O documento discute o tratamento da hemorragia digestiva aguda, abordando os seguintes pontos: 1) estabilização e monitorização do paciente, 2) terapia medicamentosa como drogas vasoativas, 3) hemostasia endoscópica como principal método, 4) prevenção de complicações como infecção.

1. Karoline Lima Pereira – Interna -
HMI

3. Qualquer
sangramento do
trato
gastrointestinal
que se origine até
o ângulo de Treitz.
A hemorragia
digestiva aguda,
evidenciada
clinicamente pela
exteriorização de
hematêmese, melena
ou enterorragia, é uma
causa frequente de
hospitalização de
urgência.

4. AGUDO:
sintomas e sinais
recentes
CRONICO:
geralmente
assintomaticas, e a
perda crônica de
sangue oculto se
manifesta com anemia
persistente.

5. Solicitar : Hb , Ht , Plaquetas
, Coagulograma e Tipagem
sanguinea.
Exame proctologico NÃO
deve ser dispensado

7. HDA
VARICOSA
(20 A 30% DOS CASOS)
HDA NÃO VARICOSA
(60% DOS CASOS)

8. HDA por varizes esofagianas
é presumível em um
paciente
admitido com história de
hepatopatia crônica ou com
estigmas
periféricos de insuficiência
hepática, uma vez que essa
etiologia é identificada em
70% dos pacientes com
hipertensão portal.
Regimes de pressão portal
>12mmHg podem
desencadear rotura de varizes
e hemorragia digestiva.
Habitualmente produz
séria instabilidade
hemodinâmica, mas
cessa
espontaneamente em
40% a 50% dos casos.
Desta forma , devem ser
transferidos para unidades de
terapia intensiva para adequada
monitorização hemodinâmica e
adoção de medidas de suporte
inicial.

10. A. ESTABILIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E
HEMODINAMICA
-2 ACESSOS PERIFERICOS CALIBROSOS ( REPOSIÇÃO VOLÊMICA E
COLETA DE EXAMES DE SANGUE)
REPOSIÇÃO SANGUÍNEA
-CONCENTRADO DE HEMACIAS ( DEVE-
SE MANTER O HEMATOCRITO ENTRE
25-30%)
• EM SANGRAMENTOS ATIVOS :
TRANSFUSÃO DE PLAQUETAS ( SE <
50,000;ML OU DISFUNÇÃO
PLAQUETÁRIA PELO USO DE AAS –
APESAR DOS VALORES NORMAIS NA
CONTAGEM DE PLAQUETAS)
• HEMORRAGIAS MACIÇAS :
DEVE-SE ADMINISTRAR UMA BOLSA DE
PLASMA FRESCO PARA CADA 5
UNIDADES DE CONCENTRADOS DE
HEMACIAS)
REPOSIÇÃO DO CÁLCIO , SEGUNDO

11. B. TERAPIA MEDICAMENTOSA:
-SEMPRE INCLUIR INIBIDORES DE BOMBA PROTÔNICA (IDEAL) NA
AUSÊNCIA DESTE : INIBIDORES DOS RECEPTORES H2.
-EVITAR ANTIACIDOS OU SUCRALFATO ( ADEREM A PAREDE GASTRICA
E IMPEDEM A VISUALIZAÇÃO ENDOSCOPICA)
-INFUSÃO DE DROGAS VASOATIVAS - promovem vasoconstrição
esplâncnica – INDICADO DE IMEDIATO P/ HDA SEGUNDARIA A
HIPERTENSAO PORTAL
TERLIPRESSINA –única
droga que isoladamente
demonstrou redução de
mortalidade na HDA
varicosa,.
ADM: 2μg em bolus, EV
4/4h inicialmente.
Com redução para 1 mg,
endovenosa, 4/4 h após o
controle da hemorragia.
As demais drogas vasoativas demonstram
benefícios quando associadas ao tratamento
endoscópico:
O tempo de manutenção da terapêutica
farmacoló-gica pode variar de 2 a 5 dias
SOMATOSTATINA
250μg em bolus,
seguida de infusão
contínua de 250 μg
por hora. EV
OCTREOTIDA -50
μg em bolus,
seguida de infusão
contínua de 50 μg
por hora. EV

12. C. HEMOSTASIA ENDOSCOPICA:
Ligadura elástica (tecnica recomendada) por menores taxas de
complicações e resangramento.
Escleroterapia pode ser empregada na vigência do sangramento
agudo, nas situações em que a ligadura elástica demonstrar-se
tecnicamente difícil.
Os melhores resultados da
terapia endoscópica são
obtidos quando há
associação com o
tratamento
farmacológico, que deve
ser iniciado
preferencialmente antes
da EDA
aumenta as taxas
de controle inicial
do sangramento e
reduz o
ressangramento
precoce
É recomendável
passar SONDA
NASOGASTRICA e
efetuar lavagem com
1000 a 1500 ml de
soro fisiológico –
melhora as condições
de trabalho do
endoscopista .
A presença de sangue
“vermelho vivo” no aspirado
é descrita como importante
indicador prognóstico de
recorrência ou
persistência da HDA

13. Cerca de 10% a 20% dos
pacientes poderão não
obter sucesso no controle
do sangramento ou
ressangramento dentro das
primeiras 24 horas.

14. Persistindo o
sangramento, está
indicada a colocação
do balão de
Sengstaken-
Blakemore , que, por
seu alto risco de
complicações e
mortalidade (20% )–
deverá ser mantido por,
no máximo, 24 horas.
Balão – complicações ( 20%
de mortalidade) aspiração
traqueal,
migração,
necrose e perfuração
esofagiana,

15. D. PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES.
Embora a ocorrência de encefalopatia hepática possa ser precipitada por
sangramentos digestivos, não há evidência que justifique o uso
profilático da Lactulose em pacientes cirróticos com HDA.
Poderá ser ministrada por via oral, em doses variáveis que permitam 2 a 3
evacuações ao dia.
As lavagens colônicas por via
retal – clisteres glicerinados de
500 a 1000 ml ao dia – poderão
ser utilizadas nos casos de
hemorragias vultosas, com
encefalopatia manifesta, em que
se pretenda uma exoneração
colônica imediata.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL :
em pacientes com depressão
acentuada do nível de
consciência.
Nesses casos, a manutenção da
sonda nasogástrica pode ser útil
para a oferta de medicamentos.Outros potenciais fatores
precipitantes de encefalopatia
hepática devem ser identificados e
corrigidos, como: desidratação,
hipoxia, hipoglicemia, azotemia,
anemia, medicamentos (sedativos,
tranquilizantes) e distúrbios
eletrolíticos.

16. Infecções bacterianas são
frequentemente documentadas
em pacientes com HDA
varicosa e a sua ocorrência é
um importante fator
prognóstico de falha no
controle do sangramento ou de
ressangramento precoce.
Mais frequentes:
 Peritonite
bacteriana
espontânea
(50%),
 Infecções de
vias urinárias
(25%)
 Infecções de
vias aéreas
(25%)
antibioticoterapia
profilática (7 dias) é
mandatória para todo
paciente cirrótico com
HDA varicosa e deve ser
iniciada no momento da
admissão hospitalar
Norfloxacina 400 mg, via oral,
12/12h
Ciprofloxacina endovenosa pode
ser usada quando a administração
oral não for possível.

17. A alimentação por via oral deve ser restituída o
mais precocemente possível – 24 horas após
estabilização do sangramento – com restrição de
proteína animal para aqueles com encefalopatia
hepática, até melhora clínica
Pacientes de alto risco, com :
Ascite,
Choque hipovolêmico,
Icterícia
Desnutrição.
o uso de Ceftriaxona endovenosa (1g/dia) - já
demonstra melhores resultados na profilaxia
infecciosa.

18. ETIOLOGIA :
1. Úlcera péptica
gastroduodenal
2. Lesão aguda de
mucosa
gastroduadenal (
LAMG)
3. Laceração aguda da
transição esôfago-
gástrica (Mallory-
Weiss)
4. Câncer gástrico e
esofagites.
Causas mais raras :
- Lesões vasculares
(angiodisplasias, fístula
aorto-duodenal, lesão de
Dieulafoy)
- Pólipos
- Hemobilia
- Hemosucus
pancreaticus.
Embora cerca de 80% das HDA
não varicosas cessem
espontaneamente, a abordagem
diagnóstica necessita ser
dinâmica e associada a cuidados
terapêuticos no sentido de
preservar o equilíbrio
hemodinâmico e a vida.

20. O momento exato para a realização da endoscopia
digestiva
alta ainda é controverso.
A estratificação dos pacientes em “baixo risco” e “alto
risco”
tem sido utilizada para a definição do momento da
endoscopia

22. Classificação de
Forrest Modificada, sendo:
• Forrest Ia (FIa): hemorragia ativa em jato
• Forrest Ib (FIb): hemorragia ativa em gotejamento ou babação
• Forrest IIa (FIIa): vaso visível não hemorrágico
• Forrest IIb (FIIb): coágulo aderido
• Forrest IIc (FIIc): pigmentações planas pretas, marrons
ou avermelhadas, ou uma mancha plana grande e escura sobre
o leito ulceroso
• Forrest III (FIII): base limpa

23. A. ESTABILIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO RESPIRATORIA E
HEMODINAMICA
B. TERAPIA ANTISECRETORA
IBP - Sugere-se que o omeprazol endovenoso seja utilizado na dose
de 80 mg, endovenosa, em bolus, seguido da infusão de 8 mg/h, por 72
horas, quando
deverá ser trocado para 20 mg por via oral; 1x ao dia por 8 semanas.
A suspensão da medicação após esse período estará na dependência
da correção de fatores precipitantes, como H. pylori, anti-inflamatórios
nãoesteroides (AINE) e ácido acetilsalicílico

24. • PROJETO DIRETRIZES- ASSOCIAÇÃO MÉDICA
BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
• CONSENSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA (SOBED).
• VIDEO :THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE