SlideShare uma empresa Scribd logo
Página 1 de 5
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES
ORGANIZAÇÃO DE UMA ESTRUTURA
INTERNA DE TRABALHO
Fernando Fausto M. Barroso
Este é um artigo de opinião baseado na
experiência diária de construção,
desenvolvimento e gestão de um Sistema de
Notificação de Incidentes (SNI) numa
Instituição de Saúde.
Os Serviços de saúde e os seus Profissionais
compreendem, de forma cada vez mais
abrangente, a importância crucial da
implementação de sistemas que permitam
a notificação (voluntária e confidencial) dos
incidentes e eventos adversos que ocorrem
nas Instituições, permitindo desta forma a
posterior aprendizagem e reformulação dos
sistemas de trabalho que suportam a
prestação de cuidados.
O Movimento Patient Safety (Segurança do
Doente) foi colocado em marcha a nível
mundial. Os Doentes possuem cada vez
mais informação pelo que caminhamos para
um momento em que os próprios Doentes e
a Sociedade em geral exigirão que se
tomem medidas concretas para que essa
segurança seja efectivamente uma
realidade.
Todos os estados membros estão
empenhados na implementação de
medidas concretas (RECOMENDAÇÃO DO
CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA de 9 de
Junho de 2009 sobre a segurança dos
pacientes, incluindo a prevenção e o
controlo de infecções associadas aos
cuidados de saúde) e Portugal não é
excepção.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), no
seu documento WHO Draft Guidelines for
Adverse Event Reporting and Learning
Systems, from information to action,
2005,cuja leitura e estudo aqui se
recomenda, identifica no capitulo 6 as
Características de um Sistema de
Notificação de Sucesso, e que são:
 Não Punitivo – Esta é a
característica mais importante.
Quem notifica não deve ter medo de
ser punido, ou que outros o sejam.
 Confidencial - A identificação do
trabalhador, do doente e da
instituição não são revelados.
 Independente - O sistema de
notificação é independente da
autoridade com poder disciplinar.
 Análise por “especialistas” - Os
incidentes são analisados por
especialista que compreendem as
circunstâncias clinicas e que estão
treinados para reconhecer as causas
sistémicas.
 Oportuno - O incidente é
rapidamente analisado e as suas
conclusões rapidamente divulgadas.
 Orientado para o Sistema - As
recomendações focam-se nas
mudanças do sistema, processos ou
produtos, e não no desempenho
individual.
 Reactivo - Quem recebe os
relatórios tem capacidade para os
divulgar e implementar as suas
recomendações.
Tendo em mente estas características,
podemos colocar duas questões:
Como implementar, de raiz, um Sistema de
Notificação de Incidentes (SNI)?
Qual a Estrutura de Suporte necessária para
o seu funcionamento?
São estas duas questões que, de forma
sumária, pretendemos responder com este
artigo, ao longo do qual utilizaremos a
terminologia da Classificação Internacional
para a Segurança do Doente.
Os principais passos para conseguir
implementar uma Estrutura Responsável
pela Gestão de um Sistema de Notificação
de Incidentes são:
a) Obter o Apoio da Gestão de Topo;
b) Equipa Credível e Motivada;
c) Documentos de Orientação/Suporte
ao SNI;
d) Ferramentas e Instrumentos de
Apoio;
Página 2 de 5
e) Retorno da Informação;
f) Outros Aspectos a Considerar.
OBTER O APOIO DA GESTÃO DE TOPO
Nenhum SNI terá hipótese de ser iniciado e
desenvolvido sem o apoio e compreensão
da Gestão de Topo da Instituição. Esse
apoio é fundamental para obtenção dos
recursos necessários e implementação de
metodologias.
O envolvimento e suporte da Gestão de
Topo garantem que o projecto de
implementação de um SNI terá maiores
hipóteses de concretização.
EQUIPA CREDÍVEL E MOTIVADA.
Esta é, talvez, a característica
diferenciadora entre um sistema eficiente
com potencial de crescimento e uma mera
tentativa certamente destinada ao fracasso.
A equipa deverá ser multidisciplinar e estar
motivada para a resolução das falhas
latentes do sistema (James Reason).
Todos os elementos da equipa devem
empenhar-se na tarefa de estudar
continuamente a melhor forma de gerir um
SNI e de garantir a análise dos incidentes
notificados.
Os elementos da equipa devem ser, tanto
quanto possível, profissionais com elevado
reconhecimento pelos seus pares. Temos de
reconhecer, desde o início, que a equipa irá
trabalhar, na maioria das situações, com
informação sensível (para os Profissionais e
para a Instituição) e que a negociação dos
planos de acção a implementar e a sua
necessária concretização irão envolver
processos de mudança, nem sempre fáceis
de implementar e de aceitar por todas as
partes interessadas.
O objectivo é garantir a Pessoa certa para o
local/função certa.
DOCUMENTOS DE ORIENTAÇÃO/SUPORTE
AO SNI
A Equipa constituída terá de definir, com a
maior abrangência possível, a sua forma de
actuação, competências e limites.
É fundamental elaborar um Regulamento
Interno que contenha não só os seus
princípios de actuação, mas que também
defina e explicite todos os aspectos
funcionais e de relacionamento (interno,
