Versão em português do curso "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A sétima sessão, de título "Transpor a evidência em cuidados mais seguros", realizada no dia 03 de maio de 2012, foi proferida por José Fragata, médico, PhD e Professor na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Portugal.
Este documento discute métodos para compreender as causas de eventos adversos em pacientes. Ele apresenta diversos métodos como inquéritos com profissionais de saúde, análise de reclamações, sistemas de notificação de incidentes e estudos de coorte. Dois estudos específicos são resumidos para ilustrar esses métodos: um inquérito com médicos residentes sobre erros cometidos e uma análise de reclamações de má prática relacionadas a falhas no diagnóstico.
Este documento fornece um resumo de três pontos:
1) A sessão aborda métodos para avaliar o impacto após a implementação de soluções para melhorar a segurança do paciente, incluindo avaliações de processo, cultura e resultados econômicos.
2) Dois estudos de caso são apresentados que estimam os custos associados a eventos adversos e infecções hospitalares através da análise de prontuários e da comparação entre grupos com e sem esses eventos.
3) Os resultados destes estudos sugerem que eventos
Versão em português do "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A terceira sessão, de título "Medir o dano", realizada no dia 15 de março de 2012, foi proferida pelo médico, MPH, PhD, Walter Mendes, colaborador do Proqualis, Professor do Departamento de Administração e Planejamento da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Ensp/Fiocruz/MS, Rio de Janeiro, Brasil.
As aulas foram traduzidas e adaptadas sob a liderança do portal Proqualis em um esforço conjunto com a Escola de Saúde Pública da Fiocruz (ENSP-Fiocruz), a Escola de Saúde Pública de Portugal e o E-Portuguese.
Aprofundar o conhecimento em Segurança do Paciente/DoenteProqualis
Este documento discute a segurança do paciente, apresentando três partes principais: 1) revisão dos principais tópicos das sessões anteriores sobre segurança do paciente; 2) desafios enfrentados por países lusófonos como os PALOPs, Brasil e Portugal; 3) sugestões para aprofundar conhecimentos sobre formação, pesquisa e difusão de informações sobre segurança do paciente.
Princípios da Investigação em Segurança do Paciente/Doente: Visão GeralProqualis
Este documento discute princípios da investigação em segurança do paciente em cinco componentes: 1) medir o dano; 2) compreender as causas; 3) identificar soluções; 4) avaliar o impacto; e 5) transpor evidências em cuidados seguros. Dois estudos exemplificam a medição do dano e compreensão das causas de eventos adversos. O documento fornece orientações sobre tipos de estudos e desenhos de pesquisa na área.
O documento discute a qualidade do cuidado à saúde e indicadores de segurança do paciente. Aborda conceitos-chave como eficiência, efetividade, equidade, centralidade no paciente e segurança. Também apresenta estudos sobre eventos adversos que afetam a segurança do paciente e estratégias para seu enfrentamento, como a mudança de cultura, soluções de segurança e a criação de programas nacionais.
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
A comunicação entre o profissional e o paciente é um dos fatores determinantes para a segurança do paciente em APS.
Aula preparada por Dra. Simone Marchon e Dr. Walter Mendes ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
Março 2016
O documento discute as premissas e diretrizes para a realização do processo de "disclosure", que é a comunicação aberta e transparente com pacientes sobre eventos adversos ocorridos durante seu tratamento de saúde. Ele explica que o disclosure reconhece o ocorrido, informa ao paciente e mantém a confiança no sistema, sendo um direito do paciente. Também apresenta como deve ser feito o disclosure inicial e final, considerando as expectativas do paciente, pontos críticos e desafios do processo.
Este documento discute métodos para compreender as causas de eventos adversos em pacientes. Ele apresenta diversos métodos como inquéritos com profissionais de saúde, análise de reclamações, sistemas de notificação de incidentes e estudos de coorte. Dois estudos específicos são resumidos para ilustrar esses métodos: um inquérito com médicos residentes sobre erros cometidos e uma análise de reclamações de má prática relacionadas a falhas no diagnóstico.
Este documento fornece um resumo de três pontos:
1) A sessão aborda métodos para avaliar o impacto após a implementação de soluções para melhorar a segurança do paciente, incluindo avaliações de processo, cultura e resultados econômicos.
2) Dois estudos de caso são apresentados que estimam os custos associados a eventos adversos e infecções hospitalares através da análise de prontuários e da comparação entre grupos com e sem esses eventos.
3) Os resultados destes estudos sugerem que eventos
Versão em português do "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A terceira sessão, de título "Medir o dano", realizada no dia 15 de março de 2012, foi proferida pelo médico, MPH, PhD, Walter Mendes, colaborador do Proqualis, Professor do Departamento de Administração e Planejamento da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Ensp/Fiocruz/MS, Rio de Janeiro, Brasil.
As aulas foram traduzidas e adaptadas sob a liderança do portal Proqualis em um esforço conjunto com a Escola de Saúde Pública da Fiocruz (ENSP-Fiocruz), a Escola de Saúde Pública de Portugal e o E-Portuguese.
Aprofundar o conhecimento em Segurança do Paciente/DoenteProqualis
Este documento discute a segurança do paciente, apresentando três partes principais: 1) revisão dos principais tópicos das sessões anteriores sobre segurança do paciente; 2) desafios enfrentados por países lusófonos como os PALOPs, Brasil e Portugal; 3) sugestões para aprofundar conhecimentos sobre formação, pesquisa e difusão de informações sobre segurança do paciente.
Princípios da Investigação em Segurança do Paciente/Doente: Visão GeralProqualis
Este documento discute princípios da investigação em segurança do paciente em cinco componentes: 1) medir o dano; 2) compreender as causas; 3) identificar soluções; 4) avaliar o impacto; e 5) transpor evidências em cuidados seguros. Dois estudos exemplificam a medição do dano e compreensão das causas de eventos adversos. O documento fornece orientações sobre tipos de estudos e desenhos de pesquisa na área.
O documento discute a qualidade do cuidado à saúde e indicadores de segurança do paciente. Aborda conceitos-chave como eficiência, efetividade, equidade, centralidade no paciente e segurança. Também apresenta estudos sobre eventos adversos que afetam a segurança do paciente e estratégias para seu enfrentamento, como a mudança de cultura, soluções de segurança e a criação de programas nacionais.
Segurança do paciente na atenção primária à saúdeProqualis
A comunicação entre o profissional e o paciente é um dos fatores determinantes para a segurança do paciente em APS.
Aula preparada por Dra. Simone Marchon e Dr. Walter Mendes ambos da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).
