Baixado 705 vezes
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a Hemorragia digestiva show13
Hemorragia digestiva show13
- 1. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Eraldo dos Santos Docenteda Cadeira de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da FTESM
- 2. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS C.S.S.,masc.,45 anos,casado,gari,nat.R.J.,mora naPenha Q.P.: “vomitou sangue” H.D.A.: colhida com acompanhantes Foi encontrado caido no banheiro, em meio a uma “poça de sangue” desorientado.No trajeto,apresentou evacuação mal cheirosa, 01 episódio vultuoso de hematemêse, ficando sonolento e pouco responsivo as solicitações. É etilista inveterado , ”bebendo diariamente até cair”(sic).
- 3. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS C.S.S.,masc.,45 anos,casado,gari,nat.R.J.,mora naPenha Exame clínico(objetivo) Emagrecido,em péssimo estado geral,com sangue nas vestes. Sonolento,respondendo somente aos estímulos álgicos,isocórico, movimentando os 4 membros,nuca livre. Tórax: ginecomastia bilateral,telangiectasias Abdômen: ascite volumosa Membros: eritema palmar / edema de M.infs. P.A.: 60 X 40 mmHg (deitado) F.C.:146 bpm F.R.: 32irpm
- 4. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Hemorragia digestiva baixaHemorragiadigestiva baixa Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta É qualquer sangramento que ocorra no trajeto que vai da bôca ao ânus DefiniçãoDefinição • EsôfagoEsôfago • EstômagoEstômago • DuodenoDuodeno • DelgadoDelgado • Cólon, reto e ânusCólon, reto e ânus Ângulo deTreitz
- 5. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Apresentações clínicas H.D.B. Enterorragia - Oculta Hematoquezia -Evidente H.D.A. Hematêmese Melena Oculta Enterorragia Melena
- 6.
- 7. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Causa frequentede hospitalação • Incidência de 50 -100 por 100.000 hab. / ano • Está aumentando com a idade,pacientes acima de 65 anos respondem por 30% dos casos • Mesma mortalidade de há 40 anos (8-10%) • 10% tem sangramento contínuo • Autolimitada em 80%,em 20% ressangramento HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 8. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Não associadaa hipertensão portal Não varicosa • Associada a hipertensão portal Varicosa (varizes esofágicas, gastropatia congestiva) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 9. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Etiologia Úlcera gástrica Úlcera duodenal Varizesde esôfago Mallory-Weiss Menos freqüentes Dieulafoy Ectasias vasculares Gastropatia hipertensiva Ectasia gast. Vasc. Antral Varizes de esôfago Neoplasias Esofagite Gastrite erosiva Raras Úlcera de esôfago Duodenite erosiva Fístula aorto/entérica Hemobilia Crohn Não identificada Freqüentes Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:206 1995 Úlcera gástrica Úlcera duodenal Varizes de esôfago Mallory-Weiss Menos frequentes Dieulafoy Ectasias vasculares Gastropatia hipert. Neoplasias Esofagite Gastrite erosiva Raras Úlcera de esôfago Duodenite erosiva Fístula aorto/entérica Hemobilia Crohn Não identificada Frequentes HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 10. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Patologia Incidência % Úlceraduodenal 31.4 % Varizes esofágicas 24.3 % Úlcera gástrica 15,0 % Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 % Mallory Weiss 3.4 % Blastomas 3.3 % Esofagite 2.8 % Úlcera de anastomose 1.3 % Outras 1.7 % Não determinadas 4.6 % Luna e cols.Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andaraí, 75-88 RJSobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andaraí, 75-88 RJ Etiologia HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 11. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • CA depâncreas • Corpo estranho • Queimaduras extensas • Lesões neurológicas • 8% causa desconhecida • Septicemia • Uremia • Leucemia • Púrpura • Hemofilia • Terapia anticoagulante Luna e cols.Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientesSobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ Etiologia :causas raras HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 12. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:H.D.A.ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS:H.D.A. História ( 40 % local sg.) • Hematêmese, melena e enterorragia(10% pacientes) • Alts nível de consciência, astenia, edemas, ascite,etc. Exame físico • Alts. circulatórias ou não • Hiperperistaltismo,sinais de ins. hepatocelular,etc. • Sonda nasogástrica / toque retal Endoscopia / Laboratório • Htc, aumento uréia na HDA c/ creatinina normal
- 13. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ABORDAGEM
- 14. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS ? Estabilização hemodinâmicaEstabilizaçãohemodinâmica • Infusão de líquidos e expansoresInfusão de líquidos e expansores (solução salina,Ringer lactato,colóides)(solução salina,Ringer lactato,colóides) Transfusão sanguínea quando fazer?Transfusão sanguínea quando fazer? PASSO A PASSOPASSO A PASSO ? ?
