O documento discute pancreatite aguda, abordando sua definição, etiologia, sintomas, exames auxiliares, tratamento e complicações. É apresentada a classificação da doença em leve ou grave dependendo da presença de falência orgânica e lesões pancreáticas, assim como os escores prognósticos. O tratamento conservador é indicado para a forma leve enquanto a grave pode requerer suporte intensivo e em casos selecionados cirurgia.

1. Pancreatite Centro Universitário Barão de Mauá Cirurgia Geral Camila Baltazar de Melo Marcella Reis Goulart

2. Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo

3. 2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.

4. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna

5. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L

6. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite

7. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença

8. Pâncreas - Embriologia

9. Anatomia Situado posterior ao estômago e omento menor, no retroperitôneo do abdome superir. Anterior à veia cava inferior, artéria aorta, veia esplênica e glândula adrenal esquerda.

11. Cabeça/ Processo uncinado

12. Colo

13. Corpo

17. Ilhotas de Langerhans

20. Pancreatite Aguda

22. Alcoolismo (35%)

23. Idiopática (15%)

24. Drogas(2%)

27. Fisiopatologia Universidade Estadual de Alagoas – Residência de Gastro

28. Pancreatite Aguda Alta morbidade e mortalidade: Mais de 300.000 pacientes admitidos por ano. Cerca de 20.000 mortes por ano. Necessidade de atualização por parte dos médicos. Sub-diagnóstico: falta tratamento precoce!!!

30. Aguda, evolutiva, duradoura e profunda

31. Irradiação

32. Exacerbação

33. PosiçãoNáuseas Vômitos Febre

35. Respiratório

36. Hipertermia

37. Hipovolemia = Taquicardia, taquipnéia, hipotensão

38. Abdome distendido, timpânico, RHA, defesa

39. Massa epigástrica

40. Sinal de Grey Turner

41. Sinal de Cullen

43. AMILASE Enzima secretada pelas células acinares do pâncreas Aumento anormal dentro de 12 a 24 horas após o início da doença Considerada alterada quando está 3 X acima do valor de referência ( Soro: 60 a 160 U/dl Urina: 50 a 140 U/h) Atinge níveis normais em 48 a 72 horas Teste pouco específico

44. LIPASE Teste mais específico que amilase Atinge o pico um pouco mais tarde que a amilase 24 a 48 horas Retornam para a faixa de referência em 7-10 dias A lipase é o melhor indicador de pancreatite em pacientes que são vistos vários dias após o início da crise pancreática.

45. AMILASE NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO

46. Exames de imagem RX SIMPLES TC USG CPRE RM

47. RAIO X Alça sentinela Derrame pleural à esquerda Aumento do arco duodenal SEM INDICAÇÃO NA ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

50. RAIO X

51. ULTRA SOM Pesquisa de colelitíase Avaliação de coleções

53. USG

54. TOMOGRAFIA Melhor exame de imagem para diagnosticar as lesões pancreáticas Estratificar a doença Diagnosticar complicações Orientar punções aspirações , intervenção cirúrgica Indicada após 48H sem melhora Contraste EV Edema ,necrose,abscesso , complicações

55. TOMOGRAFIA Quando indicar TC com contraste iodado: Casos com diagnóstico clínico duvidoso Pacientes com hiperamilasemia , e PA grave, distensão abdominal,febre alta leucocitose Índice de Rason maior que 3 ou APACHE II maior ou igual a 8 Casos que não apresentam melhora rápida nas primeiras 72 horas com tratamento conservador Pacientes que apresentam uma melhora inicial e posteriormente tem mudança abrupta do quadro com piora clínica

56. Fig 1 : Necrose pancreática Fig 2: Pseudocisto pancreático Fig 3: Abscessos pancreáticos

57. RM E TC

60. Preditores clínicos de Doença Severa Pancreatite grave = Complicações, Cuidados intensivos, Decisão terapêutica e Prognóstico! Lipase e Amilase Experiência médica, sinais de falência orgânica e testes laboratoriais ( leucograma e PCR) Escore

61. Obesidade (IMC>30): aumenta o PCR e HLA Estudo Finlandês e Mexicano contradizem esta relação. Alcoolismo : promove resposta inflamatória e hiper-responsividade dos monócitos e assim aumentando a chance de necrose pancreática. Procalcitonina e IL-6 Tripsinogênio sérico ou urinário: 100% de sensibilidade da 1ª à 4ª hora do inicio da dor. 91% de especificidade. Hematócrito<44, IMC>30 e Derrame Pleural (RX): “panc 3 score”.

62. Indicadores Prognóstico Critérios de Ranson (80% de acurácia)

63. Prognóstico Critérios de Ranson Pontuação < = 2 3 – 4 5 – 6 > = 7 Mortalidade 1 % 15 % 40 % 100 %

64. Indicadores Prognósticos Apache II: realizada na admissão e durante a hospitalização; aplicada em qualquer doença médica.

65. Indicadores Prognósticos Classificação tomografica de Balthazar

66. Indicadores Prognósticos Critérios de Balthazar Pontuação 0 _ 1 2 – 3 4 – 6 7 – 10 Mortalidade 0 % 8 % 35 % 92 %

70. Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica

72. Hidratação parenteral

73. Analgesia

74. Suporte nutricional

76. Prevenção e tratamento da infecção

78. Jejum –SNG

79. Reposição volêmica

80. Controle eletrolítico

81. Antibióticos? (Imipenem)

82. Analgesia

83. Suporte nutricional

84. Bloq. Bomba H⁺

86. Divisão na opinião de especialista

93. Necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica

94. Controvérsia quanto ao momento de intervenção

97. Pseudocistos

99. Dor,massa e hiperamilasemia persistentes

100. Regra dos seis

102. Complicação ( infecção, sangramento)

104. Pseudocistos maduros

109. Drenagem imediata

111. Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo

112. Questões 2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda? Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Vasculites Hipermagnesemia Alcoolismo

113. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna

114. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é : Drenagem endoscópica com prótese Drenagem percutânea Tratamento conservador Acesso laparoscópico para drenagem interna

115. 2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.

116. 2010 SUS-SP Uma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.

117. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L

118. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto: Hiperglicemia PaO₂ menor que 60 mmHg Hipocalcemia Amilasemia acima de 1.000 U/L

119. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite

120. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites? Idade avançada Amilase acima de 2.000UI Hipoglicemia Infecção Ascite

121. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença

122. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é: Tratar agressivamente a infecção pancreática Instituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidade Realizar remoção da vesícula biliar Realizar somente o tratamento da coledocolítiase Tratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença