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Caso 1

Paciente com 35 vem a consult a com
queixa de ardencia vaginal principalmente
após a relação. Refere este quadro há
cerca de 3 anos e ter sido diagnosticada
como candidiase com uso constante de
creme vaginal e fluconazol com eventual
melhora.
Ao exame discretas fissuras junto ao
sulco interlabial
Caso 2
MSS, com 18 anos e queixa de ardencia
vulvar ha cerca de 3 dias associada
 com lesões genitais tipo pequenas
bolhas. Refere quadro semelhante já
por 3 ocasiões . AS= Inicio com 16 anos
porem não observou este quadro no
parceiro
Ao exame vesiculas e área eritematosa
vulvar
InfectoGin/HC/UFPR
Caso 3
LG, 17anos com queixa de ardência e dor
vulvar iniciada há cerca de 3 dias
associada com linfadenopatia, febrícula
e astenia. Refere já ter ido ao médico e
ter recebido creme Fenergan com
melhora discreta.
Ao exame presença de extensas
ulcerações vulvares com processo
inflamatório secundário.
HERPES
         SETOR DE INFECÇÕES EM
                   GO
             Departamento de
             Tocoginecologia
                HC /UFPR



         ITS 2011
SIGO
HSV = IMPORTÂNCIA
 PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
 AUMENTO DO RISCO DE TRANSMISSÃO DO
   HIV (2X) E DE TRANSMISSÃO PERINATAL ( 5X)
 IMPACTO SOCIAL ( fidelidade )
 TRANSMISSÃO PARA O RN
- 1 EM 3200 PARTOS
- COMPLICAÇÕES : DIST. AUDITIVOS, CEGUEIRA,
   RETARDO PSICOMOTOR, MORTE,
Herpes Genital
 Fatores Relevantes

                          Importância
 Sintomas molestos

 Oncogêneses (?)
 Contaminação fetal

                          Incidência
 1-2% da população nos sintomátiocos ( 20% nos a/oligossint)

 500 mil casos/anos (EUA)
 5-20:1000 na gestação

 1:7500 neonatal


                                                          InfectoGin/HC/UFPR
DADOS DE PREVALÊNCIA NO BRASIL
                      Moherdaui et cols.
PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE COMO PARTE   PROPAGAÇÃO ASSINTOMÁTICA
            DA CONSULTA
                                        9 ENTRE 10 NÃO SABIAM
                                           QUE TINHAM HSV
PORQUE DIAGNOSTICAR O HSV?


 EPIDEMIOLOGIA
 MAIORIA SÃO ASSINTOMÁTICOS
 TRANSMISSÃO MAIS FREQUENTE
  ENTRE ASSINTOMÁTICOS
 MANEJO NA GESTAÇÃO
 HSV 2= AUMENTO DA TAXA DE
  TRANSMISSÃO E AQUISIÇÃO DO HIV
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
Herpes Genital
Manifestações Clinicas




                3 a 7 dias                                   Mal estar
                              Pápula    Ulceração
INOCULAÇÃO                                                     Febre
                             Vesícula   dolorosa
                                                          Linfadenopatia

                                            8 a 17 dias


                                        Resolução

                                             38 a 56%

                                        Recorrência
                                         5 a 7 dias
                                                             NSC-UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
HERPES GENITAL
    Infecção Primária

                                          DURAÇÃO MAIOR
                                              (14 dias)      •Corrimento
                                •Vulva                      •Desconforto
    Exposição                   •Vagina                     •Ardência/Dor
                     2 – 14 d
                                •Colo                          •Disuria



                                                          Pápula -> vesícula
             Características das                          -> úlcera dolorosa
               Recorrências
       •Lesões    limitadas          em
       tamanho e número                          •Linfadenopatia inguinal
       •Apenas sintomas locais                          •Malestar
                                                         •Mialgia
                                                          •Febre
InfectoGin/HC/UFPR
HSV
                       Tipos de Infecção

                              CLÍNICA

                            SUB-CLÍNICA
   Transmissão => secreção materna em contato com feto
   Maioria dos casos de infecção neonatal=> as mães não
    sabiam que eram portadoras
   Disseminação assintomática => 6 m pós-primo infecção
    (terapia supressiva?)


