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ANESTESIA PARA VIDEOLAPAROSCOPIA EM UROLOGIA - 2010
ANESTESIA PARA VIDEO-LAPAROSCOPIAEM UROLOGIA - 2010ONOFRE ALVES NETOAnestesiologista, Área de atuação em DorProfessor Adjunto de Anestesia da UFGDoutor em MedicinaChefe da Residência de Anestesia, HC-UFG, Goiânia-GO.Coordenador Comissão de Residência Médica do HC-UFG
LAPAROSCOPIAVANTAGENS: dor pós-operatória permanência hospitalar economia Rápido retorno às atividades normais
DIFICULDADES DA ANESTESIA EM VIDEOCIRURGIA LAPAROSCÓPICAO pneumoperitôneo
O posicionamento do paciente
Instrumentação cirúrgicaMORTE POR ANESTESIACarro             =     41  :    250.000Lar                 =     22  :    250.000Trabalho        =       9  :    250.000ANESTESIA  =       1  :    250.000Avião             =       1  : 1.000.000(STANLEY,  46º CBA, RS, 1999)
 A MELHOR INDUÇÃO DA ANESTESIAEM LAPAROSCOPIAPROPOFOLOPIÓIDERELAXANTE MUSCULAR
ÍNDICE TERAPÊUTICOAnestésicos InalatóriosHALOTANO  =  1ENFLURANO  =  2ISOFLURANO, DESFLURANO e SEVOFLURANO = 3(STANLEY, 46º CBA, RS, 1999)
VELOCIDADE DE DIFUSÃORELATIVA DOS GASES	  Oxigênio			   1	  Hidrogênio                        0,53      Hélio	                             0,57	   Argônio                             0,96      CO2                                                                                               20,00
O PNEUMOPERITÔNIO (CO2)CO2  + H2O   H2CO3      H+  +  HCO3-CONSUMO DE TAMPÕESACIDOSE
PNEUMOPERITÔNEO eFUNÇÃO RESPIRATÓRIA capacidades e volumes pulmonares:	     CRF	     CPT         CV        Atelectasias				 V/Q				 shunt pulmonar ( PaO2  e PaCO2 )				 trabalho respiratório
O POSICIONAMENTO:CÉFALO-DECLIVEElevação do diafragma(diafragma preso) pressão intra-torácica	 C.R.F.	 relação V/Q	 shunt pulmonarEFEITOS ADITIVOS AO PNEUMOPERITÔNEO
EFEITOSCARDIOVASCULARESPneumoperitôneo:Pressão utilizada		Velocidade de instalação		DuraçãoPosicionamento do pacienteFunção cardiovascular préviaVolemia
ALTERAÇÕES CV   xPOSIÇÃO DO PACIENTECÉFALO-DECLIVE (em URO): retorno venoso (pré-carga)	 D.C.	 P.I.O.	 P.I.C.
RISCO RELATIVO x DURAÇÃO DA CIRURGIADURAÇÃO DO PROCEDIMENTO (h)% COMPLICAÇÕES       RISCO RELATIVO    até ½ hora                              0,4                               1,0½  - 1 h                                   0,9                               2,3    1 – 2 h                                    2,0                               5,0    2 – 4 h                                    3,4                               8,5    4 – 6 h                                    5,2                             13,06 – 8 h8,0                             20,0                         (TIRET e cols – Can Anesth Soc J., 33:335, 1986)
INCIDÊNCIA DE COMPLICAÇÕES- Grande variação- Treinamento e experiência- 100 procedimentos laparoscópicos (4x)          = CURVA DE APRENDIZAGEM - 1 – 4% = COMPLICAÇÕES MENORES - 0,3 a 2,8% = COMPLICAÇÕES  				 MAIORES
CAUSAS DE MORTE DEVIDO À ANESTESIA EM LAPAROSCOPIA-  HIPOVENTILAÇÃO-  PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
DIFICULDADESANESTESIA EMVIDEOCIRURGIA PARA UROLOGIA
1. DOR PÓS-OPERATÓRIA Dor no abdomem superior Dor no abdomem inferior Dor nas costas Dor nos ombros  			63% dos pacientes			      após 24 h
DOR PÓS-OPERATÓRIATRATAMENTO MULTIMODALAnti-inflamatórios + Agentes opióides +Técnicas regionais
Anestesia para Video-Laparoscopia em Urologia - 2010
OPÇÕES ANALGÉSICAS PARA O TRATAMENTO DA DOR(MAIS COMUMENTE UTILIZADOS)Analgésicosnão-opióidesAnalgésicosopióidesAnestésicosLocais (Bloqueiosnervosos)
