- Hemorragia digestiva pode ser alta ou baixa, dependendo da localização no trato gastrointestinal - Principais causas de hemorragia digestiva alta incluem úlcera péptica e varizes esofagogástricas - Estabilização hemodinâmica é prioridade, seguida de exames como endoscopia para diagnóstico e possível tratamento endoscópico da causa da hemorragia

2. › Causa frequente de hospitalização
› Incidência: 48-160/ 100 mil hab.
› A incidência incidência anual de HDB é de
0,02% enquanto enquanto HDA apresenta
incidência de 0,2%. • Assim temos uma
prevalência 10 x maior de HDA •

3. Hemorragia digestiva baixa
Hemorragia digestiva alta
Definição: É qualquer sangramento que
ocorra no trajeto que vai do esôfago ao ânus
• Esôfago
• Estômago
• Duodeno
• Delgado
• Cólon, reto e ânus
Ângulo deTreitz

4.  Evidenciada clinicamente pela exteriorização
de hematêmese, melena ou enterorragia
 Ligamento de Treitz é a referência para
classificar a hemorragia digestiva em alta ou
baixa

5. Apresentações clínicas
H.D.B.
Enterorragia
- Oculta
Hematoquezia
- Evidente
H.D.A.
Hematêmese
Melena
Enterorragia Melena

6.  A história clinica deve ser detalhada
 Procurar uso de drogas e doenças
preexistentes
 Diagnósticos diferenciais com outras patologias
toracoabdominais
 Cirurgia recente
 Exame fisico acurado

7.  1. Estabilização clínica é prioridade 
reposição volêmica ou hemoderivados
 2. Buscar causa da hemorragia  apenas
quando paciente estiver estável
› Cateter nasogástrico:
 Sangue ou material em borra de café  diagnostica
HDA  prosseguir investigação com EDA
 Bile, sem sangue  não há HDA ativa, podendo ser
uma HDB
› Endoscopia digestiva alta: identifica o tipo de lesão
sangrante  varicosa ou não varicosa

8.  Causa frequente de hospitalização
 Incidencia de 50 – 100 por 100.000 hab/ano
 10% tem sangramento contínuo
 80% autolimitada,20% resangramento
 Mesma mortalidade que há 40 anos(8 a 10%)

9.  Não varicosa: Não associada a Hipertensão
portal
 Varicosa: Associada a Hipertensão
portal(varizes esofágicas,gastropatia
congestiva)

10. Etiologia Incidência
Úlcera péptica 30% a 50 %
Mallory Weiss 15% a 20%
Erosões gastroduedenais 10% a 15%
Esofagite erosiva 5% q 10%
Neoplasias 1% a 2%
Má formações vasculares 5%
Causas raras 5%

11. Forest Achado end oscópico Risco de
ressangramento sem
tratamento
IA Sangramento em jato Aprox. 100%
IB Sangramento em “babação” 10 A 27%
IIA Vasos visíveis sem sangramento
ativo
Mais de 50 %
IIB Coágulo aderido sem
sangramento
30 a 35%
IIC Pontos vermelhos planos <8%
III Ùlcera de base limpa <5%

12.  Úlcera Péptica
 Tratamento de escolha: Clínico-endoscópico
› Clínico:
 IBP, erradicação do H. pylori, suspensão de
AINE
› Endoscópico:
 Terapia combinada (epinefrina +
termocoagulação)  Somente se houver
risco alto de ressangrar (FORREST I, IIa e
IIb)

13.  Úlcera Péptica
 Tratamento cirúrgico:
› Casos refratários
 Instabilidade hemodinâmica apesar de
ressuscitação vigorosa (> 6 U de hemácias).
 Falha das técnicas endoscópicas no controle da
hemorragia ou recorrência da hemorragia após
estabilização inicial
 Choque associado à hemorragia recorrente
 Sangramento pequeno e contínuo com
necessidade de transfusão > 3 U/dia