institucional e externo) deste grupo de
trabalho.
A comunicação, entre todos os atores de
um SNI (Profissional que notifica, Equipa de
Gestão do SNI, Responsáveis dos Serviços,
Gestão de Topo) será uma área sensível
desde o primeiro momento.
Depois de aprovado pela Gestão de Topo,
toda esta informação deve ser
disponibilizada de forma livre (através da
Intranet, Circular Interna, etc.) a todos os
profissionais da instituição. O objectivo é
fazer da transparência dos processos um
marco característico do SNI, factor que
contribui substancialmente para a própria
credibilidade de todo o sistema.
Alguns exemplos de documentação de
apoio são:
 Regulamento Interno;
 Documento de Descrição de Funções
(dos seus elementos);
 Procedimentos, Normas ou Ordens
de Trabalho;
 Fluxogramas de Decisão.
FERRAMENTAS E INSTRUMENTOS DE
APOIO
Peça fundamental num SNI, o Formulário
de Notificação, deve ser pensado e criado
respeitando os princípios de
confidencialidade e de responsabilidade
mútua por parte de todos os envolvidos no
processo.
Existem opiniões divergentes (e ambas com
argumentos válidos) quanto à necessidade
de permitir o anonimato de quem notifica.
Não farei aqui a defesa de qualquer uma
das opções uma vez que o artigo se
posiciona ao nível local. Ao nível Nacional, a
opção será ser sempre a do anonimato do
notificador.
Existem alternativas comerciais que podem
ser parametrizadas (até certo ponto), mas
nada impede cada instituição de criar (de
Página 3 de 5
raiz e com um custo reduzido) um
formulário de relato de incidentes (em
papel e “on-line”) utilizando apenas o
programa WORD©
e um programa de
correio electrónico (institucional ou não).
Existem alguns exemplos a nível nacional,
constituindo o Sistema de Notificação de
Incidentes do Centro Hospitalar de Setúbal
E.P.E. um exemplo bem-sucedido dessa
opção.
Para gerir toda a informação, é necessário
ainda a criação de uma Base de Dados.
Também esta ferramenta pode ser
desenvolvida na instituição (para tal basta
ter acesso ao programa EXCEL©
e alguns
conhecimentos básicos sobre o programa).
Esta será uma plataforma útil e
indispensável para a gestão de toda a
informação que o formulário de notificação
vai começar a produzir, permitindo a
agregação da informação e o seu
tratamento estatístico.
Quer o Formulário de Notificação quer a
Base de Dados devem ser construídos
respeitando a terminologia da Classificação
Internacional para a Segurança do Doente.
Só com uma linguagem comum poderemos
num futuro próximo, comparar os dados
obtidos nas Instituições Nacionais, e desta
forma obter um conhecimento real do perfil
de incidentes que ocorrem em Portugal.
Para cada incidente notificado, a Equipa,
com o envolvimento dos Responsáveis dos
Serviços, terá de desenvolver uma análise
do incidente, dos seus factores
contribuintes, e das causas raiz que lhe
deram origem.
Para o conseguir a Equipa deve optar por
padronizar o registo da informação num
documento – p. ex. Folha de Análise do
Incidente.
O grande objectivo desta análise (e se
quisermos de todo o SNI) é utilizar a
informação obtida, não como um
instrumento de punição, o que eliminaria
qualquer hipótese de sucesso do sistema,
mas como uma fonte de informação para a
identificação das falhas latentes do sistema,
permitindo a elaboração de um plano de
acção com acções de melhoria que
impeçam a repetição do incidente ou, caso
este se repita, que as consequências para o
Doente/Instituição/Profissionais sejam as
menores possíveis.
Este é um processo de melhoria continua,
sempre em evolução, aprendizagem e
crescimento.
RETORNO DA INFORMAÇÃO
Qualquer SNI que não proceda à divulgação
regular dos resultados das análises aos
incidentes que efectua, é um sistema que
tem grandes hipóteses de fracassar.
Divulgar os resultados das análises
efectuadas e das medidas de melhoria
alcançadas vai aumentar a confiança no SNI
e potenciar o seu crescimento. O feedback
é crucial para o sucesso do SNI.
Assim, e após conclusão do processo de
análise, documentado na Folha de Análise
do Incidente, o seu resultado deve ser
transmitido aos responsáveis do Serviço
onde o mesmo ocorreu, bem como àqueles
que tenham interesse/influência na
implementação do Plano de Acção
estabelecido.
Os destinatários dessa informação são
(podem variar conforme a natureza do
incidente):
 Director de Serviço, Enfermeiro
Chefe (ou Técnico Responsável) e
Gestor de Risco Clínico Local
o do Serviço onde o incidente
ocorreu.
o de outros Serviços
envolvidos no incidente.
 Director/Responsável de Serviços de
apoio, conforme aplicável (p. ex.
Serviço de Instalações e
Equipamentos; Aprovisionamento,
Serviços Farmacêuticos, etc.)
Aquando do envio da informação deve
ainda estar definido de que forma é
informada a Gestão de Topo, assim como a
partilha da informação por todos os
elementos da Equipa da Gestão do SNI.
A utilização do correio electrónico revela-se
uma ferramenta ideal para esta
Página 4 de 5
comunicação uma vez que permite anexar a
Folha de Análise do Incidente e identificar
claramente os destinatários principais, e