Março 2016
O documento discute as premissas e diretrizes para a realização do processo de "disclosure", que é a comunicação aberta e transparente com pacientes sobre eventos adversos ocorridos durante seu tratamento de saúde. Ele explica que o disclosure reconhece o ocorrido, informa ao paciente e mantém a confiança no sistema, sendo um direito do paciente. Também apresenta como deve ser feito o disclosure inicial e final, considerando as expectativas do paciente, pontos críticos e desafios do processo.
O documento discute a segurança do paciente pediátrico, definindo eventos adversos, erros e abordagens para a segurança do paciente. Ele destaca a importância de uma cultura de segurança que encoraja a notificação de problemas e aprendizado a partir de incidentes, e descreve protocolos como identificação correta de pacientes, comunicação, uso seguro de medicamentos e cirurgia segura.
Envolver pacientes e cuidadores- Tópico 8_Guia curricular da OMSProqualis
Objetivos pedagógicos: Compreender as formas nas quais paciente e cuidadores
podem ser envolvidos como parceiros nos cuidados à
saúde, tanto prevenindo um dano quanto aprendendo com
um evento adverso.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
Aula sobre Taxonomia de segurança_do_pacienteProqualis
Aula sobre Taxonomia da Segurança do Paciente baseada na Classificação Internacional da Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Esta aula é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada por Priscilla Mouta Marques, Doutora em Linguística e Professora da UFRJ.
Melhorar a segurança no uso de medicação - Tópico 11_Guia Curricular da OMSProqualis
O documento discute a importância da segurança no uso de medicação e formas de prevenir erros. Ele fornece diretrizes sobre prescrição, administração e monitoramento seguros de medicação, identificando etapas que podem dar errado e recomendando práticas para melhorar a segurança, como os "5 Rs".
Aula 2: Limpeza e desinfecção de superficíes e equipamentos na pandemia de Co...Proqualis
Aula apresentada por Tatiane Canero, Gerente de Apoio Assistencial e Fluxo do Paciente do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), durante webinar sobre 'Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos na pandemia de Covid-19', realizado pelo Proqualis em 01 de julho de 2020.
Aula sobre notificação e análise de incidentesProqualis
Aula apresentada por Vera Borrasca, gerente de segurança assistencial e risco do Hospital Sírio-Libanês, durante webinar sobre 'Notificação e análise de incidentes: como melhorar a aprendizagem?', realizado pelo Proqualis em abril de 2018.
Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outr...Proqualis
O documento discute a importância do trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar. Apresenta intervenções como hospitalistas, treinamento em recursos de equipe, processos normatizados de passagem de plantão e alta hospitalar que podem melhorar a continuidade do cuidado e reduzir erros. Destaca estudos que mostraram que essas estratégias levam a menos readmissões, complicações e custos para o sistema de saúde.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Proqualis
Aula apresentada por Maria de Lourdes Moura, da SUVISA/SES-RJ e do Proqualis/ Icict/ Fiocruz, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de seg...Proqualis
No dia 21/03, o Proqualis realizou a segunda edição do Webinar com o tema: Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente. A palestrante convidada foi Helaine Carneiro Capucho, chefe do Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Presidente do Comitê de Segurança do Paciente da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).
O documento discute o uso do modelo de ciclo de aprendizado em hospitais e programas da ANS, a experiência do paciente, o uso de redes sociais e smartphones nos hospitais, e a digitalização da saúde.
Esta aula sobre a "Análise de causa raiz na área de saúde" é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea da Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação.
Este documento apresenta 10 passos para promover a segurança do paciente em ambientes de cuidado à saúde. O primeiro passo é a identificação correta do paciente para evitar erros. O segundo passo é a higienização das mãos, prática essencial para prevenir infecções. Os demais passos incluem cuidados com cateteres, cirurgias seguras, transfusões sanguíneas seguras e envolvimento do paciente na própria segurança.
1. O documento discute os conceitos fundamentais de segurança do paciente, incluindo erros médicos comuns, fatores que contribuem para incidentes e desafios globais para promover a segurança do paciente.
2. Apresenta exemplos de erros médicos frequentes como overdose de medicamentos e cirurgias no órgão errado, e discute fatores sistêmicos e individuais que podem resultar em danos aos pacientes.
3. Discutem definições importantes como cultura de segurança, incidentes e eventos adversos de acordo com a Classificação
Versão em português do curso "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A quinta sessão, de título "Identificar e implementar soluções", realizada no dia 19 de abril de 2012, foi proferida pela médica Maria João Lage do Centro Hospitalar de Lisboa Central, Portugal.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Segurança do doente e saúde e segurança do profissional de saúdeProqualis
As melhorias na segurança do paciente exigem uma abordagem completa e integrada que combine todos os componentes do trabalho.
Aula elaborada por SOUSA-UVA, A.; SERRANHEIRA, F., da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (Portugal).
Nota geral: A variedade do português em que os slides foram escritos é a europeia (Portugal). Exemplo: segurança do doente (PT) = segurança do paciente (BR)
Portugal, 2016
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de TrabalhoFernando Barroso
1) O documento discute a implementação de um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI) em uma instituição de saúde, incluindo os passos e estrutura necessários para seu funcionamento. 2) É enfatizada a importância de obter apoio da alta gestão, constituir uma equipe multidisciplinar credível e motivada, e desenvolver documentos e ferramentas como formulários e banco de dados para notificação e análise de incidentes. 3) O SNI deve retornar informações sobre análises de incidentes de forma regular para aumentar a conf
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)JONAS ARAUJO
O documento discute a segurança do paciente e o gerenciamento de riscos em hospitais. Apresenta a história do movimento pela segurança do paciente e os principais conceitos, como cultura de segurança, incidentes, eventos adversos e seus impactos. Também descreve os componentes de um programa de segurança do paciente bem-sucedido e as estratégias adotadas pelo Hospital Sírio-Libanês para a promoção da segurança, como o sistema de gerenciamento de ocorrências e o processo de investigação de eventos graves.
Apresentação de Claudia Travassos no II Seminário Internacional sobre Qualida...Proqualis
Nessa apresentação, a Dra Claudia Travassos fala sobre as iniciativas nacionais nas últimas décadas, a investigação realizada no Brasil e a difusão da informação sobre o tema da Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente.
A palestra foi proferida durante o II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - evento do Qualisus - que ocorreu dias 13 e 14 de Agosto de 2013, no Ministério da Saúde, em Brasília.
Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados - Tópico 7_Gu...Proqualis
Objetivos pedagógicos:
* Descrever os princípios básicos da melhoria da qualidade
* Apresentar aos estudantes os métodos e as ferramentas para melhorar a qualidade dos cuidados em saúde
Contribuições da integração do Design baseado em Evidências e Experiências pa...design4socialinnovation
Este documento descreve um projeto de design de serviços em um hospital que integrou abordagens baseadas em evidências e experiência do usuário. O projeto analisou o fluxo de trabalho em uma unidade de terapia intensiva para melhorar a passagem de plantão entre equipes. A ferramenta desenvolvida reduziu erros de comunicação e aumentou a eficiência dos profissionais de saúde.
O documento discute a segurança do paciente pediátrico, definindo eventos adversos, erros e abordagens para a segurança do paciente. Ele destaca a importância de uma cultura de segurança que encoraja a notificação de problemas e aprendizado a partir de incidentes, e descreve protocolos como identificação correta de pacientes, comunicação, uso seguro de medicamentos e cirurgia segura.
Envolver pacientes e cuidadores- Tópico 8_Guia curricular da OMSProqualis
Objetivos pedagógicos: Compreender as formas nas quais paciente e cuidadores
podem ser envolvidos como parceiros nos cuidados à
saúde, tanto prevenindo um dano quanto aprendendo com
um evento adverso.
Esta aula sobre Introdução à Segurança do Paciente é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelos professores Lucas Zambom, Renata Galotti e Maria Duthil Novaes (FM-USP)
Aula sobre Taxonomia de segurança_do_pacienteProqualis
Aula sobre Taxonomia da Segurança do Paciente baseada na Classificação Internacional da Segurança do Paciente elaborada pela Organização Mundial de Saúde. Esta aula é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada por Priscilla Mouta Marques, Doutora em Linguística e Professora da UFRJ.
Melhorar a segurança no uso de medicação - Tópico 11_Guia Curricular da OMSProqualis
O documento discute a importância da segurança no uso de medicação e formas de prevenir erros. Ele fornece diretrizes sobre prescrição, administração e monitoramento seguros de medicação, identificando etapas que podem dar errado e recomendando práticas para melhorar a segurança, como os "5 Rs".
Aula 2: Limpeza e desinfecção de superficíes e equipamentos na pandemia de Co...Proqualis
Aula apresentada por Tatiane Canero, Gerente de Apoio Assistencial e Fluxo do Paciente do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), durante webinar sobre 'Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos na pandemia de Covid-19', realizado pelo Proqualis em 01 de julho de 2020.
Aula sobre notificação e análise de incidentesProqualis
Aula apresentada por Vera Borrasca, gerente de segurança assistencial e risco do Hospital Sírio-Libanês, durante webinar sobre 'Notificação e análise de incidentes: como melhorar a aprendizagem?', realizado pelo Proqualis em abril de 2018.
Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outr...Proqualis
O documento discute a importância do trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar. Apresenta intervenções como hospitalistas, treinamento em recursos de equipe, processos normatizados de passagem de plantão e alta hospitalar que podem melhorar a continuidade do cuidado e reduzir erros. Destaca estudos que mostraram que essas estratégias levam a menos readmissões, complicações e custos para o sistema de saúde.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mar...Proqualis
Aula apresentada por Maria de Lourdes Moura, da SUVISA/SES-RJ e do Proqualis/ Icict/ Fiocruz, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Implementação do núcleo de segurança do paciente e elaboração do plano de seg...Proqualis
No dia 21/03, o Proqualis realizou a segunda edição do Webinar com o tema: Implementação do Núcleo de Segurança do Paciente e elaboração do Plano de Segurança do Paciente. A palestrante convidada foi Helaine Carneiro Capucho, chefe do Serviço de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Presidente do Comitê de Segurança do Paciente da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh).
O documento discute o uso do modelo de ciclo de aprendizado em hospitais e programas da ANS, a experiência do paciente, o uso de redes sociais e smartphones nos hospitais, e a digitalização da saúde.
Esta aula sobre a "Análise de causa raiz na área de saúde" é uma produção institucional do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (Proqualis) e foi elaborada pelo professora Dra. Carla Gouvea da Coordenação de Acreditação de Serviços de Saúde, Consórcio Brasileiro de Acreditação.
Este documento apresenta 10 passos para promover a segurança do paciente em ambientes de cuidado à saúde. O primeiro passo é a identificação correta do paciente para evitar erros. O segundo passo é a higienização das mãos, prática essencial para prevenir infecções. Os demais passos incluem cuidados com cateteres, cirurgias seguras, transfusões sanguíneas seguras e envolvimento do paciente na própria segurança.
1. O documento discute os conceitos fundamentais de segurança do paciente, incluindo erros médicos comuns, fatores que contribuem para incidentes e desafios globais para promover a segurança do paciente.
2. Apresenta exemplos de erros médicos frequentes como overdose de medicamentos e cirurgias no órgão errado, e discute fatores sistêmicos e individuais que podem resultar em danos aos pacientes.
3. Discutem definições importantes como cultura de segurança, incidentes e eventos adversos de acordo com a Classificação
Versão em português do curso "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A quinta sessão, de título "Identificar e implementar soluções", realizada no dia 19 de abril de 2012, foi proferida pela médica Maria João Lage do Centro Hospitalar de Lisboa Central, Portugal.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Den...Proqualis
Aula apresentada por Denise Rocha, do Complexo Hospitalar de Clínicas UFPR/ EBSERH, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Segurança do doente e saúde e segurança do profissional de saúdeProqualis
As melhorias na segurança do paciente exigem uma abordagem completa e integrada que combine todos os componentes do trabalho.
Aula elaborada por SOUSA-UVA, A.; SERRANHEIRA, F., da Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade Nova de Lisboa (Portugal).
Nota geral: A variedade do português em que os slides foram escritos é a europeia (Portugal). Exemplo: segurança do doente (PT) = segurança do paciente (BR)
Portugal, 2016
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de TrabalhoFernando Barroso
1) O documento discute a implementação de um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI) em uma instituição de saúde, incluindo os passos e estrutura necessários para seu funcionamento. 2) É enfatizada a importância de obter apoio da alta gestão, constituir uma equipe multidisciplinar credível e motivada, e desenvolver documentos e ferramentas como formulários e banco de dados para notificação e análise de incidentes. 3) O SNI deve retornar informações sobre análises de incidentes de forma regular para aumentar a conf
Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)JONAS ARAUJO
O documento discute a segurança do paciente e o gerenciamento de riscos em hospitais. Apresenta a história do movimento pela segurança do paciente e os principais conceitos, como cultura de segurança, incidentes, eventos adversos e seus impactos. Também descreve os componentes de um programa de segurança do paciente bem-sucedido e as estratégias adotadas pelo Hospital Sírio-Libanês para a promoção da segurança, como o sistema de gerenciamento de ocorrências e o processo de investigação de eventos graves.