14.  Lacerações de Mallory-Weiss
• Lacerações próximas a junção esofagogástrica por
vômitos de repetição  tratamento é suporte,
resolução espontânea em 90% dos casos
• Outras lesões: lesão aguda de mucosa
gastroduodenal, câncer gástrico, esofagites; causas
mais raras como angiodisplasias, pólipos
sangrantes, hemosucus pancreaticus

15.  Fisiopatologia:
• A hipertensão porta, geralmente por conta de
cirrose, gera dificuldade no fluxo pela veia porta;
assim o sangue “pega atalhos” para chegar a veia
cava inferior
 Paciente cirrótico rastreio com EDA para
varizes esofagogástricas:
› A cada 2 anos se não tiver varizes
› Anualmente se tiver varizes de pequeno calibre

16.  Abordagem:
- Paciente que nunca sangrou  profilaxia
primária com Betabloqueador OU ligadura elástica
se varizes de médio/grosso calibre, ou pequeno
calibre com sinais vermelhos, ou cirróticos Child-
Pugh B/C
- Paciente que já sangrou  profilaxia
secundária com Betabloqueador E ligadura
elástica

17.  Abordagem:
- Paciente está sangrando
1. Estabilização hemodinâmica (cristalóides
ou sangue ou até plasma se INR > 1,7)
2. Terlipressina/Octeotríde
3. Terapia endoscópica: ligadura elástica ou
escleroterapia
4. Profilaxia da peritonite bacteriana:
ceftriaxona ou norfloxacina
5. Omeprazol

18.  Balão de Sengstaken-Blakemore  usado
quando a terapia medicamentosa-
endoscópica não resolveu a hemorragia
 Permanece no máximo por
24-48h no paciente
 De 12/12h, deve-se
desinflar o balão para
observar se o sangramento
cessou ou não

19.  TIPS (Shunt portossistêmico intra-hepatico
transjugular )  realizado no insucesso do
controle da hemorragia com o balão após 48h

20.  Cirurgias de Urgência  utilizados quando não
se dispõe do TIPS
 Shunts portossistêmicos não-seletivos 
mesma ideia do TIPS:
- desviar sangue da porta
direto para a veia
cava inferior

21.  Cirurgias eletivas  utilizadas na falha da
terapia combinada de bbloq + ligadura
elástica na profilaxia secundária
(ressangramento)
 Cirurgia de Warren shunt portossistemico
seletivo

22.  Profilaxia primária = bbloq ou ligadura
 Se sangrar = estabilização hemodinamica +
terapia medicamentosa + endoscópica  se
falhou, balão  se falhou, TIPS ou cirurgia de
urgência
 Profilaxia secundária = bbloq + ligadura  se
falhou, TIPS eletivo ou cirurgia eletiva (Warren)

23. - Qualquer sangramento com origem distal ao
ângulo de Treitz (após transição duodenojejunal)
- Tipos de sangramento:
Melena
Enterorragia
Hematoquezia

24.  Hospitalização corresponde a 1/3 das HDA
 Abordagem inicial é semelhante a HDA
 Etiologia varia com a idade
 Incidência maior em homem(Diverticulose e dç
vascular)
 Maioria das vezes auto - limitada

25. Crianças: Divertículo de Meckel
Adultos < 50 anos: DII
Colite infecciosa
Doenças anorretais
Adultos > 50 anos: Doença diverticular do cólon
Angiodisplasias
Neoplasias
Isquemia mesentérica

26.  Doenças proctológicas/orificiais:
-Hemorróidas: sangramento é comum
-Sangue rutilante
-Pequena monta
-Não misturado às fezes – sangue durante higiene ou
no vaso
-Dor evacuatória: fissura anal
-Diagnóstico: retossigmoidoscopia

27.  Doenças do cólon
Descartado doenças orificiais  Colonoscopia
Doença Diverticular:
-Predomina no cólon E
-Sangramento > cólon D (hipotonia dos divertículos)
-Hemorragia súbita e volumosa, pouca dor
abdominal
-Sangue amarronzado ou vermelho-claro
->70 anos 2/3 possuem Diverticulose

28.  Neoplasias:
-Pólipos benignos e carcinomas
-Perda sanguínea crônica oculta ou
intermitente
-Neoplasias malignas tem HDB em 10 a 15% dos
casos

29.  Colite Isquêmica:
-Idosos com doença arteriosclerótica generalizada
-Redução da perfusão visceral com isquemia localizada
-Hematoquezia ou diarreia sanguinolenta
-Dores abdominais de intensidade variável
-Sangramento pequeno e limitado -> até repercussão
hemodinâmica grave

30.  Doença inflamatória intestinal
-Diarréia com variável quantidade de hematoquezia
-Dores abdominais fortes tipo cólica
-Tenesmo retal
-Urgência evacuatória

31. -Perdas imperceptíveis a hemorragias maciças
-História de dispepsia ou uso de AINEs
- Uso de anticoagulantes ou antiagregantes
plaquetários, etilismo e tabagismo

32. -Cor vermelho-vivo: sugere sangramento entre
cólon E e reto baixo
-Cor vermelho-escuro ou marrom misturado às
fezes: sugere cólon D
-EDA se repercussão hemodinâmica – 10% das
HDA se manifestam com enterorragia

33. - Estabilização hemodinâmica
-Toque retal
- Retossigmoidoscopia flexível / Colonoscopia
- Cintilografia com Hemácia marcada – consegue detectar
pequenos sangramentos de até 0,1ml / min
- Arteriografia – detecta sangramentos de até 0,5 ml / min
- Dieta e tratamento medicamentoso da doença de base

34.  Colonoscopia:
-Melhor método diagnóstico p/ HDB
-ID causa e local do sangramento
-Detecta o diagnóstico em 70-90%
-Melhores resultados quanto mais precoce for o exame
-Possibilidade terapêutica: injeção de vasoconstritores,
eletrocoagulação, hemostasia por calor e polipectomia.

35. › Na falha ou impossibilidade diagnóstica ou
terapêutica – LE como último recurso
› Indicação: sangramentos persistentes com mais
de 4-6 unidades de CH nas ultimas 24h
› Melhor prognóstico quando há localização do
foco no pré-operatório – menos ressecções
intestinais
› Sem localização: Colectomia total

36. INDICAÇÕES DE CIRURGIA DE
EMERGÊNCIA NOS PACIENTES COM HDBM
Hipotensão e choque a despeito de ressuscitação volêmica e
tratamento adequados
Sangramento contínuo (transfusão de> 6 concentrados de hemácias
em 24 horas) com ausência de diagnóstico (apesar de colonoscopia de
urgência, enteroscopia, cintilografia e arteriografia)
Sangramento ativo em um segmento gastrointestinal com lesão
curável por cirurgia

37. HDA:
-Maior causa de HDA:Doença ulcerosa péptica
-EDA deve ser realizada nas primeiras 24h
-Alto risco de sangramento em úlceras: terapia
endoscópica e IBP EV
HDB
-Pacientes com HDA podem se apresentar com
sangramento retal vivo
-História e exame físico pode sugerir a
etiologia da HDB
-Melhor método inicial p/ diagnóstico e tto é a
colonoscopia

38. 1. 1. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes: Hemorragias
Digestivas,2008
2. 4. SPERANZINI, M. B.; DEUTSCH, C. R.; YAGI, O. K.Manual deDiagnóstico e
Tratamento para o Residente de Cirurgia – ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro,
Belo Horizonte, 2013
3. 5. MARTINS, Herlon Saraiva; DAMASCENO, Maria Cecília de Toledo; OWADA, Soraia
Barakat. Prontosocorro. Editora Manole, 2013, 1ª ed.
4. 6. TRATADO DE MEDICINA DE URGENCIA E EMERGENCIA:PRONTO SOCORRO E
UTI.UNIFESP2010
5. 7. Teixeira,J.C.G Unidade de emergência : condutas em medicina de urgência . -- 2.
ed. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2011.
6. 8. Cardoso L.’;Mattar, J.. Hemorragia digestiva alta Paciente Crítico diagnostico e
tratramento: Hospital Sirio Libanes. Ed manonele ,2012