CENÁRIOS RECOMENDAÇÕES

CARGA VIRAL Idade Gestacional
(na ocasião da aferição)
1 ≥ 1.000 cópias/ml ou ≥ 34 semanas Parto por operação cesariana
desconhecida eletiva
2 < 1.000 cópias/ml ou ≥ 34 semanas Via de parto por indicação
indetectável obstétrica

Chirlei A Ferreira

 Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início
do procedimento cirúrgico
 Adotar as seguintes medidas:
 Evitar procedimentos invasivos,
 Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar
episiotomia,
 Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contra-
indicações,
 Ligar precocemente o cordão umbilical,
 Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas.

Chirlei A Ferreira

 Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19;

 Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se
como eritema infeccioso;

 A transmissão se dá através do trato respiratório e menos
freqüentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou
através do sêmen infectado;

 Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com
vários jovens.

Chirlei A Ferreira

 A passagem transplacentária do vírus ocorre em
33% dos casos de infecção aguda materna,
número que cresce quando a doença acomete a
gestante após 20 semanas de gravidez;

 A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o
núcleo das células precursoras das hemácias na
medula óssea.

Chirlei A Ferreira

 Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez
transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos
casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da
sorologia ao nascimento sem conseqüências adversas.

 Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto
desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e
hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intra-uterino. O
Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes.

Chirlei A Ferreira

 A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na
primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em
cerca de 30% dos casos.

 Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células
hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves,
com conseqüente hidropsia e óbito fetal ou neonatal.

 As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo
trimestre.

Chirlei A Ferreira

Exposição
“Rash” cutâneo RISCO DE INFECÇÃO Polidrâmnio
Poliartralgia simétrica Hidropsia fetal e ascite
Pancitopenia inexplicada
Elevação inexplicada da
AFP sérica materna

IgM e IgG para Parvovírus B19 agudo e
convalescente

IgM +
IgM + e IgG + IgM –
Elevação da IgG Ausência de elevação na IgG

AFP materna US semanal Pesquisa para
semanal outras causas

Hidropsia
Estável Elevado Polidrâmnio Sim
Ascite

Descontinuar a Amostra de sangue total
Ultra-sonografia Não
monitorização
após 14 semanas direcionada
Chirlei A Ferreira

Hidropsia
Polidrâmnio
AFP materna Sim Não
Ascite
semanal elevada

Amostra de sangue total Controle até 14
Ultra-sonografia semanas
direcionada

Sem anomalias Com anomalias

IgM, IgG e DNA de Pesquisa e
Parvovírus B19 conduta referente
Hemoglobina fetal ao tipo de
Leucograma malformação

Chirlei A Ferreira

Sem anomalias

IgM, IgG e DNA de
Parvovírus B19
Hemoglobina fetal
Leucograma

Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semana
Ultra-sonografia semanalmente
Mobilograma diário

Piora da hidropsia Cura
Arritmia
Sinais de sofrimento fetal

Aguardar resolução
<32 semanas espontânea no termo
≥ 32 semanas
Cordocentese e Transfusão
fetal para corrigir a anemia

Considerar
resolução
Chirlei A Ferreira

 DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero
Citomegalovirus;

 Homem único reservatório: saliva, sangue, urina,
secreções respiratórias, cervicais, esperma;

 Causa importante de abortos e partos prematuros

Chirlei A Ferreira

 Agente mais comum de infecções congênitas.
 0,2 a 2,6% de todos os nascimentos
 Transmissão vertical:
 Primária materna: (40% a 50%)
 Recorrência: reativação do vírus latente do
hospedeiro imunodeprimido (mononucleares
do sangue periférico), reinfecção e infecções
persistentes. (0,5% a 2%)

Chirlei A Ferreira

 A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer
febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito
parecida com a mononucleose.

 O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG
e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da
urina.

 A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente
duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente
tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por
até 18 meses.

