O documento discute pancreatite aguda, abordando sua definição, etiologia, sintomas, exames auxiliares, tratamento e complicações. É apresentada a classificação da doença em leve ou grave dependendo da presença de falência orgânica e lesões pancreáticas, assim como os escores prognósticos. O tratamento conservador é indicado para a forma leve enquanto a grave pode requerer suporte intensivo e em casos selecionados cirurgia.

1. PancreatiteCentro Universitário Barão de MauáCirurgia GeralCamila Baltazar de MeloMarcella Reis Goulart

2. Questões2010 –UFPR Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda?HipertrigliceridemiaHipercalcemiaVasculitesHipermagnesemiaAlcoolismo

3. 2010 SUS-SPUma paciente de 40 anos foi internada por apresentar dor aguda no epigástrio, associada a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha dor à palpação no epigástrio, com peristalse diminuída. T: 37,2 °C. Amilase sérica: 1.400 U/L; leucócitos = 12.000/mm; AST (TGO): 80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas totais: 3,4 mg/dL, bilirrubina direta: 2,7 mg/dL. Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade de líquido livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar normodistendida, com paredes de 2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum e hidratação, a paciente ficou praticamente assintomática. No sexto dia de internação, alimentava-se normalmente por via oral. Amilase e transaminases eram então normais. Diagnóstico inicial: (A) colecistite aguda. (B) pileflebite. (C) pancreatite aguda. (D) colangite aguda. (E) abscesso hepático.

4. 2010-UFRN Uma paciente de 32 anos, assintomática,com quadro de internação por pancreatite aguda biliar há 12 semanas, realiza ultrassonografia de controle, a qual evidencia lesão cística unilocular de 5 cm de diâmetro em cauda pancreática. Não foram evidenciados sinais de regressão do cisto quando comparado com outros exames ultrassonográficos realizados de 4 e 8 semana após o surto inicial de pancreatite. A conduta mais adequada é :Drenagem endoscópica com próteseDrenagem percutâneaTratamento conservadorAcesso laparoscópico para drenagem interna

5. 2009 CREMESP Na vigência de uma pancreatite aguda os achados a seguir são indicativos de maior gravidade, exceto:HiperglicemiaPaO₂ menor que 60 mmHgHipocalcemiaAmilasemia acima de 1.000 U/L

6. 2008 UFAM Quais dentre os fatores de risco a seguir contribui acentuadamente para o pior prognóstico na evolução das pancreatites?Idade avançadaAmilase acima de 2.000UIHipoglicemiaInfecçãoAscite

7. 2006-HSPE-SP O principal objetivo do tratamento clínico,na 1ª semana do surto de pancreatite é:Tratar agressivamente a infecção pancreáticaInstituir antibióticos para prevenção e tratamento da sepse, independente da gravidadeRealizar remoção da vesícula biliarRealizar somente o tratamento da coledocolítiaseTratar clinicamente as manifestações sistêmicas da doença

8. Pâncreas - Embriologia

9. AnatomiaSituado posterior ao estômago e omento menor, no retroperitôneo do abdome superir.Anterior à veia cava inferior, artéria aorta, veia esplênica e glândula adrenal esquerda.

10. AnatomiaDivide-se em 4 regiões:

11. Cabeça/ Processo uncinado

12. Colo

13. Corpo

14. CaudaAnatomiaVascularização

15. Anatomia Inervação S. N. AutônomoSimpático e ParassimpáticoProveniente dos nervos vago e esplâncnicoAnatômiaDuctos

16. PâncreasEndócrino

17. Ilhotas de Langerhans

18. Regulador da energia corporal Insulina x Glucagom Exócrino

19. Células acinares e ductais Suco Pancreático(bicarbonato+proteínas) Estimulo secretório: Acetilcolina, colecistoquinina, secretina e VIP

20. Pancreatite Aguda

21. Pancreatite AgudaEpisódio agudo súbito de inflamação do pâncreas de diferentes graus de gravidade.EtiologiaCálculo biliar (40%)

22. Alcoolismo (35%)

23. Idiopática (15%)

24. Drogas(2%)

25. IatrogênicaEtiologiaHereditáriaHipercalcemia (0.5%)Hiperlipidemia (2%)InfecciosaPicadas de escorpiãoOutras ObstruçõesVacular (isquêmica)Traumatica (0.2 – 1%)Auto-imuneÚlcera duodenal posterior penetrante

27. FisiopatologiaUniversidade Estadual de Alagoas – Residência de Gastro

28. Pancreatite AgudaAlta morbidade e mortalidade: Mais de 300.000 pacientes admitidos por ano. Cerca de 20.000 mortes por ano.Necessidade de atualização por parte dos médicos.Sub-diagnóstico: falta tratamento precoce!!!

29. SINTOMATOLOGIADor abdominal:Abdome superior: hipocôndrio D e epigástrio.

30. Aguda, evolutiva, duradoura e profunda

31. Irradiação

32. Exacerbação

33. PosiçãoNáuseasVômitosFebre

34. Exame FísicoInquietude

35. Respiratório

36. Hipertermia

37. Hipovolemia = Taquicardia, taquipnéia, hipotensão

38. Abdome distendido, timpânico, RHA, defesa

39. Massa epigástrica

40. Sinal de Grey Turner

41. Sinal de Cullen

42. Sinal de FoxExames LaboratoriaisAmilaseLipase LeucócitosHemograma HematócritoEnzimas hepáticas DHLGlicemia TGOCálcio PO₂Gasometria Défict de bases Função renalMarcadores inflamatórios e de necrose

43. AMILASEEnzima secretada pelas células acinares do pâncreas Aumento anormal dentro de 12 a 24 horas após o início da doençaConsiderada alterada quando está 3 X acima do valor de referência ( Soro: 60 a 160 U/dl Urina: 50 a 140 U/h)Atinge níveis normais em 48 a 72 horasTeste pouco específico

44. LIPASETeste mais específico que amilaseAtinge o pico um pouco mais tarde que a amilase 24 a 48 horasRetornam para a faixa de referência em 7-10 diasA lipase é o melhor indicador de pancreatite em pacientes que são vistos vários dias após o início da crise pancreática.

45. AMILASE NÃO TEM VALOR PROGNÓSTICO

46. Exames de imagemRX SIMPLESTCUSGCPRERM

47. RAIO XAlça sentinelaDerrame pleural à esquerdaAumento do arco duodenalSEM INDICAÇÃO NA ESTRATIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

50. RAIO X

51. ULTRA SOMPesquisa de colelitíaseAvaliação de coleções

53. USG

54. TOMOGRAFIAMelhor exame de imagem para diagnosticar as lesões pancreáticasEstratificar a doençaDiagnosticar complicaçõesOrientar punções aspirações , intervenção cirúrgicaIndicada após 48H sem melhoraContraste EVEdema ,necrose,abscesso , complicações

55. TOMOGRAFIAQuando indicar TC com contraste iodado:Casos com diagnóstico clínico duvidosoPacientes com hiperamilasemia , e PA grave, distensão abdominal,febre alta leucocitoseÍndice de Rason maior que 3 ou APACHE II maior ou igual a 8Casos que não apresentam melhora rápida nas primeiras 72 horas com tratamento conservadorPacientes que apresentam uma melhora inicial e posteriormente tem mudança abrupta do quadro com piora clínica

56. Fig 1 : Necrose pancreáticaFig 2: Pseudocisto pancreáticoFig 3: Abscessos pancreáticos

57. RM E TC

58. CPRECPRE (Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada)Não está indicada na pancreatite biliar leve e na pancreatite aguda não biliarO benefício da CPRE na pancreatite biliar com colestase e colangite está bem definida enquanto o papel na pancreatite biliar grave sem obstrução biliar é motivo de controversaSemanas após a resolução do surto agudoPesquisa de alterações nos ductos

59. Diagnóstico DiferencialProcessos que causam dor abdominal superior, hipersensibilidade, náuseas e vômitos.Obstrução IntestinalColecistite/ ColangiteIsquemia mesentérica/ InfartoVíscera oca perfurada

60. Preditores clínicos de Doença SeveraPancreatite grave = Complicações, Cuidados intensivos, Decisão terapêutica e Prognóstico!Lipase e AmilaseExperiência médica, sinais de falência orgânica e testes laboratoriais ( leucograma e PCR)Escore

61. Obesidade (IMC>30): aumenta o PCR e HLA Estudo Finlandês e Mexicano contradizem esta relação. Alcoolismo : promove resposta inflamatória e hiper-responsividade dos monócitos e assim aumentando a chance de necrose pancreática.Procalcitonina e IL-6 Tripsinogênio sérico ou urinário: 100% de sensibilidade da 1ª à 4ª hora do inicio da dor. 91% de especificidade.Hematócrito<44, IMC>30 e Derrame Pleural (RX): “panc 3 score”.

62. Indicadores PrognósticoCritérios de Ranson (80% de acurácia)

63. PrognósticoCritérios de RansonPontuação< = 23 – 45 – 6 > = 7Mortalidade 1 % 15 % 40 % 100 %

64. Indicadores PrognósticosApache II: realizada na admissão e durante a hospitalização; aplicada em qualquer doença médica.

65. Indicadores PrognósticosClassificação tomografica de Balthazar

66. Indicadores PrognósticosCritérios de BalthazarPontuação 0 _ 1 2 – 3 4 – 6 7 – 10 Mortalidade 0 % 8 % 35 % 92 %

67. Pancreatite AgudaLeve (80-90%)Intersticial: Disfunção mínima podendo apresentar alterações tomográficas e enzimáticas.Mortalidade 1%Grave (10-20%)Doença sistêmica com falência de múltiplos órgãos.Evolui com frequência para necrose, pseudocisto e abscesso.Mortalidade 30-60%Ranson APACHE II Balthazar Pancreatite aguda leve ≤ 3 ≤ 8 ≤ 7Pancreatite aguda grave ≥3 ≥ 8 ≥ 7

68. Falência Orgânica:ChoqueInsuficiência RespiratóriaInsuficiência RenalSangramento Gastrointestinal >500 ml/diaIndicadores de Necessidade de cuidados semi ou intensivos:Idade > 55 anosIMC> 30Falência orgânicaDerrame pleuralPancreatite Aguda

69. TRATAMENTO Pancreatite Leve ou EdematosaObjetivos do tratamentoReversão do quadro

70. Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica

71. Tratamento da causa após resolução do quadroTRATAMENTOJejum

72. Hidratação parenteral

73. Analgesia

74. Suporte nutricional

75. Bloqueadores bomba de H⁺TRATAMENTO Pancreatite necrotizanteObjetivos do tratamentoRedução da área de necrose

76. Prevenção e tratamento da infecção

77. Controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmicaTRATAMENTOUTI

78. Jejum –SNG

79. Reposição volêmica

80. Controle eletrolítico

81. Antibióticos? (Imipenem)

82. Analgesia

83. Suporte nutricional