Hemorragia digestiva show13

HEMORRAGIAS
DIGESTIVASDIGESTIVAS
Eraldo dos Santos
Docente da Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM

HEMORRAGIAS
C.S.S.,masc.,45 anos,casado,gari,nat.R.J.,mora na Penha
Q.P.: “vomitou sangue”
H.D.A.: colhida com acompanhantes
Foi encontrado caido no banheiro, em meio a uma “poça de
sangue” desorientado.No trajeto,apresentou evacuação
mal cheirosa, 01 episódio vultuoso de hematemêse,
ficando sonolento e pouco responsivo as solicitações.
É etilista inveterado , ”bebendo diariamente até cair”(sic).

HEMORRAGIAS
C.S.S.,masc.,45 anos,casado,gari,nat.R.J.,mora na Penha
Exame clínico(objetivo)
Emagrecido,em péssimo estado geral,com sangue nas vestes.
Sonolento,respondendo somente aos estímulos álgicos,isocórico,
movimentando os 4 membros,nuca livre.
Tórax: ginecomastia bilateral,telangiectasias
Abdômen: ascite volumosa
Membros: eritema palmar / edema de M.infs.
P.A.: 60 X 40 mmHg (deitado) F.C.:146 bpm F.R.: 32irpm

HEMORRAGIAS
Hemorragia digestiva baixaHemorragia digestiva baixa
Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta
É qualquer sangramento que
ocorra no trajeto que vai da bôca ao ânus
DefiniçãoDefinição
• EsôfagoEsôfago
• EstômagoEstômago
• DuodenoDuodeno
• DelgadoDelgado
• Cólon, reto e ânusCólon, reto e ânus
Ângulo deTreitz

HEMORRAGIAS
Apresentações clínicas
H.D.B.
Enterorragia
- Oculta
Hematoquezia
- Evidente
H.D.A.
Hematêmese
Melena
Oculta
Enterorragia Melena

HEMORRAGIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIAS
• Causa frequente de hospitalação
• Incidência de 50 -100 por 100.000 hab. / ano
• Está aumentando com a idade,pacientes acima de 65 anos
respondem por 30% dos casos
• Mesma mortalidade de há 40 anos (8-10%)
• 10% tem sangramento contínuo
• Autolimitada em 80%,em 20% ressangramento

HEMORRAGIAS
• Não associada a hipertensão portal
Não varicosa
• Associada a hipertensão portal
Varicosa
(varizes esofágicas, gastropatia congestiva)

HEMORRAGIAS
Etiologia
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Varizes de esôfago
Mallory-Weiss
Menos freqüentes
Dieulafoy
Ectasias vasculares
Gastropatia hipertensiva
Ectasia gast. Vasc. Antral
Varizes de esôfago
Neoplasias
Esofagite
Gastrite erosiva
Raras
Úlcera de esôfago
Duodenite erosiva
Fístula aorto/entérica
Hemobilia
Crohn
Não identificada
Freqüentes
Longstreth GF
Epidemiology of upper GI bleeding
Am J Gastroenterol 90:206 1995
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Varizes de esôfago
Mallory-Weiss
Menos frequentes
Dieulafoy
Ectasias vasculares
Gastropatia hipert.
Neoplasias
Esofagite
Gastrite erosiva
Raras
Úlcera de esôfago
Duodenite erosiva
Fístula aorto/entérica
Hemobilia
Crohn
Não identificada
Frequentes

HEMORRAGIAS
Patologia Incidência %
Úlcera duodenal 31.4 %
Varizes esofágicas 24.3 %
Úlcera gástrica 15,0 %
Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %
Mallory Weiss 3.4 %
Blastomas 3.3 %
Esofagite 2.8 %
Úlcera de anastomose 1.3 %
Outras 1.7 %
Não determinadas 4.6 %
Luna e cols.Luna e cols.
Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andaraí, 75-88 RJSobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andaraí, 75-88 RJ
Etiologia

HEMORRAGIAS
• CA de pâncreas
• Corpo estranho
• Queimaduras extensas
• Lesões neurológicas
• 8% causa desconhecida
• Septicemia
• Uremia
• Leucemia
• Púrpura
• Hemofilia
• Terapia anticoagulante
Luna e cols.Luna e cols.
Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientesSobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes
Hospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ
Etiologia :causas raras

HEMORRAGIAS
ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:H.D.A.ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:H.D.A.
 História ( 40 % local sg.)
• Hematêmese, melena e enterorragia(10% pacientes)
• Alts nível de consciência, astenia, edemas, ascite,etc.
 Exame físico
• Alts. circulatórias ou não
• Hiperperistaltismo,sinais de ins. hepatocelular,etc.
• Sonda nasogástrica / toque retal
 Endoscopia / Laboratório
• Htc, aumento uréia na HDA c/ creatinina normal

HEMORRAGIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ABORDAGEM

HEMORRAGIAS
?
 Estabilização hemodinâmicaEstabilização hemodinâmica
• Infusão de líquidos e expansoresInfusão de líquidos e expansores
(solução salina,Ringer lactato,colóides)(solução salina,Ringer lactato,colóides)
 Transfusão sanguínea quando fazer?Transfusão sanguínea quando fazer?
PASSO A PASSOPASSO A PASSO
?
?

HEMORRAGIAS
 Transfusão de sangueTransfusão de sangue
Usar com critério , baseado:Usar com critério , baseado:
• História e exame físicoHistória e exame físico
• Hemograma / Hematócrito (?)Hemograma / Hematócrito (?)
• Achados de endoscopiaAchados de endoscopia
• Observação clinica. Até quando (?)Observação clinica. Até quando (?)
Lembrar: HIV,HCV,HBV,Sífilis,Chagas,etcLembrar: HIV,HCV,HBV,Sífilis,Chagas,etc

HEMORRAGIAS
PequenaPequena
20% da volemia20% da volemia
ModeradaModerada
20-40% volemia20-40% volemia
MaciçaMaciça
> 40% volemia> 40% volemia
Pressão arterialPressão arterial PulsoPulso +/- volume =+/- volume =
< 1000 ml< 1000 ml
90 – 100 mm Hg90 – 100 mm Hg 100 bpm100 bpm +/-1500 ml+/-1500 ml
< 90 mm Hg< 90 mm Hg 120 bpm120 bpm > 2000 ml> 2000 ml
Perda estimadaPerda estimada
Deitado: normalDeitado: normal
de pé - 20 mmHgde pé - 20 mmHg
Deitado: normalDeitado: normal
de pé + 20 bpmde pé + 20 bpm
AVALIAÇÃO P.A. E PULSOAVALIAÇÃO P.A. E PULSO

HEMORRAGIAS
• Determinação do foco de sangramentoDeterminação do foco de sangramento
EndoscópicoEndoscópico
• Tratamento imediato CirúrgicoTratamento imediato Cirúrgico
ClínicoClínico
OutrosOutros
• Outras anormalidades CorreçõesOutras anormalidades Correções
• Prevenir recorrênciaPrevenir recorrência

HEMORRAGIAS
H.D.A.:Situações de riscoH.D.A.:Situações de risco
• idade acima de 70 anos
• doenças graves associadas
• sangramento hospitalizado
• hematêmese de vulto
• enterorragia de vulto
• melena persistente

HEMORRAGIAS
• hipotensão postural
• pressão sistólica < 100 mm Hg
• pulso > 100 bpm
• ressangramento
H.D.A.:Situações de riscoH.D.A.:Situações de risco

HEMORRAGIAS
Diagnóstico:HDADiagnóstico:HDA
EDAEDA CPRECPRE

HEMORRAGIAS
• EndoscópicoEndoscópico
• MedicamentosoMedicamentoso
• CirúrgicoCirúrgico
Tratamento:HDATratamento:HDA

HEMORRAGIAS
• Químicos / farmacológicos
• Físicos(térmicos)
• Mecânicos
HDA :HDA : Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico

HEMORRAGIAS
I – Químico / farmacológico por injeção
• Adrenalina
• Álcool absoluto
• Esclerosantes
• Trombina

HEMORRAGIAS
II – Físico por uso de calor (Térmicos)
• Eletrocoagulção mono/bi/multipolar
• Eletrocoagulação com gás de argônio
• Laser

HEMORRAGIAS
III – Mecânicos
• Hemoclipes
• Ligadura elástica

HEMORRAGIAS
HDA: Terapêutica farmacológicaHDA: Terapêutica farmacológica
• Ocreotídeo
• Somatostatina
• Vasopressina
• Secretina
• Antifibrinolíticos
• Prostaglandinas
• Antagonista dos receptores H2
• Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)

HEMORRAGIAS
Causas de H.D.A.: EsofagitesCausas de H.D.A.: Esofagites
• Respondem por 2.8% das HDA
• Sangramento discreto
• Tratamento com IBP e medidas antirefluxo
• Poucas opções endoscópicas de tratamento

HEMORRAGIAS
Esofagite pépticaEsofagite péptica

HEMORRAGIAS
• Respondem por 24.3% das HDA
• Variável conforme a região
• Agressiva e em grande volume
• Imediata abordagem endoscópica:
diagnóstico e terapêutica
• Outras opções de tratamento:Balão de S.Blackmore
Causas de H.D.A.: Varizes do esôfagoCausas de H.D.A.: Varizes do esôfago

HEMORRAGIAS
Varizes do esôfagoVarizes do esôfago

HEMORRAGIAS
Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico:
Ligadura de varizes do esôfagoLigadura de varizes do esôfago

HEMORRAGIAS
Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico:
Esclerose de varizes do esôfagoEsclerose de varizes do esôfago

HEMORRAGIAS
Balão de Sengstaken - BlakemoreBalão de Sengstaken - Blakemore

HEMORRAGIAS
 Indicações:
• HDA maciças
• Recidiva hemorrágica incontrolável EDA
 Orientações técnicas:
• Paciente em DLE
• Balão gástrico: 100-300 ml de ar
• Balão esofágico: 30-40 mmHg
• 12-24h

HEMORRAGIAS
 Complicações:
• migração do balão gástrico
• aspiração
• hiperenchimento
• necrose nasal, oral ou labial
• ressangramento
• lesões superficiais da mucosa gástrica

HEMORRAGIAS
 Etiologia
• Etanol
• A.I.N.E.S.
• Stress
 Tratamento
• Sangramento discreto: boa resposta aos IBP
• Endoscópico: termoterapia
Causas de H.D.A.:Causas de H.D.A.: GastritesGastrites

HEMORRAGIAS
Gastrite erosiva hemorrágicaGastrite erosiva hemorrágica

HEMORRAGIAS
• Responde por 5-10% das HDA
• Somente 29% tem história de vômito
• Para espontâneamente em 80-90%
 Tratamento:
• Endoscópico :
químico/farmacológico(embolização)
• Cirurgia
Causas de H.D.A.: Mallory-WeissCausas de H.D.A.: Mallory-Weiss

HEMORRAGIAS
Mallory-WeissMallory-Weiss

HEMORRAGIAS
• Respondem juntas por 50% das HDA
• Mais frequente na duodenal
• Diminuindo a incidência
• Fatores relacionados:
H.pylori
Acidez gástrica
A.I.N.E.S.
Etanol
 TratamentoTratamento
• MedicamentosoMedicamentoso
• EndoscópicoEndoscópico
• CirúrgicoCirúrgico
Causas de H.D.A.: Úlceras gástrica e duodenalCausas de H.D.A.: Úlceras gástrica e duodenal

HEMORRAGIAS
Úlcera duodenalÚlcera duodenal

HEMORRAGIAS
Tratamento endoscópico: argônio (termoterapia)Tratamento endoscópico: argônio (termoterapia)
ectasia gástrica sangranteectasia gástrica sangrante

HEMORRAGIAS
Estigmas endoscópicos e incidência de ressangramentosEstigmas endoscópicos e incidência de ressangramentos
EstigmasEstigmas IncidênciaIncidência RessangramentoRessangramento
%% %%
Sangramento em jato 8 – 15 > 90
Vaso visível vermelho 26-55 30-51
Coágulo aderido 10-18 25-41
Sangramento “babando” 10-20 20-30
Coágulo plano 12 0-5
Base limpa 36 0-2
Luna e cols
SOBED – Terceira Edição - 2000

HEMORRAGIAS
 Erradicar o H.pilory
 Evitar uso de A.I.N.E.S.
 Evitar o abuso de bebidas alcóolicas
 Diminuir pressões portais no sistema ázigos
• medicamentosa(propanolol)
• endoscópica(esclerose de varizes)
• descompressão cirúrgica
Prevenção de ressangramentosPrevenção de ressangramentos
H.D.A.H.D.A.

HEMORRAGIAS
C.S.S.,masc.,65 anos,cas.,gari,nat.R.J.,mora na Penha
Q.P.: “prisão de ventre ,evacuando sangue”
H.D.A.: Paciente relata que há +/- 6 meses apresenta quadro de
mudança de hábito intestinal,com períodosde constipação que
chegam a 7 dias,com fezes “em fita” .Ritmo anterior era de 2x/dia.
Notou também,a presença de sangue em meio as fezes,e
recentemente vem apresentando grande esforço evacuatório,
tenesmo e sangue vivo rutilante,sem presença fecal.
Relata perda ponderal de 13 Kgs no período, negando anorexia
ou mudanças de hábitos alimentares.

