A anemia falciforme é uma doença genética hereditária que causa alterações na hemoglobina, levando a crises dolorosas e disfunção de órgãos. Ela é causada por uma mutação genética que produz hemoglobina S ao invés de A, fazendo com que os eritrócitos assumam forma de foice sob certas condições. O diagnóstico é feito por eletroforese de hemoglobina. O tratamento envolve analgesia para crises, hidratação, antibióticos para infecções e transfusões para manter ba

1. Anemia
Falciforme

2. O que é Anemia Falciforme
✓Doença hematológica hereditária mais comum.
✓Determina, já nos primeiros anos de vida,manifestações
clínicas importantes.
✓Sério problema de saúde pública no Brasil.
✓Outras: S Talassemia e as duplas heterozigoses Hb SC
e Hb SD.

3. O que é Anemia Falciforme
Alteração genética da hemoglobina
Hemoglobinopatia Estrutural
Hg anormal
(Hg S)
S = ‘sickle: afoiçamento’
Rara foto de um celula falciforme e uma celula vermellha
normal. (Dr Bruce R. Cameron)

6. Epidemiologia
✓ HbS originou-se no continente Africano,
acompanhando a região do cinturão da malária
( maioria tem o traço falcêmico )
PROTEÇÃO !
*Sua introdução no Brasil ocorreu durante o período da
escravidão + miscigenação.
*Presente em cerca de 20-30 mil brasileiros.
*Nascimento anual de 2500 casos novos!

7. Genética
✓Hg normal 4 cadeias de globina
( tetrâmero) + radical heme
✓97% da Hg duas cadeias alfa
duas cadeias beta
✓ 2 genes codificam a formação dessas cadeias
Braço curto do cromossoma 11 cadeias não-alfas
valina no lugar do ác. Glutâmico, na posição 6
CADEIA BETA S
Hb A

8. Logo, HbS duas cadeias alfa
duas cadeias beta S

9. Genética
✓ Na maioria dos casos, os pais dos pacientes com AF
são portadores assintomáticos ( Traço falcêmico )
dessa alteração genética. Então...

10. Lembrar que...
✓ Na AF os 2 alelos do
gene beta são mutantes
(betaS)
HOMOZIGOTO!
✓ No traço falcêmico
apenas um dos alelos é
mutante
HETEROZIGOTO!

11. Eletroforese

12. ATENÇÃO!!!
✓ Na AF NÃO há Hb A!
✓ Hb F protege contra a
polimerização : quanto
maior seu valor, menor e
menos graves serão as crises!
✓ Os sintomas ocorrem depois
dos 6 meses de vida, quando
a Hb F é substituída pela
HbS
Como resultado, temos uma doença
marcada por 2 importantes
componentes:
AGUDOS CRÔNICOS
(crise aguda) (disfunção org)
EXTRAVASC INTRAVASC
(morre no baço) (pequena)
Fenômenos vaso-oclusivos
Hemólise

13. Patogenia
✓ Genética;
✓ Polimerização da HbS;
✓ Fenômenos vasoclusivos;
✓ Hemólise.

14. Fenômenos Vasoclusivos
Desidratação
eritrocitária
aguda
Inflamação aguda
↑ estresse oxidativo
↑ adesividade
eritrocitária
Liberação de
mediadores
Ativação de plaquetas,
leucócitos e sistema de
coagulação
Estímulos auto-
oxidativos
Desnaturação da
HbS
Liberação de pigmentos
férricos que se ligam à
membrana eritrocitária
Formação de
radicais livres
Liberação
do fVW
↓ negatividade
da membrana
Aproximação e
interação entre as Hm

15. Fenômenos Vasoclusivos
Hm, leucócitos e
plaquetas aderidas
ao endotélio
Lentificação do
fluxo sanguíneo na
microvasculatura
Afoiçamento das Hm
Oclusão da microvasculatura
FENÔMENOS VASOCLUSIVOS

16. HpS
Desoxi-HbS
Oxigênio diminuído
Temperatura aumentada
pH baixo
Polimerização
Hemólise
Icterícia + Anemia
Desidratação celular
Viscosidade ↑
Deformabilidade ↓
Microcirculação
Vasoclusão
Infarto / Necrose
Disfunção de órgãos nobres
Crises dolorosas
Fenômenos Vasoclusivos

17. Principais Crises Vasoclusivas
✓ Síndrome Mão-Pé;
✓ Crise Óssea;
✓ Crise Abdominal;
✓ Crise Hepática;
✓ Síndrome Torácica Aguda;
✓ Priapismo.