- 15. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Transfusão desangueTransfusão de sangue Usar com critério , baseado:Usar com critério , baseado: • História e exame físicoHistória e exame físico • Hemograma / Hematócrito (?)Hemograma / Hematócrito (?) • Achados de endoscopiaAchados de endoscopia • Observação clinica. Até quando (?)Observação clinica. Até quando (?) Lembrar: HIV,HCV,HBV,Sífilis,Chagas,etcLembrar: HIV,HCV,HBV,Sífilis,Chagas,etc PASSO A PASSOPASSO A PASSO
- 16. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS PequenaPequena 20% da volemia20%da volemia ModeradaModerada 20-40% volemia20-40% volemia MaciçaMaciça > 40% volemia> 40% volemia Pressão arterialPressão arterial PulsoPulso +/- volume =+/- volume = < 1000 ml< 1000 ml 90 – 100 mm Hg90 – 100 mm Hg 100 bpm100 bpm +/-1500 ml+/-1500 ml < 90 mm Hg< 90 mm Hg 120 bpm120 bpm > 2000 ml> 2000 ml Perda estimadaPerda estimada Deitado: normalDeitado: normal de pé - 20 mmHgde pé - 20 mmHg Deitado: normalDeitado: normal de pé + 20 bpmde pé + 20 bpm PASSO A PASSOPASSO A PASSO AVALIAÇÃO P.A. E PULSOAVALIAÇÃO P.A. E PULSO
- 17. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Determinação dofoco de sangramentoDeterminação do foco de sangramento EndoscópicoEndoscópico • Tratamento imediato CirúrgicoTratamento imediato Cirúrgico ClínicoClínico OutrosOutros • Outras anormalidades CorreçõesOutras anormalidades Correções • Prevenir recorrênciaPrevenir recorrência PASSO A PASSOPASSO A PASSO
- 18. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS H.D.A.:Situações de riscoH.D.A.:Situaçõesde risco • idade acima de 70 anos • doenças graves associadas • sangramento hospitalizado • hematêmese de vulto • enterorragia de vulto • melena persistente
- 19. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • hipotensão postural •pressão sistólica < 100 mm Hg • pulso > 100 bpm • ressangramento H.D.A.:Situações de riscoH.D.A.:Situações de risco
- 20.
- 21. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • EndoscópicoEndoscópico • MedicamentosoMedicamentoso •CirúrgicoCirúrgico Tratamento:HDATratamento:HDA
- 22. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Químicos /farmacológicos • Físicos(térmicos) • Mecânicos HDA :HDA : Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
- 23. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS I – Químico/ farmacológico por injeção • Adrenalina • Álcool absoluto • Esclerosantes • Trombina HDA :HDA : Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
- 24. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS II – Físicopor uso de calor (Térmicos) • Eletrocoagulção mono/bi/multipolar • Eletrocoagulação com gás de argônio • Laser HDA :HDA : Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
- 25. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS III – Mecânicos •Hemoclipes • Ligadura elástica HDA :HDA : Tratamento endoscópicoTratamento endoscópico
- 26. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS HDA: Terapêutica farmacológicaHDA:Terapêutica farmacológica • Ocreotídeo • Somatostatina • Vasopressina • Secretina • Antifibrinolíticos • Prostaglandinas • Antagonista dos receptores H2 • Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)
- 27. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Causas de H.D.A.:EsofagitesCausas de H.D.A.: Esofagites • Respondem por 2.8% das HDA • Sangramento discreto • Tratamento com IBP e medidas antirefluxo • Poucas opções endoscópicas de tratamento
- 28.
- 29. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Respondem por24.3% das HDA • Variável conforme a região • Agressiva e em grande volume • Imediata abordagem endoscópica: diagnóstico e terapêutica • Outras opções de tratamento:Balão de S.Blackmore Causas de H.D.A.: Varizes do esôfagoCausas de H.D.A.: Varizes do esôfago
- 30.
