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Hemorragias Digestivas

   •Hemorragia Digestiva Alta
  •Hemorragia Digestiva Baixa



                         M Fernanda Garcez
Introdução
• Hemorragia Digestiva é uma condição de
  frequente internação em UTI , como também de
  aparecimento em pacientes já internados.
• A incidência anual de HDB é de 0,02% enquanto
  HDA apresenta incidência de 0,2%.
• Assim temos uma prevalência 10 x maior de HDA
• A mortalidade de HDA é de 6 a 12% e a da HDB
  é menor que 5%
Causas de Hemorragia Digestiva
•   Varizes de Esôfago
•   Úlcera Péptica
•   Mallory Weiss
•   Angiodisplasia
•   Dieulafoy’s
•   Doênça diverticular
•   Fístula aorto-entérica
•   Pólipos
•   Neoplasias
Diagnóstico
• A história clinica deve ser detalhada
• Procurar uso de drogas e doenças
  preexistentes
• Relato de eliminações de sangue
• Diagnósticos diferenciais com outras
  patologias toracoabdominais
• Cirurgia recente
• Exame fisico acurado
Exames Complementares
• Hemograma
• Endoscopia Digestiva Alta
• Colonoscopia
• Cintilografia com Hemácia Marcada – consegue
  detectar pequenos sangramentos de até 0,1ml /
  min
• Arteriografia – detecta sangramentos de até 0,5 ml
  / min
• Cápsula de Endoscopia
• TC
Endoscopia Alta
Colonoscopia
Hemangioma de Reto
Cintilografia




•   O princípio básico do exame é a marcação do sangue circulante para que o
    extravasamento, no local do sangramento, resulte em acúmulo de
    radioatividade. Esta técnica detecta níveis de sangramento da ordem de 0,1 a
    0,5 mL/minuto e sua grande vantagem está na permanência do radioindicador
    no sangue por um período prolongado, o que permite a tomada de imagens até
    24 horas após o cliente ter recebido a injeção.

•   O exame tem utilidade na localização de focos de hemorragia digestiva. É
    considerado anormal quando se verifica hiperconcentração do radioindicador
    em topografia de alça intestinal, com progressão do material radioativo pela
    luz intestinal com o passar do tempo.
Angiografia
TC & Cápsula de Endoscopia
Mortalidade
Fatores de Risco para Sangramento Continuado e Resangramento na
   Úlcera Péptica (%)


Sangramento Arterial                                       90
Sangramento Venoso não visivel                             40–50
Coágulo Aderente                                           10–25
Oozing                                                      <20
Mancha Plana Pigmentada                                     <10
Úlcera com base limpa                                       <5




Ulcer of posterior inferior duodenal bulb (gastroduodenal artery)aUlcer of
   lesser-curve gastric body (left gastric artery)a
Fatores de Risco para Mortalidade na
                  HDA
Clinical Feature                            Mortality%

Age ≥60 yr                                     11
Age <60 yr                                      1
Shock on admission                              23
No shock                                        4
Rebleeding in 72 h                               30
No rebleeding                                    3
Failure to clear red nasogastric aspirate        50
Red-to-clear nasogastric return                   8
Summary of Evidence-Based Findings for
    Therapy of Gastrointestinal (GI) Bleeding

•   Octreotide infusion is an effective adjunct to endoscopic therapy for variceal
    bleeding .
•   Endoscopic variceal band ligation is the therapy of choice for esophageal
    variceal bleeding [68].
•   Identification of patients at high risk for rebleeding and mortality, and early
    diagnostic endoscopy with hemostatic therapy in patients with high-risk
    stigmata of rebleeding improve outcome in acute nonvariceal upper GI
    bleeding [109,110,111].
•   Intravenous proton pump inhibitors, especially when administered as an
    infusion after a bolus dose, are superior to intravenous histamine-2 receptor
    antagonists in the reduction of rebleeding after successful endoscopic therapy
    in acute nonvariceal upper GI bleeding [117,125].
•   Early colonoscopy for acute lower GI bleeding may identify a bleeding source
    more often compared to radiologic studies, but the choice of diagnostic test
    may not affect patient outcome [17].
Magnitude da Hemorragia
(O volume sanguíneo total de un homem medio é de aproximadamente
8% de seu peso corporal total).
CLASE I:
Menos de 15% do volume perdido : Exame fisico normal
CLASE II:
Perda sanguínea de 20- 25%.
Pulso > 100 ; Frequência respiratória > 25
Pressão de pulso diminuida.
Paciente sedento e ansioso.
CLASE III:
Perda sanguínea de 30-35%.
Pulso > 120 ; Frequência respiratoria > 30
Pressão Sistólica diminuida, oliguria e confusão mental.
CLASE IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%.
 Pulso > 140 ; Frequência respiratoria > 35
 P.A.: Sistólica < 50 mmHg.
Anuria, grande confusão mental, letargia e coma.
Tratamento
•   Ressucitação Volêmica
•   Hemotransfusão
•   Sonda Nasogástrica
•   Tamponamento por balão de Sengstaken-
    blackemore
•   Escleroterapia endoscópica
•   Ligadura endoscópica
•   Embolização
•   Shunts cirúrgicos ( TIPS)
•   Cirurgia
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Escleroterapia
Embolização