18. Possíveis fatores desencadeantes das crises
vasoclusivas
✓ Infecção ✓ Estresse cirúrgico
✓ Desidratação ✓ Menstruação
✓ Frio ✓ Gestação
✓ Estresse emocional ✓ Consumo alcoólico

19. Dactilite Falcêmica
✓É a primeira manifestação de dor na maioria das crianças (“Síndrome
mão-pé”).
✓Início abrupto, duração: 1-2 semanas, eventualmente febre e leucocitose;
✓Outras manifestações músculo-esqueléticas podem ser simétricas ou não,
ou mesmo migratórias com eventual presença de aumento de volume,
febre, eritema e calor local;
✓Diagnósticos Diferenciais: osteomielite, artrite séptica, sinovite e febre
reumática.
Isquemia aguda dos
ossos da mão e do pé
Dor intensa + Edema
de dígitos

21. Crise Óssea
✓ Osso sensível à palpação, porém geralmente sem
edema, calor ou rubor;
✓ Radiografia normal durante a dor;
✓ Diagnósticos Diferenciais: FR, Artrite séptica.
Isquemia aguda ou
infarto da medula
óssea
Inflamação
óssea
Dor de grande
intensidade
Edema
periarticular
de grandes
articulações
periféricas

22. Crise Abdominal
Isquemia +
microinfartos do
território
mesentérico
Dor abdominal difusa de início
súbito + distensão + sinais de
irritação peritoneal + peristalse
presente
✓ Diagnóstico Diferencial: Abdome Agudo Cirúrgico,
infeccioso ou processos ginecológicos; em crianças, as
pneumonias, principalmente as de base, podem cursar
com dor abdominal.

23. Crise Hepática
✓Diagnóstico Diferencial: Coledocolitíase por cálculos
de bilirrubinato de cálcio.
Obstrução dos
sinusóides hepáticos
Hepatite
Isquêmica Aguda
Dor súbita em QSD +
hepatomegalia + ↑
transaminases + ↑ Bi
(icterícia)

24. Síndrome Torácica Aguda
Infecção pulmonar na criança e
Infarto pulmonar no adulto
Infarto ósseo Embolia
gordurosa
Tromboembolismo
pulmonar
Infarto costal
STA
✓ Quadro súbito de taquidispnéia, dor torácica,
febre alta, leucocitose e infiltrado pulmonar.
S. pneumoniae

25. Priapismo
✓ Priapismo: ereção prolongada e bastante dolorosa;
✓ Priaspismo puberal: 5-13 anos; pós-puberal: 21-29
anos;
✓Episódios recorrentes auto-limitados (~3h);
✓Ereção fisiológica durante o sono REM;
✓Se não tratado → impotência!
Obstrução dos sinusóides do corpo
cavernoso por Hm em foice Priapismo

26. Outras Manifestações Clínicas
✓ Crises Vasoclusivas:
✓ AVE
✓ Disfunção Esplênica: predisposição a infecções
principalmente por pneumococo, e também H.
influenzae tipo B e Salmonella sp.
Dactilite falcêmica STA
Crise Óssea Priapismo
Crise Abdominal Crise Hepática

27. Manifestações Clínicas
✓ Anemia hemolítica e Crises anêmicas:
✓ Disfunção orgânica crônica:
Crise do seqüestro esplênico Crise Aplásica
Crise megaloblástica Crise hiperhemolítica
Atraso no CD Envolvimento hepatobiliar Envolvimento SNC
Envolvimento
osteoarticular
Envolvimento pulmonar Envolvimento ocular
Envolvimento renal Envolvimento ACV Envolv. cut-subcutâneo

28. Diagnóstico
✓ Laboratório Inespecífico:
- Anemia normocítica normocrômica: Hg (6,0 – 10,0 g/dL); Ht
(18 30%); média do VCM: 90 fL ; média do CHCM: 32,5 g/dL; Índice de
Reticulócitos: 4 – 10% (média = 10%).
- Esfregaço do sangue periférico: drepanócitos, Hm em alvo,
corpúsculos de Howell-Jolly e de Pappenheimer.
- Leucocitose neutrofílica: 6000 – 20000 / mm³
- Trombocitose: média de 450000 / mm³
- VHS baixo !!!
- ↑ BI ; ↑ LDH ; ↓ haptoglobina

29. Diagnóstico
✓ Teste do afoiçamento:
✓ Eletroforese de Hemoglobina:
Baixo custo, acurácia limitada, não
separa as variantes falcêmicas.
Confirmação diagnóstica !

31. Tratamento
✓ Da crise álgica:
• Reduzir o medo e a ansiedade -
suporte psicológico
• Retirar a causa desencadeante
• Tratar prontamente a dor
• Estimular a ingestão oral de líquidos
• Repouso relativo
• Evitar mudanças bruscas de
temperatura
• Aquecimento das articulações
acometidas
• Hidratação parenteral se a dor for
moderada a severa. Fazer 3 a 5
litros por dia em adultos e 1,5
vezes as necessidades hídricas
diárias em crianças
• Reavaliação periódica
• Em alguns casos podem estar
indicados o uso de narcóticos
• Se a dor não conseguir ser
controlada com analgesia, utilizar
anti-inflamatório como:
Diclofenaco oral na dose de
1mg/kg/dose 8/8 hs

32. Tratamento

33. Tratamento
✓Da dor torácica aguda:
• 1: Solicitar os exames
• 2: Todos os pacientes com evidência de patologia pulmonar aguda devem
ser internados. Deve ser instituída a hidratação parenteral nas
necessidades hídricas diárias sem descontar a VO. Não hiperhidratar.
• 3: Oxigênio deve ser administrado se o paciente tiver hipóxia ( PaO2 < 8
mm Hg ) demonstrada pela gasometria arterial.
• 4: Antibiótico EV - droga de escolha → Ceftriaxone com Oxacilina ou
Cefuroxima devem ser iniciados imediatamente. A Eritromicina deve ser
associada se houver suspeita de Mycoplasma pneumoniae.

34. Tratamento
✓Da dor torácica aguda:
• 5 : Toracocentese está indicada se houver derrame pleural ao
Raio X, contribuindo para o desconforto respiratório.
• 6 : A gasometria arterial deve ser controlada.
• 7 : A exsangüíneo transfusão parcial está indicada nas seguintes
condições:
- PaO2< 70 mm Hg
- Queda de 25 % do nível basal de PaO2 do paciente
- Insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência cardíaca
direita aguda
- Pneumonia rapidamente progressiva
- Acentuada dispnéia com taquipnéia

35. Tratamento
✓Da Febre:
• 1: Todos os pacientes com menos de 3 anos de idade e com
temperatura superior a 38,3ºC devem ser admitidos ao hospital.
Todos os pacientes não hospitalizados deverão ser
cuidadosamente seguidos diariamente.
• 2: Se a meningite não for suspeita ou foi descartada, iniciar
antibioticoterapia para cobrir S. pneumoniae e H. influenzae
como Cefuroxima 60mg/kg/dia. Iniciar o antibiótico já na sala de
emergência.
• 3: Se foi confirmada ou existe suspeita forte de osteomielite fazer
esquema de cobertura para Stafilococcus aureus e Salmonella sp.
com Oxacilina e Cefalosporina de 3a. geração (Ceftriaxone ).

36. Tratamento
✓Da Febre:
• 4: Se na avaliação da febre não for detectada nenhuma etiologia,
os antibióticos são mantidos por 72 horas com as hemoculturas
negativas.
• 5: Os pacientes poderão receber alta após 72 horas com antibiótico
oral se afebris, sem toxemia e com nível de Hb segura. Durante a
hospitalização realizar hemograma com contagem de reticulócitos
no mínimo a cada 2 dias.
• 6: Todos os pacientes deverão ser revistos dentro de 1 semana após
a alta.
• 7: Os pacientes esplenectomizados devem ser tratados de acordo
com este protocolo independente de sua idade e estado vacinal.

37. Imunização
✓ Asplenia funcional ↓na capacidade de combater
infecções ( máxima +/- com5 anos).
Instalar programa de imunização ANTES!!!
1- Vacina contra Haemophilus influenzae - 3 doses com
intervalos mínimos de 2 meses com 1 reforço aos 15 meses.
Para as crianças com mais de 15 meses fazer somente uma
dose.
2 - Vacina contra a Hepatite B (recombinante ) - 3 doses
sendo as 2 primeiras com intervalo mínimo de 1 mês e a
terceira 6 meses após a primeira.
3 - Vacina contra o Streptpcoccus pneumoniae - 1 dose após 2
anos de idade com um reforço 5 anos após a primeira dose.

38. Imunização
• 4 - Profilaxia com Penicilina Benzatina ou V oral dos 4 meses
até 5 anos de idade conforme o seguinte esquema:
- Penicilina V oral:
✓4 meses - 2 anos → 125mg 2 x/dia
✓2 - 5 anos → 250 mg 2x/dia ( resultados controversos...)
- Penicilina Benzatina:
✓4 meses - 2 anos → 300.000 UI 28/28 dias
✓2 - 5 anos → 600.000 UI 28/28 dias ( resultados controversos...)

39. Profilaxia/Transfusão
✓Medula óssea ‘trabalhando em excesso’ esgota suas
reservas de ácido fólico
(1 a 5 mg/dia) REPOSIÇÃO!
✓TRANSFUSÃO: concentrado de hc para reduzir o
percentual de hc com HbS para abaixo de 30%,
substituindo-as por hc com HbA (reduz o afoiçamento
e a adesividade!).
✓EXSANGUINEOTRANSFUSÃO: troca do sangue
do paciente pelos concentrados de hc do doador. Reduz
a HbS muito rápido ( crises vasoclusivas
potencialmente fatais, AVE!).

41. ✓HIPERTRANSFUSÃO se acidente vascular cerebral! (a cada
3 a 5 semanas)
✓Hemotransfusão repetida HEMOCROMATOSE
cirrose hepática, hepato-esplenomegalia, diabetes...
DEFEROXAMINA!!!
✓ HIDROXIURÉIA: agente mielossupressor que ativa a síntese de
HbF. Dose: 10-30mg/kg/dia. para adolescentes e adultos com crise
álgica freqüente, história de Sd.torácica aguda e eventos
vosoclusivos no SNC. Efeito adverso: leucopenia e aumento do
VCM pela megaloblastose.
✓ Transplante de Medula óssea: eficaz somente em crianças com
complicações severas.Mortalidade precoce (10-15%)!

44. FIM!!!
FIM