- 31. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico: Ligadurade varizes do esôfagoLigadura de varizes do esôfago
- 32. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico: Ligadurade varizes do esôfagoLigadura de varizes do esôfago
- 33. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Tratamento endoscópico:Tratamento endoscópico: Esclerosede varizes do esôfagoEsclerose de varizes do esôfago
- 34. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Balão de Sengstaken- BlakemoreBalão de Sengstaken - Blakemore
- 35. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Indicações: • HDAmaciças • Recidiva hemorrágica incontrolável EDA Orientações técnicas: • Paciente em DLE • Balão gástrico: 100-300 ml de ar • Balão esofágico: 30-40 mmHg • 12-24h Balão de Sengstaken - BlakemoreBalão de Sengstaken - Blakemore
- 36. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Complicações: • migraçãodo balão gástrico • aspiração • hiperenchimento • necrose nasal, oral ou labial • ressangramento • lesões superficiais da mucosa gástrica Balão de Sengstaken - BlakemoreBalão de Sengstaken - Blakemore
- 37. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Etiologia • Etanol •A.I.N.E.S. • Stress Tratamento • Sangramento discreto: boa resposta aos IBP • Endoscópico: termoterapia Causas de H.D.A.:Causas de H.D.A.: GastritesGastrites
- 38. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Gastrite erosiva hemorrágicaGastriteerosiva hemorrágica
- 39. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Responde por5-10% das HDA • Somente 29% tem história de vômito • Para espontâneamente em 80-90% Tratamento: • Endoscópico : químico/farmacológico(embolização) • Cirurgia Causas de H.D.A.: Mallory-WeissCausas de H.D.A.: Mallory-Weiss
- 40.
- 41. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Respondem juntaspor 50% das HDA • Mais frequente na duodenal • Diminuindo a incidência • Fatores relacionados: H.pylori Acidez gástrica A.I.N.E.S. Etanol TratamentoTratamento • MedicamentosoMedicamentoso • EndoscópicoEndoscópico • CirúrgicoCirúrgico Causas de H.D.A.: Úlceras gástrica e duodenalCausas de H.D.A.: Úlceras gástrica e duodenal
- 42.
- 43. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Tratamento endoscópico: argônio(termoterapia)Tratamento endoscópico: argônio (termoterapia) ectasia gástrica sangranteectasia gástrica sangrante
- 44. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Estigmas endoscópicos eincidência de ressangramentosEstigmas endoscópicos e incidência de ressangramentos EstigmasEstigmas IncidênciaIncidência RessangramentoRessangramento %% %% Sangramento em jato 8 – 15 > 90 Vaso visível vermelho 26-55 30-51 Coágulo aderido 10-18 25-41 Sangramento “babando” 10-20 20-30 Coágulo plano 12 0-5 Base limpa 36 0-2 Luna e cols SOBED – Terceira Edição - 2000
- 45. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Erradicar oH.pilory Evitar uso de A.I.N.E.S. Evitar o abuso de bebidas alcóolicas Diminuir pressões portais no sistema ázigos • medicamentosa(propanolol) • endoscópica(esclerose de varizes) • descompressão cirúrgica Prevenção de ressangramentosPrevenção de ressangramentos H.D.A.H.D.A.
- 46. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS C.S.S.,masc.,65 anos,cas.,gari,nat.R.J.,mora naPenha Q.P.: “prisão de ventre ,evacuando sangue” H.D.A.: Paciente relata que há +/- 6 meses apresenta quadro de mudança de hábito intestinal,com períodosde constipação que chegam a 7 dias,com fezes “em fita” .Ritmo anterior era de 2x/dia. Notou também,a presença de sangue em meio as fezes,e recentemente vem apresentando grande esforço evacuatório, tenesmo e sangue vivo rutilante,sem presença fecal. Relata perda ponderal de 13 Kgs no período, negando anorexia ou mudanças de hábitos alimentares.
- 47. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS C.S.S.,masc.,65 anos,cas.,gari,nat.R.J.,mora naPenha Exame clínico(objetivo) Emagrecido,em regular estado geral,hipocorado ++/4+. P.A.: 120 X 80 mmHg (deitado,sentado) F.C.: 80 bpm F.R.: 16irpm Abdômen: flácido,sem massas ou visceromegalias palpáveis. Toque retal: presença de massa justa retal,às 6hs, dura,superfície irregular,indolor não se tendo conseguido determinar suas dimensões. Luva com presença de fezes e raias de sangue.