Apresentação de Claudia Travassos no II Seminário Internacional sobre Qualida...Proqualis
Nessa apresentação, a Dra Claudia Travassos fala sobre as iniciativas nacionais nas últimas décadas, a investigação realizada no Brasil e a difusão da informação sobre o tema da Qualidade do Cuidado e a Segurança do Paciente.
A palestra foi proferida durante o II Seminário Internacional sobre Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente - evento do Qualisus - que ocorreu dias 13 e 14 de Agosto de 2013, no Ministério da Saúde, em Brasília.
Usar métodos de melhoria da qualidade para melhorar os cuidados - Tópico 7_Gu...Proqualis
Objetivos pedagógicos:
* Descrever os princípios básicos da melhoria da qualidade
* Apresentar aos estudantes os métodos e as ferramentas para melhorar a qualidade dos cuidados em saúde
Contribuições da integração do Design baseado em Evidências e Experiências pa...design4socialinnovation
Este documento descreve um projeto de design de serviços em um hospital que integrou abordagens baseadas em evidências e experiência do usuário. O projeto analisou o fluxo de trabalho em uma unidade de terapia intensiva para melhorar a passagem de plantão entre equipes. A ferramenta desenvolvida reduziu erros de comunicação e aumentou a eficiência dos profissionais de saúde.
Este documento resume um diagnóstico organizacional da Clínica Salva Vidas, que fornece serviços de saúde em Maputo, Moçambique. Analisa a estrutura, recursos humanos e realiza uma análise SWOT, identificando pontos fortes como a liderança e profissionais qualificados, mas também fraquezas como falta de recursos humanos e controle inadequado de medicamentos. O diagnóstico visa melhorar a prestação de serviços da clínica.
O documento discute três problemas relacionados à avaliação de tecnologias em saúde no Brasil: 1) se a mamografia de rotina deve ser oferecida para mulheres abaixo dos 40 anos; 2) se novos medicamentos com ação terapêutica semelhante devem ser incluídos na lista do SUS; 3) qual nova vacina deve ser incluída no calendário nacional de vacinação.
1) O documento discute os desafios da implementação de inovações centradas no paciente em hospitais, com foco na comunicação.
2) Inovar requer mudança de hábitos, que não é trivial, e uma estratégia viável considerando a complexidade do PNSP.
3) Indicadores de desempenho são essenciais para medir a eficácia do programa de segurança do paciente.
Trata-se da experiência no
desenvolvimento de uma Tecnologia
Assistencial, que propõe um modelo
de Avaliação Clínica específica para
o Enfermeiro em diversos cenários de
uma unidade hospitalar
O documento discute os conceitos de ação corretiva e preventiva de acordo com a norma NBR ISO 9001:2008. A ação corretiva trata de problemas que já ocorreram para evitar sua repetição, enquanto a ação preventiva busca impedir problemas potenciais. O texto explica cada etapa das ações corretivas e preventivas e como identificar, analisar e solucionar problemas de forma a implementar essas ações de maneira efetiva.
Aula: Introdução à ciência da melhoria - ProqualisProqualis
O documento fornece uma introdução à ciência da melhoria, abordando seus principais conceitos e contribuições. Em 3 frases:
1) Apresenta os conceitos-chave da ciência da melhoria como variação, sistemas, método científico e psicologia.
2) Destaca as contribuições fundamentais de Shewhart, Deming e outros para o desenvolvimento da ciência da melhoria no século XX.
3) Explica que a melhoria ocorre quando combinamos o conhecimento específico de um assunto com os princípios da
O documento discute a gestão da qualidade em saúde, incluindo a história do conceito de qualidade, métodos como os 5S e benchmarking, indicadores de saúde, auditoria e acreditação hospitalar.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
O documento discute os principais desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente, como a nomeação adequada da coordenação e composição do núcleo, o alinhamento aos objetivos estratégicos da organização e o desenvolvimento de uma cultura de segurança. Também aborda atividades-chave dos núcleos como a implantação de protocolos de segurança, educação dos profissionais, gestão de riscos e integração dos processos de trabalho.
O documento discute o conceito e benefícios das comunidades de prática, apresentando exemplos de como elas são usadas em organizações como o Banco Mundial e o NHS britânico para compartilhar conhecimento. Também descreve iniciativas de gestão do conhecimento na Prefeitura do Rio de Janeiro, como a criação de um portal do conhecimento e capacitação em gestão do conhecimento.
A mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada por meio da ...Ana Aragão
O documento discute a auditoria da qualidade da enfermagem e sua importância para o desenvolvimento de um saber específico na área. A alternativa correta identifica que um objetivo da auditoria é identificar deficiências na assistência de enfermagem, como falhas na segurança do paciente.
Aula elaborada por Ademir Petenate e Camila Lajolo e apresentada durante Webinar Proqualis em 23 de maio 2016 - Melhoria do Cuidado em Saúde.
Ademir Petenate é professor da UNICAMP, sócio da EDTI Projetos de Melhoria e Inovação e Consultor do Institute of Healthcare Improvement (IHI).
Camila Lajolo é assessora técnica científica do Proqualis (Fiocruz) e gerente médica corporativa de qualidade e segurança do paciente da Associação Congregação de Santa Catarina.
O documento discute o papel crucial das enfermeiras na promoção da segurança do paciente. Ele destaca que as enfermeiras são agentes-chave para liderar iniciativas de segurança do paciente e implementar ações comprovadas para reduzir eventos adversos. No entanto, muitos desafios institucionais e culturais dificultam esses esforços, como a falta de mudança cultural e sistemas inadequados. É necessária uma liderança forte e uma cultura de aprendizado para criar um ambiente seguro para os pacientes.
Este documento discute a cultura de segurança no Hospital Mãe de Deus no Brasil. Ele descreve como a organização desenvolveu uma forte cultura de segurança ao longo dos anos através da implementação de programas como o Serviço de Gestão de Risco, análise de riscos usando FMEA, e questionários para medir a percepção de segurança entre funcionários. O documento também discute os desafios em manter uma alta confiabilidade na segurança dos pacientes.
Este documento apresenta um estudo sobre a adesão dos enfermeiros às práticas de prevenção e controlo de infecção à luz das precauções padrão num hospital português, identificando os índices de adesão, fatores influentes e a adequação da formação desenvolvida. O estudo utilizou observação e entrevistas para recolher dados, concluindo que a adesão é satisfatória em algumas práticas, mas carece de melhorias noutras, sendo influenciada por fatores como excesso de trabalho, formação, estrut
O documento discute o papel do médico hospitalista na segurança do paciente. Em 3 pontos:
1) Médicos hospitalistas estão bem posicionados para melhorar a qualidade e segurança dos cuidados aos pacientes devido à dedicação exclusiva ao hospital e continuidade dos cuidados.
2) Eles podem liderar iniciativas para prevenir erros de medicação e infecções hospitalares através de protocolos e educação contínua.
3) Sua presença contínua permite reconhecer precocemente pioras no estado do paciente em compara
### Resumo do Ebook: Procedimento Operacional Padrão - A Chave para uma Clínica Odontológica de Sucesso
Este ebook é um guia abrangente para a implementação de Procedimentos Operacionais Padrão (POP) em clínicas odontológicas, visando a excelência operacional e a satisfação do paciente. Ele aborda os seguintes tópicos principais:
1. **Introdução ao POP**: Explica o conceito de Procedimentos Operacionais Padrão e sua importância para a consistência e qualidade no atendimento odontológico.
2. **Benefícios do POP**: Descreve como a padronização dos processos pode melhorar a eficiência, reduzir erros, aumentar a satisfação do paciente e fortalecer a reputação da clínica.
3. **Desenvolvimento de POPs**: Passo a passo sobre como criar e implementar procedimentos eficazes, desde a análise das necessidades da clínica até a documentação e treinamento da equipe.
4. **Principais POPs para Clínicas Odontológicas**: Exemplos práticos de procedimentos para diferentes áreas da clínica, como atendimento ao paciente, controle de estoque, higiene e esterilização, gestão financeira e marketing.
5. **Treinamento e Monitoramento**: Dicas para treinar a equipe e garantir a adesão aos POPs, além de métodos para monitorar e revisar regularmente os procedimentos para melhorias contínuas.
6. **Casos de Sucesso**: Estudos de caso de clínicas que implementaram POPs com sucesso, destacando os resultados positivos alcançados.
Este ebook é essencial para gestores e profissionais de clínicas odontológicas que buscam otimizar seus processos, melhorar a qualidade do atendimento e alcançar um crescimento sustentável.
Semelhante a Transpor a evidência em cuidados mais seguros (20)
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Alessandra Alves, coordenadora do Núcleo Estadual de Segurança do Paciente da Secretaria de Estado de Saúde do Rio Grande do Norte, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Pacie...Proqualis
Aula apresentada por Alessandra Roscani, coordenadora do Escritório de Qualidade e Segurança em Saúde do IOU-Unicamp, durante webinar sobre 'Desafios para o efetivo funcionamento dos Núcleos de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 13 de abril de 2022.
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
O documento discute a importância das comissões de revisão de prontuários e análise de óbitos para a segurança do paciente, destacando que esses processos fornecem dados valiosos para identificar riscos e melhorar os protocolos de atendimento.
Aula: Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito ...Proqualis
Aula apresentada por Lisiane Dalle Mulle, da Gerência de Risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Contribuição das Comissões de Revisão de Prontuário e Análise de Óbito para a Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 16 de março de 2022.
Aula sobre Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente - por Mag...Proqualis
Aula apresentada por Magda Costa, da GVIMS/GGTES/ANVISA, durante webinar sobre 'Avaliação Nacional das Práticas de Segurança do Paciente', realizado pelo Proqualis em 1 de dezembro de 2021.
Aula sobre aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paci...Proqualis
Aula apresentada por Camila Borba, do Hospital Nossa Senhora da Conceição (Porto Alegre), durante webinar sobre 'Aspectos psicossociais do parto e nascimento e a segurança do paciente', realizado pelo Proqualis, como parte das comemorações pelo Dia Mundial da Segurança do Paciente, em 17 de setembro de 2021.
Aula sobre aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto - Giana FrizzoProqualis
O documento discute aspectos psicológicos da gestação, parto e pós-parto, incluindo fatores de risco para depressão e impactos no desenvolvimento da criança. Aborda também a importância do diagnóstico preciso da depressão materna e dos tratamentos multidisciplinares que auxiliam na relação mãe-bebê.
Aula - Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da covid-19 - Ricar...Proqualis
Aula apresentada por Ricardo Kuchenbecker, gerente de risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante webinar sobre 'Gestão de riscos na atenção hospitalar no contexto da Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 14 de julho de 2021.
Aula sobre mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério - Rossana FranciscoProqualis
Aula apresentada por Rossana Francisco, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, durante webinar sobre 'Mortalidade por Covid-19 na gestação e puerpério', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 09 de junho de 2021.
Aula sobre mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras - Adriano MassudaProqualis
Aula apresentada por Adriano Massuda, da Escola de Administração de Empresas da Fundação Getúlio Vargas, durante webinar sobre 'Mortalidade por Covid-19 em UTIs brasileiras', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 14 de abril de 2021.
Aula 3: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Mario...Proqualis
O documento discute a segurança no uso de vacinas contra a COVID-19, apresentando dados preliminares sobre erros relacionados a diluição, administração, embalagem e validade de vacinas em diversos países. Também aborda a importância de padronizar rótulos, embalagens e procedimentos para minimizar erros durante a vacinação em massa.
Aula 2: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Helai...Proqualis
Este documento discute o monitoramento de segurança de vacinas contra a COVID-19 no Brasil, descrevendo o sistema de farmacovigilância para detectar eventos adversos pós-vacinação. O documento explica como os profissionais de saúde e cidadãos notificam eventos adversos e como a Anvisa analisa os dados nacionais e internacionais para identificar possíveis sinais de segurança e avaliar a relação benefício-risco das vacinas.
Aula 1: Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19 - Sandr...Proqualis
Aula apresentada por Sandra Deotti, do Programa Nacional de Imunização/SVS/MS, durante webinar sobre 'Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra Covid-19', realizado pelo Proqualis, em parceria com o Observatório Covid-19/Fiocruz, em 10 de março de 2021.
Aula - A comunicação no contexto da pandemia de Covid-19Proqualis
O documento discute a comunicação no contexto hospitalar durante a pandemia COVID-19. A comunicação é essencial em todos os processos que ocorrem no hospital, incluindo a assistência aos pacientes, relações entre profissionais e impacto da pandemia nos pacientes, familiares e profissionais. Uma boa comunicação é importante para minimizar medos e incertezas nesse momento desafiador.