aqueles a quem se pretende apenas dar
“conhecimento - CC”, permitindo ainda
colocar destinatários em “BCC –
confidenciais”, como por exemplo a
totalidade da Equipa de Gestão do SNI, para
que todos tenham um conhecimento
profundo de toda a actividade do grupo.
OUTROS ASPETOS A CONSIDERAR
A Equipa de Gestão do SNI terá ainda que
dar atenção posterior a outros aspectos
importantes da gestão do SNI como sejam:
 FOLLOW-UP DA IMPLEMENTAÇÃO
DOS PLANOS DE ACÇÃO – Este
objectivo pode ser conseguido com
a realização de reuniões de caracter
anual com os Serviços, onde são
auditados os Planos de Acção
enviados para concretização no ano
ou semestre anterior.
 ALERTAS DE SEGURANÇA – Existem
incidentes que, pela sua importância
e abrangência, incluem informação
que deve ser partilhada de forma
transversal por toda a Instituição.
Uma vez que não seria ético divulgar
a todos os Serviços a Folha de
Análise do Incidente, a Equipa de
Gestão do SNI pode criar um Alerta
individual, com informação
pertinente, e sem identificar o
Serviço ou os envolvidos, alertar
todos os Serviços/Profissionais para
as situações que possam constituir
risco para Doentes e
Profissionais/Instituição (p. ex.:
Alerta sobre Dispositivo Médico com
defeito; Alerta sobre Procedimento
específico; etc.).
 RELATÓRIOS PERIÓDICOS – Como já
foi referido, o retorno e divulgação
da informação é fundamental. A
Equipa de Gestão do SNI deve
esforçar-se para fazer da divulgação
de dados estatísticos produzidos
pelo SNI um hábito, por exemplo,
através de uma newsletter trimestral
(de preferência apenas uma folha
A4), cuja informação pode ser
extraída directamente da Base de
Dados, caso esta tenha sido
construída com essa funcionalidade.
 FORMAÇÃO EM SERVIÇO DOS ELOS
DE LIGAÇÃO – A Equipa de Gestão
do SNI terá enorme
responsabilidade na formação dos
seus elos de ligação nos Serviços (o
nome pode variar, p. ex. Gestor de
Risco Local). Fazer da formação
contínua um hábito, revela-se
compensador, de forma
exponencial, a curto/médio prazo. A
formação contínua cria ainda uma
dinâmica de pertença e partilha de
experiencias, importante para o
crescimento colectivo.
 AUDITORIAS – A Auditoria é uma
metodologia fundamental no
crescimento das Instituições. A
“Auditoria Clínica é um processo de
melhoria contínua, que visa a
análise sistemática e crítica da
qualidade de cuidados de saúde,
incluindo o diagnóstico, tratamento,
utilização de recursos, o resultado
final e a repercussão na qualidade
de vida do doente.” A Equipa de
Gestão do SNI terá de assumir a
implementação de Auditorias
Clinicas aos seus processos internos,
e à actuação dos Serviços Clínicos da
Instituição no âmbito da Segurança
do Doente.
 ARTICULAÇÃO COM OUTROS
GRUPOS E COMISSÕES – A
colaboração com outros Grupos e
Comissões já existentes ou que
venham a ser criados será
fundamental. Não se trata de
absorver competências, mas de
estabelecer importantes vias de
comunicação e colaboração para um
bem maior – A Segurança do Doente
– utilizando o que de melhor cada
um possui.
Página 5 de 5
CONCLUSÃO
Implementar um Sistema de Notificação de
Incidentes não é uma tarefa simples. A
Cultura de Segurança da instituição
determinará se essa tarefa será mais ou
menos difícil de conseguir, mas não é
impossível.
Conforme tem sido demonstrado, é possível
implementar um SNI, assim como a sua
estrutura de suporte, apenas com os
recursos internos da Instituição, ficando a
questão dos custos iniciais diminuída desde
o início.
Portugal necessita conhecer o seu Perfil de
Incidentes. Para isso a Direcção-Geral da
Saúde está a dar passos importantes que
permitem aceder a esse conhecimento. O
Sistema Nacional de Notificação de
Incidentes e Eventos Adversos – SNNIEA – é
já uma realidade e esperamos que seja
também uma verdadeira alternativa para
todas as Instituições de Saúde. Todos
devemos contribuir, com a nossa
participação e crítica construtiva para que
tal se concretize num futuro próximo.
É urgente assumir a Segurança do Doente
como uma prioridade, em todos os aspectos
da prestação de cuidados. Este é um
imperativo moral, ético e deontológico para
todos os Profissionais de Saúde.
Com a Segurança do Doente alcançamos
também a Satisfação por parte do Doente,
uma significativa diminuição dos custos
associados aos incidentes e uma melhor
Saúde para todos.
Desejo-lhe os maiores sucessos na
construção do seu Sistema de Notificação
de Incidentes e Estrutura de Apoio.
Fernando Fausto M. Barroso
Maio de 2013
Sugerimos a seguinte Bibliografia adicional
Patient Safety & Medical Errors - Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) -
http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyix.htm
Segurança do Doente – Entidade Reguladora da
Saúde - http://www.ers.pt/pages/218
Institute for Healthcare Improvement (IHI) -
http://www.ihi.org/explore/patientsafety/pages/def
ault.aspx
C.W. Johnson, Failure in Safety-Critical Systems: A
Handbook of Accident and Incident Reporting,
University of Glasgow Press, Glasgow, Scotland,
October 2003. ISBN 0-85261-784-4.

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Diabetes
DiabetesDiabetes
Diabetes
alimentacao
 
Higiene Ambiental
Higiene AmbientalHigiene Ambiental
Higiene Ambiental
osestudantes
 
Ganhos e Desafios no uso do OKR na Gestão Pública
Ganhos e Desafios no uso do OKR na Gestão PúblicaGanhos e Desafios no uso do OKR na Gestão Pública
Ganhos e Desafios no uso do OKR na Gestão Pública
Teresa Maciel
 
Apresentação sgi
Apresentação sgiApresentação sgi
Apresentação sgi
Roberto Lopes
 
Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...
Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...
Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...
Jefferson Affonso - PMP®, ITIL®, MCTS®, MBA
 
Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)
Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)
Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)
Fernanda Clara
 
Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...
Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...
Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...
Wladmir Araujo
 
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...
Marcelo Linhares
 
Apresentação hiperdia
Apresentação hiperdiaApresentação hiperdia
Apresentação hiperdia
graufinanceiro
 
Kick Off
Kick OffKick Off
Kick Off
slidegpti
 
Manual d diabetes
Manual d diabetesManual d diabetes
Manual d diabetes
barbiebruxadoleste
 
ISO 14000 Apresentação Dos Requisitos
ISO 14000 Apresentação Dos RequisitosISO 14000 Apresentação Dos Requisitos
ISO 14000 Apresentação Dos Requisitos
Rogério Souza
 
Saúde Coletica - 5. vigilância epidemiológica
Saúde Coletica - 5. vigilância epidemiológicaSaúde Coletica - 5. vigilância epidemiológica
Saúde Coletica - 5. vigilância epidemiológica
Mario Gandra
 
Politica nacional %20saude_nv
Politica nacional %20saude_nvPolitica nacional %20saude_nv
Politica nacional %20saude_nv
Katiucia Kat Alencar
 
Gerenciamento das comunicações - PMBOK
Gerenciamento das comunicações - PMBOKGerenciamento das comunicações - PMBOK
Gerenciamento das comunicações - PMBOK
Márcia Barros
 
Qualidade de Processo A Série ISO 9000
Qualidade de Processo A Série ISO 9000Qualidade de Processo A Série ISO 9000
Qualidade de Processo A Série ISO 9000
elliando dias
 
Cartilha sobre hipertensão arterial e diabetes
Cartilha sobre hipertensão arterial e diabetesCartilha sobre hipertensão arterial e diabetes
Cartilha sobre hipertensão arterial e diabetes
Cristina Germano
 
Etapas da programação
Etapas da programaçãoEtapas da programação
Etapas da programação
Clausia Antoneli
 
Gerenciamento de riscos do projeto
Gerenciamento de riscos do projetoGerenciamento de riscos do projeto
Gerenciamento de riscos do projeto
Wellington Oliveira
 
Promocao da saude
Promocao da saudePromocao da saude
Promocao da saude
Paulo Gomes
 

Mais procurados (20)

Diabetes
DiabetesDiabetes
Diabetes
 
Higiene Ambiental
Higiene AmbientalHigiene Ambiental
Higiene Ambiental
 
Ganhos e Desafios no uso do OKR na Gestão Pública
Ganhos e Desafios no uso do OKR na Gestão PúblicaGanhos e Desafios no uso do OKR na Gestão Pública
Ganhos e Desafios no uso do OKR na Gestão Pública
 
Apresentação sgi
Apresentação sgiApresentação sgi
Apresentação sgi
 
Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...
Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...
Encerramento do Projeto - Tudo o que você precisa saber para encerrar seu pro...
 
Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)
Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)
Regionalização e Hierarquização (Vigilância Epidemiológica e Saúde Pública)
 
Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...
Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...
Gerenciamento de Projetos conforme Guia PMBOK 5 edição e FEL (IPA) - Case de ...
 
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...
UTILIZAÇÃO DA METODOLOGIA LEAN STARTUP PARA CRIAÇÃO DE UMA STARTUP: Anál...
 
Apresentação hiperdia
Apresentação hiperdiaApresentação hiperdia
Apresentação hiperdia
 
Kick Off
Kick OffKick Off
Kick Off
 
Manual d diabetes
Manual d diabetesManual d diabetes
Manual d diabetes
 
ISO 14000 Apresentação Dos Requisitos
ISO 14000 Apresentação Dos RequisitosISO 14000 Apresentação Dos Requisitos
ISO 14000 Apresentação Dos Requisitos
 
Saúde Coletica - 5. vigilância epidemiológica
Saúde Coletica - 5. vigilância epidemiológicaSaúde Coletica - 5. vigilância epidemiológica
Saúde Coletica - 5. vigilância epidemiológica
 
Politica nacional %20saude_nv
Politica nacional %20saude_nvPolitica nacional %20saude_nv
Politica nacional %20saude_nv
 
Gerenciamento das comunicações - PMBOK
Gerenciamento das comunicações - PMBOKGerenciamento das comunicações - PMBOK
Gerenciamento das comunicações - PMBOK
 
Qualidade de Processo A Série ISO 9000
Qualidade de Processo A Série ISO 9000Qualidade de Processo A Série ISO 9000
Qualidade de Processo A Série ISO 9000
 
Cartilha sobre hipertensão arterial e diabetes
Cartilha sobre hipertensão arterial e diabetesCartilha sobre hipertensão arterial e diabetes
Cartilha sobre hipertensão arterial e diabetes
 
Etapas da programação
Etapas da programaçãoEtapas da programação
Etapas da programação
 
Gerenciamento de riscos do projeto
Gerenciamento de riscos do projetoGerenciamento de riscos do projeto
Gerenciamento de riscos do projeto
 
Promocao da saude
Promocao da saudePromocao da saude
Promocao da saude
 

Semelhante a SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho

Plano contigencia-ti-reagir-desastres
Plano contigencia-ti-reagir-desastresPlano contigencia-ti-reagir-desastres
Plano contigencia-ti-reagir-desastres
camara municipal de ananindeua
 
Relatório - Sistemas periciais
Relatório - Sistemas periciaisRelatório - Sistemas periciais
Relatório - Sistemas periciais
Maria José Rodrigues
 
Silva, w. lopes da jesus
Silva, w. lopes da   jesusSilva, w. lopes da   jesus
Silva, w. lopes da jesus
rasnnther
 
Sistemas de Informação (1).ppt
Sistemas de Informação (1).pptSistemas de Informação (1).ppt
Sistemas de Informação (1).ppt
Agrupamento de escolas de Pombal
 
Sistema de Notificação em Bloco Operatório
Sistema de Notificação em Bloco Operatório Sistema de Notificação em Bloco Operatório
Sistema de Notificação em Bloco Operatório
Fernando Barroso
 
SISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA
SISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIASISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA
SISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA
Diego Felipe Maia
 
Sistemas para saude_05b
Sistemas para saude_05bSistemas para saude_05b
Sistemas para saude_05b
Armando Camargo Filho
 
PATRICIA FERNANDA.pdf
PATRICIA FERNANDA.pdfPATRICIA FERNANDA.pdf
PATRICIA FERNANDA.pdf
CeliaLourdes1
 
Sistemas para saúde 04
Sistemas para saúde 04Sistemas para saúde 04
Sistemas para saúde 04
Armando Camargo Filho
 
PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...
PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...
PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...
Marcelo Weihmayr
 
Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)
Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)
Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)
Jerônimo Medina Madruga
 
Projeto de contabilidade na escola
Projeto de contabilidade na escolaProjeto de contabilidade na escola
Projeto de contabilidade na escola
Cláudio Diniz
 

Semelhante a SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho (12)

Plano contigencia-ti-reagir-desastres
Plano contigencia-ti-reagir-desastresPlano contigencia-ti-reagir-desastres
Plano contigencia-ti-reagir-desastres
 
Relatório - Sistemas periciais
Relatório - Sistemas periciaisRelatório - Sistemas periciais
Relatório - Sistemas periciais
 
Silva, w. lopes da jesus
Silva, w. lopes da   jesusSilva, w. lopes da   jesus
Silva, w. lopes da jesus
 
Sistemas de Informação (1).ppt
Sistemas de Informação (1).pptSistemas de Informação (1).ppt
Sistemas de Informação (1).ppt
 
Sistema de Notificação em Bloco Operatório
Sistema de Notificação em Bloco Operatório Sistema de Notificação em Bloco Operatório
Sistema de Notificação em Bloco Operatório
 
SISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA
SISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIASISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA
SISTEMA INFORMATIZADO PARA OTIMIZAÇÃO DOS PROCESSOS EM CLÍNICAS DE FISIOTERAPIA
 
Sistemas para saude_05b
Sistemas para saude_05bSistemas para saude_05b
Sistemas para saude_05b
 
PATRICIA FERNANDA.pdf
PATRICIA FERNANDA.pdfPATRICIA FERNANDA.pdf
PATRICIA FERNANDA.pdf
 
Sistemas para saúde 04
Sistemas para saúde 04Sistemas para saúde 04
Sistemas para saúde 04
 
PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...
PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...
PARANÁ CENTRO ON-LINE: UM SISTEMA INFORMATIZADO NO AUXÍLIO DE GESTÃO DE NOTÍC...
 
Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)
Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)
Sistema de Integração de Informações Médicas (SIIM)
 
Projeto de contabilidade na escola
Projeto de contabilidade na escolaProjeto de contabilidade na escola
Projeto de contabilidade na escola
 

Mais de Fernando Barroso

Protocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdf
Protocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdfProtocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdf
Protocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdf
Fernando Barroso
 
A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015
A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015
A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015
Fernando Barroso
 
Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018
Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018
Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018
Fernando Barroso
 
Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017
Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017
Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017
Fernando Barroso
 
Formulário de Pedido de Reunião
Formulário de Pedido de ReuniãoFormulário de Pedido de Reunião
Formulário de Pedido de Reunião
Fernando Barroso
 
Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016
Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016
Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016
Fernando Barroso
 
Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...
Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...
Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...
Fernando Barroso
 
Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016
Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016
Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016
Fernando Barroso
 
IACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa Pública
IACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa PúblicaIACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa Pública
IACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa Pública
Fernando Barroso
 
Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso
Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando BarrosoPráticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso
Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso
Fernando Barroso
 
IACS - Desafios para os Enfermeiros
IACS - Desafios para os EnfermeirosIACS - Desafios para os Enfermeiros
IACS - Desafios para os Enfermeiros
Fernando Barroso
 
Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...
Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...
Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...
Fernando Barroso
 
Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1
Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1
Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1
Fernando Barroso
 
Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...
Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...
Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...
Fernando Barroso
 
Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...
Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...
Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...
Fernando Barroso
 
Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015
Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015
Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015
Fernando Barroso
 
Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)
Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)
Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)
Fernando Barroso
 
Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@
Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@
Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@
Fernando Barroso
 
Folheto informativo – guía del paciente usuario de urgencias
Folheto informativo – guía del paciente usuario de urgenciasFolheto informativo – guía del paciente usuario de urgencias
Folheto informativo – guía del paciente usuario de urgencias
Fernando Barroso
 
10 Posteres Sobre Higiene das Mãos
10 Posteres Sobre Higiene das Mãos10 Posteres Sobre Higiene das Mãos
10 Posteres Sobre Higiene das Mãos
Fernando Barroso
 

Mais de Fernando Barroso (20)

Protocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdf
Protocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdfProtocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdf
Protocolo para sentar convidados e personalidades à mesa de um evento.pdf
 
A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015
A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015
A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015
 
Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018
Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018
Apresentação Fernando Barroso | 1º Encontro Gestores de Risco na Saúde 2018
 
Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017
Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017
Fluxograma Administração Componentes Sanguíneos - 2017
 
Formulário de Pedido de Reunião
Formulário de Pedido de ReuniãoFormulário de Pedido de Reunião
Formulário de Pedido de Reunião
 
Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016
Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016
Folheto para os Utentes - Uso Racional de Antibióticos - 2016
 
Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...
Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...
Apresentação aos Doentes em Circuito Interno TV - Dia Europeu Antibiótico - 1...
 
Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016
Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016
Cartaz informativo para Profissionais. Dia Europeu dos antibióticos. CHS 2016
 
IACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa Pública
IACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa PúblicaIACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa Pública
IACS - Uma Perspectiva de Redução de Despesa Pública
 
Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso
Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando BarrosoPráticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso
Práticas Seguras vs Cultura Congresso-APEGEL-2016 Fernando Barroso
 
IACS - Desafios para os Enfermeiros
IACS - Desafios para os EnfermeirosIACS - Desafios para os Enfermeiros
IACS - Desafios para os Enfermeiros
 
Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...
Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...
Uma Pipeta Como Sempre - Um incidente de segurança do doente com medicamento ...
 
Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1
Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1
Fluxograma para criar posts nos meus blogs_v1
 
Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...
Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...
Apresentação - Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclareci...
 
Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...
Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...
Segurança do Doente e Boas Práticas de Consentimento Esclarecido na Realizaçã...
 
Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015
Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015
Modelo de Relatório - Relatos Incidente- GIARC-2015
 
Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)
Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)
Pós-Graduação em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (2ª edição)
 
Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@
Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@
Como Notificar a Falta de Recursos Humanos no NOTIFIC@
 
Folheto informativo – guía del paciente usuario de urgencias
Folheto informativo – guía del paciente usuario de urgenciasFolheto informativo – guía del paciente usuario de urgencias
Folheto informativo – guía del paciente usuario de urgencias
 
10 Posteres Sobre Higiene das Mãos
10 Posteres Sobre Higiene das Mãos10 Posteres Sobre Higiene das Mãos
10 Posteres Sobre Higiene das Mãos
 

SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - Organização Estrutura Interna de Trabalho

  • 1. Página 1 de 5 SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES ORGANIZAÇÃO DE UMA ESTRUTURA INTERNA DE TRABALHO Fernando Fausto M. Barroso Este é um artigo de opinião baseado na experiência diária de construção, desenvolvimento e gestão de um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI) numa Instituição de Saúde. Os Serviços de saúde e os seus Profissionais compreendem, de forma cada vez mais abrangente, a importância crucial da implementação de sistemas que permitam a notificação (voluntária e confidencial) dos incidentes e eventos adversos que ocorrem nas Instituições, permitindo desta forma a posterior aprendizagem e reformulação dos sistemas de trabalho que suportam a prestação de cuidados. O Movimento Patient Safety (Segurança do Doente) foi colocado em marcha a nível mundial. Os Doentes possuem cada vez mais informação pelo que caminhamos para um momento em que os próprios Doentes e a Sociedade em geral exigirão que se tomem medidas concretas para que essa segurança seja efectivamente uma realidade. Todos os estados membros estão empenhados na implementação de medidas concretas (RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA de 9 de Junho de 2009 sobre a segurança dos pacientes, incluindo a prevenção e o controlo de infecções associadas aos cuidados de saúde) e Portugal não é excepção. A Organização Mundial de Saúde (OMS), no seu documento WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005,cuja leitura e estudo aqui se recomenda, identifica no capitulo 6 as Características de um Sistema de Notificação de Sucesso, e que são:  Não Punitivo – Esta é a característica mais importante. Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que outros o sejam.  Confidencial - A identificação do trabalhador, do doente e da instituição não são revelados.  Independente - O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.  Análise por “especialistas” - Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstâncias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.  Oportuno - O incidente é rapidamente analisado e as suas conclusões rapidamente divulgadas.  Orientado para o Sistema - As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não no desempenho individual.  Reactivo - Quem recebe os relatórios tem capacidade para os divulgar e implementar as suas recomendações. Tendo em mente estas características, podemos colocar duas questões: Como implementar, de raiz, um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI)? Qual a Estrutura de Suporte necessária para o seu funcionamento? São estas duas questões que, de forma sumária, pretendemos responder com este artigo, ao longo do qual utilizaremos a terminologia da Classificação Internacional para a Segurança do Doente. Os principais passos para conseguir implementar uma Estrutura Responsável pela Gestão de um Sistema de Notificação de Incidentes são: a) Obter o Apoio da Gestão de Topo; b) Equipa Credível e Motivada; c) Documentos de Orientação/Suporte ao SNI; d) Ferramentas e Instrumentos de Apoio;
  • 2. Página 2 de 5 e) Retorno da Informação; f) Outros Aspectos a Considerar. OBTER O APOIO DA GESTÃO DE TOPO Nenhum SNI terá hipótese de ser iniciado e desenvolvido sem o apoio e compreensão da Gestão de Topo da Instituição. Esse apoio é fundamental para obtenção dos recursos necessários e implementação de metodologias. O envolvimento e suporte da Gestão de Topo garantem que o projecto de implementação de um SNI terá maiores hipóteses de concretização. EQUIPA CREDÍVEL E MOTIVADA. Esta é, talvez, a característica diferenciadora entre um sistema eficiente com potencial de crescimento e uma mera tentativa certamente destinada ao fracasso. A equipa deverá ser multidisciplinar e estar motivada para a resolução das falhas latentes do sistema (James Reason). Todos os elementos da equipa devem empenhar-se na tarefa de estudar continuamente a melhor forma de gerir um SNI e de garantir a análise dos incidentes notificados. Os elementos da equipa devem ser, tanto quanto possível, profissionais com elevado reconhecimento pelos seus pares. Temos de reconhecer, desde o início, que a equipa irá trabalhar, na maioria das situações, com informação sensível (para os Profissionais e para a Instituição) e que a negociação dos planos de acção a implementar e a sua necessária concretização irão envolver processos de mudança, nem sempre fáceis de implementar e de aceitar por todas as partes interessadas. O objectivo é garantir a Pessoa certa para o local/função certa. DOCUMENTOS DE ORIENTAÇÃO/SUPORTE AO SNI A Equipa constituída terá de definir, com a maior abrangência possível, a sua forma de actuação, competências e limites. É fundamental elaborar um Regulamento Interno que contenha não só os seus princípios de actuação, mas que também defina e explicite todos os aspectos funcionais e de relacionamento (interno, institucional e externo) deste grupo de trabalho. A comunicação, entre todos os atores de um SNI (Profissional que notifica, Equipa de Gestão do SNI, Responsáveis dos Serviços, Gestão de Topo) será uma área sensível desde o primeiro momento. Depois de aprovado pela Gestão de Topo, toda esta informação deve ser disponibilizada de forma livre (através da Intranet, Circular Interna, etc.) a todos os profissionais da instituição. O objectivo é fazer da transparência dos processos um marco característico do SNI, factor que contribui substancialmente para a própria credibilidade de todo o sistema. Alguns exemplos de documentação de apoio são:  Regulamento Interno;  Documento de Descrição de Funções (dos seus elementos);  Procedimentos, Normas ou Ordens de Trabalho;  Fluxogramas de Decisão. FERRAMENTAS E INSTRUMENTOS DE APOIO Peça fundamental num SNI, o Formulário de Notificação, deve ser pensado e criado respeitando os princípios de confidencialidade e de responsabilidade mútua por parte de todos os envolvidos no processo. Existem opiniões divergentes (e ambas com argumentos válidos) quanto à necessidade de permitir o anonimato de quem notifica. Não farei aqui a defesa de qualquer uma das opções uma vez que o artigo se posiciona ao nível local. Ao nível Nacional, a opção será ser sempre a do anonimato do notificador. Existem alternativas comerciais que podem ser parametrizadas (até certo ponto), mas nada impede cada instituição de criar (de
  • 3. Página 3 de 5 raiz e com um custo reduzido) um formulário de relato de incidentes (em papel e “on-line”) utilizando apenas o programa WORD© e um programa de correio electrónico (institucional ou não). Existem alguns exemplos a nível nacional, constituindo o Sistema de Notificação de Incidentes do Centro Hospitalar de Setúbal E.P.E. um exemplo bem-sucedido dessa opção. Para gerir toda a informação, é necessário ainda a criação de uma Base de Dados. Também esta ferramenta pode ser desenvolvida na instituição (para tal basta ter acesso ao programa EXCEL© e alguns conhecimentos básicos sobre o programa). Esta será uma plataforma útil e indispensável para a gestão de toda a informação que o formulário de notificação vai começar a produzir, permitindo a agregação da informação e o seu tratamento estatístico. Quer o Formulário de Notificação quer a Base de Dados devem ser construídos respeitando a terminologia da Classificação Internacional para a Segurança do Doente. Só com uma linguagem comum poderemos num futuro próximo, comparar os dados obtidos nas Instituições Nacionais, e desta forma obter um conhecimento real do perfil de incidentes que ocorrem em Portugal. Para cada incidente notificado, a Equipa, com o envolvimento dos Responsáveis dos Serviços, terá de desenvolver uma análise do incidente, dos seus factores contribuintes, e das causas raiz que lhe deram origem. Para o conseguir a Equipa deve optar por padronizar o registo da informação num documento – p. ex. Folha de Análise do Incidente. O grande objectivo desta análise (e se quisermos de todo o SNI) é utilizar a informação obtida, não como um instrumento de punição, o que eliminaria qualquer hipótese de sucesso do sistema, mas como uma fonte de informação para a identificação das falhas latentes do sistema, permitindo a elaboração de um plano de acção com acções de melhoria que impeçam a repetição do incidente ou, caso este se repita, que as consequências para o Doente/Instituição/Profissionais sejam as menores possíveis. Este é um processo de melhoria continua, sempre em evolução, aprendizagem e crescimento. RETORNO DA INFORMAÇÃO Qualquer SNI que não proceda à divulgação regular dos resultados das análises aos incidentes que efectua, é um sistema que tem grandes hipóteses de fracassar. Divulgar os resultados das análises efectuadas e das medidas de melhoria alcançadas vai aumentar a confiança no SNI e potenciar o seu crescimento. O feedback é crucial para o sucesso do SNI. Assim, e após conclusão do processo de análise, documentado na Folha de Análise do Incidente, o seu resultado deve ser transmitido aos responsáveis do Serviço onde o mesmo ocorreu, bem como àqueles que tenham interesse/influência na implementação do Plano de Acção estabelecido. Os destinatários dessa informação são (podem variar conforme a natureza do incidente):  Director de Serviço, Enfermeiro Chefe (ou Técnico Responsável) e Gestor de Risco Clínico Local o do Serviço onde o incidente ocorreu. o de outros Serviços envolvidos no incidente.  Director/Responsável de Serviços de apoio, conforme aplicável (p. ex. Serviço de Instalações e Equipamentos; Aprovisionamento, Serviços Farmacêuticos, etc.) Aquando do envio da informação deve ainda estar definido de que forma é informada a Gestão de Topo, assim como a partilha da informação por todos os elementos da Equipa da Gestão do SNI. A utilização do correio electrónico revela-se uma ferramenta ideal para esta
  • 4. Página 4 de 5 comunicação uma vez que permite anexar a Folha de Análise do Incidente e identificar claramente os destinatários principais, e aqueles a quem se pretende apenas dar “conhecimento - CC”, permitindo ainda colocar destinatários em “BCC – confidenciais”, como por exemplo a totalidade da Equipa de Gestão do SNI, para que todos tenham um conhecimento profundo de toda a actividade do grupo. OUTROS ASPETOS A CONSIDERAR A Equipa de Gestão do SNI terá ainda que dar atenção posterior a outros aspectos importantes da gestão do SNI como sejam:  FOLLOW-UP DA IMPLEMENTAÇÃO DOS PLANOS DE ACÇÃO – Este objectivo pode ser conseguido com a realização de reuniões de caracter anual com os Serviços, onde são auditados os Planos de Acção enviados para concretização no ano ou semestre anterior.  ALERTAS DE SEGURANÇA – Existem incidentes que, pela sua importância e abrangência, incluem informação que deve ser partilhada de forma transversal por toda a Instituição. Uma vez que não seria ético divulgar a todos os Serviços a Folha de Análise do Incidente, a Equipa de Gestão do SNI pode criar um Alerta individual, com informação pertinente, e sem identificar o Serviço ou os envolvidos, alertar todos os Serviços/Profissionais para as situações que possam constituir risco para Doentes e Profissionais/Instituição (p. ex.: Alerta sobre Dispositivo Médico com defeito; Alerta sobre Procedimento específico; etc.).  RELATÓRIOS PERIÓDICOS – Como já foi referido, o retorno e divulgação da informação é fundamental. A Equipa de Gestão do SNI deve esforçar-se para fazer da divulgação de dados estatísticos produzidos pelo SNI um hábito, por exemplo, através de uma newsletter trimestral (de preferência apenas uma folha A4), cuja informação pode ser extraída directamente da Base de Dados, caso esta tenha sido construída com essa funcionalidade.  FORMAÇÃO EM SERVIÇO DOS ELOS DE LIGAÇÃO – A Equipa de Gestão do SNI terá enorme responsabilidade na formação dos seus elos de ligação nos Serviços (o nome pode variar, p. ex. Gestor de Risco Local). Fazer da formação contínua um hábito, revela-se compensador, de forma exponencial, a curto/médio prazo. A formação contínua cria ainda uma dinâmica de pertença e partilha de experiencias, importante para o crescimento colectivo.  AUDITORIAS – A Auditoria é uma metodologia fundamental no crescimento das Instituições. A “Auditoria Clínica é um processo de melhoria contínua, que visa a análise sistemática e crítica da qualidade de cuidados de saúde, incluindo o diagnóstico, tratamento, utilização de recursos, o resultado final e a repercussão na qualidade de vida do doente.” A Equipa de Gestão do SNI terá de assumir a implementação de Auditorias Clinicas aos seus processos internos, e à actuação dos Serviços Clínicos da Instituição no âmbito da Segurança do Doente.  ARTICULAÇÃO COM OUTROS GRUPOS E COMISSÕES – A colaboração com outros Grupos e Comissões já existentes ou que venham a ser criados será fundamental. Não se trata de absorver competências, mas de estabelecer importantes vias de comunicação e colaboração para um bem maior – A Segurança do Doente – utilizando o que de melhor cada um possui.
  • 5. Página 5 de 5 CONCLUSÃO Implementar um Sistema de Notificação de Incidentes não é uma tarefa simples. A Cultura de Segurança da instituição determinará se essa tarefa será mais ou menos difícil de conseguir, mas não é impossível. Conforme tem sido demonstrado, é possível implementar um SNI, assim como a sua estrutura de suporte, apenas com os recursos internos da Instituição, ficando a questão dos custos iniciais diminuída desde o início. Portugal necessita conhecer o seu Perfil de Incidentes. Para isso a Direcção-Geral da Saúde está a dar passos importantes que permitem aceder a esse conhecimento. O Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos – SNNIEA – é já uma realidade e esperamos que seja também uma verdadeira alternativa para todas as Instituições de Saúde. Todos devemos contribuir, com a nossa participação e crítica construtiva para que tal se concretize num futuro próximo. É urgente assumir a Segurança do Doente como uma prioridade, em todos os aspectos da prestação de cuidados. Este é um imperativo moral, ético e deontológico para todos os Profissionais de Saúde. Com a Segurança do Doente alcançamos também a Satisfação por parte do Doente, uma significativa diminuição dos custos associados aos incidentes e uma melhor Saúde para todos. Desejo-lhe os maiores sucessos na construção do seu Sistema de Notificação de Incidentes e Estrutura de Apoio. Fernando Fausto M. Barroso Maio de 2013 Sugerimos a seguinte Bibliografia adicional Patient Safety & Medical Errors - Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) - http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyix.htm Segurança do Doente – Entidade Reguladora da Saúde - http://www.ers.pt/pages/218 Institute for Healthcare Improvement (IHI) - http://www.ihi.org/explore/patientsafety/pages/def ault.aspx C.W. Johnson, Failure in Safety-Critical Systems: A Handbook of Accident and Incident Reporting, University of Glasgow Press, Glasgow, Scotland, October 2003. ISBN 0-85261-784-4.