- 48.
- 49. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Hospitalizações correspondema 1/3 das HDA • Abordagem inicial é semelhante a HDA • Etiologia varia com a idade • Incidência maior em homens (diverticulose e dç. vascular) • Perda: varia de moderada a severa com choque • Na maioria da vezes auto-limitada HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 50. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Causas maisfrequentes • Diverticulose • Hemorróidas • Ectasias vasculares HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 51.
- 52.
- 53. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Ectasias vascularesEctasias vasculares HEMORRAGIADIGESTIVA ALTAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- 54. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Causas menosfrequentes • Neoplasias • Pólipos • Doença Inflamatória Intestinal (retocolite ulcerativa) • Doenças do delgado angiodisplasias divertículo de Meckel doença inflamatória intestinal (dç.Crohn) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 55. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS NeoplasiasNeoplasias HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 56. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS PóliposPólipos HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 57. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Doença inflamatória intestinal( R.C.U.)Doença inflamatória intestinal ( R.C.U.) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 58. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Doença inflamatória intestinal( dç. De Crohn )Doença inflamatória intestinal ( dç. De Crohn ) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 59. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Causas raras •Úlceras de colon(uso A.N.E.S.) • Varizes de reto • Septicemia • Lesões actínicas • Isquemia intestinal • outras HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 60. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Úlceras de cólonÚlcerasde cólon HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 61. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Varizes de cólonVarizesde cólon HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA
- 62. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEM
- 63. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Estabilização hemodinâmica •Toque retal • Retossigmoidoscopia flexível / Colonoscopia • Angiografia • Dieta e tratamento medicamentoso da doença de base HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEM
- 64. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA:ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEM Enteroscopia Cápsula Retosigmoidoscopia Colonoscopia
- 65. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Enema opaco Imagens radionucleares Angiografia Outros...Outros... HEMORRAGIADIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEMHEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA: ABORDAGEM
- 66. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • Injeção local:agentesquímicos/farmacológicos • Físicos(térmicos) • Mecânicos Tratamento endoscópico da H.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B.
- 67. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS ClippingClipping Tratamento endoscópico daH.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B.
- 68. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS Tratamento endoscópico daH.D.B.Tratamento endoscópico da H.D.B. Injeção de adrenalina + ArgônioInjeção de adrenalina + Argônio
- 69. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS ANAMNESE TOQUE RETAL ANUSCOPIA SNG RETOSIGMÓIDO/ COLONOSCOPIA ANGIOGRAFÍA Tc 99 ALGORITMODIAGNÓSTICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXAALGORITMO DIAGNÓSTICO NA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 1.- Enteroscopia 2.- Cápsula endoscópica 3.- AngioTC 4.- Laparotomía exploradora 5.- Enteroscopia intraoperatoria 1.- Enteroscopia 2.- Cápsula endoscópica 3.- AngioTC 4.- Laparotomía exploradora 5.- Enteroscopia intraoperatoria
- 70. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS • mudança dehábitos • evitar uso de A.I.N.E.S. • corticóides • salicilatos • imunomoduladores • polipectomias • cirurgia Prevenção de ressangramentosPrevenção de ressangramentos
- 71. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS ConclusõesConclusões • Abordagem inicialdeve ser voltada as condições hemodinâmicas do paciente • A endoscopia é o procedimento de escolha para o diagnóstico inicial e em alguns casos tratamento • Métodos alternativos para diagnóstico e tratamento deverão ser individualizados • Valorizar sempre o menor sinal de hemorragia digestiva
- 72. HEMORRAGIAS DIGESTIVASDIGESTIVAS A abordagem dasHemorragias Digestivas é multidisciplinar, eA abordagem das Hemorragias Digestivas é multidisciplinar, e o envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião emo envolvimento do clínico, do endoscopista e do cirurgião em todas as fases do processo de avaliação do paciente, levarãotodas as fases do processo de avaliação do paciente, levarão a uma definição melhor da conduta a ser tomadaa uma definição melhor da conduta a ser tomada e,conseqüentemente, o sucesso terapêutico.e,conseqüentemente, o sucesso terapêutico. nonaenfermaria@yahoo.com.br http://nonaenfermaria.blogspot.com.br/