HEMORRAGIAS
C.S.S.,masc.,65 anos,cas.,gari,nat.R.J.,mora na Penha
Exame clínico(objetivo)
Emagrecido,em regular estado geral,hipocorado ++/4+.
P.A.: 120 X 80 mmHg (deitado,sentado)
F.C.: 80 bpm F.R.: 16irpm
Abdômen: flácido,sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Toque retal: presença de massa justa retal,às 6hs, dura,superfície
irregular,indolor não se tendo conseguido determinar suas
dimensões. Luva com presença de fezes e raias de sangue.

HEMORRAGIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

HEMORRAGIAS
• Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDA
• Abordagem inicial é semelhante a HDA
• Etiologia varia com a idade
• Incidência maior em homens
(diverticulose e dç. vascular)
• Perda: varia de moderada a severa com choque
• Na maioria da vezes auto-limitada

HEMORRAGIAS
 Causas mais frequentes
• Diverticulose
• Hemorróidas
• Ectasias vasculares

HEMORRAGIAS
DiverticuloseDiverticulose

HEMORRAGIAS
HemorróidasHemorróidas

HEMORRAGIAS
Ectasias vascularesEctasias vasculares

HEMORRAGIAS
 Causas menos frequentes
• Neoplasias
• Pólipos
• Doença Inflamatória Intestinal
(retocolite ulcerativa)
• Doenças do delgado

angiodisplasias

divertículo de Meckel

doença inflamatória intestinal (dç.Crohn)
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA

HEMORRAGIAS
NeoplasiasNeoplasias

HEMORRAGIAS
PóliposPólipos

HEMORRAGIAS
Doença inflamatória intestinal ( R.C.U.)Doença inflamatória intestinal ( R.C.U.)

HEMORRAGIAS
Doença inflamatória intestinal ( dç. De Crohn )Doença inflamatória intestinal ( dç. De Crohn )

HEMORRAGIAS
 Causas raras
• Úlceras de colon(uso A.N.E.S.)
• Varizes de reto
• Septicemia
• Lesões actínicas
• Isquemia intestinal
• outras

HEMORRAGIAS
Úlceras de cólonÚlceras de cólon

HEMORRAGIAS
Varizes de cólonVarizes de cólon

HEMORRAGIAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEM

HEMORRAGIAS
• Estabilização hemodinâmica
• Toque retal
• Retossigmoidoscopia flexível / Colonoscopia
• Angiografia
• Dieta e tratamento medicamentoso da doença de base

HEMORRAGIAS
Enteroscopia Cápsula
Retosigmoidoscopia
Colonoscopia

HEMORRAGIAS
Enema opaco
Imagens radionucleares
Angiografia
Outros...Outros...

HEMORRAGIAS
• Injeção local:agentes químicos/farmacológicos
• Físicos(térmicos)
• Mecânicos
Tratamento endoscópico da H.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B.

HEMORRAGIAS
ClippingClipping

HEMORRAGIAS
Injeção de adrenalina + ArgônioInjeção de adrenalina + Argônio

HEMORRAGIAS
ANAMNESE
TOQUE RETAL
ANUSCOPIA
SNG
RETOSIGMÓIDO/
COLONOSCOPIA
ANGIOGRAFÍA
Tc 99
ALGORITMO DIAGNÓSTICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAALGORITMO DIAGNÓSTICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
1.- Enteroscopia
2.- Cápsula endoscópica
3.- AngioTC
4.- Laparotomía exploradora
5.- Enteroscopia intraoperatoria
1.- Enteroscopia
2.- Cápsula endoscópica
3.- AngioTC
4.- Laparotomía exploradora
5.- Enteroscopia intraoperatoria

HEMORRAGIAS
• mudança de hábitos
• evitar uso de A.I.N.E.S.
• corticóides
• salicilatos
• imunomoduladores
• polipectomias
• cirurgia
Prevenção de ressangramentosPrevenção de ressangramentos

HEMORRAGIAS
ConclusõesConclusões
• Abordagem inicial deve ser voltada as
condições hemodinâmicas do paciente
• A endoscopia é o procedimento de escolha
para o diagnóstico inicial e em alguns
casos tratamento
• Métodos alternativos para diagnóstico
e tratamento deverão ser individualizados
• Valorizar sempre o menor sinal
de hemorragia digestiva

HEMORRAGIAS
A abordagem das Hemorragias Digestivas é multidisciplinar, eA abordagem das Hemorragias Digestivas é multidisciplinar, e
o envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião emo envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião em
todas as fases do processo de avaliação do paciente, levarãotodas as fases do processo de avaliação do paciente, levarão
a uma definição melhor da conduta a ser tomadaa uma definição melhor da conduta a ser tomada
e,conseqüentemente, o sucesso terapêutico.e,conseqüentemente, o sucesso terapêutico.
nonaenfermaria@yahoo.com.br
http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/

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