                                                     N.S.C. -UFPR
Herpes: Diagnóstico


       Citologia : PAP
               T ZANCK     Sorologia


         Biópsia           Cultura


      Imunofluorescência     PCR
                              CH

                                       N.S.C. -UFPR
ACURACIDADE DO DIAGNÓSTICO
      CLINICO DE HSV
Herpes Genital
Gestação

  1º caso : 1934 (Bactinani & cols)

  EUA: 1:7500 nascimentos
             Transmissão Vertical
  Transplacentária: Herpes congênito

  Ascensão da cervix

  Intraparto
HERPES GENITAL
 Transmissão Perinatal




              Fatores que aumentam a transmissão
                          Intra-uterina



Primo - Infecção         Múltiplas   RPM           Eletrodos p/
Materna                  lesões                    Scalp Fetal



                                                   InfectoGin/HC/-UFPR
Herpes Genital e Gravidez
Freqüência da Transmissão Perinatal

   HSV 2 Primário X Parto vaginal -> 50-60%



   HSV 2 Recorrente X Parto vaginal -> 5%



   HSV 2 Primário antes do parto -> 5%
Herpes Genital e Gravidez
Manifestações Fetais


   Aborto espontâneo (50%)

   Prematuridade (30%)

   CIUR

   Malformações congênitas
      Hidroanecefalia

      Corioretinite
                              InfectoGin/HC/UFPR
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO


PRIMEIRO EPISÓDIO
INÍCIO DA RECORRÊNCIA
DIÁRIO EM PESSOAS COM
 ALTAS TAXAS DE RECORRÊNCIA
Quando o paciente deveria
 receber tratamento?

 PRIMEIRO EPISÓDIO = TODOS
 RECORRÊNCIA=
 - Benefício clinico ( redução de 20 a 30% )
 - Episódios Prolongados
HERPES GENITAL:                Tratamento



   Tratamento             do episódio primário
  Nas     recorrências tratar os sintomas: Dor, Infecção,
   Outras DST / Ou nas intensas( “self treat” NO INICIO)
  Recorrência    freqüente (supressão)
  Gestação    c/recorrência = Tto. Supressivo após 36 s. até o
   parto
  Prevenir   transmissão – educação
  Lesões    em imunossuprimidos
                                                    InfectoGin/HC/UFPR
HERPES GENITAL: Tratamento

   ANTI- HERPÉTICOS
  Aciclovir 200mg vo 5x ao dia / 400MG 3 x dia
  Valaciclovir 500mg vo 2x ao dia
  Penciclovir 125mg vo 2x ao dia


   PERÍODO DE TRATAMENTO
  5 ou 10 dias
  Imunossupressivo = meia-dose 6 meses
HSV = TERAPIA SUPRESSIVA

 ACICLOVIR = 400 MG 2 X DIA
 FANCICLOVIR= 250MG 2 X DIA
 VALACICOVIR= 0,5 A 1 G 2 X DIA
 Curta duração = Período de férias, lua de mel,
 Longa duração ( não mais que 1 ano)
 INDICAÇÃO = Recorrência freqüente(6 ou mais)
                Aspecto psicológico
Herpes Genital x HIV
 HSV X HIV
 Recorrências Freqüentes / Lesões Exuberantes


 Tratamento:
 - ataque com Aciclovir EV 400mg 8/8hs
   5 a 10 mg/Kg/ cada 8/8hs = 2 a 3 semanas
   ( até 45 mg/kg 8/8hs)
- manutenção Aciclovir 200mg/ 2Xdia/mais 3m

                                    InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
InfectoGin/HC/UFPR
Herpes Genital Manejo na Gravidez


    Gestante com história de HSV sem lesão
   Procurar lesões cuidadosamente
   Parto vaginal

   Observar RN – sintomas de HSV neonatal
   Risco neonatal < 1:1000

   Se com sintomas – s/n tratamento (aciclovir)
HSV X Gestação

     Gestante com infecção herpética (lesões
   presentes) ou com quadro suspeito de herpes
                        ao nascimento
 Realizar   CST
 Cultura   do RN ao nascimento (?)– repetir com 24 hs.
 Observar   RN para sintomas de HSV neonatal
 Sintomas    + = Aciclovir
HERPES GENITAL: Vacinas
 Glicoproteina recombinante do HSV
 Em dois estudos separados a vacina induziu
  proteção significativa entre mulheres que
  inicialmente eram HSV 1 e 2 negativas
  (sorologia)
 Não apresentou eficácia entre homens
 Vacina mostrou-se segura e bem tolerada
 Primeira demonstração de eficácia vacinal
HERPES GENITAL: Vacinas

 Estudos duplo cego, randomizado, placebo-
  controlado
 Critérios de inclusão:
  - Sem história de HSV-doença
  - estudo X = pessoas soronegativas para HSV-1 e 2
  - estudo Y = estatus sorológico desconhecido
 Administração da vacina nos meses 0, 1 e 6
 Seguimento: 2 anos
 Eficácia: presença de doença herpética
Study 1
                                                 New Genital Herpes Disease
                                                     HSV 1-/2- Subjects
                                                Men                                           Women
                         100                                               100
Percentage without GHD




                          95                                                95




                          90                                                90


                                                  Placebo                                           Placebo
                                                  Vaccine                                           Vaccine
                          85                                                85
                               0           10           20            30         0            10              20          30
                                   Observation period [months]                        Observation period [months]

                                   Vaccine Efficacy         p-value                  Vaccine Efficacy          p-value
                                       -10.9%                0.81                        73.2%                     0.01
ULCERAÇÕES GENITAIS:
                          CARACTERISTICAS

   PRINCIPAIS AGENTES: HSV, T.pallidum,
    H.ducreyi, C.granulomatis, C.trachomatis
   SEMPRE AFASTAR HSV
   Biopsiar as ulceras cronicas (>1m)
   Sorologia p/ Sífilis, Pesquisa em C.E. ou
    Imunofl., Imunofl.p/ HSV, Cultura p/H.ducreyi          =


      –Bacterioscopia/ Sorologia no tempo de 0 e 3
    EUA

    meses
    Diagnóstico confirmatório difícil (nos EUA apenas 70% é
    confirmado p/labt.)
ABORDAGEM SINDRÔMICA DA ÚLCERA GENITAL
                           Anamnese e Exame físico

                        Lesões clinicas sugestivas de herpes ?
     SIM

   Tratar                            NÃO
   herpes
   genital                            Duração
                    NÃO                 >4               SIM
                                     semanas?
              Tratar sífilis e                     • Tratar sífilis, cancro
              cancro mole                            mole
                                                   • Iniciar tratamento para
                                                     donovanose
                                                   • Biópsia da lesão



PN de DST/AIDS – MS 2006
ÚLCERAS / FERIDAS

             Anamnese
            Exame físico


            > 1 mês ?                Sim          Citolologia / histopatologia


               Não


Excluir causa prevalente no meio


      Pensar sifiliticamente                    Excluir herpes genital


        Campo escuro / IF                  História (vesículas / recorrência)
       Sorologia sífilis / HIV
              Gram                         Citologia /IF/ Biologia molecular

Tratamento sindrômico / etiológico                      Tratar
CONDUTA FRENTE A QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL

                    Diagnóstico diferencial de herpes

   Obter material da lesão:                               Sorologia:
      Citologia(Tzank)                                  VDRL, FTA-ABS
  Imunofluorescência(HSV)
                                                             HIV
  Bacterioscopia , C.Escuro


          Herpes
        Cancro duro
        Cancro mole                                        Sífilis
                                                           AIDS
               > 4 sem
Biópsia/Histopatologia                        Acrescentar sorologia para
Imunofluorescencia(CL)
                                                    HBsAg + HCV

Linfogranuloma venéreo
                                    Biologia molecular
Donovanose                     *    Cultura específica
Úlceras não DST/ Ca vulva
ULCERAS GENITAIS :
TÓPICOS FUNDAMENTAIS:

 VESÍCULAS
 DOR
 TEMPO   DE EVOLUÇÃO
ULCERAS GENITAIS :
INVESTIGAÇÃO :
 BACTERIOSCOPIA
 COLOR. DE PAPANICOLAOU
 CAMPO ESCURO
 I.F. (Clamidia)
 COLPOSCOPIA
 BIÓPSIA
 SOROLOGIA
Casos clínicos de herpes genital
Casos clínicos de herpes genital
Casos clínicos de herpes genital
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  • 1. Caso 1 Paciente com 35 vem a consult a com queixa de ardencia vaginal principalmente após a relação. Refere este quadro há cerca de 3 anos e ter sido diagnosticada como candidiase com uso constante de creme vaginal e fluconazol com eventual melhora. Ao exame discretas fissuras junto ao sulco interlabial
  • 2.
  • 3. Caso 2 MSS, com 18 anos e queixa de ardencia vulvar ha cerca de 3 dias associada com lesões genitais tipo pequenas bolhas. Refere quadro semelhante já por 3 ocasiões . AS= Inicio com 16 anos porem não observou este quadro no parceiro Ao exame vesiculas e área eritematosa vulvar
  • 5. Caso 3 LG, 17anos com queixa de ardência e dor vulvar iniciada há cerca de 3 dias associada com linfadenopatia, febrícula e astenia. Refere já ter ido ao médico e ter recebido creme Fenergan com melhora discreta. Ao exame presença de extensas ulcerações vulvares com processo inflamatório secundário.
  • 6.
  • 7. HERPES SETOR DE INFECÇÕES EM GO Departamento de Tocoginecologia HC /UFPR ITS 2011 SIGO
  • 8. HSV = IMPORTÂNCIA  PROBLEMAS PSICOLÓGICOS  AUMENTO DO RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV (2X) E DE TRANSMISSÃO PERINATAL ( 5X)  IMPACTO SOCIAL ( fidelidade )  TRANSMISSÃO PARA O RN - 1 EM 3200 PARTOS - COMPLICAÇÕES : DIST. AUDITIVOS, CEGUEIRA, RETARDO PSICOMOTOR, MORTE,
  • 9. Herpes Genital Fatores Relevantes Importância  Sintomas molestos  Oncogêneses (?)  Contaminação fetal Incidência  1-2% da população nos sintomátiocos ( 20% nos a/oligossint)  500 mil casos/anos (EUA)  5-20:1000 na gestação  1:7500 neonatal InfectoGin/HC/UFPR
  • 10. DADOS DE PREVALÊNCIA NO BRASIL Moherdaui et cols.
  • 11. PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE COMO PARTE PROPAGAÇÃO ASSINTOMÁTICA DA CONSULTA 9 ENTRE 10 NÃO SABIAM QUE TINHAM HSV
  • 12. PORQUE DIAGNOSTICAR O HSV?  EPIDEMIOLOGIA  MAIORIA SÃO ASSINTOMÁTICOS  TRANSMISSÃO MAIS FREQUENTE ENTRE ASSINTOMÁTICOS  MANEJO NA GESTAÇÃO  HSV 2= AUMENTO DA TAXA DE TRANSMISSÃO E AQUISIÇÃO DO HIV
  • 15. Herpes Genital Manifestações Clinicas 3 a 7 dias Mal estar Pápula Ulceração INOCULAÇÃO Febre Vesícula dolorosa Linfadenopatia 8 a 17 dias Resolução 38 a 56% Recorrência 5 a 7 dias NSC-UFPR
  • 17.
  • 18. HERPES GENITAL Infecção Primária DURAÇÃO MAIOR (14 dias) •Corrimento •Vulva •Desconforto Exposição •Vagina •Ardência/Dor 2 – 14 d •Colo •Disuria Pápula -> vesícula Características das -> úlcera dolorosa Recorrências •Lesões limitadas em tamanho e número •Linfadenopatia inguinal •Apenas sintomas locais •Malestar •Mialgia •Febre InfectoGin/HC/UFPR
  • 19.
