O documento discute hemorragia digestiva baixa, incluindo sua anatomia, classificação, causas, abordagem diagnóstica e tratamento. As causas mais comuns incluem doença diverticular, angiodisplasias e neoplasias. A abordagem depende da gravidade da hemorragia e pode envolver exames endoscópicos, cintilografia ou angiografia para localizar a fonte do sangramento. O tratamento envolve estabilização, medidas endoscópicas ou cirúrgicas dependendo da localização e gravidade da hemorragia.

1. Hemorragia Digestiva Baixa Fernanda Wagner Fredo Juliana Trevisan Maranho

2. Anatomia

3. Hemorragia Digestiva Baixa Assim considerada quando o sangramento ocorre em conseqüência de lesão localizada distalmente ao ângulo de Treitz

4. Anatomia

5. Ângulo de Treitz

6. Hemorragia Digestiva Baixa - Classificação Aguda Oculta Obscura

7. Hemorragia Digestiva Baixa Causas principais: Doença diverticular Angiodisplasia Outras causas: Neoplasia Hemorróidas Colite isquêmica Colite actínica Lesões em intestino delgado

8. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Sangramento mínimo até hemorragia grave Aproximadamente 25% dos casos de hemorragia digestiva Incidência aumenta com a idade Causas mais comuns: doença diverticular e angiodisplasias 6 – 27% dos pacientes não têm a fonte de sangramento identificada

9. Doença Diverticular Ulcerações ou erosões no colo ou na cúpula do divertículo, atingindo ramos intramurais da artéria marginal que irriga o cólon Uso prévio de AINH (raramente causam HD no intestino delgado)

10. Doença Diverticular Divertículo de Meckel: maior causa de HDB em crianças Mucosa gástrica heterotópica (50% dos casos) que secreta ácido clorídrico e ulcera a mucosa

11. Doença Diverticular

12. Angiodisplasia Vasos ectasiados, vistos na mucosa ou submucosa do TGI, predominando no cólon direito 3 a 12% dos casos de HDB

13. Angiodisplasia

14. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Sangramento anorretal: principal etiologia em pacientes com menos de 50 anos de idade Doença diverticular: principal causa de sangramento em pacientes com mais de 70 anos

15. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Abordagem inicial: história clínica (doenças prévias, hábito intestinal, história de hemorróidas, medicação em uso, cx prévias, radioterapia); exame físico (sinais vitais, inspeção do períneo e toque retal); estabilização hemodinâmica

16. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Abordagem diagnóstica controversa e não totalmente padronizada Investigação de acordo com a intensidade da hemorragia (moderada ou grave) e de sua freqüência (contínua ou recorrente)

17. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Grau moderado na maioria das vezes, com sangramento agudo com cessação espontânea ou contínuo mas de baixo débito Pacientes estáveis ou com pequena instabilidade hemodinâmica (preparo do cólon para exame endoscópico)

18. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Anoscopia e retossigmoidoscopia – após enema de limpeza Identificação de lesões perianais, hemorróidas e lesões do reto e do sigmóide ( úlceras, varizes, divertículos e neoplasias) Caso os exames sejam negativos, realizar colonoscopia

19. Anoscopia Avaliação desde o canal anal até os últimos 2 a 3 cm do reto Sem necessidade de preparo Indicações diagnósticas, de tratamento e para acompanhamento evolutivo

20. Retossigmoidoscopia Visualização até os 25 a 30 cm distais do intestino grosso (normalmente 15 a 20 cm) Tentar realizar o exame sem preparação. Quando necessário, realizar enema meia hora antes Indicações diagnósticas, de tratamento e para acompanhamento evolutivo

21. Colonoscopia Avaliação de todo o intestino grosso (ceco em 95% dos casos) Preparo: dieta líquida, laxante e limpeza mecânica Indicações diagnósticas, para esclarecimento de estenose radiológica, para investigação de doenças inflamatórias, infecciosas e pólipos e para esclarecimento de HDB

22. Colonoscopia - Cólon normal

23. Colonoscopia – Doença Diverticular

24. Colonoscopia – Doença Diverticular

25. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Grave : paciente com instabilidade hemodinâmica ou choque. Abordagem diagnóstica precoce. Colonoscopia: diagnóstico e terapêutica (procedimentos hemostáticos). Hemostasia endoscópica: angiodisplasias, pólipos e tumores. Em divertículos, essa abordagem é mais difícil e com maiores riscos de complicações (adrenalina e/ou eletrocoagulação bipolar com bons resultados)

26. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Melhor momento para colonoscopia: resíduos fecais/ coágulos na luz do cólon tornam a realização do procedimento menos segura e eficaz (realizar após cessar o sangramento e preparo) Colonoscopia x angiografia (podem ser complementares) Colonoscopia realizada na vigência da hemorragia aguda tem eficácia de 76 a 90% para identificar a lesão hemorrágica

27. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Cintilografia: sangramento de menor porte ou intermitente Sangramento de até 0,1 mL/min – indica a sede, não a causa Baixo custo, não invasivo Não tem capacidade terapêutica, altos índices de falso-negativo Pode auxiliar a realização da angiografia

28. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda Angiografia das artérias mesentéricas: mínimo de 0,5 – 1,0 mL/min Hemostasia por injeção de vasopressina ou embolização Invasivo, complicações graves ocasionais Hemorragia grave (hemostasia endoscópica sem resultado, que não cessa espontaneamente ou para hemorragia recorrente sem local identificado)

29. Hemorragia Digestiva Baixa Aguda 60%: sangramento cessa espontaneamente nas primeiras 48h 20%: recidiva Parcela menor: sangramento contínuo 13-24% dos pacientes com hemorragia digestiva baixa moderada ou grave, na forma aguda ou recorrente, necessitam de cirurgia

30. Hemorragia Digestiva Oculta Principal causa de anemia ferropriva em homens adultos e mulheres pós-menopausa Investigação endoscópica obrigatória, principalmente em pacientes com mais de 50 anos (neoplasia) Anemia ferropriva: pesquisa de sangue oculto nas fezes – baixa sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo

31. Hemorragia Digestiva Oculta Possíveis causas do sangramento sem lesões aparentes à colonoscopia e endoscopia digestiva alta: angiodisplasia, tumores, doença celíaca, divertículos, doenças inflamatórias e isquêmicas

32. Hemorragia Digestiva Oculta Em pacientes assintomáticos, sobretudo os idosos, a investigação deverá ser iniciada com colonoscopia Incidência de neoplasia de cólon em pacientes com anemia ferropriva: 5 -16% Cook et al. : 16% dos pacientes idosos com anemia ferropriva que apresentavam lesões benignas no trato alto também apresentavam neoplasia de cólon

33. Hemorragia Digestiva Oculta Endoscopia digestiva alta: quando a colonoscopia é negativa Ackerman et al.: biópsia de intestino delgado de rotina para excluir diagnóstico de doença celíaca (presente em 11% dos pacientes) 14 – 40% dos pacientes não possuem fonte de sangramento identificada após investigação. Repor com sulfato ferroso – resolução da anemia em 83% dos casos (Rockey et al. )

34. Hemorragia Digestiva de Origem Obscura Sangramento agudo, crônico ou recorrente sem local de origem identificado após endoscopia alta e colonoscopia No intestino delgado, a localização é difícil Lesões concomitantes (p. ex, angiodisplasia e diverticulose), pois quando não há sangramento ativo é difícil identificar qual das lesões originou o problema Cirurgias com derivações intestinais, lesões pequenas e superficiais

35. Hemorragia Digestiva de Origem Obscura Exames iniciais negativos: procurar realizar novos exames endoscópicos na vigência de sangramento ativo Cintilografia, angiografia Quando exames persistirem negativos, priorizar intestino delgado – principal causa = angiodisplasia

36. Hemorragia Digestiva de Origem Obscura Enteroscopia: auxilia diagnóstico em 24-74% dos pacientes Cápsula endoscópica: diagnóstico de lesões do intestino delgado Sangramento obscuro recorrente ou persistente, que necessita de transfusões freqüentes: laparotomia exploradora com endoscopia transoperatória

37. Tratamento Clínico Em grandes sangramentos: hospitalização, estabilização hemodinâmica e interrupção do sangramento Medidas específicas: terapêutica endoscópica, angioterapia Cuidados específicos para angiodisplasias e divertículos

38. Tratamento Cirúrgico Localizar o ponto do sangramento Ressecção segmentar após arteriografia ou colonoscopia Laparotomia exploradora guiada por exame endoscópico intra-operatório Intervenções indicadas: ressecção segmentar quando o local do sangramento é conhecido e colectomia subtotal, com anastomose ileocecal, para fonte desconhecida de sangramento

39. Bibliografia Dani, Renato. Gastroenterologia Essencial . Guanabara Koogan, 2ª ed, 2004, 3-14. Coelho, Júlio. Aparelho Digestivo - Clínica e Cirurgia . Atheneu, 3ª ed,2006, vol. 1e 2. www.scielo.br www.medstudents.com www.spg.pt

40. OBRIGADA!!