O documento apresenta casos clínicos relacionados a condições do pé e tornozelo, incluindo coalização tarsal, insuficiência do tibial posterior e fraturas de tornozelo, com detalhes sobre etiologia, diagnóstico e tratamento. Describe as características clínicas, exames de imagem e condutas terapêuticas específicas para cada caso abordado. O conteúdo é técnico e voltado para profissionais da área de saúde, visando o entendimento e manejo dessas condições ortopédicas.

1. SLIDE TESTE PÉ E TORNOZELO
PREPARAÇÃO TEOT
ISMAEL PONTES MOURA

2. CASO 1
• MX, 20ª, com dor cronica em retrope E. Sem
história de trauma.
Descreva imagem
Exame fisico
Exames complementares

3. CASO 1
• DESCREVA IMAGENS
• DX
• CONDUTA

4. CASO 1
• COMENTE TTO

5. COALISÃO TARSAL
DEFINIÇAO: Conexão fibrosa, cartilaginosa ou óssea entre dois ossos do tarso. Defeito congênito de diferenciação e
segmentação do mesênquima primitivo. Incorporação de ossículos acessórios na formação da barra óssea.
EPIDEMIOLOGIA: 50% bilateral, 90% correspondem a talo calcânea (faceta media) ou calcâneo navicular, sem predileção
por sexo, podem atingir a idade adulta sem sintomas. Incidencia 1 % da populaçao.
ANATOMIA: A coalizão pode ser: Tecido ósseo – sinostose. Tecido cartilaginoso – sincondrose. Tecido fibroso – sindesmose.
ETIOLOGIA:falha do mesenquima primitivo em segmentar-se Etiologia: congênita, herança autossômica dominante familiar.
CLINICA: Na infância geralmente é assintomático. Com crescimento sintomatologia dolorosa aos esforços e grandes
caminhadas. Barra ossificando, leva a diminuição mobilidade. Torções, perda da flexibilidade, dor anterior e lateral do
tornozelo.
TESTES FISICOS: Movimentos de inversão e eversão do calcanhar. Ortostatismo e na ponta dos pés (Jack). Caminhar na
borda lateral do pé
CLASSIFICAÇAO: 3 tipos  óssea, fibrosa e cartilaginosa(fibrosa e cartilaginosa produzem mais sintomas)
DIAGNOSTICO: Difícil das coalizões fibrosas e cartilaginosas. Cintilografia: maior captação. RNM: coalizões fibrosas e
cartilaginosas. CT: mostra barra óssea, confirma o diagnostico Radiografias: sinal da letra C(Lateur). Sinal indireto de
Cowell= bico do talus, Nariz de tamanduá. (perfil e obliqua => calcaneonavicular) Inclinação subtalar, alongamento do
processo anterior do calcâneo. Coalizão calcâneo navicular = Ossifica com 8 a 12anos, déficit de mobilidade menor,
pedir radiografia obliqua com 45º, lembrar da pseudocoalizão. Coalizão talo calcânea = Ossifica entre 12 e 16 anos,
Adolescentes mais velhos ou adultos, Local mais comum é na faceta medial.
TRATAMENTO: depende do idade e dos sintomas do paciente. Objetivo é melhora da dor e não a eliminação da coalizão.
CONSERVADOR: Uso de palmilhas, AINES, imobilização gessada (3 semanas) => principalmente em crianças.
CIRÚRGICO: Inidicado nos casos de dor incapacitante ou falha no tratamento conservador. Ressecção simples, ressecção
com interposição, ressecção com artrorise, artrodese isolada ou artrodese tríplice (ST, TN e CC)
Para ressecção o acometimento da superfície articular deve ser menor que 50%
Diagnostico diferencial: doença reumática, insuficiência do tibial posterior, osteoma osteoide

6. CASO 2
• Dona geny, 60ª, dor cônica e perda da “cava”
do pé.
Descreva imagem
Exame fisico
Exames complementares

7. CASO 2
• DESCREVA IMAGENS
• CLASSIFICAÇÃO
• CONDUTA

8. CASO 2
• COMENTE TTO

9. INSUFICIÊNCIA DE TIBIAL POSTERIOR
ETIOLOGIA: Área hipovascular 4cm da inserção no navicular. Curvatura do Tendão + Polia retromaleolar. Dças
Infamatórias/Metabólicas. Trauma Direto/indireto. Uso Corticóides.Obesidade
FUNÇÃO: Primária: Inversão do retropé / Principal inversor do pé / Estabilização dinâmica do pé e tornozelo durante a marcha.
Secundária: Flexão plantar/ Manter o arco plantar / Supinação do Pé
ANATOMIA: Origem: 1/3 proximal posterior da fíbula, membrana interóssea e tíbia. Múltiplas inserções: navicular e cunha medial
EPIDEMIOLOGIA: Mulher, meia-idade, obesa, lado esquerdo.Inervado pelo tibial.
CLÍNICA: Quadro insidioso e progressivo. Fase Inicial: Dor no trajeto do tendão; Dor medial pontual; Fraqueza/insegurança em
terrenos irregulares. Fase Tardia: Deformidade rígida; Dor Lateral (sobre o seio do tarso). Exame Físico: Valgo retropé; Diminuição
arco plantar medial; Abdução do antepé; Pronação do mediopé; Desvio medial do retropé; Diminuição da força supinadora;
Dificuldade para marcha na ponta dos dedos.
EXAME FISICO: Inspeção dos sapatos e órteses: desgaste anormal.Ortostatismo: Observar alinhamento, Sinal do“too-many-toes”.
Pé planovalgo assimétrico.Valgo do retropé e abdução do antepé. Dificuldade em ficar na ponta dos pes. Dor, espessamento,
sinovite no trajeto do tendao .
CLASSIFICAÇAO: Johnson e Strom
RX: Aumento da divergência talo-calcânea AP; Rotação medial do tálus; Abdução do mediopé e antepé; Diminuição do arco
longitudinal medial; Verticalização do talo; Alteração do ângulo talonavicular; Valgismo do calcâneo; Área de impacto
calcaneofibular; Artrose subtalar, tibiotarsica, talonavicular. RM: tenosinovite do tendao TP e ou ruptura
TRATAMENTO:
Estádio I: Não há lesão do parênquima tendão; Sem deformidade no pé; Articulação não envolvida -> Conservador, ou
desbridamento do tendão (Tenossinovectomia)
Estádio II: Sinais inflamatórios mais intensos; Tendão funcionalmente incompetente; Pé plano-valgo flexível; Articulações não
envolvidas -> Transferência do TFLH ou TFLD p/ TTP + Osteotomia do Calcâneo
Estádio III: Pé plano-valgo rígido; Degeneração articular (subtalar + talonavicular) -> Artrodese subtalar + talonavicular ou artrodese
Tríplice
Estádio IV: Acometimento da articulação tibiotársica -> Artrodese tríplice ou pantalar

10. CASO 3
• SRM, 30ª, sofre acidente de mobilete e da
entrada no ps com fortes dores no pe
• Descreva rx
• Parametros anatomicos
• diagnostico

11. CASO 3
• CLASSIFICAÇÃO
• CONDUTA

12. CASO 3
• COMENTE TTO

13. FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC
EPIDEMIOLOGIA: M:F – 2 a 10:1, 30 anos, 0,2% total de fraturas, 20% - não diagnosticadas no primeiro atendimento. 40%: Fraturas
Associadas: cubóide, cuneiformes, navicular e metatarsos
ANATOMIA: Articulação de Lisfranc : Transição médiopé/antepé. Duas colunas: 1) Medial  Tálus, navicular, 3 cuneiformes e 1,2, e
3 MTT. 2) Lateral  Calcâneo, cubóide e 4 e 5 MTT . Coluna lateral  Maior mobilidade. Coluna medial  braço de alavanca.
O 2° mtt é o mais longo e tem a superfície dorsal mais larga do que a ventral. O 2° cuneiforme é o mais curto (efeito de encaixe)
Estabilidade se deve na maior parte as fortes inserções ligamentares das articulações tarsometatarsais .Ligamentos plantares são
mais resistentes que os dorsais. Ligamento de Lisfranc: Maior e mais forte .Face plantar lateral do cuneiforme medial e na face
plantar medial da base do 2o MTT.
MECANISMO DE TRAUMA: Direto: queda de objeto pesado sobre o pé (fraturas múltiplas). Indireto (mais comum): queda com pé
em flexão plantar associado a outra força em direção proximal através dos dedos: Pronação do retropé com antepé fixo: luxação
Lateral. Supinação do retropé com antepé fixo: luxação medial 2º MTT  fratura associada
DIAGNOSTICO: clinica + exames de imagem
RX: AP + Perfil + Obliquas. AP: Borda medial da base do 2o MTT com cuneiforme intermédio. Obliqua:Borda medial da base
4°mtt alinhada com borda medial do cubóide. TAC: duvida no diagnostico.
CLASSIFICAÇÃO : de Quenu & Kuss (modificada por Hardclaste): INCONGRUENTE TOTAL (medial ou lateral), INCONGRUENTE
PARCIAL, e ou DIVERGENTE.
TRATAMENTO:
Conservador: Deslocamento <2mm da art. Bota gessada sem apoio 6 semanas. Novo RX com apoio ou sob stress em 10 dias
Apoio progressivo com órtese até o desaparecimento dos sintomas.
Cirúrgico: Desvios > 2mm: Paciente pode ser operado até 6 semanas da lesão. Redução anatômica e fixação estável. Melhores
resultados são com RAFI. Geralmente usada a dupla incisão (Rockwood prefere aberto à percutânea). Redução fechada + fixação
percutânea com fios de kirschnner e ou Redução aberta + fixação interna (parafusos e fios e ou ambos).
Destruição de mais de 50% da superfície articular indica artrodese primária
POS-OP: Imobilização sem apoio 6-8 sem. Após apoio conforme tolerância. Fios da coluna lateral podem ser retirados com 6 a 12
Semanas.A fixação medial não deve ser removida por 4 a 6 meses
COMPLICAÇOES: Síndrome de Compartimento; Infecção; DSR; Lesão neurovascular; Falha do material; Artrose

14. CASO 4
• Seu jackcirlei, 42ª , sofre um trauma torcional
em pe esquerdo com intensa dor em
tornozelo
Descreve imagens e rx
Parametros rx
diagnostico

15. CASO 4
• CLASSIFICAÇÃO
• CONDUTA

16. CASO 4
• COMENTE O TTO

17. FRATURA DE TORNOZELO
• Sindesmose tibiofibular distal: composta pelos ligamento TFA (origina no tubérculo de Tillaux-Chaput no canto
ântero-lateral da tíbia e insere-se na borda anterior do maléolo fibular – tubérculo de Lefort-Wagstaffe),
tibiofibular posterior (fixa-se na porção póstero-lateral da epífise distal da tíbia – triângulo de Volkmann – e
borda posterior do maléolo fibular; mais forte que o anterior) e interósseo.
• Complexo ligamentar lateral: formado pelos ligamentos fibulotalar anterior (+ frágil), fibulotalar posterior e
fibulocalcâneo. O maléolo fibular é o mais importante para estabilidade e mobilidade da articulação talocrural.
• Complexo ligamentar medial: o maléolo medial é menor e mais anterior e proximal. O ligamento deltóide é
constituído de feixes superficiais (tibionavicular, tibiocalcâneo (mais resistente dos superficiais) e tibiotalar
superficial e profundos (tibiotalar anterior profundo e tibiotalar posterior profundo; tem orientação transversal
e apresenta importante aporte sanguíneo para o tálus; é o estabilizador medial primário do tornozelo).
• O tornozelo apresenta extensão (dorsiflexão) de 20º (posição que confere maior estabilidade à articulação) e
flexão plantar de 45º. Durante a flexão dorsal, a distância intermaleolar aumenta cerca de 1,5 mm devido à
largura do domo talar anterior ser maior que a posterior. Em posição neutra, o eixo da articulação passa pelo
maléolo medial, corpo do tálus e logo abaixo do maléolo fibular. A dorsiflexão também abduz; a flexão plantar
aduz. A maior parte da carga é do tálus contra a tíbia. O maléolo fibular transmite 1/6 da força.
• Epidemiologia: a maioria das fraturas são maleolares isoladas (2/3); a maioria ocorre em mulheres idosas. 20-
25% são bimaleolares e 10% são trimaleolares.
• Teste de Cotton:
• Na ausência de redução adequada, imobilização e elevação do membro, pode haver aumento considerável do
volume levando ao aparecimento de flictenas.
• Radiologia: critérios de Ottawa: solicitar raios X quando: 1. pcte. > 55 anos; 2. Incapacidade de apoiar o pé; 3.
Dor à palpação na borda posterior ou ponta de qualquer maléolo. Raios X AP, perfil e AP corrigido - Mortisse
(15 a 25º de rotação medial do pé (evita a superposição da tíbia e fíbula). O espaço livre tibiofibular é até 5
mm; a superposição tibiofibular varia de 6 a 9,6mm. O encurtamento da fíbula pode ser estimado pelo ângulo
talocrural (passa-se uma linha na superfície articular da tíbia e outra pelas pontas dos maléolos) que deve ser
de 8 a 15º (83 +/- 4º). O espaço vazio medial deve ser < 4mm ao longo de todo o arco; há um arco comparável
ao arco de Shenton do quadril na continuidade do maléolo fibular com o tálus. Para visualizar o maléolo
posterior, Ebraheim, Mehkail e Gargasz descreveram uma incidência lateral com 50º de rotação externa.

18. FRATURA DE TORNOZELO
• Classificação de Lauge-Hansen:
• I: supinação-adução (SA) – produz ruturas ou avulsão do ligamento fibulotalar anterior e fibulocalcaneo ou fratura do maléolo
fibular abaixo da sindesmose, seguida de fratura oblíqua ou vertical (cisalhamento) do maléolo tibial.
• II: supinação-rotação externa (SER) – produz lesão da sindesmose tibiofibular anterior, fratura espiróide da fíbula ao nível da
sindesmose, rutura da sindesmose posterior ou arrancamento da margem póstero-lateral da tíbia e rutura do ligamento
deltóide ou arrancamento do maléolo tibial. Mecanismo de lesão mais comum.
• III: pronação-abdução – resultam, em seqüência, em rutura do ligamento deltóide ou fratura do maléolo tibial, rutura da
sindesmose tibiofibular anterior e posterior ou arrancamento da sindesmose com fragmentos ósseos da tíbia e fratura na fíbula,
com terceiro fragmento triangular lateral ou cominuição lateral logo acima da sindesmose.
• IV: pronação-rotação externa – sucedem-se fratura do maléolo tibial ou rutura do ligamento deltóide, rutura da sindesmose
anterior por arrancamento na tíbia (tubérculo de Tillaux-Chaput), rutura do ligamento interósseo, fratura da fíbula acima da
sindesmose, rutura da sindesmose posterior ou arrancamento de fragmento posterior da tíbia (triângulo de Volkmann ou
maléolo posterior)
• Classificação AO (44...):
• A: lesão infra-sindesmal do maléolo fibular;
• A1: lesão isolada do maléolo ou ligamentos fibulares; A2: com fratura do maléolo tibial; A3: com fratura marginal
póstero-lateral da tíbia;
• B: fratura transindesmal da fíbula;
• B1: fratura isolada da fíbula;
• B2: com lesão medial (fratura do maléolo ou rutura do ligamento deltóide);
• B3: com lesão medial e fratura marginal póstero-lateral da tíbia (triângulo de Volkmann);
• C: fratura supra-sindesmal da fíbula;
• C1: fratura diafisária da fíbula, simples; C2: fratura diafisária da fíbula complexa; C3: fratura da fíbula proximal
(fratura-luxação de Maisonneuve);
• Classificação de Danis-Weber: A: infrasindesmal; B: transindesmal; C: suprasindesmal;
• Correlação entre a classificação AO/Weber e a de Lauge-Hansen:
• Tipo A (SA); Tipo B (SRE ou PA); Tipo C (PRE);

19. FRATURA DE TORNOZELO
• Fraturas expostas são bem mais raras que as fraturas fechadas, sendo na maioria das vezes, transversais e medial.
• Tratamento: tto. clínico se sem desvio (A1) ou se pcte. idoso com má condição (apesar do tratamento cirúrgico em
idosos ser menos eficaz que em jovens, se houver condição, ainda assim é melhor que o tratamento conservador);
redução com manobras opostas ao mecanismo de Lauge-Hansen, tala em U (lateral-plantar-medial) imobilização
de 6 semanas (fraturas incompletas) a 10 semanas (fraturas completas); o joelho e os dedos devem ser exercitados
desde o 1º dia. O melhor momento para redução é nas 1as horas pois depois pode haver aumento do hematoma e
edema com aparecimento de flictenas.
• Tratamento cirúrgico: como regra geral, aborda-se 1º a fíbula (cuidado com nervo fibular superficial junto à borda
anterior do maléolo) para manter o comprimento do membro. Fixa-se com parafuso interfragmentar de
compressão e coloca-se placa de 1/3 de neutralização. Se ligamento tibiofibular anterior estiver roto ele é suturado
na tíbia (tubérculo de Chaput) ou na fíbula (fragmento de Lefort-Wagstaffe). Havendo fratura do maléolo posterior
> 1/5 do diâmetro ântero-posterior é necessário fixá-lo com parafuso interfragmentar ântero-posterior (redução
costuma ocorrer pela tração do ligamento tibiofibular poterior ou pela dorsiflexão acentuada do pé. Se
medialmente houver fratura do maléolo ele também deverá ser abordado e fixado. A ruptura do ligamento
deltóide não precisa ser corrigida a menos que ele esteja interposto de modo a impossibilitar a redução (nesse
caso, abordagem medial deve ser feita antes da fíbula). Fratura tipo C são as mais instáveis pela rutura extensa da
membrana interóssea. Sempre que a fratura estiver 3,5cm acima da articulação + rutura do ligamento deltóide
deve-se colocar 1 ou 2 parafusos supra-sindesmais para fixar a tíbia à fíbula (geralmente pegando as 2 corticais da
fíbula e a cortical medial da tíbia (a altura em que o parafuso tem maior eficiência é 2 cm acima da articulação
tibiotalar, logo acima da sindesmose). A fixação da fratura de Maisonneuve deve ser feita com 2 parafusos supra-
sindesmais sem, necessariamente, abordagem do foco de fratura.
• Obs: existe um tipo particularmente chamado fratura de Bosworth em que fragmento proximal da fíbula fica
deslocado atrás da tíbia (característica de rotação externa acentuada do pé).
• Complicações: retardo de consolidação, pseudo-artrose, consolidação viciosa e rigidez articular. Outras: edema,
flictenas, síndrome compartimental, deiscência de sutura, infecções, ruturas tendinosas. A DM é causa freqüente
de complicações. A instabilidade das lesões laterais só ocorre se houver lesões do maléolo medial ou rupturas
completas do ligamento deltóide associadas.

20. CASO 5
• Mestre Renan da sanfona, 31ª, refere dor em
pe D ao caminhar longas distancias.
• Descreva imagem
• Fisiopatologia
• HD

21. CASO 5
• Descreva o teste

22. CASO 5
• COMENTE OS ANGULOS
• CONDUTA

23. CASO 5

24. PE CAVO-VARO
• Deformidade caracterizada pela excessiva elevação do arco longitudinal devido à flexão plantar rígida do 1º raio (não
permitindo a eversão do pé na fase de apoio e desprendimento do hálux) associada a graus variados de varismo do retropé,
adução e/ou pronação do antepé e dedos em garra – hiperextensão das MTTF e flexão das interfalangianas (tanto o hálux como
os dedos menores podem deixar de tocar o solo no desprendimento devido a hiperextensão da metatarsofalangiana). É o
oposto e menos comum que o pé plano, tendendo a ser mais doloroso. As deformidades podem estar presentes,
predominantemente no antepé, retropé ou ambos. A área de contato com o solo está diminuída, limitadas às cabeças
metatarsais e coxim do calcanhar. Pode-se encontrar tensão nas estruturas posteriores do retropé (retesamento do tendão do
calcâneo).
• Pelo menos 2/3 dos pctes. apresentam alguma alteração neurológica e ½ destes possui algumas das formas da síndrome de
Charcot-Marie-Tooth (com a fraqueza do tibial anterior, há uma hiperextensão das MTFs devido “hiperfunção” dos extensores
dos dedos que são extensores secundários do tornozelo). As outras causas freqüentes são traumáticas (síndrome
compartimental do posterior profundo ou consolidação viciosa de lesões do médio-pé) e seqüela de polio. Há uma retração da
fáscia plantar levando à flexão plantar dos metatarsos e rotação externa da tíbia. No pé calcâneo-cavo, a fraqueza do tríceps
sural leva a uma dorsiflexão do calcâneo. Existe uma teoria que diz que a deformidade do 1º metatarso deve-se a uma
hiperatividade do fibular longo – peroneal overdrive (primeiro flexível, depois rígida).
• O comprimento do pé diminui, havendo dificuldade de usar calçados (calosidade no dorso dos dedos e região plantar,
metatarsalgia). As dores estão associadas à marcha ou ortostase prolongada e ato de correr.
• O pitch do calcâneo se torna maior que 30º (25º - normal; 15º - pé plano; 45º - pé cavo). No caso do pé calcâneo-cavo há uma
proeminência plantar exagerada da tuberosidade do calcâneo, associada a atrofia do tríceps sural. Essas deformidades
associadas a abundante hiperceratose sob o calcanhar conferem o aspecto de cabo de pistola (pistol grip deformity).
• No exame físico pode ser evidenciado o teste do peek-a-boo (no pé visto de frente, normalmente a borda medial fica encoberta
devido o valgo de 5º fisiológico; no teste positivo, ela é vista); pode haver teste falso positivo devido hipertrofia do coxim
gorduroso ou adução demasiada dos metatarsais. O teste dos blocos laterais de Coleman e Chesnut avalia a flexibilidade do
retropé (fator mais importante após a causa e a idade) sendo importante para o planejamento cirúrgico: baseia-se no conceito
do apoio tripodal (1º e 5º metatarso e calcâneo); coloca-se o hálux e a cabeça do 1º metatarso sobre os blocos; se houver
melhora do varismo do retropé, conclui-se que a deformidade é primeiramente causada pelo antepé, devendo ser, a correção
cirúrgica, orientada p/ esta região.
• Obs: o teste de Coleman potencializado é feito com a rotação externa do pé contra-lateral. Isso leva à rotação interna de todo o
membro ipsilateral incluindo o tálus, forçando mais o 1º raio no sentido plantar, aumentando o valgismo do retropé e portanto
a efetividade do teste.
• Devem ser solicitados raio X em ortostase em AP (documenta o grau de adução do antepé e a diminuição do ângulo
talocalcâneo que se encontram praticamente paralelos) e perfil (evidencia o grau de cavismo do pé mediante a quebra da linha
de Meary – ângulo formado entreo eixo do tálus e do 1º metatarso, normalmente 0º). Os raio X do tornozelo podem mostar
algumas alterações: AP – varo do tálus; perfil – posteriorização da fíbula em relação à tíbia).

