O documento discute o papel crucial das enfermeiras na promoção da segurança do paciente. Ele destaca que as enfermeiras são agentes-chave para liderar iniciativas de segurança do paciente e implementar ações comprovadas para reduzir eventos adversos. No entanto, muitos desafios institucionais e culturais dificultam esses esforços, como a falta de mudança cultural e sistemas inadequados. É necessária uma liderança forte e uma cultura de aprendizado para criar um ambiente seguro para os pacientes.

1. Enfermeira: Agente Chave na
Segurança do Paciente

2. Enfermagem é essencial para
melhorar a segurança dos
pacientes
É uma força poderosa para
liderar iniciativas para a
segurança dos pacientes

3. Florence Nightingale
Notes on hospitals, 1863.
“Primum Non
Nocere”
Em primeiro
lugar, Não cause
Danos

4. • Ações conhecidas para reduzir eventos adversos têm lenta
implementação.
• Muitos eventos adversos não são relatados pela equipe de
saúde, por medo de punição.
• Os mesmos eventos e falhas do sistema são repetidos várias vezes
no mesmo local e em diferentes locais.
Principais Questões Institucionais para o
Emprego de Enfermagem na Segurança
dos Pacientes

5. Principais Problemas
- Institucionais -
• A dificuldade na implementação de sistemas de segurança e mudar
culturas.
• Ambiente inadequado em relação à
iluminação, ventilação, ruído, limpeza e interrupções.
• Processos de trabalho com várias etapas, aumentam a ocorrência de
eventos e erros.
• Há uma "vacina" para avaliar e investigar as causas dos
erros, implementar medidas preventivas e para desenvolver e
implementar um sistema eficaz para registro de eventos
adversos, incentivar o registro voluntário de eventos e empregar
atitudes ​​para descrever uma cultura de segurança e de não punição.

6. Situação das Bandejas na Administração de Medicamentos

7. Principais Problemas
- Relacionados ao Paciente -
• A identificação dos pacientes.
• O paciente deve ser bem informado e exigir qualidade.
• A comunidade deve exigir responsabilidade que a qualidade e
segurança dos pacientes seja uma prioridade local, regional e
nacional.

8. Aumente o conhecimento do paciente

9. A escassez de enfermeiros
• Aiken, Sochalski y cols.(2000) confirmaram que uma
enfermeira a mais por paciente e por dia esta associada com
uma redução de até 50% de mortalidade dos pacientes.

10. • Cultura de culpar, punir e a tendência de tornar os indivíduos
responsáveis ​​pelos erros.
• Crença de que, com a realização de treinamento ou supervisão
direta do enfermeiro irá minimizar a ocorrência de erros.
• Não se compartilha experiências de sucessos ou falhas.

11. O que Nós Precisamos para Oferecer
Cuidados de Saúde mais Seguros?
• Mudança de cultura. De uma "cultura de culpa" para
uma de aprendizagem.
• Educação e treinamento, colaboração, difusão, pesquisa
e projetos especiais.
• Análise de infra-estrutura
• Análise de Processos
• Análise de Microsistemas

12. • Conhecimento dos potenciais problemas que acontecem nas
atividades diárias
• Um ambiente com a conscientização de segurança em todos os
níveis.
• Uma liderança que incentive a disseminação de problemas
relacionados com a segurança e proponha soluções.
• Uma organização onde a equipe converse sobre segurança.
O que Nós Precisamos para Oferecer
Cuidados de Saúde mais Seguros?

13. Estrategias Centrais para criar uma
Cultura de Segurança
Yates et al, Jorunal on Quality and Patient Safety, 31, 2005
1. Segurança como um valor fundamental.
2. Adoção de comportamentos de prevenção de erros, fazendo
com que esses comportamentos se tornem hábitos de
trabalho.
3. Desenvolvimento de programas de análise de causa-raiz.
4. Atenção a processos que simplifiquem o trabalho e a
documentação de procedimentos.

14. Estratégias
5. O estabelecimento de trabalho conjunto - chave -
pacientes, profissionais e liderança.
6. Informação para Ação - divulgação para aprender.
7. Alterar atenção de erro para a aprendizagem dos incidentes
8. A análise de falhas, revela que muitas poderiam ser
minimizadas usando tecnologias que não impliquem custos
elevados.