Aula: Prevenção de lesão por pressão na assistência à Covid-19Proqualis
(1) O documento discute prevenção de lesões por pressão na assistência à COVID-19, definindo lesões por pressão e fatores de risco, além de abordar avaliação de risco, classificação e prevenção dessas lesões;
(2) Pacientes com COVID-19 grave correm alto risco de lesões faciais devido à posição prona prolongada, que causa pressão e isquemia;
(3) A avaliação de risco deve usar escalas validadas como a Braden, e a classificação se baseia no sistema da NPUAP,
Aula: Segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19Proqualis
O documento discute as questões de segurança e saúde do trabalhador no contexto da pandemia de Covid-19. Apresenta dados sobre a pandemia no mundo, Américas e Brasil. Também descreve os riscos de exposição e transmissão para profissionais de saúde, medidas de proteção e sofrimento psíquico enfrentado por esses profissionais durante a pandemia.
Aula 1: Assistência segura a gestação, parto e puerpério na Covid-19 - Esther...Proqualis
Aula apresentada pela médica obstetra Esther Vilela, pesquisadora associada a Nascer no Brasil, da ENSP/Fiocruz, durante webinar sobre 'Assistência segura a gestação, parto e puerpério na Covid-19', realizado pelo Proqualis em 26 de agosto de 2020.
Aula 2: Desafios do uso de equipamentos de proteção individual na Covid-19 - ...Proqualis
Aula apresentada por Mirian Dal Ben Corradi, do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Sírio Libanês, durante webinar sobre 'Desafios do uso de equipamentos de proteção individual na COVID-19', realizado pelo Proqualis em 29 de julho de 2020.
Aula 1 - Desafios do uso de equipamentos de proteção individual na Covid-19 -...Proqualis
O documento discute os desafios do uso de equipamentos de proteção individual durante a pandemia de COVID-19, com foco nos equipamentos de proteção respiratória. Apresenta os princípios da hierarquia de controles para gestão de riscos ocupacionais e discute a seleção e uso adequado de equipamentos de proteção respiratória, especialmente máscaras e peças semifaciais filtrantes, para proteção contra agentes biológicos transmitidos por aerossóis.
Concepção, gravidez, parto e pós-parto: perspectivas feministas e interseccionais
Livro integra a coleção Temas em Saúde Coletiva
A mais recente publicação do Instituto de SP traça a evolução da política de saúde voltada para as mulheres e pessoas que engravidam no Brasil ao longo dos últimos cinquenta anos.
A publicação se inicia com uma análise aprofundada de dois conceitos fundamentais: gênero e interseccionalidade. Ao abordar questões de saúde da mulher, considera-se o contexto social no qual a mulher está inserida, levando em conta sua classe, raça e gênero. Um dos pontos centrais deste livro é a transformação na assistência ao parto, influenciada significativamente pelos movimentos sociais, que desde a década de 1980 denunciam o uso irracional de tecnologia na assistência.
Essas iniciativas se integraram ao movimento emergente de avaliação tecnológica em saúde e medicina baseada em evidências, resultando em estudos substanciais que impulsionaram mudanças significativas, muitas das quais são discutidas nesta edição. Esta edição tem como objetivo fomentar o debate na área da saúde, contribuindo para a formação de profissionais para o SUS e auxiliando na formulação de políticas públicas por meio de uma discussão abrangente de conceitos e tendências do campo da Saúde Coletiva.
Esta edição amplia a compreensão das diversas facetas envolvidas na garantia de assistência durante o período reprodutivo, promovendo uma abordagem livre de preconceitos, discriminação e opressão, pautada principalmente nos direitos humanos.
Dois capítulos se destacam: ‘“A pulseirinha do papai”: heteronormatividade na assistência à saúde materna prestada a casais de mulheres em São Paulo’, e ‘Políticas Públicas de Gestação, Práticas e Experiências Discursivas de Gravidez Trans masculina’.
Parabéns às autoras e organizadoras!
Prof. Marcus Renato de Carvalho
www.agostodourado.com
Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido (SDR).pptx
Transpor a evidência em cuidados mais seguros
1. Investigação em Segurança do Paciente/Doente - Curso
Introdutório
Sessão 7
Traduzir a evidência em Cuidados de Saúde mais Seguros
José Fragata, MD, PhD, FETCS, FESC
Hospital Santa Marta, Dep Cardiothoracic Surgery
NOVA University, Faulty of Medical Sciences
Sessão traduzida e adaptada da original em inglês, elaborada pelo Prof. Albert Wu
2. Objetivos…
Fornecer estratégias que permitam que
os resultados da investigação tenham
uma aplicação prática na segurança
da saúde
2
4. Perguntas da Sessão 7 (1)
1. No modelo “IHI” de desenvolvimento a sigla PDSA quer dizer o quê?
a. Process, Delivery, Study, Activation
b. Plan, Do, Study, Act
c. Position, Deploy, Steady, Aim
d. Patient, Doctor, Student, Administrator
2. Ao constituir uma equipa para a melhoria da qualidade quais os membros que não
têm obrigatoriamente de estar representados ?
a. Líderes da organização
b. Médicos
c. Experts em problemas clínicos
d. Liderança diária, de proximidade, das unidades
4
5. Perguntas da Sessão 7 (2)
3. Após resumir a evidência disponível para a implementação efectiva de uma
intervenção, quais os passos para demostrar o seu impacto na segurança ?
a. Identificar as barreiras locais ?
b. Medir a performance
c. Assegurarmo-nos de que todos os doentes recebem a intervenção
d. Todas as acima
4. O que é verdade à cerca da identificação das barreiras locais à implementação de
intervenções ?
a. A intervenção faz parte do processo de trabalho
b. Pode ser útil percorrer todos os degraus para implementar a intervenção
c. A adesão pode se aumentada se se identificarem todos os pontos possíveis
de falha na implementação.
d. Todas as acima
5
6. Perguntas da Sessão 7 (3)
5. Os 4 “Es” da implementação de uma mudança incluem
a. Educar, Estimar, Erradicar, Estimar
b. Estimar, Educar, Executar, Erradicar
c. Envolver, Educar, Executar, Estimar
d. Nenhuma das acima indicadas
6
7. Introdução…
Apesar das evidências cientificas robustas
é difícil pôr em prática mudanças que
alterem a segurança.
A Criação & Transferência de
Conhecimento tem de ocorrer no seio das
Organizações de Saúde
7
8. Abordagem integrada para passar da Evidência à
Prática
Maior enfoque no Sistema (organização do trabalho) do
que nos cuidados individuais (ao doente).
Envolvimento das equipas interdisciplinares locais, que
devem assumir a autoria do projeto.
Centralização do suporte técnico do trabalho
Incentivar a adaptação local às mudanças
Criar um espírito cooperativo entre a unidade local e o
sistema geral.
8
9. ••Queestá mal ?
Que está mal ?
Modelo para a Que mudanças poderão ser
Que mudanças poderão ser
feitas que resultem numa
feitas que resultem numa
Melhoria Contínua
melhoria?
melhoria?
Qual o Impacte real da sua
Qual o Impacte real da sua
aplicação ?
aplicação ?
“Plan,Do, Study, Act”
em equipa…
Institute for Healthcare Improvement (IHI)
9
10. Formar a Equipa…
As equipas efetivas incluem membros que representam
três níveis de competência dentro da organização:
• Liderança de Topo
• Expertise Técnica
• Liderança de Proximidade
Poderá haver mais do que um indivíduo na equipa com cada um destes
perfis, ou um dado indivíduo poderá possuir mais do que uma dessas
capacidades, mas todas deverão estar representadas no seio da
equipa, se se pretender ter sucesso nas melhorias a introduzir.
10
11. Equipa…
Objetivo: Reduzir os Eventos Adversos por Medicamentos em todas as
unidades médicas e cirurgicas em 75 %, num prazo de 11 meses
Constituição da Equipa:
Líder Equipa: (médico)
Director da Comissão de Farmácia e Terapêutica, Gestor de Risco e da Qualidade
Expert Técnico
Farmacologista Clínico
Liderança de Proximidade
Enfermeiro Gestor
Membros Adicionais: Gestor de Risco, Especialista de Qualidade, Enfermeiro, Educação,
Informação e Tecnologia.
11
12. Estabelecer Objetivos…
Redução de Eventos Adversos de Medicação na área dos
Cuidados Intensivos, em 75 %, no prazo de 1 ano.
Melhoria da “Reconciliação Terapêutica” nas transições de
cuidados, em 75 % no prazo de 1 ano.
Atingir uma adesão de mais de 95 % com a administração
atempada da profilaxia antibiótica em cirurgias, no prazo de
1 ano.
12
14. Resumir a Evidência
Para melhorar um “outcome” específico numa intervenção:
Uma equipa interdisciplinar de investigadores e clínicos
revê a literatura e identifica os procedimentos com:
• MAIOR BENEFÍCIO
• MENORES BARREIRAS
Concordância num número máximo de 7 intervenções que
se pretendem converter em comportamentos.
14
15. Identificação de barreiras locais à implementação
A intervenção fará parte de um plano de acção
Qual o contexto em que se desenvolve, no local?
Quais os passos que a monitorização clínica deve
verificar durante a implementação da medida:
controle ?
• Quais os pontos de falha ?
• O que pode ser feito para melhorar a adesão ?
15
16. Compreendendo o Contexto…
Para facilitar a compreensão do contexto, pergunte aos
intervenientes o que acham fácil e difícil na adesão às
novas regras a implementar.
Escute com cuidado e aprenda tudo o que os membros da
equipa têm a ganhar e a perder com essa futura
implementação.
16
17. Avaliar a performance & desempenho
■ São necessárias medidas para avaliar a performance (e.g.)
• Com que frequência os doentes recebem, ou não, a
terapêutica recomendada (avaliação de “processo”)?
• Será que os resultados dos doentes melhoram?
(avaliação de “outcomes/resultados”)
• As medidas de “outcome” serão sempre preferíveis, se
válidas (fiáveis) e praticáveis de medir.
17
18. Medições
As equipas utilizam a quantificação de indicadores para
avaliar se a introdução de uma medida conduziu, ou não, a
uma melhoria.
Esses indicadores a medir devem ser sequenciais e
facilmente observáveis.
Devemos reunir apenas a informação suficiente para
compreender a mudança e, só então, iniciar um novo ciclo.
”Pequenos testes sobre mudanças reais" potenciam a
probabilidade de melhoria.
18
20. Envolver
Partilhe as histórias reais dos doentes
Avalie os danos que a omissão da intervenção provocaria
na unidade hospitalar – baseando-se no seu “baseline”
histórico.
Dê “feed-back” a cada unidade sobre o número atual de
infeções ou mortes por infecção.
20
21. Educar (Formação) para:
Todos os níveis de “staff”
Disponibilize as publicações ou a evidência que
suporta a intervenção proposta
Elabore sumários
Verifique a evidência
21
22. Executar
Elabore uma lista de barreiras, bem identificadas, que
ameaçam a implementação de uma medida
Estabeleça 3 princípios para re-desenhar os cuidados
1. Padronize o plano e o processo dos cuidados
2. Estabeleça verificações independentes (checklists)
3. Aprenda com os erros
22
23. Pronovost P, et. al. An Intervention to Decrease Catheter-
Related Bloodstream Infections in the ICU. The New England
Journal of Medicine, 2006, 355:2725-32
Link to Abstract (HTML) Link to Full Text (PDF)
23
24. Passe agora da Evidência à Prática…
Sumarize a evidência
Identifique as barreiras locais à implementação
das medidas
Faça a medição da Performance
Assegure que todos os doentes recebem a
intervenção necessária
24
25. Evidência sobre a Prevenção das Infeções por
Catéteres: As 5 “melhores práticas”
1. Remova as linhas centrais desnecessárias
2. Higienize as mãos
3. Use ao máximo as protecções de “barreira de
contacto”
4. Use Clorexidina para a assépsia da pele
5. Evite as linhas femorais
MMWR. 2002;51:RR-10
25
26. A “AGENDA” dos Catéteres Centrais
Promova a observação da insersão dos catéteres centrais
Note Bem:
Os Clínicos têm de reunir os materiais essenciais para a
insersão de catéteres centrais, de modo a cumprir as
recomendações (luvas, campos estereis, etc…), material
que se encontra em, pelo menos, 8 localizações
diferentes!...
Para tornar a adesão e o cumprimento mais fáceis deve ser
criado um “kit” que reuna todo o material necessário.
26
27. Identifique e aborde as barreiras locais
As Enfermeiras têm relutância em abordar os Médicos que não seguem
as práticas recomendadas ou estabelecidas ?
Os Médicos não gostam de ser questionados pelas enfermeiras na
presença dos doentes ou do restante staff ?
Os Clínicos concordam com as práticas recomendadas, mas as
barreiras culturais dificultam a sua aplicação ?
Para lidar com as barreiras estabeleça um programa abrangente de
segurança que inclua métodos para melhorar o trabalho em equipa e a
comunicação.
27
28. Programa de Segurança para a UCI
Comprehensive Unit Based Safety Program (CUSP)
1. Avaliação da Cultura de Segurança (Percepções e
Comportamentos individuais e de grupo)
2. Treino dirigido para a Segurança
3. Identificação, pelo staff, de Riscos para a Segurança
4. Parceria com Entidade Senior Executiva (Consultora)
5. Aprendizagem com as falhas de segurança & aplicação
de medidas para as melhorar
28
29. Medidas a implementar nas UCI’s
Uma folha diária de tarefas para melhorar a comunicação
médico a médico dentro da unidade (“handOffs”)
Intervenções estruturadas de forma a reduzir a incidência
de pneumonias associadas ao ventilador (a “AGENDA” dos
ventiladores)
Um programa estruturado e abrangente para a unidade que
vise melhorar as boas práticas de segurança (“Check Lists”
e Protocolos).
29
30. Medição da Performance
Escolha, por exemplo, a Taxa de Infeção (medida de
“outcome”), dado que:
1. Os centros de controlo de doenças (entidades internacionais ECDC)
fornecem definições cientificas padronizadas
2. Os hospitais já recolhem dados sobre a prevalência das infeções (pex:
Helix)
3. Torna-se difícil medir a adesão a práticas baseadas na evidência para
colocação de catéteres centrais, dado que estes catéteres são colocados
grande frequência e, de forma aleatoria.
4. O controlo das observações isoladas é difícil
5. A adesão auto-reportada tende a sobrestimar a performance/desempenho
30
32. Executar…..Converta 5 evidências em “check-list”
Confirme se as seguintes ações foram realizadas em diferentes
fases?
1. Antes do procedimento:
• Lavagem das mãos
• Desinfeção local com Clorohexidina
• Colocados campos cirúrgicos cobrindo adequadamente o doente
1. Durante o Procedimento:
• Uso de máscara, bata e luvas estéreis
• Manutenção de um campo estéril
1. Todas as pessoas que assistiram ao procedimento tomaram essas
mesmas precauções ?
32
33. Estimar/avaliar, por exemplo: sepsis por catéter em
unidades de cuidados intensivos
Education Line Cart
30
Rate/1,000 Catheter days
Checklist
20
10
NNIS Mean
0
August
Sep
Nov
Jun
Jan
June
Jan
Aug
Jul
Dec
Fe b
Oct
July
Feb
Apr
May
M ay
April
Mar
Mar
33
35. A sua lista :
Forme equipa e inclua um executivo
Escolha uma área e identifique um objetivo
Avalie a performance
Implemente a intervenção
• Protocolo, avaliação independente, modos de falha…
Documente as melhorias
35
36. A Cirurgia, um Desafio de Segurança…
234 milhões de cirurgias
/ano (mundo)
Mortalidade - 0.4-0.8%
Complicações - 3-16%
1 milhão de mortes
7 milhões de complicações
(com grau de incapacidade variável)
36
37. Os 10 objectivos da campanha:
“Cirurgia Segura Salva Vidas”
1. Doente certo / lado certo
2. Impedir complicações anestésicas
3. Estar preparado para emergências das vias aéreas
4. Estar preparado para grandes perdas de sangue
5. Prevenir alergias
6. Minimizar as infeções no local cirúrgico
7. Impedir a retenção de compressas ou instrumentos
8. Ser preciso no tratamento e identificação de “amostras biológicas” para
análise
9. Comunicar com efetividade a informação clínica
10. Controlar a capacidade, o volume e os resultados da atividade
37
41. Resultados Uso ChKlist
TABLE 1.Changes in complications in pooled results for all hospitals
Baseline Using the checklist % p
Mortality 1.5 0.8 p =.003
All complications 11.0 7.0 p<0.001
Wound infections 6.2 3.4 p<0.001
Repeat operations 2.4 1.8 p= .047
The New England Journal of Medicine
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population
N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009
41
43. Conclusões…
Compreender o contexto, a evidência, as
alterações culturais, medir com rigor,
avaliar e dar “feed-back”.
A sustentabilidade das medidas é
também importante
43
44. Referências
Grol R, Crimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of
change in patients’ care. Lancet 2003;362:1225-30.
Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T,
Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC, Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B,
Gawande AA; Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety checklist to
reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009 Jan
29;360(5):491-9.
Pittet D, Allegranzi B, Boyce J; World Health Organization World Alliance for Patient
Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World
Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their
consensus recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):611-
22.
Pronovost PJ, Berenholtz SM, Needham DM. Translating evidence into practice: a model
for large scale knowledge translation. BMJ. 2008 Oct 6;337:a1714.
How to Improve: Improvement Methods. Institute for Healthcare Improvement.
http://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/HowToImprove/
SEGURANÇA dos DOENTES – J Fragata e aa, LIDEL 2011
44
45. Perguntas da Sessão 7 (1)
1. No modelo “IHI” de desenvolvimento a sigla PDSA quer dizer o quê?
a. Process, Delivery, Study, Activation
b. Plan, Do, Study, Act
c. Position, Deploy, Steady, Aim
d. Patient, Doctor, Student, Administrator
2. Ao constituir uma equipa para a melhoria da qualidade quais os membros que não
têm obrigatoriamente de estar representados ?
a. Líderes da organização
b. Médicos
c. Experts em problemas clínicos
d. Liderança diária, de proximidade, das unidades
45
46. Perguntas da Sessão 7 (2)
3. Após resumir a evidência disponível para a implementação efectiva de uma
intervenção, quais os passos para demostrar o seu impacto na segurança ?
a. Identificar as barreiras locais ?
b. Medir a performance
c. Assegurarmo-nos de que todos os doentes recebem a intervenção
d. Todas as acima
4. O que é verdade à cerca da identificação das barreiras locais à implementação de
intervenções ?
a. A intervenção faz parte do processo de trabalho
b. Pode ser útil percorrer todos os degraus para implementar a intervenção
c. A adesão pode se aumentada se se identificarem todos os pontos possíveis
de falha na implementação.
d. Todas as acima
46
47. Perguntas da Sessão 7 (3)
5. Os 4 “Es” da implementação de uma mudança incluem
a. Educar, Estimar, Erradicar, Estimar
b. Estimar, Educar, Executar, Erradicar
c. Envolver, Educar, Executar, Estimar
d. Nenhuma das acima indicadas
47