Chirlei A Ferreira

GESTANTE

IgG e IgM IgG positiva e IgG negativa e IgG e IgM
negativas IgM negativa IgM positiva positivas

Gestante teve Possível Possível
contato prévio. infecção aguda infecção. Se
A transmissão ou falso- gestante com <
fetal em caso positivo. 16 semanas,
SUSCEPTIVEL de reativação é Solicitar nova solicitar teste
pequena e a sorologia em de avidez de
maioria dos duas semanas, IgG e se com >
recém nascidos se IgG persistir de 16 semanas
acometidos são negativo sugere considerar
assintomáticos falso-positivo. infecção aguda

Chirlei A Ferreira

 A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou
urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela
cultura específica do vírus.

 O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos
renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do
vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro
reservatório.

 A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins.

Chirlei A Ferreira

 A cordocentese após 22 semanas confirma a infecção fetal
através da pesquisa de IM específico (sensibilidade de
60%) e também avalia as condições de anemia,
trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas
indicadoras de mau prognóstico fetal;

 Avaliação ultra-sonografia, pesquisam-se alterações
sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia,
calcificações intracranianas, hidropsia, ascite,
hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente
crescimento intra-uterino restrito grave e precoce.

Chirlei A Ferreira

DIAGNOSTICADO
DOENÇA AGUDA

≤ 27 SEMANAS > 27 SEMANAS

Há indicação para Controle ultra-
propedêutica materna sonográfico
invasiva

Amniocentese Reservando-se o
ou procedimento invasivo
Cordocentese aos casos de evidente
comprometimento
fetal

Chirlei A Ferreira

 A via de parto deve ser
orientada conforme as
condições obstétricas

Chirlei A Ferreira

 Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital
sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o
restante devido ao VHS-1;

 A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão
vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e
contaminação no canal do parto);

 A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter-
se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto
pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da
imunidade do hospedeiro.

Chirlei A Ferreira

 A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta
morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no
primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do
crescimento intra-uterino, óbito fetal, herpes congênito.

 A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela
gravidade da infecção nesse período;

 O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária
próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode
acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele,
olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e
doença disseminada neonatal herpética.

Chirlei A Ferreira

 Nas lesões agudas fetais predomina a necrose
hemorrágica com infiltrado linfocitário. Essas
lesões podem causar extensa destruição e
gravíssima seqüelas em vários órgãos como
cérebro, coração, etc.

 Na forma precoce de infecção fetal descrevem-se:
microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia,
necrose cerebral e cerebelar com calcificações. As
lesões oculares são representadas pela catarata,
displasia retiniana, retinocoroidite e
ceratoconjuntivite.

Chirlei A Ferreira

 O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma
cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão,
úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente,
entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode
também apresentar cefaléia, mal-estar e parestesia da vulva e dos
membros inferiores por 7 a 14 dias.

 O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência
nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermátomos
acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por
fatores que levem a baixa de imunidade.

Chirlei A Ferreira

 Exame citológico corado para evidenciar as células de TZANK (células
multinucleadas características de herpes simples) das úlceras – é o
exame complementar mais utilizado para o diagnóstico de infecção
pelo HSV-2.

 No caso de dúvidas pode-se proceder a biópsia para exame
histopatológico e com reação de imunoperoxidase.

 A pesquisa de IgG e IgM podem ser úteis apartir do 5° dia do
surgimento das vesículas.

Chirlei A Ferreira

 Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o
controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do
FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.

 Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7-
10 dias).

 Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro
sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a
controle semanal a partir de 35 semanas de gestação.

Chirlei A Ferreira

 Nenhum defeito estrutural detectado;

 Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal;

 Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser
administradas ao nascimento nos expostos intra-utero;

Chirlei A Ferreira

 Nenhuma anomalia estrutural detectada;

 O risco é a prematuridade

 Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou
aplicação vaginal de clindamicina

Chirlei A Ferreira

Obrigada!

Chirlei/2010

Chirlei A Ferreira

Abordagem das infecções congênitas na gravidez

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