25. PE CAVO-VARO
• Tratamento conservador: é controverso e limitado, não alterando o desenvolvimento da deformidade (alterações nos calçados, órteses suropodálicas e exercícios).
Obs: as palmilhas clássicas que suportam o arco são ineficientes e pioram os sintomas, devendo ser confeccionadas a partir de molde gessado, com material macio,
depressão sob a cabeça do 1º metatarso e com suporte lateral no antepé. Pode ter boa resposta nas deformidades flexíveis (tto. das calosidades, uso de sapato
adequado e barras metatarsais ou palmilhas com coxins metatarsais).
• Tratamento cirúrgico: as indicações são: deformidade progressiva, calosidades progressivas sob as cabeça metatarsais ou na base do 5º metatarsal e instabilidade do
tornozelo. A cirurgia nem sempre é definitiva. O retropé flexível (visto no teste dos blocos de Coleman) corrige automaticamente após a correção do antepé.
• A correção da deformidade começa sempre com a correção de partes moles (fasciotomia plantar, liberação proximal do abdutor do hálux e capsulotomias plantares
naviculocuneiformes e cuneometatarsais são obrigatórias no pé cavo-varo). Existem diversos procedimentos: Steindler (liberação da fáscia plantar, do flexor curto dos
dedos e do quadrado plantar), tenodese do fibular longo no ficular curto.
• Os procedimentos ósseos somente são avaliados de forma plena após a liberação das partes moles.
• Podem ser:
• Osteotomias (o CORA da flexão plantar está localizado no cuneiforme medial):
– De fechamento, de base dorsal, na base do 1º metatarso: usada em pés adultos e rígidos;
– De abertura, de base plantar, no cuneiforme medial: só é possível em pés flexíveis de crianças, sendo seguro e estável (quasesempre não necessita de
osteossíntese);
– De encurtamento da coluna lateral: usados em adução e varismo persistentes após procedimentos da coluna medial; consiste em cunha de subtração de base
lateral do cubóide;
– Do calcâneo: podem corrigir deformidades graves, podendo ser de abertura, fechamento (idealizadas porDwyer) e deslizamento;
– De elevação e rotação do mediopé: corrigem de forma satisfatória, mas às custas de artrodese, devendo ser usadas, principalmente, em deformidades
residuais.
– Múltipla dos metatarsais: de elevação, são realizadas seqüencialmente de medial p/ lateral, de acordo com a necessidade.
• Tríplice artrodese: por acarretar sobrecarga, artrose degenerativa e Charcot em articulações adjacentes, não deve ser usada com procedimento primário, sobretudo
em pctes. jovens.
• Osteotomias combinadas do calcâneo e dos ossos do tarso com liberação plantar tipo Steindler: a osteotomia de deslizamento posterior da tuberosidade do calcâneo
rebaixa o arco plantar.
• Osteotomia em V – cunha de fechamento: Cole focava o procedimento cirúrgico do mediopé, recomendando osteotomia com retirada de cunha de base dorsal que
incluía partes do navicular, dos cuneiformes e do cubóide; Japas modificou realizando osteotomias em V com ápice mais distal (cabeça dos metatarsais).
• Correção dos dedos:
• Procedimento de Jones: usado p/ correção de hiperextensão da MTTF: transferência do tendão do extensor longo do hálux p/ o colo do 1º metatarso.
• Procedimento de Parrish: usada p/ deformidades flexíveis; liberação das partes moles (tendões extensores e cápsulas articulares) + estabilização dos dedos na posição
neutra por transferência tendínea.
• Procedimento de Du Vries: usada p/ deformidades rígidas; ressecção da cabeça (artroplastia) e fixação com fios-K.
• Obs: o ângulo de Hibbs é o ângulo formado entre o eixo do calcâneo e o 1º meta e é anormalmente aumentado no pé cavo (>90º).

26. CASO 6
• Pedro Paulo,30ª, da entrada no ps de jijoca, apos queda do
morro de jeri. Nega etilismo, referindo apenas “ter feito a
cabeça”(sic). Intensa dor no pe e olhos avermelhados.
Descreva imagem e rx
HD
Caracteristica da fratura

27. CASO 6
• DESCREVA RX
• CLASSIFICAÇÃO
• CONDUTA

28. CASO 6
• COMENTE O TTO
• COMPLICAÇOES

29. FRATURA DE TALUS
• 2º osso mais fraturado do tarso (1º osso é o calcâneo). Apresenta um suprimento de sangue
precário (60% da sua superfície é coberta de cartilagem). Não apresenta nenhuma inserção
musculotendinea inserida nele. Inclinado 15 a 20º medial e plantarmente. Apresenta o
processo lateral e o processo posterior (este apresenta os tubérculos lateral e medial
separados por um sulco por onde passa o flexor longo do hálux. O tubérculo lateral
(processo de Stieda) é maior e é o ponto de inserção do fibulotalar posterior; no tubérculo
medial se insere o ligamento deltóide. O osso trígono está presente em quase 50% dos
indivíduos e pode fundir-se ao tubérculo lateral do processo posterior (por volta dos 12
anos) ou permanecer separado.
• Fratura do colo do tálus:
• Mecanismo: compressão axial com hiperflexão dorsal. A incidência de osteonecrose está
realacionada ao grau de deslocamento da fratura.
• Classificação de Hawkins:
• Tipo I: fratura vertical não deslocada do colo do tálus;
• Tipo II: fratura deslocada do colo com subluxação ou luxação da articulação subtalar (a
articulação do tornozelo continua alinhada);
• Tipo III: fratura deslocada, tanto em relação à subtalar como ao tornozelo;
• Tipo IV (acrescentado por Canale): tipo III + luxação da cabeça;
• Clínica: maioria masculino, adulto jovem, dor intensa e edema volumoso (mesmo sem
deslocamento); pode apresentar fraturas associadas (maléolo medial e lombar,
principalmente); pode haver tensionamento da pele que gera infecção (deve-se reduzir
imediatamente para diminuir esse risco).
• Raiodiologia: além das incidências AP e perfil, existe a incidência de Canale e Kelly (pé em
eqüino máximo, sobre o chassi, com 15º de pronação, tubo inclinado 75º em relação à
horizontal) que visualiza todo o colo do tálus.

