O documento discute hipertensão portal, definindo-a como um aumento persistente da pressão portal acima de 5-10 mmHg. Apresenta suas principais causas, complicações como varizes esofagogástricas e hemorragia digestiva alta, exames diagnósticos e opções de tratamento farmacológico, endoscópico e cirúrgico como derivações portossistêmicas e transplante de fígado.

1. HIPERTENSÃO
PORTAL
AILLYN FERNANDA BIANCHI
CLÍNICA CIRÚRGICA - AMBULATÓRIO
FACULDADE DE MEDICINA – UNIC
XXIII

2. A pressão portal normal é de 5 a 10 mmHg; considera-
se HIPERTENSÃO PORTAL quando existe um aumento
persistente da pressão portal acima desses níveis.
Varizes de esôfago: quando maior
que 12 mmHg maior chance de
rotura.
INTRODUÇÃO

3. FISIOLOGIA

4. ANATOMIA

5. FISIOPATOLOGIA

6. FISIOPATOLOGIA

7. AUMENTO DO FLUXO
SANGUÍNEO

8. ASCITE

9. COLATERAIS

10. CONSEQUÊNCIAS
• ENCEFALOPATIA
• ESPLENOMEGALIA:
- Anemia
- Plaquetopenia
- Leucopenia

11. PRINCIPAIS CAUSAS

12. HISTÓRIA E EXAME
FÍSICO
QUEIXAS INESPECÍFICAS:
• Perda ponderal
• Mal-estar
• Fraqueza CIRROSE!!!
• Alcoolismo prévio
• Hepatites
Telangiectasias
Baço palpável + Sinais de doença hepática crônica Eritema palmar
Atrofia testicular
Ginecomastia
HIPERTENSÃO PORTAL

13. EXAME FÍSICO
Circulação colateral em Hipertensão Portal secundária à esquistossomose

14. EXAME FÍSICO
Síndrome de Cruveilhier-Baumgarten
TRÍADE
Veias umbilicais
dilatadas e
proeminentes +
Sopro umbilical +
Hipertensão Portal

15. EXAME FÍSICO
HP por cirrose hepática

16. DIAGNÓSTICO
 Suspeitar de hipertensão porta em todo paciente que apresente
uma combinação dos seguintes achados: ascite, esplenomegalia,
encefalopatia ou varizes esofagogástricas.
Hemograma
Dosagem de albumina sérica
INR prolongado
Função hepática
AST/ALT
TAP
Sorologia para hepatite
Eletrólitos: hiponatremia,
hipocalcemia, alcalose
metabólica

17. US - Doppler
 Método de escolha.
 Acurácia em detectar veia porta trombosada e colaterais.
 Evidencia o calibre da veia porta.
 Tamanho do baço.
 O uso concomitante da fluxometria pelo Doppler permite
uma estimativa do fluxo da porta.
DIAGNÓSTICO

18.  Está SEMPRE INDICADA na suspeita ou após diagnostico
de HP.
DIAGNÓSTICO
A presença de varizes
esofagogástricas fecha o
diagnóstico de HP!!
EDA

19. Angio-TC e RM
 Métodos não invasivos.
 Elevada acurácia para diagnosticar trombose
da veia porta.
 Indicados em caso de dúvidas ao US.
DIAGNÓSTICO

20. DIAGNÓSTICO
Angiografia
 Exame invasivo.
 Consegue delinear a anatomia das colaterais do
sistema porta.
 Vasos, aneurismas, fístulas e lesões vasculares.
 Utilizado no planejamento cirúrgico da HP.

21. COMPLICAÇÕES
 Direta ou indiretamente associadas à formação de
colaterais porto-sistêmicas.
 VARIZES ESOFAGOGÁSTRICAS
 HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA
 ASCITE
 PERITONITE BACTERIANA
 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

22. VARIZES ESOFAGEANAS
 São dilatações das veias do terço inferior do esôfago, que se tornam
tortuosas.
 Estão direta ou indiretamente relacionadas às colaterais.
 Desenvolvem-se a partir da veia gástrica
esquerda, veias gástricas curtas e veias esofagianas
 Complicações mais frequentes da HP.
 Principal causa de hemorragia digestiva alta na HP.
 EDA  melhor exame!

23. PATOGENÊSE DO SANGRAMENTO
• Pressão venosa tem que exceder 12 mmhg!!
• LEI DE LA PLACE
• As três variáveis preditivas de sangramento:
- Classificação CHILD-PUGH.
- Tamanho das varizes.
- Presença e gravidade de marcas vermelhas.
TENSÃO PAREDE RAIO DA VARIZ
PRESSÃO
ESPESSURA PAREDE SANGRAMENTO

24. A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
FATOR
NUMERO DE PONTOS
1 2 3
Bilirrubina (mg/100 ml) < 2 2-3 > 3
Albumina (g/100 ml) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Tempo de protrombina (aumento em
segundos)
1-3 4-6 >6
Ascite
Sem
ascite
Leve Moderada
Encefalopatia Não Minima Avançada
A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos
Medida da Reserva Hepática Funcional
PONTUAÇÃO RISCO DE SANGRAMENTO MORTALIDADE

25. CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES
ESOFÁGICAS
Grau 1 (pequeno calibre): varizes minimamente elevadas,
sem tortuosidade, < 5mm de diam.
Grau 2 (médio calibre): varizes elevadas, tortuosas e ocupam
menos de 1/3 do lúmen, entre 5-20mm diam.
Grau 3 (grosso calibre): varizes elevadas, ocupam mais de 1/3
do lúmen, > 20mm diam.
DIÂMETRO ESPESSURA RISCO SANGRAMENTO

26. VARIZES GÁSTRICAS
• Isoladas ou associadas as varizes esofágicas
• 10% do sangramento
• difícil de reconhecer
• assemelham-se com a mucosa gástrica
• Tratamento farmacológico
GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL
• Alterações da mucosa gástrica
• sangramento difuso em toda mucosa
• áreas esbranquiçadas reticulares entremeadas a áreas róseas
• Pode causar melena e anemia ferropriva
• Tratamento farmacológico
OUTRAS CAUSAS DE
SANGRAMENTO

27. TRATAMENTO
Conduta no sangramento agudo
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
• Estabilização do paciente:
- controle respiratório
- volemia ( reposição de volume com cristalóides e sangue)
- PA
• EDA (logo após estabilização do pcte; determinar causa; intervenção
terapêutica).
• Antibioticoterapia profilática ( infecções são comuns; em 50%
risco de infecção).

28. TRATAMENTO
 Terapia endoscópica (escolha no sangramento agudo)
- Escleroterapia
- Ligadura elástica sangramento em 80 – 90%

29. TRATAMENTO
 TERAPIA FARMACOLÓGICA
• Drogas vasoconstritoras
(Vasopressina, Terlipressina, octreotida, somatostatina )
- Efeitos adversos: PA, bradicardia, DC e vasoconstrição coronariana
• Drogas vasodilatadoras - controlar pressão sanguínea
(Nitroglicerina )
Vasopressina + nitroglicerina

30. TRATAMENTO
 Tamponamento por Balão
- Falha na escleroterapia ou no
tratamento farmacológico.
- Cessação imediata do sangramento.
- Graves complicações: ressangramento,
perfuração do esôfago, obstrução da via
aérea, broncoaspiração.
- Realizar tratamento definitivo após
esvaziamento do balão.

31. TRATAMENTO
Derivação portossistêmica transjugular intra-
hepática – TIPS
- Descompressão porta sem operação
- Tratamentos farmacológicos e endoscópicos não obtiveram
sucesso.
- Contra- indicação absoluta: insuf. Cardíaca direita e doença
policística hepática.
- Contra- indicação relativa: trombose da veia porta, tumores
hepáticos hipervascularizados e encefalopatia.

32. Derivação portossistêmica transjugular intra- hepática –
TIPS

33. TRATAMENTO
 MANEJO CIRÚRGICO
- Falha das medidas menos invasivas.
- Objetivo: descompressão do sistema porta!
- 3 procedimentos empregados no manejo da HP:
 Derivações portossistêmicas
 Procedimento de desvascularização
 Transplante de Fígado

34. TRATAMENTO
 DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICAS:
- Derivação entre o fluxo porta e o sistema venoso sistêmico de baixa
pressão.
- 3 Derivações:
• Não seletivas (totais) - Descomprime toda a HP presente.
• Seletivas - Reduzem a pressão porta para niveis de 12 mmhg descomprime as
varizes esofágicas, mantem HP.
• Parciais – Descomprimem as varizes porém mantem HP.

35. DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICAS
Não seletivas
(totais)
 ANASTOMOSE
PORTOCAVA
• TERMINO – LATERAL
• LATERO - LATERAL
 ANASTOMOSE
ESPLENO RENAL
CONVENCIONAL
 DERIVAÇÕES DE
INTERPOSIÇÃO DE LARGO
CALIBRE
 Ótimas para controle da
hemorragia e ascite.
 Diminui muito o fluxo
porta e por isso aumenta
probabilidade de complicarem
com encefalopatia e
insuf.hepatocelular
progressiva
Seletivas
 DERIVAÇÃO
ESPLENORRENAL
DISTAL
 Indicado em pacientes que
possuem função hepatocelular
Preservada(ex:esquistossomos)
 Contra indicada na
presença de ascite
importante
Parciais
 DERIVAÇÃO
PORTOCAVA
CALIBRADO
 Prótese liga v. porta com v.
cava.
 Reduz pressão porta até um
nível (geralmente 12 mmhg)
 Pacientes candidatos são
cirróticos
 Mantém fluxo porta

36.  DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA NÃO SELETIVA (TOTAIS)

37.  DERIVAÇÕES PORTOSSISTÊMICA SELETIVA
DERIVAÇÃO ESPLENORRENAL DISTAL

38.  DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA PARCIAIS
DERIVAÇÃO PORTOCAVA CALIBRADO

39. PROCEDIMENTO DE DESVASCULARIZAÇÃO
(desconexão ázigo-portal)
DESVASCULARIZAÇÃO
ESOFAGOGÁSTRICA
+
TRANSECÇÃO ESOFÁGICA
+
ESPLENECTOMIA
• Pacientes não candidatos a
derivação, com trombose venosa
esplâncnica difusa e em
pacientes com trombose de
anastomose esplenorrenal distal.

40. • Insuficiência hepática avançada com ou sem sangramento.
• Proporciona a descompressão hepática total.
• Indicações:
- hipoalbuminemia <2,5 g/dl.
- tempo da protrombina >5s.
- encefalopatia hepática crônica.
- ascite refratária.
• Contra-indicações:
- infecção ativa ou sepse. - doença cardiovascular.
- hepatite B em fase replicativa. - HIV +
- tumores hepatobiliares metastáticos.
 TRANSPLANTE DE FÍGADO
Sobrevida em 5 anos
alcança 70%

41. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 GUYNTON & HALL; (tradução: Barbara de Alencar Martins et al). Tratado de
Fisiologia Médica. 11 ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
 SABISTON JR., David C.; TOWNSEND, Courtney M et al. Sabiston tratado de
cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2010.