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Carregado porRodrigo Biondi
Cetoacidose E Coma Hiperosmolar
O documento descreve as complicações hiperglicêmicas agudas da diabetes, cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar (SHH). Detalha a fisiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico, critérios de gravidade, avaliação laboratorial e tratamento com ênfase na hidratação, insulinoterapia e correção de distúrbios eletrolíticos e ácido-base.
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- 3. Fisiopatogenia CAD Insulina Cortisol, glucagon, Catecolaminas, GH Tecido adiposo Fígado Músculo gliconenólise glicerol gliconeogênese AGL ↑ Proteólise ↑ Lipólise cetogênese AGL glicosuria Hiperglicemia Liberação corpos cetônicos Diurese osmótica Cetonemia Acidose Osm sérica ↑ Desidratação
- 4. Fisiopatogenia SHH- comahiperosmolar Insulina Cortisol, glucagon, Catecolaminas, GH Tecido adiposo Fígado Músculo gliconenólise glicerol gliconeogênese AGL ↑ Proteólise ↑ Lipólise cetogênese AGL glicosuria Hiperglicemia Diurese osmótica Alterações neurológicas Osm sérica ↑ Desidratação
- 5. Quadro Clínico eDiagnóstico CAD SHH Glicose (mgdl) > 250 > 600 pH sangue < 7,3 > 7,3 Bicarbonato (mEqL) <15 > 15 Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve Cetonemina Positiva Negativa ou leve Osmolaridade (mOsmL) Aumentada, valor variável > 320 Anion Gap > 10- 12 < 10
- 6. CAD SHH Mecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s Tempo de evolução < 24 h 2 dias- semanas Sintomas clássicos Presente ou não Presentes (polis, perda de peso) Náuseas e vômitos Comum Pouco comum Dor abdominal Comum Pouco comum Respiração de Kussmaul Presente Ausente Hálito cetônico Presente Ausente Alterações neurológicas Leves: Severas: Alerta- obnubilado, raro coma Obnubilado- coma Alterações visuais Sintomas focais, convulsões Desidratação Leve- moderada Severa Alt. Cardiovasculares Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque IRA (pré-renal) Rara Comum
- 7. Fatores Precipitantes Primeira manifestaçãoDM (20%) Omissão insulina (21- 49%) Infecção (30-39%) Doenças agudas • IAM • AVC • Pancreatite aguda • Trombose mesentérica • TEP • Trauma • Queimadura Drogas: álcool, cocaína, ecstasy Medicações: corticóides, diuréticos, β-bloqueadores, bloqueador canal cálcio, etc
- 8. Avaliação Laboratorial Glicemia Osmolaridade sérica: Função renal: Cr, U Osm= 2 (Na + K) + G18 + U16 Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato Gasometria (a, v): pH, HCO3 Anion Gap Cetonúria AG= Na – (Cl + HCO3) ↑ G= Pseudohiponatremia Pesquisa fator desencadeante Correção Na pela glicemia: • hemograma G ↑ 100 mgdl= Na↑ 1,6 meql • EAS • culturas (?) Acidose= hipercalemia • ECG • RX tórax Correção K pela acidose: • outros pH ↑ 0,1= K ↓ 0,5-0,6 meql
- 9. Quadro Clínico eLaboratorial Considerações Temperatura corporal: • Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico) • Febre é sempre sugestivo de infecção Atenção ao laboratório!!! • Leucocitose com desvio (sem infecção) • ↑ Amilase (sem pancreatite) • ↑ Creatinina (reação cruzada com acetoacetato) • ↑ Triglicerídeos • ↑ Transaminases Falso abdome agudo abdome agudo não cirúrgico Rabdomiólise
- 10. Critérios de Gravidadena CAD Leve Moderada Grave pH sangue 7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0 Bicarbonato (mEqL) 15- 18 10 a 14,9 < 10 Anion gap > 10 > 12 > 12 Nível sensorial alerta Alerta, sonolento Estupor, coma
- 11. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Hospitalar (CTI) Monitorização Hidratação Venosa Insulinoterapia Correção Distúrbio Eletrolítico Identificação e tratamento do fator desencadeante
- 12. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Hidratação Venosa SF 0,9% 1000- 1500mlh nas 1as 2 horas (15-20mlkgh) Manutenção: 4- 14 mlkgh Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45% G < 250mgdl CAD e G < 300mgdl SHH Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250mlh, até correção acidose e normalização AG
- 13. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Insulinoterapia Insulina regular bolus 0,1-0,15 Ukg IV Manutenção 0,1 Ukg IV BI Queda glicemia esperada por hora: 50-100mgdl Queda ↓50-70 mgdl: ↑2x veloc G: 250mgdl CAD e G: 300mgdl SHH infusão ou bolus 10U bolus 11h ↓ insulina 0,05-0,1Ukgh Manter G 150- 250mgdl CAD e G 250-300mgdl SHH CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20) SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsmkg) • Suspender bomba insulina • Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH, Manter esquema rápida ultra-rápida antes refeições
- 14. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Insulinoterapia Solução Insulina IV: Necessidade ↑ dose insulina: Insulina regular 100UI ml Infecção SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R Adolescentes Concentração solução: 1 UIml Uso corticoides Desprezar 30ml iniciais (permanecem ligados ao equipo) Bomba infusora não disponível: Necessidade ↓ dose insulina: Insulina regular IM ou IV bolus Insuficiência renal repetidos Gestante 1º trimestre
- 15. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Correção distúrbios eletrolíticos Potássio K < 3,3 mEql K= 3,3 a 5,5 mEql K > 5,5 mEql Não administrar Administrar K 20-30 Não repor! insulina! mEq por hora diluido Checar 2-4h Administrar K 40mEq (soluções HV) por hora até K> Manter K 4 a 5 mEql 3,3meql KCL 10%: Lembrar de corrigir K pela 1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq acidose!!!!!
- 16. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Correção distúrbios ácido-base Bicarbonato pH< 6,9 pH= 6,9 a 7,0 pH > 7,0 Administrar 100 meq Administrar 50 meq Não repor! diluído SF0,9% diluído SF0,9% Checar 2-4h 400ml IV BI 2 horas 200ml IV BI 1 hora
- 17. Tratamento SHH eCAD moderada- Grave Correção distúrbios eletrolíticos Magnésio Fosfato • Magnésio < 1,8 mgdl • Fosfato < 1,0 mgdl • tetania • Hipoxemia, anemia, disfunção cardiorespiratória, ↑Osm, ↓ nivel • Sulfato de Mg consciência apesar melhora da acidose 5g diluido 500ml SF0,9% 5 h MgSO4 50% • Fosfato de potássio 20- 30 mEq ampolas 10ml= 496mg Mg K2PO4 10% ampolas 10ml 10 ml= 36 mEql de P e 36 mEql K
- 18. Monitorização Tratamento Glicemia capilar:a cada 1 hora Glicemia plasmática: a cada 2-4 h K: 1ª 4 horas- 11h; em seguida 2-4 h Na, Cl, gaso venosa: 2 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h. Mg, fosfato: controverso; 4-6 h Cetonúria: a cada 4 h • mede acetoacetato e cetoglutarato. Não mede β-hidroxibutirato • Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento (↑ conversão β-hidroxibutirato em acetoacetato)
- 19. pH >7,23- 7,3 Tratamento CAD Leve HCO3 > 15- 18 AG> 10 Alerta Ambulatorialmente Hidratação oral Insulinoterapia 1) Insulina regular SC 2) Insulina ultra-rápida SC: lispro, aspart • bolus 0,1-0,3 Ukg • Após 1h: 0,1 Ukg • Manutenção 0,1 Ukg 22h • Medir glicemia capilar 11h Manter até correção da desidratação e da hiperglicemia
- 20.