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SUPORTE ENTERAL E
PARENTERAL NO DOENTE
CRÍTICO
Plinio N Gomes- Curso CTI Out09
O MEU PACIENTE NECESSITA DE TN?


 Bases da Avaliação Nutricional
   ASG, exame físico, histórico alimentar, medicamentos
   em uso, dados laboratoriais
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 Nutrição oral + suplementos orais
 Nutrição oral + enteral por sonda
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 Nutrição parenteral exclusiva
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 Nutrição cíclica (diurna/noturna)
JUKKA TAKALA
 Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care 1999; 2(2):153




“Progressive depletion in critically ill patients - an unsolved
  clinical problem that persists !!!”
- Ressuscitação primária com sucesso:
  ⇒ Complica c/ falência de múltiplos orgãos e sistemas:
      - 5 - 10% dos pacientes graves tem permanência ↑↑
      - Consomem até 50% dos recursos da terapia intensiva
- Nesse pequeno subgrupo de pacientes graves, apesar das
  tentativas de redução das perdas da proteína corporal pela
  nutrição, a depleção nutricional é inevitável !!!
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SEPSIS
DIFERENÇAS ENTRE DIETAS
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                 Contém nutrientes em
                 sua forma intacta
                 (proteínas, açúcares) ou
                 fracionada
                 Densidades calóricas nas
                 fórmulas prontas (packs)
                 de 1-2 kcal/ml. 85% de
                 água numa fórmula de
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                 Diferentes teores de
                 proteínas (4-32%) e de
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O ACESSO

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PROTEIN-
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AMOUNTS
 Normal condition, no stress: 0.8 g/kg/d
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 Renal failure, predialysis: 0.6–0.8 g/kg/d
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CÁLCULO DA META CALÓRICA

 Fórmulas estimativas do Gasto Energético
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        PROTÊICAS na NUTRIÇÃO PARENTERAL

                                             Estado Nutricional
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  Gasto energético
  - Medido (GER) - A                    GER x 1,10              GER x 1,00
  - Calculado (GED)                     GEB x 1,30              GEB x 1,20
    Fator: Ação Dinâmica Específica     GEB x 1,00               GEB x 1,00
  - Ganho Ponderal                         ---                      ---

  Proteína
  - Acamado (A)                       1,5 - 2,0 g/Kg/dia      1,2 - 1,5 g/Kg/dia
    Relação Kcal/gN2                         100                      120


  Calorias                        CHO: 3-4mg/Kg/min           LIP : 0,5-1,0g/Kg/dia
                                               15-30% GE; w3=0,1-0,2g/kg; 4-8%kcal tot AL
•Lipídio modulado ou estruturado: TCL /TCL-TCM/SMOF®/Omegaven ® /Lipidem ®;
                                                    ®
•Manter a TG < 350 mg% e OSM-SAP < 1000; Taxa máx infusão Lip: 0,11 g/kg/h
TOTAL PARENTERAL NUTRITION MACRONUTRIENT
  CALCULATION
  Energy needs: 2000 kcal/d. Fluid needs: 2400 mL/d.
      Protein needs: 120 g/d. TPN: Protein contains 4 kcal/g, so 120 g protein = 480
      kcal.2000 total kcal - 480 protein kcal = 1520 kcal (to provide as nonprotein kcal).
      Lipid: 1520 kcal × 0.25 = 380 kcal. Provided as 20% Intralipid: has 2 kcal/mL (380
      kcal ÷ 2 kcal/mL) = 190 mL Intralipid.
      Dextrose: 1520 kcal × 0.75 = 1140 kcal. Dextrose has 3.4 kcal/g (1140 kcal ÷ 3.4
      kcal/g) = 335 g dextrose. Volume (using 10% amino acid, and 70% dextrose
      solutions).

