Este documento fornece diretrizes para o uso de agentes antimicrobianos em pacientes neutropênicos com câncer. Ele discute a epidemiologia, etiologias, definições, classificação de risco, exames iniciais, escolha de antibióticos, duração do tratamento, profilaxia e diagnóstico e tratamento de infecções de cateter. O objetivo é orientar a abordagem clínica destes pacientes de alto risco.

1. GUIDELINE FOR THE USE OF
ANTIMICROBIAL AGENTS IN
NEUTROPENIC PATIENTS
WITH CANCER
TASSIANA R1MIP

2. QUESTÕES

3. EPIDEMIOLOGIA
• 10-15% dos pacientes com tumores sólidos
desenvolvem febre associada a neutropenia
durante os ciclos de quimioterapia.
• A maioria não terá infecção documentada.
• Bacteremia ocorre em 10-25% de todos os
pacientes.

4. ETIOLOGIAS
• Houve uma grande mudança no espectro de
organismos isolados.
• 1960-1970: predominavam gram (-).
• Hoje, na maioria dos centros: Stafilo
coagulase predomina.
• Fungos são raros.
• A maioria não tem sítio de infecção
identificável, e têm cultura negativa.

6. DEFINIÇÕES
• Febre: Tax >38,3 ou Tax>38 sustentada (1h).
• Neutropenia: Neut<500 ou em queda que
chegará a <500 nas próximas 48h.
• Neutropenia profunda: Neut<100.
• É recomendado que pacientes
neutropenicos que não estão febris mas
tenham sinais ou sintomas sugestivos de
infecção , recebam ATB empirico
(especialistas).

7. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

8. 1) CLASSIFICAÇÃO: QUAL A
IMPORTÂNCIA E COMO CLASSIFICAR?
IMPORTÂNCIA:
• Avaliar o risco de complicações.
• Avaliar o tipo de antibioticoterapia que
deverá ser usada.
• Avaliar a duração do tratametento.

9. CLASSIFICAÇÃO
• Alto risco:
Prolongada neutropenia (>7d) + neut<100 e/ou
com comorbidades associadas.
(hipotensão, PNM, mudanças neurológicas…)
• Baixo risco:
Não preenche os critérios.

10. FORMAL: MASCC SCORE
• Alto: Score menor que 21.
Regime hopitalar + ATB EV.
• Baixo: Maior ou igual a 21.
Devem ser avaliados para possível ATB VO.

12. 2) QUAIS EXAMES DEVEM SER
SOLICITADOS NO INÍCIO?
- HMG.
- Cr / Ureia.
- Eletrólitos.
- Enzimas hepáticas e Bl.
- 2 Hemoculturas (no mínimo).
- Culturas de outros sítios de acordo com a clínica.
- Raiox de tórax se sintomas respiratórios – AIII.

13. NÃO ESQUECER!
• História detalhada.
• Exame físico completo.
• Pesquisa de locais comuns de infecção:
pele, orofaringe, trato gastrintestinal,
pulmões e períneo.

14. OUTROS EXAMES:
• Cultura de fezes em paciente com diarréia.
• Urocultura em paciente com sinais típicos ou com
cateter.
• Punção Lombar se suspeita de Meningite.
• Biópsia de lesões em pele.
• Cultura de escarro se sintomas respiratórios.
• Creatinina e Uréia devem ser feitas a cada 3 dias.
• Transaminases ao menos 1x/semana.
• Marcadores inflamatórios não são necessários.

15. 3) QUAL ATB USAR?
ALTO RISCO:
• Monoterapia: Cefepime ou Carbapenemicos
(Meropenem) ou Pipetazo.
• Outros ATBs podem ser adicionados de acordo com
a evolução do paciente.
• Vancomicina não é recomendada como parte inicial
do TTO. Só deve ser usada em específicas situações
como: suspeita de infecção de cateter, lesões de
pele, PNM ou intabilidade hemodinâmica.

16. BAIXO RISCO
• Cipro + Clavulim podem ser usados como opção
quando terapia oral.
ALÉRGICOS
• Alérgicos a Penicilina podem se beneficiar de:
Cipro+Clinda ou Azitro+Vanco.

17. AGENTES ESPECÍFICOS:
• MRSA: Considerar Vanco
• VRE: Considerar Linezolida ou Daptomicina
• ESBLs: Considerar Carbapenêmicos
• KPC´s: Considerar Polimixina ou Tigeciclina

20. 4) QUANDO MUDAR O ATB?
• Modificações devem ser guiadas pela clínica e
microbiologia.
• Pacientes estáveis raramente necessitam de mudanças.
• Infecções com microbiologia documentada devem ser
tratadas de acordo com o organismo isolado, e sua
suscetibilidade.
• Mudança na terapia de EV para VO pode ser avaliada caso
o paciente esteja estável e com boa absorção intestinal.
• É mais importante mudar a terapia de acordo com a
clínica e exames de cultura, do que pelo o padrão da febre
por si só.
• No paciente com TTO domiciliar, se houver persistência
da febre (>2d), ou recidiva = Internar (TTO alto risco).

21. • Antifúngicos devem ser associados caso ocorra
febre por mais que 4-7dias após ATB de largo
espectro, e nenhum agente tenha sido isolado.
• Se Vancomicina (ou outros agentes anti gram+) foi
iniciada, mas nenhum organismo gram positivo for
isolado, seu uso deve ser interrompido após 2d.
• Se houver instabilidade hemodinâmica após a
terapia inicial, o espectro deve ser ampliado para:
Bact gram+, gram– resistentes, Anaerobios e
Fungos.

22. • Pacientes imunossuprimidos, ou que receberam ATB
intra-hospitalar nos últimos 90d, devem ser
classificados como alto risco para PNM multiR.
• TTO empírico de C. Dificcile com Vancomicina VO ou
Metronidazol, deve ser considerado em pacientes
com sintomas abdominais e diarreia, até resultados
de exames. (Ou se a clínica for muito sugestiva).
• Avaliar a necessidade de Aciclovir ou Antifúngicos
em pacientes com úlceras orais, ou sintomas de
esofagite (suspeita de HSV ou Candida).

24. 5) QUAL A DURAÇÃO DO TTO?
• No mínimo até neut>500, ou o quanto for
necessário para estabilidade clínica – BIII.
• Quando o TTO for completado e todos os
sinais e sintomas de infecção documentada
forem resolvidos – CIII.
• A maioria das bactérias requerem 10-14 dias
de TTO.

25. 6) QUANDO FAZER A PROFILAXIA PARA
BACTÉRIAS?
• Em paciente de alto risco com expectativa
de neutropenia profunda e prolongada
(>7dias), o uso de Fluorquinolona deve ser
considerado – BI.
• Na > dos casos não é necessária profilaxia
com drogas anti gram positivos – AII.
• Não é recomendada profilaxia em pacientes
de baixo risco – AI.

26. 7) QUANDO USAR A TERAPIA
ANTIFÚNGICA?
• Terapia antifúngica empírica deve ser considerada
em casos de febre recorrente ou persistente (4-7d de
ATB), e naqueles com expectativa de neutropenia
prolongada (>7d) – AI.
• Terapia antifúngica deve ser instituída se houver
qualquer sinal de infecção fungica invasiva.
• Paciente de baixo risco não se beneficiam.

27. 8) QUANDO A PROFILAXIA
ANTIFÚNGICA ESTÁ INDICADA?
• Profilaxia para cândida é recomendada em paciente
com alto risco de Candida invasiva, como:
transplantados, uso de terapia imunossupressora e
quimioterapia (Leucemia) - AI.
• Fluconazol, Itraconazol e Voriconazol sáo opções.
• Profilaxia para Aspergillus com Posaconazol deve
ser considerada em pacientes com >13a em TTO
com quimio para Mielodisplasia/Leucemia Mielóide
Aguda.

28. 9) QUANDO A PROFILAXIA
ANTIVIRAL ESTÁ INDICADA?
• HSV soropositivo em TTO de transplante de células
tronco ou Leucemia, devem receber Aciclovir – AI.
• TTO Antiviral de HSV ou VZV é indicado somente se
clinica ou evidencia laboratorial de atividade da doença –
CIII.
• Vacina Influenza é recomendada para todos os pacientes
em TTO de Cancer.
• Infcções por Influenza devem ser tratadas com Inibidores
da Neuraminidase.
• TTO de rotina para Virus Sincicial Respiratorio com
sintomas de IVAS não é recomendado.

29. 10) QUANDO USAR FATORES DE
CRESCIMENTO HEMATOPOIÉTICO?
(Unidades formadoras de colônias)
• Profilaxia em pacientes com alto risco (>20%) de
desenvolver neutropenia febril – AII.
• Não é recomendada como tratamento.

30. 11) COMO DIAGNOSTICAR E
TRATAR INFECÇÕES DE CATETER?
• DTP>120min - Diferença do tempo de positivação -
Ponta do cateter e hemocultura = sugere Infecção
de Cateter.
• Em infecções por S. Aureus, P.aeruginosa, Fungos
ou Micobactérias o cateter deve ser removido e uso
de ATB por pelo menos 14d.
• A remoção do cateter também é recomendada em
casos: Trombose Séptica, Endocardite, Sepse com
instabilidade hemodinâmica e Bacteremia que
persiste por >72h de terapia com ATB apropriado.

31. • Para infecção documentada por S. Coagulase-
negativa o cateter pode ser mantido com terapia
sistêmica.
• Tratamento prolongado (4-6sem) é recomendado
para infecções complicadas ou persistente
bacterimia/fungemia ocorrendo >72h após remoção
do cateter em pacientes que receberam ATB
adequado.
• A inserção do cateter deve ser feita com o máximo
possível de higienização – Clorexidine.

32. 12) QUAIS CUIDADOS DEVEM SER
TOMADOS NOS PACIENTE
NEUTROPÊNICO?
• Higiene das mãos prevenindo transmissões intra
hospitalares.
• Precauções específicas para cada tipo de infecção.
• Plantas não devem ser permitidas nos quartos dos
paciente neutropenicos.
• Dieta neutropenica adequada.
• Vacinações para visitantes é recomendada.

33. OBRIGADA