          Angiografia evidenciando
          aneurisma da artéria esplênica
          antes e depois da embolização




        Angiografia mesentérica inferior
        evidenciando sangramento
        localizado devido a divertículo
        no intestino; antes e depois da
        embolização.
Shunts Cirúrgicos - TIPS
Polipectomia
Hemostasia com Coagulação




Hemostasia com Injeção Alcoólica
Tratamento Farmacológico
• Bloqueador da bomba de prótons:
     - Omeprazol 80mg em bolus
     - 8mg /h em infusão contínua por 72h
• Betabloqueador
• Bloqueador de canais de Cálcio
• Octreotide – 25 a 100 mcg em bolus
 25 a 50 mcg / h infusão contínua ( 48 a 120h)
• Sucralfate
• Antagonista do receptor da histamina
• Antibioticoterapia profilática
Guideline
Guideline
• Ressucitação volêmica – ( CIII )
• Em pacientes selecionados , a passagem de SNG deve
  ser considerada pois os achados podem ter valor
  prognósticos – (BII3 )
• Pacientes com HDA devem ser testado para H. pylori e
  receber terapia para erradicação se a infecção estiver
  presente - ( AI )
• Em casos de ressangramento uma nova avaliação
  endoscópica deve ser realizada – ( AI )
• Pacientes considerados de baixo risco para
  resangramento após EDA podem ser alimentados após
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                *Sangramento incontrolavel ,
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Hemorragia Digestiva 2

  • 1. Hemorragias Digestivas •Hemorragia Digestiva Alta •Hemorragia Digestiva Baixa M Fernanda Garcez
  • 2. Introdução • Hemorragia Digestiva é uma condição de frequente internação em UTI , como também de aparecimento em pacientes já internados. • A incidência anual de HDB é de 0,02% enquanto HDA apresenta incidência de 0,2%. • Assim temos uma prevalência 10 x maior de HDA • A mortalidade de HDA é de 6 a 12% e a da HDB é menor que 5%
  • 3. Causas de Hemorragia Digestiva • Varizes de Esôfago • Úlcera Péptica • Mallory Weiss • Angiodisplasia • Dieulafoy’s • Doênça diverticular • Fístula aorto-entérica • Pólipos • Neoplasias
  • 4. Diagnóstico • A história clinica deve ser detalhada • Procurar uso de drogas e doenças preexistentes • Relato de eliminações de sangue • Diagnósticos diferenciais com outras patologias toracoabdominais • Cirurgia recente • Exame fisico acurado
  • 5. Exames Complementares • Hemograma • Endoscopia Digestiva Alta • Colonoscopia • Cintilografia com Hemácia Marcada – consegue detectar pequenos sangramentos de até 0,1ml / min • Arteriografia – detecta sangramentos de até 0,5 ml / min • Cápsula de Endoscopia • TC
  • 7.
  • 10.
  • 11. Cintilografia • O princípio básico do exame é a marcação do sangue circulante para que o extravasamento, no local do sangramento, resulte em acúmulo de radioatividade. Esta técnica detecta níveis de sangramento da ordem de 0,1 a 0,5 mL/minuto e sua grande vantagem está na permanência do radioindicador no sangue por um período prolongado, o que permite a tomada de imagens até 24 horas após o cliente ter recebido a injeção. • O exame tem utilidade na localização de focos de hemorragia digestiva. É considerado anormal quando se verifica hiperconcentração do radioindicador em topografia de alça intestinal, com progressão do material radioativo pela luz intestinal com o passar do tempo.
  • 13. TC & Cápsula de Endoscopia
  • 14. Mortalidade Fatores de Risco para Sangramento Continuado e Resangramento na Úlcera Péptica (%) Sangramento Arterial 90 Sangramento Venoso não visivel 40–50 Coágulo Aderente 10–25 Oozing <20 Mancha Plana Pigmentada <10 Úlcera com base limpa <5 Ulcer of posterior inferior duodenal bulb (gastroduodenal artery)aUlcer of lesser-curve gastric body (left gastric artery)a
  • 15. Fatores de Risco para Mortalidade na HDA Clinical Feature Mortality% Age ≥60 yr 11 Age <60 yr 1 Shock on admission 23 No shock 4 Rebleeding in 72 h 30 No rebleeding 3 Failure to clear red nasogastric aspirate 50 Red-to-clear nasogastric return 8
  • 16. Summary of Evidence-Based Findings for Therapy of Gastrointestinal (GI) Bleeding • Octreotide infusion is an effective adjunct to endoscopic therapy for variceal bleeding . • Endoscopic variceal band ligation is the therapy of choice for esophageal variceal bleeding [68]. • Identification of patients at high risk for rebleeding and mortality, and early diagnostic endoscopy with hemostatic therapy in patients with high-risk stigmata of rebleeding improve outcome in acute nonvariceal upper GI bleeding [109,110,111]. • Intravenous proton pump inhibitors, especially when administered as an infusion after a bolus dose, are superior to intravenous histamine-2 receptor antagonists in the reduction of rebleeding after successful endoscopic therapy in acute nonvariceal upper GI bleeding [117,125]. • Early colonoscopy for acute lower GI bleeding may identify a bleeding source more often compared to radiologic studies, but the choice of diagnostic test may not affect patient outcome [17].
  • 17. Magnitude da Hemorragia (O volume sanguíneo total de un homem medio é de aproximadamente 8% de seu peso corporal total). CLASE I: Menos de 15% do volume perdido : Exame fisico normal CLASE II: Perda sanguínea de 20- 25%. Pulso > 100 ; Frequência respiratória > 25 Pressão de pulso diminuida. Paciente sedento e ansioso. CLASE III: Perda sanguínea de 30-35%. Pulso > 120 ; Frequência respiratoria > 30 Pressão Sistólica diminuida, oliguria e confusão mental. CLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso > 140 ; Frequência respiratoria > 35 P.A.: Sistólica < 50 mmHg. Anuria, grande confusão mental, letargia e coma.
  • 18. Tratamento • Ressucitação Volêmica • Hemotransfusão • Sonda Nasogástrica • Tamponamento por balão de Sengstaken- blackemore • Escleroterapia endoscópica • Ligadura endoscópica • Embolização • Shunts cirúrgicos ( TIPS) • Cirurgia
  • 19. Balão de Sengstaken- Blackemore
  • 21. Embolização Angiografia evidenciando aneurisma da artéria esplênica antes e depois da embolização Angiografia mesentérica inferior evidenciando sangramento localizado devido a divertículo no intestino; antes e depois da embolização.
  • 24.
  • 25. Hemostasia com Coagulação Hemostasia com Injeção Alcoólica
  • 26. Tratamento Farmacológico • Bloqueador da bomba de prótons: - Omeprazol 80mg em bolus - 8mg /h em infusão contínua por 72h • Betabloqueador • Bloqueador de canais de Cálcio • Octreotide – 25 a 100 mcg em bolus 25 a 50 mcg / h infusão contínua ( 48 a 120h) • Sucralfate • Antagonista do receptor da histamina • Antibioticoterapia profilática
  • 28. Guideline • Ressucitação volêmica – ( CIII ) • Em pacientes selecionados , a passagem de SNG deve ser considerada pois os achados podem ter valor prognósticos – (BII3 ) • Pacientes com HDA devem ser testado para H. pylori e receber terapia para erradicação se a infecção estiver presente - ( AI ) • Em casos de ressangramento uma nova avaliação endoscópica deve ser realizada – ( AI ) • Pacientes considerados de baixo risco para resangramento após EDA podem ser alimentados após 24h - ( AI )
  • 29. • A avaliação cirúrgica deve ser realizada em casos de falha na terapia endoscópica – ( BII2 ) • Bloqueador H2 não é recomendado em casos de HDA – ( DI ) • Somatostatina e Octreotide podem ser mais efetivos em – ( CI ) : *Sangramento incontrolavel , enquanto aguarda EDA *Sangramento não varicoso , aguardando cirurgia *Contra-indicação cirúrgica