30. FRATURA DE TALUS
• Tratamento:
• Tipo I: bota gessada por 8-12 semanas (descarga por 6 semanas);
• Tipo II: redução fechada (tração + flexão plantar) + bota gessada (em flexão plantar) por 3 meses ou fixação com parafusos de póstero-lateral p/ ântero-medial; se
impossível, RAFI;
• Tipo III: o fragmento proximal pode travar póstero-medialmente; 25% dessas lesões são expostas; praticamente impossível a redução fechada; não deve ser realizada a
secção do ligamento deltóide pois ele é fonte vascular, sendo preferível, se necessário, a osteotomia do calcâneo (a lesão primária deste pode facilitar a redução);
• Complicações: necrose de pele e infecção (devido à má vascularização, tem grande tendência a cronificar e formar um seqüestro – pode ser necessária talectomia +
artrodese tibio calcânea); retardo de consolidação (raro); pseudoartrose (comum – acima de 6 meses – tratar com enxerto); consolidação viciosa (principalmente em
varo); osteonecrose (aumenta com os graus de Hawkins, há uma esclerose do osso – sinal de Hawkins (linha radioluscente indica viabilidade do osso, deve ser avaliada
entre 6ª e 8ª semana – pode ser auxiliada por RNM e/ou cintilografia óssea, pode ser tratada com órtese PTB e, se não obter resultados, artrodese); artrite pós-
traumática (principal complicação);
• Fratura do corpo do tálus:
• Mecanismo: queda da própria altura, com compressão axial; fraturas associadas principalmente dos maléolos.
• Classificação: fraturas osteocondrais do domo talar, fraturas dos processos do tálus, fraturas por esmagamento, fraturas por estresse da face póstero-lateral;
• Fraturas osteocondrais: causadas por torção do tornozelo (causa comum de dor persistente após entorse); predominam em homens, adultos jovens, nas áreas ântero-
lateral e póstero-medial; Classificação de Berndt e Harty: tipo I (compressão trabecular subcondral, com Raio X normal), tipo II (fragmento subcondral não se separa
completamente), IIA (cisto subcondral), tipo III (fragmento separado totalmente, mas ainda no seu leito), tipo IV (fragmento solto na articulação). Tratamento:
assintomáticos (não precisa tratar); sintomáticos: bota gessada, fixação do fragmento, exérese do fragmento. Grande incidência de dor residual.
• Fratura do processo lateral: “fratura do snowboarder”; a pseudoartrose é complicação comum; pode ser confundida com entorse; ocorre com o pé invertido e flexão
dorsal; tto: bota gessada; redução aberta e fixação ou exérese do fragmento.
• Fratura do tubérculo lateral do processo posterior (fratura de Shepherd): pode ser causada por 2 mecanismos: avulsão ou compressão (+ comum); apresenta sintomas
de entorse de tornozelo, podendo haver dor a flexão do hálux. São quase sempre não deslocadas podendo ser tratadas por tto. conservador.
• Fratura do tubérculo medial do processo posterior: causada pela pronação o pé dorsifletido. Rara.
• Fraturas por esmagamento: osteonecrose e artrose são freqüentes; raras e de alta energia. Redução aberta + fixação;
• Fraturas por estresse: causa de dores persistentes em atletas; tto. é descarga por 6 semanas.
• Fraturas da cabeça do Tálus:
• A linha de fratura, geralmente se prolonga até a superfície articular e são cominuídas podendo afetar o navicular; mecanismo: compressão com pé em flexão plantar; o
edema e equimose podem não ser tão proeminentes; tto.: moldar o gesso e prescrever palmilhas, posteriormente, para dar suporte ao arco longitudinal.
Complicações: luxações recidivantes (talonavicular) e artrose.
• Luxações:
• Luxação subtalar: consiste na luxação simultânea talocalcânea distal e talonavicular; a luxação talonavicular medial (mais freqüente 4:1 – o calcâneo e o navicular ficam
lateral e o tálus medial) é causada pela inversão do pé, a luxação lateral pela eversão (maior taxa de expostas que a medial); o ligamento calcâneonavicular fica íntegro
e os ligamentos talonavicular e talocalcâneo se rompem; são lesões de prognóstico ruim. Tto: redução fechada (flexão do joelho, tração do pé, ênfase na deformidade,
reversão da deformidade) + gesso (se estável) ou fixação (se instável). Se impossível (pode haver interposição de tecidos moles), redução aberta + fixação. Como
complicação, pode haver limitação da subtalar (dificuldade em terrenos irregulares) e dor à mudança de temperatura.
• Luxação total do tálus: causada pela continuação das forças que causam a luxação subtalar; lesão rara, devastadora com altas taxas de complicação. Tto: redução com
preservação do tálus; se impossível: talectomia + artrodese tibiocalcânea.

31. CASO 7
• Pcte vitima de acidente automobilistico da
entrada no ps com fortes dores em tornozelo
Descreva rx
HD
Caracteristicas da fratura
Ex complementares

32. CASO 7
• CLASSIFICAÇAO
• CONDUTA

33. CASO 7
• COMENTE TTO
• COMPLICAÇOES

34. FRATURA DE PILÃO TIBIAL
• São as fraturas intra-articulares do tornozelo. Geralmente, a deformidade do tornozelo é em varo. Sofrendo
força longitudinal, a cúpula do tálus pode fraturar a margem posterior da epífise da tíbia distal (pé em flexão
plantar) ou a margem anterior (pé em dorsiflexão).
• Classificação AO (43...):
• Tipo A (fraturas da tíbia distal, extra-articular):
• A1: simples;
• A2: cunha;
• A3: complexa
• Tipo B (articular parcial):
• B1: separação do fragmento (cisalhamento);
• B2: depressão articular;
• B3: depressão multifragmentar;
• Tipo C (articular total):
• C1: intra-articular e metafisária simples (T ou Y simples);
• C2: intra-articular simples com metafisária cominutiva;
• C3: fratura cominutiva de toda a extremidade distal.
• Classificação de Ruedi-Allgower:
• Tipo I: fratura da metáfise distal da tíbia, não desalinhada, com traço de fratura que atinge a superfície articular.
• Tipo II: cominuição moderada e moderada incongruência articular.
• Tipo III: grande cominuição e grande incongruência articular
• Tratamento não-cirúrgico – indicações: fraturas sem deslocamento B1 (bota gessada por 4-6 semanas seguida
de 4 semanas em descarga); fraturas marginais B2 (tração esquelética por 2 semanas seguida de bota gessada);
fraturas extremamente cominutivas C3 (fixador externo ou tração esquelética para ligamentotaxia).
• Complicações: retardo de consolidação/pseudoartrose, consolidação viciosa, limitação de ADM/rigidez articular
(complicação tardia mais comum), artrose pós-traumática (há muita dissociação clínico-radiológica).

35. CASO 8
• Caju, 31ª, vitima de trauma contuso(canela x canela) durante
um “rachinha de barrigudo”(sic). Da entrada no ps com fortes
na perna
• Descreva imagem e rx
• Hd
• classificação
• conduta inicial

36. CASO 8
• CONDUTA

37. CASO 8
• COMENTE O TTO

38. FRATURA DIAFISÁRIA DE TIBIA
INCIDENCIA: 26 fraturas para cada 100 mil habitantes. Homens < Mulheres. Média de Idade homens 37 mulheres 54.
Uma das mais comuns de fx exposta , (tíbia ), porque a mesma se apresenta protegida apenas com pele e subcutâneo
anteriormente.
ANATOMIA: 4 compartimentos: 1)Anterior: TA, ELD ,ELH, Fibular 3, artéria tibial, N fibular profundo (Sd Compartimental)
2) Post. Superficial : gastrocnemio,plantar e o sóleo. N sural , VV safenas
3) Post Profundo: FLD, FLH, TP, art tibial posterior, art fibular , N tibial. (tbem ocorre sd compartimental).
4)Compartimento lateral: FL, FC e nervo superficial.
MECANISMO DE TRAUMA: Torcional com o pé fixado ao solo – espiral. Flexão – podendo ser em 2 ou mais partes ou em cunha
Direto – traço transverso
EXAME FISICO: Dor, deformidade e edema, podendo ter lesões compartimentais onde o mais freqüente é o compartimento
anterior. O exame neurológico é importante. Avaliar partes moles.
EXAME RADIOLÓGICO : AP + Perfil – incluindo 2 articulaçoes
CLASSIFICAÇAO:
AO (42, A: simples B: cunha B3: complexa)
A1: espiral B1: cunha espiral C1: complexa espiral
A2: obliq B2: cunha flexao C2: complexa segmentar
A3: transverso B3:cunha fragmentada C3: complexa cominuta

39. FRATURA DIAFISARIA DE TIBIA
• TRATAMENTO
•
• Conservador – muitos textos e artigos, conforme a AAOS, dão como aceitáveis 1cm de encurtamento, alinhamento de 5 a 10 graus de varo e valgo, assim como no eixo sagital, e até 20 graus de rotação
externa e 10 graus de rotação interna. Porém estes parâmetros vêm se tornando mais restritos e os resultados do tto conservador se tornarão cada vez menos aceitáveis. Lembramos que indivíduos
politraumatizados têm indicação de tto cirúrgico para melhor mobilização do paciente
•
• Cirúrgico
•
• Fixação externa- utilizada para fxs expostas, lesões de pele (queimaduras) e damage control em pacientes clinicamente instáveis, podendo em até 2 semanas ser convertido para haste
•
• As placas de compressão descritas pelo grupo AO/ASIF apresentam aproximadamente 93% de bons resultados na literatura, porém a taxa de complicações é de aproximadamente 30%, com pseudartrose 2
vezes mais freqüente e infecção 2 vezes mais freqüente, reduzindo o entusiasmo para reduções abertas e fixação com placa
•
• Com a mudança nos conceitos proposta pela AO, o conceito de osteossíntese biológica tornou-se mais importante, dando maior respeito à vascularização e ao envelope de partes moles, do que a redução
anatômica dos fragmentos. Face a essa mudança nos conceitos a técnica da placa em ponte associa os benefícios do tto não-cirúrgico, sem agressão às partes moles, com a vantagem da estabilização óssea,
mobilização precoce e manutenção da redução. A indicação formal para a utilização destas recai sobre fraturas metadiafisárias, onde a utilização da haste intramedular é difícil. A principal contra-indicação é a
lesão de partes moles normalmente, onde o invólucro foi danificado
•
• Atualmente, a alternativa primária para o tto das fraturas instáveis é a haste intramedular bloqueada. A fresagem ou não, não possui diferença estatisticamente significante conforme o Orthopedic Trauma
Directions – AO Journal Club/Evidence from the Literature, Maio de 2004, necessitando de estudos melhores.
• Para a haste intramedular, conforme a AAOS, a taxa de consolidação é de 99%, com 1,5% de infecção, 1,6% de pseudartrose, 2,4% de consolidação viciosa e 7,2% de rigidez de tornozelo. Ainda nesta literatura,
cita-se um trabalho comparativo prospectivo do tto conservador com hastes bloqueadas e fresadas, onde foi observado menor tempo de consolidação, menos consolidação viciosa e melhor reabilitação
funcional no grupo tratado com hastes intramedulares. È consenso na literatura a fixação primária da fratura exposta tipo IIIA, no entanto quanto a fraturas acima disso não há consenso.
• Por ser freqüentemente causada por um mecanismo de alta energia, com lesão de partes moles importante, como fraturas IIIB e IIIC de Gustillo, o cirurgião fica indeciso quanto à amputação primária X a
preservação do membro
• Segundo o Orthopedic Trauma Directions – AO Journal Club/Evidence from the Literature, julho de 2004, os pacientes tratados com amputação e os que tiveram o membro preservado tiveram resultados
funcionais e emocionais à longo termo similares. A cirurgia reconstrutiva possui o risco de amputação secundária (5 a 14%), complicações potenciais (geralmente mais elevadas em pacientes submetidos à
reconstrução), e maior permanência hospitalar. A literatura é limitada a poucos casos do tipo coorte, o que pode ser confundido pela gravidade da fratura, visto que os pacientes com fraturas tibiais mais
severas (Tipo IIIB e IIIC de Gustilo) são mais freqüentemente tratados por amputação.
•
• Indicações de amputação
• Absolutas
• avulsão completa do membro
• perda neurológica (nervo tibial)
• grande perda de tecidos moles
• grande perda óssea
• isquemia maior de 6 horas
• inabilidade de restaurar circulação
• gangrena gasosa
• Relativas
• grau IIIC com outras lesões sistêmicas associadas
• infecção – gram negativo e clostridial
• OM crônica
• Presença de doença de debilidade severa
•
• Complicações:
• I)consolidação viciosa (+ se conservador ou fix ext)
• II)pseudartrose (+ em instáveis c/ perda óssea): melhor tto é a haste fresada III)infecção: 50% no trajeto dos pinos se fx exposta, 1% a 5% em haste c/ fx fechada, se infectar a haste só remover se a síntese
estiver instável (trocar por fixador) mas se a haste estiver fornecendo estabilidade deixar a haste até consolidar a fx e só então desbridar
• IV)falha material síntese: 11% de falha dos parafusos (aumento do diâmetro da alma diminui a quebra), secção transversa fechada c/ haste bloqueada de 8-9mm diminuem quebra do implante, usinagem a
frio aumenta a resistência a fadiga, dinamização da haste aumenta quebra do implante
• V)sd compartimental: monitorar se pacte inconsciente
• VI) lesào fibular: +comum neuropraxia, retardar a fixação aumenta o índice de lesão vascular devido à maior tração necessária p/ redução.
•

40. CASO 9
• Dona geny, 60ª, dor crônica em “joanete” do
pe direito com salto alto de bico fino .
• Descreva imagem
• Hd
• Fatores de risco

41. CASO 9
• DESCREVA RX
• CLASSIFICAÇÃO
• CONDUTA

42. CASO 9
• COMENTE O TTO

43. HALUX VALGO
Valgo da 1º MTT-F Aumento excessivo do valgo leva a pronação do hálux (>
30º a 35º)Abdutor do hálux move-se para plantarÚnica estrutura
medial de restrição é o ligamento capsular medialAumento do valgo pelo
adutor do hálux que está sem oposiçãoAumento da deformidade pelo
FCH, FLH, adutor e extensor longo do háluxAchatamento da crista
sesamóidea na superfície plantar da 1º cabeça metatarsal (pelo sesamóide
tibial)Desvio do sesamóide fibular para o 1º espaço metatarsalRedução
da carga no 1º MTT com aumento da carga sobre a cabeça dos demais
MTTsMetatarsalgia de transferência, calosidades e fratura por fadiga de
um metatarsal menorFormação de joanete, artrose da 1º MTT-F, artelhos
em martelo
Causas:Metatarsus primus varus;Desvio lateral do hálux;Tipo de
calçado;Herança familiar;Pés planos pronados;Inserção anormal do T. tibial
posterior;Obliqüidade anormal da articulação 1º MTT-Cuneiforme;1º raio
anormalmente longo;Articulação incongruente da 1º MTT-F;Inclinação em
valgo excessiva da cabeça do 1º MTT e superfície articular da FP
Valores RX:Ângulo MTT-F (15);Ângulo interfalângico do hálux(7º a
10º);Congruência articular da MTT-F;Superfície articular distal do 1º
MTT;Ângulo intermetatarsal(8º a 9º);Ângulo articular metatarsal distal(10º a
15º);Medida de posição do sesamóide lateral;Superfície articular do 1º
MTT-cunieforme;Discrepância entre o 1º e 2º MTT ; Medida da largura do
pé ;Avaliação de sinais degenerativos articulares;Exostose medial;Alterações
anatômicas do pé associadas

44. HALUX VALGO
NORMAL LEVE MODERADO GRAVE
MF <15 15-19 20-39 >40
IF <9 9-11 12-15 >16
DESLOCAMENTO
SESAMOIDE
<49% 50-74% >75%
Procedimentos cirúrgicos:
McBride MODIFICADO: Cirurgia de partes moles distal com remoção da eminência medial,
sesamoidectomia lateral e liberação do tendão adutor e cápsula lateral.
Keller: Artroplastia de ressecção da base FP
Mitchell: Remoção da eminência medial + osteotomia da porção distal da diáfise e desvio
lateral e angulação do fragmento da cabeça + capsulorrafia medial
Chevron: Osteotomia em V distal; pode ser proximal
Mann: Osteotomia da base do 1º MTT + procedimento nos tecidos moles distais
Akin: Osteotomia da base da FP
LAPIDUS: OSTEOTOMIA DA BASE + ARTRODESE DA 1ºMTT-1ºCUNH

45. CASO 10
• SRM, 42ª, corredor de fds, sofre uma dor em
paturrilha q kimita de correr ha 2 semanas.
“doutor, parece q levei uma pedrada no
cibit”(sic).
• Comente imagem
• Exame fisico
• HD
• ex.complentares

46. CASO 10

47. CASO 10
• DESCREVA EXAMES
• CONDUTA

48. CASO 10
• COMENTE O TTO
• POS-OPERATORIO

49. LESAO DO TENDAO DE AQUILES
Anatomia: Fibras trajeto sinuoso , torcendo desde a origem até a inserção 90°(póstero-lateral
para antero-medial); Inserção 1 cm distal tubérculo posterior do Calcâneo; localizado
entre 2 bursas; irrigação (artérias tibial posterior e fibulares) – Zona hipovascular entre 2-6
cm desde a inserção; Submetido a carga de 4 a 7 vezes o peso corporal durante a marcha
Etiologia: Comuns em atletas de meia idade; Idosos; 3ª mais frequente entre as rupturas
tendíneas
Mecanismos de lesão: Impulsão da parte anterior do pé durante sustentação do peso e
extensão do joelho; Dorsiflexão súbita e inesperada; Dorsiflexão violenta do pé em flexão
plantar(queda de local elevado); Golpe direto em tendão contraído; ou laceração
Fisiopatologia: Área hipovascular (2 a 6 cm acima da inserção do tendão calcâneo);
Envelhecimento ; Alterações idade dependentes nas interligações do colágeno maior
enrijecimento e perda da viscoelasticidade; Microtraumatismos repetitivos; tensão ativa e
passiva prolongada - interligações mais efetivas do colágeno – melhores propriedades
viscoelásticas ; Atletas – viabilidade dos tenócitos- relacionada a nutrientes vasculares ,
genética e hormônios(fator do crescimento); Fadiga – falha dos mecanismos inibitórios na
unidade musculotendínea = sobrecarga excêntrica
Tratamento Conservador= pacientes sem atividade física rigorosa; idosos; doenças
sistêmicas (diabetes, uso de corticoesteróides); fatores locais (úlcerasde estase,
varicosidades);; tto cons tem Maiores índices de reincidência de ruptura / diminuição da
força de flexão plantar
gesso equino 4sem gesso neutro 4 sem + com salto robofoott até 10º mobilidade
ativa
Cirúrgico = atletas (reabilitar no menor tempo possível) - Cirúrgico permite reabilitação
precoce - perda de 2% da força e potência muscular nos pacientes operados / perda de
25% com tratamento conservador ; nova ruptura - 4% não operados / 2 % operados

50. CASO 11
• Marcos Xerez, irritado por chamar seu time de “chupadores
de manga” resolve “embarcar” a bola do racha. Ao ir atras da
bola sofre uma queda de muro(3m) referindo dor e edema
em retrope.
• Descreva rx
• Hd
• Conduta inicial
• Ex complementares

51. CASO 11
• COMENTE SOBRE OS ANGULOS
• INCIDENCIA RX

52. CASO 11
• CLASSIFICAÇÃO
• CONDUTA

53. CASO 11
• COMENTE O TTO

54. FRATURA DE CALCANEO
• É o osso do tarso mais lesionado. A maioria das fraturas são intra-articulares (75% dos casos). As fraturas podem ocorrer por
tração ou carga axial (maioria). O calcâneo articula-se com o tálus e o cubóide (em sua metade anterior possui 3 facetas
articulares com o tálus, sustentadas pelo sustentáculo do tálus – anterior, intermediária e posterior – e 1 com o cubóide; sua
faceta posterior é maior e convexa; sua faceta média é côncava; o tendão do flexor longo do hálux passa sob o sustentáculo do
tálus). Uma linha de fratura primária, localizada sempre antes do ligamento interósseo (de póstero-medial para ântero-lateral
através da faceta posterior), divide o osso em fragmentos póstero-lateral e ântero-medial. O acometimento da faceta posterior
varia de acordo com o posicionamento do pé: quando está em valgo, o traço fica mais lateral. Quando a força deformante é
horizontal, a linha de fratura ocorre logo acima da faceta posterior, formando o tipo de fratura em afundamento central de
Essex-Lopresti. Na forma vertical, a linha passa posteriormente logo acima da inserção do Aquileu, produzindo o tipo “em
língua”. A progressão do trauma provoca alargamento do osso (a parede lateral exerce impacto nos tendões fibulares e no nervo
sural), perda do comprimento e depressão na altura.
• O diagnóstico é feito com Raio X AP (avalia-se o comprometimento da articulação calcaneocubóide), perfil (além de analisar
comprometimento subtalar e diminuição na altura do osso, deve-se medir o ângulo de Böhler traçando-se uma linha que vai da
área superior da tuberosidade até a parte mais superior da faceta posterior e outra que vai da zona superior da faceta posterior
até o processo anterior do calcâneo; esse ângulo varia de 20 a 40º e indica se ocorreu desvio significativo; o ângulo crucial de
Gissane é centrado na parte inferior ao proceso lateral do tálus; é um ângulo obtuso formado pelas corticais da borda lateral da
faceta posterior e, anteriormente, pelo processo anterior do calcâneo, normalmente 100º), axial posterior de Harris, obtida
mediante flexão dorsal passiva máxima obtendo-se uma radiografia tangencial à face plantar, chassi colocado posteriormente
(são observados o alargamento do osso, o desvio em varo e o comprometimento da parede medial) e oblíquas de Broden
(permite avaliar se a fratura atingiu a faceta posterior da articulação subtalar – pcte. em supino, com tornozelo neutro e perna
rodada interna em 45º, o raio é direcionado ao seio do tarso, com angulação de distal p/ proximal em 10, 20, 30 e 40º). A
avaliação tomográfica é essencial e hoje, substitui algumas outras incidências descritas, sendo um instrumento diagnóstico
primário nas fraturas de calcâneo.
• Classificação de Sanders (usa cortes tomográficos coronais – os fragmentos desviados são mais importantes que o nº de traços
da fratura):
• Tipo I: fraturas sem desvio, independente do nº de fragmentos;
• Tipo II: fraturas em 2 partes da faceta posterior com 3 subtipos conforme o arco se aproxima do sustentáculo do tálus (quanto
mais próximos, mais grave ou seja “C” – medial – é pior que “A” – lateral);
• Tipo III: fratura em 3 partes; possui 3 subtipos (AB, AC e BC a depender das 2 linhas de fratura);
• Tipo IV: tem 3 linhas de fratura e 4 fragmentos sendo fraturas muito cominuídas e deslocadas;
• Nas fraturas intra-articulares, o calcanhar geralmente é evertido; nas extra-articulares, invertido.
• As fraturas extra-articulares são causadas por mecanismos de menor energia que os das fraturas articulares e tem melhor
prognóstico. Elas podem ser anteriores (processo anterior), 1/3 médio (corpo, sustentáculo do tálus e tubérculo
fibular/processo lateral) ou posteriores (tuberosidade e tubérculo medial)

55. FRATURA DE CALCANEO
• As fraturas extra-articulares mais comuns são:
• avulsões da tuberosidade do calcâneo: ocorre por contração violenta do tríceps sural e, raramente, são sem desvios; pode haver comprometimento da pele devendo-
se resolvê-lo p/ que não haja necrose cutânea. O raio X mais importante é o perfil. O tto. é a redução do fragmento e fixação (percutânea ou aberta); se não houver
deslocamento pode-se realizar tto. conservador. O PO é feito com bota gessada e carga precoce por 4-6 semanas. As complicações mais freqüentes são necrose de
pele e novo deslocamento.
• fraturas do processo anterior: podem ser confundidas com entorse de tornozelo, já que são causadas por uma inversão forçada. Conforme ocorre a adução e a flexão
plantar, verifica-se o tensionamento do ligamento bifurcado (conecta o processo anterior ao cubóide e ao navicular); o extensor curto dos dedos pode participar do
mecanismo. A melhor incidência p/ avaliar é a oblíqua. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com calcâneo secundário. A opção de escolha é o tto. conservador com
imobilização gessada e carga por 3-4 semanas; raramente, o fragmento é > 1cm ou > 25% da superfície articular e desviado, o que indica a redução aberta e fixação
com parafuso; o pcte. pode evoluir com pseudoartrose ou retardo de consolidação sendo recomendada a ressecção do fragmento ou RAFI (depende do tamanho).
• Obs: as fraturas do processo medial (assim como do processo lateral/tubérculo fibular) pode ser melhor visualizada no raio X axial. Esse processo é a origem do
abdutor do hálux, flexor dos dedos e estruturas da fáscia plantar.
• As fraturas articulares geralmente acontecem em traumas de alta energia (mas dificilmente causam lesões neurovasculares, exceto se exposta) e o edema em poucas
horas já é grande (deve-se elevar o membro e enfaixar compressivo na imobilização provisória) havendo maior incidência de síndromes compartimentais. As reduções,
após 3 semanas, são bem mais difíceis. A principal causa de problemas com partes moles são as síndromes compartimentais. O tto. conservador é reservado p/ as
fraturas sem desvio ou pctes. com alto risco cirúrgico e é feito com movimentação precoce e apoio a partir de 8-10 semanas. A pior abordagem terapêutica é a
imobilização gessada prolongada. As fraturas articulares devem ser tratadas com redução anatômica, fixação estável e movimentação precoce. A redução fechada +
pino percutâneo na tuberosidade de Essex-Lopresti é indicado nas fraturas em “língua” ou nas avulsões da tuberosidade mas, pela imprecisão da técnica, está caindo
em desuso.
• Essex-Lopresti identificou 2 tipos básicos de padrão de fratura: “em língua” ou “depressão articular”(mais comum). O padrão mais comum de fratura gera uma linha
dorso-lateral p/ plantar-medial onde o fragmento medial (incluindo as facetas anterior e média) mantém-se estável e alinhado em relação ao tálus; o restante do
calcâneo assume uma posição em varo. Os estudos biomecânicos atuais indicam uma conjugação de forças de cisalhamento e compressão gerando 2 linhas primárias
de fratura, em seguida vindo as linhas secundárias responsáveis pela cominuição.
• As Sanders tipo I (sem deslocamento) podem ser tratadas conservadoramente (imobilização sem apoio por 6-12 semanas). As outras devem ser tratadas
cirurgicamente exceto se contra-indicações ou recusa do pcte. A via medial (McReynolds fixava o fragmento com um grampo; Bordeaux usava um pino longitudinal
rosqueado) permite redução adequada do fragmento sustentacular, mas não oferece visão da faceta articular posterior. Além disso, a parede medial raramente
apresenta desvios que não possam ser reduzidos pela via lateral. As vias laterais (a do seio do tarso é menos agressiva que a em “L” – Benirschke e Sangeorzan)
propiciam abordagem direta da faceta posterior, do fragmento ântero-lateral e da articulação calcâneocubóidea mas a dissecção é próxima aos tendões fibulares e ao
nervo sural (parestesia deste em 50% dos casos). A via posterior limita-se à boa visão da tuberosidade (muito usada). A combinação das vias de acesso é obrigatória em
algumas situações (Stephenson recomendou uma abordagem medial e lateral combinada). O uso de parafusos é preferido às placas pois dão estabilidade suficiente
sem fazer volume (as placas podem predispor a impactos no nervo sural ou tendões). O apoio é permitido entre 10-12 semanas. O tipo IV pode ser tratado
conservador com redução incruenta ou artrodese primária (inconsistentes resultados de redução cirúrgica; a subtalar tem sido preferida do que a tríplice). A artrose
pós-traumática pode ter dissociação clínico-radiológia devendo ser tentado o tto. conservador p/ essa complicação. A incisão deve evitar os flictenas (resultado da
clivagem da derme com a epiderme).
• O tempo cirúrgico é motivo de controversa. Há quem defenda a intervenção nas primeiras horas; há quem defenda a espera de 2-3 semanas p/ melhorar condições de
pele. Deve-se ter bom senso em analisar as condições de pele p/ decidir sober isso.
• Técnica semi-cirúrgica de Essex-Lopresti e King: pcte. em decúbito ventral, incisão ligeiramente lateral ao ponto da inserção do Aquileu; um auxiliar faz pressão na face
posterior da coxa p/ mantê-la na mesa; insere-se um pino de Steinmann no fragmento em forma de língua; flexiona-se o joelho p/ relaxar os gastrocnêmicos-sural e,
então, levanta-se o pino p/ desimpactar o fragmento; em seguida o pino deve ser aprofundado na direção anterior do calcâneo; a técnica de Tornetta é semelhante
mas o pcte. fica em decúbito lateral (pé enfermo p/ cima) e passa-se fios guias primeiro. É importante frisar que essas técnicas semi-cirúrgicas só se aplicam ao padrão
“língua”.
• Classificação de Stephen e Sanders p/ artrose pós-traumática (baseada no corte tomográfico coronal):
• Tipo I: exostose lateral sem artrose da subtalar; como tto., a diminuição da largura é suficiente;
• Tipo II: exostose lateral e artrose da subtalar; como tto. além da diminuição da largura, deve ser realizada ampla artrodese subtalar;
• Tipo III: exostose lateral, artrose da subtalar e deformidade em varo; a artrodese deve ser modelante, com correção do varo e introdução de enxerto de
ilíaco na subtalar posterior p/ correção do ângulo calcâneo-solo; na presença de artrose calcaneocubóidea, deve-se realizar a tríplice artrodese, ou seja, incluir a
Chopard (talo navicular e calcâneo-cubóide).