Volumes:
  Protein: 120 g ÷ 0.1 = 1200 mL.
  Dextrose: 335 g ÷ 0.5 = 670 mL.
  Lipid: 190 mL.
  Electrolytes and other additives: approximately 100 mL.
  Total volume = 2160 mL.
  Fluid needs: 240 mL sterile water.
ELECTROLYTE REQUIREMENTS FOR
ADULTS

 Substrate     Usual              DoseRange
 Sodium:       2 mEq/kg/d   0.5–5mEq/kg/d
 Potassium:    1 mEq/kg/d   0.5–2 mEq/kg/d
 Chloride:     2 mEq/kg/d   0.5–4 mEq/kg/d
 Acetate:      1 mEq/kg/d   0.5–2 mEq/kg/d
 Calcium:      10 mEq/d     5–15 mEq/d
 Magnesium:    16 mEq/d     8–32 mEq/d
 Phosphorus:   15 mmol/d    5–30 mmol/d
O SN NA ATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL

 Consenso sobre práticas clínicas
 Ajuste do aporte calórico segundo protocolo
 Deixar recomendações claras na prescrição
 e rótulo
 Dificuldades e tomadas de decisão
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 na Terapia Nutricional
ERROS NAS PRESCRIÇÕES   MÉDICAS
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GÁSTRICO
CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DA DIETA ENTERAL
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punção arterial/venosa
FOB (broncofibroscopia) - paciente entubado
US vias urinárias/tórax
Doppler




SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA GÁSTRICA)
TC tórax, crânio
Ressonância magnética
Eco-transesofágico
TQT
OBS. Utilizar gastrocinético conforme avaliação clínica
SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA PÓS-PILÓRICA)
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SUSPENDER 4 HORAS ANTES
TC abdome
EDA
FOB – paciente não entubado
Ecotransesofágico – paciente extubado
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SUSPENDER 8 HORAS ANTES
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SUSPENDER IMEDIATAMENTE
Vômito
Suspeita de desposicionamento
Hemorragia digestiva ( conforme clínica)
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                                                          Rotina da EMTN do H Pró-Cardíaco
Proteínas: 1,2-2 g/kg/dia
Glicose: 2-4 mg/kg/min
Lipídio: 0,5-1 g/kg/dia
IMPACT OF EARLY PARENTERAL NUTRITION COMPLETING ENTERAL NUTRITION IN ADULT CRITICALLY ILL
PATIENTS (EPANIC)
SPONSORS AND COLLABORATORS: KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN
FUND FOR SCIENTIFIC RESEARCH, FLANDERS, BELGIUM
BAXTER FRANCE
INFORMATION PROVIDED BY:KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN CLINICALTRIALS.GOV
IDENTIFIER:NCT00512122

Arms Assigned Interventions EN only: Experimental Other: Withholding PN during the
  first week of ICU stay Patients in this arm will receive exclusively enteral nutrition. If
  enteral nutrition is insufficient after the seventh day of ICU stay, parenteral nutrition
  will be started. EN plus early PN: Active Comparator Drug: Oliclinomel N71000 OR
  N71000E // Clinimix N17G35 OR N17G35E PN will be started the morning of the third
  ICU hospitalisation day. The amount of PN to be given will be calculated to
  cover the caloric needs of the patient, based on the enteral energy intake the
  previous 24 hours.
Detailed Description:
  As initial nutritional support, patients randomised to the 'EN combined with early PN'
  group will receive glucose 20% at 40 ml/hr. EN will be initiated in the evening of the
  second ICU hospitalisation day, PN will be started the morning of the third ICU
  hospitalisation day. The amount of PN to be given on any particular day will be the
  difference between calculated caloric needs and the calories delivered by EN the
  previous 24 hours. When EN covers 80% of calculated caloric needs PN will be stopped.
  When the patient is able to eat, the parenteral regimen will be reduced and eventually
  stopped. Whenever oral (+ enteral) intake is below 50% of calculated caloric needs, the
  PN will be (re)-started.
  Trace elements, minerals and vitamins will be administered daily intravenously (IV) to
  all patients from the day of admission onwards. IV substitution will be stopped in
  patients receiving at least 1500 ml of EN. All patients will be treated following the
  intensive insulin therapy schedule - targeting a blood glucose level of 80 - 110 mg/dl -
  from admission until discharge or oral feeding.
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  • 1. SUPORTE ENTERAL E PARENTERAL NO DOENTE CRÍTICO Plinio N Gomes- Curso CTI Out09
  • 2. O MEU PACIENTE NECESSITA DE TN? Bases da Avaliação Nutricional ASG, exame físico, histórico alimentar, medicamentos em uso, dados laboratoriais Contexto clínico-cirúrgico Aspectos clínico-nutricionais das co-morbidades Objetivos relativos a Terapia Nutricional
  • 3. MODALIDADES DE TERAPIA NUTRICIONAL Nutrição oral + suplementos orais Nutrição oral + enteral por sonda Nutrição enteral + parenteral Nutrição parenteral exclusiva Nutrição contínua/intermitente Nutrição cíclica (diurna/noturna)
  • 4. JUKKA TAKALA Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care 1999; 2(2):153 “Progressive depletion in critically ill patients - an unsolved clinical problem that persists !!!” - Ressuscitação primária com sucesso: ⇒ Complica c/ falência de múltiplos orgãos e sistemas: - 5 - 10% dos pacientes graves tem permanência ↑↑ - Consomem até 50% dos recursos da terapia intensiva - Nesse pequeno subgrupo de pacientes graves, apesar das tentativas de redução das perdas da proteína corporal pela nutrição, a depleção nutricional é inevitável !!! - Princípio fundamental : “Primum non nocere”
  • 6.
  • 7.
  • 8. DIFERENÇAS ENTRE DIETAS ENTERAIS Contém nutrientes em sua forma intacta (proteínas, açúcares) ou fracionada Densidades calóricas nas fórmulas prontas (packs) de 1-2 kcal/ml. 85% de água numa fórmula de 1kcal/ml Diferentes teores de proteínas (4-32%) e de relação CHO/LIP
  • 9.
  • 10.
  • 12. O ACESSO Planejar a via de acesso Protocolo de colocação do acesso Controle pós-execução do acesso Estrutura da equipe e hospitalar Quem fornece Quem avalia Quem interrompe
  • 13.
  • 14.
  • 15. PROTEIN- METABOLIC STATE-RECOMMENDED AMOUNTS Normal condition, no stress: 0.8 g/kg/d Mild stress: 1.0–1.2 g/kg/d Moderate stress: 1.2–1.5 g/kg/d Severe stress: 1.5–2.0 g/kg/d Renal failure, predialysis: 0.6–0.8 g/kg/d Renal failure, dialysis: 1.2–1.5 g/kg/d Hepatic failure: 0.8–1.2 g/kg/d
  • 16.
  • 17.
  • 19. CÁLCULO DA META CALÓRICA Fórmulas estimativas do Gasto Energético Medida do Gasto Energético Por Calorimetria Indireta Respiratória Por Calorimetria Indireta Circulatória
  • 20. DETERMINAÇÃO das NECESSIDADES CALÓRICAS e PROTÊICAS na NUTRIÇÃO PARENTERAL Estado Nutricional Hipermetabolismo (Jejum c/ agressão) Parâmetros Nutricionais Desnutrição Manutenção Gasto energético - Medido (GER) - A GER x 1,10 GER x 1,00 - Calculado (GED) GEB x 1,30 GEB x 1,20 Fator: Ação Dinâmica Específica GEB x 1,00 GEB x 1,00 - Ganho Ponderal --- --- Proteína - Acamado (A) 1,5 - 2,0 g/Kg/dia 1,2 - 1,5 g/Kg/dia Relação Kcal/gN2 100 120 Calorias CHO: 3-4mg/Kg/min LIP : 0,5-1,0g/Kg/dia 15-30% GE; w3=0,1-0,2g/kg; 4-8%kcal tot AL •Lipídio modulado ou estruturado: TCL /TCL-TCM/SMOF®/Omegaven ® /Lipidem ®; ® •Manter a TG < 350 mg% e OSM-SAP < 1000; Taxa máx infusão Lip: 0,11 g/kg/h
  • 21. TOTAL PARENTERAL NUTRITION MACRONUTRIENT CALCULATION Energy needs: 2000 kcal/d. Fluid needs: 2400 mL/d. Protein needs: 120 g/d. TPN: Protein contains 4 kcal/g, so 120 g protein = 480 kcal.2000 total kcal - 480 protein kcal = 1520 kcal (to provide as nonprotein kcal). Lipid: 1520 kcal × 0.25 = 380 kcal. Provided as 20% Intralipid: has 2 kcal/mL (380 kcal ÷ 2 kcal/mL) = 190 mL Intralipid. Dextrose: 1520 kcal × 0.75 = 1140 kcal. Dextrose has 3.4 kcal/g (1140 kcal ÷ 3.4 kcal/g) = 335 g dextrose. Volume (using 10% amino acid, and 70% dextrose solutions). Volumes: Protein: 120 g ÷ 0.1 = 1200 mL. Dextrose: 335 g ÷ 0.5 = 670 mL. Lipid: 190 mL. Electrolytes and other additives: approximately 100 mL. Total volume = 2160 mL. Fluid needs: 240 mL sterile water.
  • 22. ELECTROLYTE REQUIREMENTS FOR ADULTS Substrate Usual DoseRange Sodium: 2 mEq/kg/d 0.5–5mEq/kg/d Potassium: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d Chloride: 2 mEq/kg/d 0.5–4 mEq/kg/d Acetate: 1 mEq/kg/d 0.5–2 mEq/kg/d Calcium: 10 mEq/d 5–15 mEq/d Magnesium: 16 mEq/d 8–32 mEq/d Phosphorus: 15 mmol/d 5–30 mmol/d
  • 23. O SN NA ATENÇÃO MULTIPROFISSIONAL Consenso sobre práticas clínicas Ajuste do aporte calórico segundo protocolo Deixar recomendações claras na prescrição e rótulo Dificuldades e tomadas de decisão PDCA: o dia-a-dia da prescrição nutricional Documentação de indicadores de qualidade na Terapia Nutricional
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 29.
  • 30.
  • 31. CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO DA DIETA ENTERAL NÃO SUSPENDER higiene corporal mudança de decúbito punção arterial/venosa FOB (broncofibroscopia) - paciente entubado US vias urinárias/tórax Doppler SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA GÁSTRICA) TC tórax, crânio Ressonância magnética Eco-transesofágico TQT OBS. Utilizar gastrocinético conforme avaliação clínica SUSPENDER 1 HORA ANTES (SONDA PÓS-PILÓRICA) TC abdome RM abdome SUSPENDER 4 HORAS ANTES TC abdome EDA FOB – paciente não entubado Ecotransesofágico – paciente extubado US abdome (avaliar vesícula) SUSPENDER 8 HORAS ANTES Procedimentos cirúrgicos SUSPENDER IMEDIATAMENTE Vômito Suspeita de desposicionamento Hemorragia digestiva ( conforme clínica) Hipotensão (conforme clínica) Rotina da EMTN do H Pró-Cardíaco
  • 32. Proteínas: 1,2-2 g/kg/dia Glicose: 2-4 mg/kg/min Lipídio: 0,5-1 g/kg/dia
  • 33.
  • 34.
  • 35. IMPACT OF EARLY PARENTERAL NUTRITION COMPLETING ENTERAL NUTRITION IN ADULT CRITICALLY ILL PATIENTS (EPANIC) SPONSORS AND COLLABORATORS: KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN FUND FOR SCIENTIFIC RESEARCH, FLANDERS, BELGIUM BAXTER FRANCE INFORMATION PROVIDED BY:KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER:NCT00512122 Arms Assigned Interventions EN only: Experimental Other: Withholding PN during the first week of ICU stay Patients in this arm will receive exclusively enteral nutrition. If enteral nutrition is insufficient after the seventh day of ICU stay, parenteral nutrition will be started. EN plus early PN: Active Comparator Drug: Oliclinomel N71000 OR N71000E // Clinimix N17G35 OR N17G35E PN will be started the morning of the third ICU hospitalisation day. The amount of PN to be given will be calculated to cover the caloric needs of the patient, based on the enteral energy intake the previous 24 hours. Detailed Description: As initial nutritional support, patients randomised to the 'EN combined with early PN' group will receive glucose 20% at 40 ml/hr. EN will be initiated in the evening of the second ICU hospitalisation day, PN will be started the morning of the third ICU hospitalisation day. The amount of PN to be given on any particular day will be the difference between calculated caloric needs and the calories delivered by EN the previous 24 hours. When EN covers 80% of calculated caloric needs PN will be stopped. When the patient is able to eat, the parenteral regimen will be reduced and eventually stopped. Whenever oral (+ enteral) intake is below 50% of calculated caloric needs, the PN will be (re)-started. Trace elements, minerals and vitamins will be administered daily intravenously (IV) to all patients from the day of admission onwards. IV substitution will be stopped in patients receiving at least 1500 ml of EN. All patients will be treated following the intensive insulin therapy schedule - targeting a blood glucose level of 80 - 110 mg/dl - from admission until discharge or oral feeding.