  • 20. HSV Tipos de Infecção CLÍNICA SUB-CLÍNICA  Transmissão => secreção materna em contato com feto  Maioria dos casos de infecção neonatal=> as mães não sabiam que eram portadoras  Disseminação assintomática => 6 m pós-primo infecção (terapia supressiva?) N.S.C. -UFPR
  • 21.
  • 22. Herpes: Diagnóstico Citologia : PAP T ZANCK Sorologia Biópsia Cultura Imunofluorescência PCR CH N.S.C. -UFPR
  • 23.
  • 24. ACURACIDADE DO DIAGNÓSTICO CLINICO DE HSV
  • 25.
  • 26. Herpes Genital Gestação 1º caso : 1934 (Bactinani & cols) EUA: 1:7500 nascimentos Transmissão Vertical Transplacentária: Herpes congênito Ascensão da cervix Intraparto
  • 27. HERPES GENITAL Transmissão Perinatal Fatores que aumentam a transmissão Intra-uterina Primo - Infecção Múltiplas RPM Eletrodos p/ Materna lesões Scalp Fetal InfectoGin/HC/-UFPR
  • 28. Herpes Genital e Gravidez Freqüência da Transmissão Perinatal HSV 2 Primário X Parto vaginal -> 50-60% HSV 2 Recorrente X Parto vaginal -> 5% HSV 2 Primário antes do parto -> 5%
  • 29. Herpes Genital e Gravidez Manifestações Fetais Aborto espontâneo (50%) Prematuridade (30%) CIUR Malformações congênitas Hidroanecefalia Corioretinite InfectoGin/HC/UFPR
  • 30. BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO PRIMEIRO EPISÓDIO INÍCIO DA RECORRÊNCIA DIÁRIO EM PESSOAS COM ALTAS TAXAS DE RECORRÊNCIA
  • 31. Quando o paciente deveria receber tratamento?  PRIMEIRO EPISÓDIO = TODOS  RECORRÊNCIA= - Benefício clinico ( redução de 20 a 30% ) - Episódios Prolongados
  • 32. HERPES GENITAL: Tratamento Tratamento do episódio primário  Nas recorrências tratar os sintomas: Dor, Infecção, Outras DST / Ou nas intensas( “self treat” NO INICIO)  Recorrência freqüente (supressão)  Gestação c/recorrência = Tto. Supressivo após 36 s. até o parto  Prevenir transmissão – educação  Lesões em imunossuprimidos InfectoGin/HC/UFPR
  • 33. HERPES GENITAL: Tratamento ANTI- HERPÉTICOS  Aciclovir 200mg vo 5x ao dia / 400MG 3 x dia  Valaciclovir 500mg vo 2x ao dia  Penciclovir 125mg vo 2x ao dia PERÍODO DE TRATAMENTO  5 ou 10 dias  Imunossupressivo = meia-dose 6 meses
  • 34.
  • 35. HSV = TERAPIA SUPRESSIVA  ACICLOVIR = 400 MG 2 X DIA  FANCICLOVIR= 250MG 2 X DIA  VALACICOVIR= 0,5 A 1 G 2 X DIA  Curta duração = Período de férias, lua de mel,  Longa duração ( não mais que 1 ano)  INDICAÇÃO = Recorrência freqüente(6 ou mais) Aspecto psicológico
  • 36. Herpes Genital x HIV HSV X HIV  Recorrências Freqüentes / Lesões Exuberantes  Tratamento: - ataque com Aciclovir EV 400mg 8/8hs 5 a 10 mg/Kg/ cada 8/8hs = 2 a 3 semanas ( até 45 mg/kg 8/8hs) - manutenção Aciclovir 200mg/ 2Xdia/mais 3m InfectoGin/HC/UFPR
  • 41.
  • 42. Herpes Genital Manejo na Gravidez Gestante com história de HSV sem lesão  Procurar lesões cuidadosamente  Parto vaginal  Observar RN – sintomas de HSV neonatal  Risco neonatal < 1:1000  Se com sintomas – s/n tratamento (aciclovir)
  • 43. HSV X Gestação Gestante com infecção herpética (lesões presentes) ou com quadro suspeito de herpes ao nascimento  Realizar CST  Cultura do RN ao nascimento (?)– repetir com 24 hs.  Observar RN para sintomas de HSV neonatal  Sintomas + = Aciclovir
  • 44. HERPES GENITAL: Vacinas  Glicoproteina recombinante do HSV  Em dois estudos separados a vacina induziu proteção significativa entre mulheres que inicialmente eram HSV 1 e 2 negativas (sorologia)  Não apresentou eficácia entre homens  Vacina mostrou-se segura e bem tolerada  Primeira demonstração de eficácia vacinal
  • 45. HERPES GENITAL: Vacinas  Estudos duplo cego, randomizado, placebo- controlado  Critérios de inclusão: - Sem história de HSV-doença - estudo X = pessoas soronegativas para HSV-1 e 2 - estudo Y = estatus sorológico desconhecido  Administração da vacina nos meses 0, 1 e 6  Seguimento: 2 anos  Eficácia: presença de doença herpética
  • 46. Study 1 New Genital Herpes Disease HSV 1-/2- Subjects Men Women 100 100 Percentage without GHD 95 95 90 90 Placebo Placebo Vaccine Vaccine 85 85 0 10 20 30 0 10 20 30 Observation period [months] Observation period [months] Vaccine Efficacy p-value Vaccine Efficacy p-value -10.9% 0.81 73.2% 0.01
  • 47. ULCERAÇÕES GENITAIS: CARACTERISTICAS  PRINCIPAIS AGENTES: HSV, T.pallidum, H.ducreyi, C.granulomatis, C.trachomatis  SEMPRE AFASTAR HSV  Biopsiar as ulceras cronicas (>1m)  Sorologia p/ Sífilis, Pesquisa em C.E. ou Imunofl., Imunofl.p/ HSV, Cultura p/H.ducreyi = –Bacterioscopia/ Sorologia no tempo de 0 e 3 EUA meses  Diagnóstico confirmatório difícil (nos EUA apenas 70% é confirmado p/labt.)
  • 48. ABORDAGEM SINDRÔMICA DA ÚLCERA GENITAL Anamnese e Exame físico Lesões clinicas sugestivas de herpes ? SIM Tratar NÃO herpes genital Duração NÃO >4 SIM semanas? Tratar sífilis e • Tratar sífilis, cancro cancro mole mole • Iniciar tratamento para donovanose • Biópsia da lesão PN de DST/AIDS – MS 2006
  • 49. ÚLCERAS / FERIDAS Anamnese Exame físico > 1 mês ? Sim Citolologia / histopatologia Não Excluir causa prevalente no meio Pensar sifiliticamente Excluir herpes genital Campo escuro / IF História (vesículas / recorrência) Sorologia sífilis / HIV Gram Citologia /IF/ Biologia molecular Tratamento sindrômico / etiológico Tratar
  • 50. CONDUTA FRENTE A QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL Diagnóstico diferencial de herpes Obter material da lesão: Sorologia: Citologia(Tzank) VDRL, FTA-ABS Imunofluorescência(HSV) HIV Bacterioscopia , C.Escuro Herpes Cancro duro Cancro mole Sífilis AIDS > 4 sem Biópsia/Histopatologia Acrescentar sorologia para Imunofluorescencia(CL) HBsAg + HCV Linfogranuloma venéreo Biologia molecular Donovanose * Cultura específica Úlceras não DST/ Ca vulva
  • 51. ULCERAS GENITAIS : TÓPICOS FUNDAMENTAIS:  VESÍCULAS  DOR  TEMPO DE EVOLUÇÃO
  • 52. ULCERAS GENITAIS : INVESTIGAÇÃO :  BACTERIOSCOPIA  COLOR. DE PAPANICOLAOU  CAMPO ESCURO  I.F. (Clamidia)  COLPOSCOPIA  BIÓPSIA  SOROLOGIA