Neuromoduladores(anticonvulsivantes)
Antidepressivos
OutrosfármacosCOMBINAÇÃO DE ANALGÉSICOS
IMIMIMminutosPCAminutos
2. NÁUSEAS / VÔMITOS Incidência: 28 a 45% FATORES DE RISCO DROGAS ANESTÉSICAS e ANTIEMÉTICAS
CONSENSO TRATAMENTO NÁUSEAS e VÔMITOS(Gan e cols –Anesth Analg2003; 97:62-71)ONDANSETRON, Dolasetron, Granisetron, Tropisetron (No final)DROPERIDOL (no final)DEXAMETASONA (no início)
3. INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICA Posição de Trendelenburg Ausculta torácica Pressão endotraqueal
4. HIPOTERMIA Sensor orofaringe Sistema de aquecimento
Anestesia para Video-Laparoscopia em Urologia - 2010
5. REGURGITAÇÃO PASSIVA Por  PIA e posição Trendelenburg IOT sempre Aspiração cuidadosa antes extubação Antiácidos não particulados Bloqueadores H2
6. COMBUSTÃO / EXPLOSÃO INTRAPERITONEAL H+ e metano difundem-se do intestino   para peritôneo  ignição do cautério    explosão El-Kadayaa et all (1976): explosão intra-     peritoneal e morte com N2O como gás       de insuflação
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7. INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDAENFISEMA SUBCUTÂNEO ÁREA DE DIFUSÃO DO CO2HipercapniaAcidose respiratória
 PNEUMOTÓRAX PNEUMOMEDIASTINO8.  INSUFLAÇÃO EXTRAPERITONEAL INADVERTIDA
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9. COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES PRESSÃO ARTERIAL:             hipotensão / hipertensão  ARRITMIAS  -  14% PARADA CARDÍACA MAIORIA: DURANTE INDUÇÃO DO                            PNEUMOPERITÔNEOINDUÇÃO EM POSIÇÃO HORIZONTAL
10 – COMPLICAÇÕES PULMONARESHIPOXEMIA (Obesidade mórbida, disfunção cardiopulmonar prévia)HIPOVENTILAÇÃOSHUNT PULMONAR:   CRF INTUBAÇÃO ENDOBRÔNQUICAPNEUMOTÓRAXENFISEMAASPIRAÇÃO CONTEÚDO GÁSTRICO
11 – HIPERCAPNIAETCO2 NÃO SE CORRELACIONA COM PaCO2EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR           SEVERA
HIPERCAPNIADIAGNÓSTICO DIFERENCIALABSORÇÃO DE CO2HIPOVENTILAÇÃO:- Obstrução vias aéreas       - Vasamento ventilador/sistema ventilatórioESPAÇO-MORTO:- Distensão abdominal, posicionamento,         ventilação mecânica,  D.C.EMBOLIA POR CO2Pneumotórax, pneumomediastinoEnfisema SC, Intubação endobrônquicaHIPERTERMIA MALIGNA
12. PNEUMOTÓRAX, PNEUMOMEDIASTINO ePNEUMOPERICÁRDIOIntrodução agulha Veres / trocater / dissecção
CONDUTA:
    1- PARAR cirurgia e pneumoperitôneo        2- Tratamento de suporte        3- Rx de tórax? - AVALIAÇÃO
13. EMBOLIA GASOSA Rara, mas letal Hipotensão profunda, cianose, assistoliaDOPPLER precordial em 100 pacientes = nenhuma embolia (WADHWA, 1978)ECO transesofágico = 69%, sem repercussões CV (DEROUIN, 1996)ECO transesofágico = 6% (FAHY, 1995), em pacientes submetidos a nefrectomia
EMBOLIA POR CO2FISIOPATOLOGIADepende dotamanho das bolhas.Depende da velocidade insuflaçãoRápida insuflação de CO2Alta PressãoEmbolia sistêmicaAltera  V/QCO2 aprisionado       no  AD   Obstrui  RVEspaço morto     fisiológicoAguda RVPT             DCHipoxemiaHipotensãoArterialColapso  ACVJoris, JL, in Milller. 1994
 EMBOLIA GASOSA Durante criação do pneumoperitôneo Lesão de vasoCONDUTA:   Se suspeita = DESCONTINUAR CO2    Decúbito lateral esquerdo, Trendelenburg   O2 a 100%   CATETER VENOSO CENTRAL – aspiração   Câmara hiperbárica / Bypass CP
14. LESÕES VASCULARES Agulha de Veres / Trocater 0,64%: vasos mesosalpinge Urologia: 0,03 a 0,06% Lesões: aorta                  vasos ilíacos                  veia cava inferior                  vasos epigástricos
15. LESÕES GASTROINTESTINAIS Intestino delgado, colon, duodeno, estômago Lacerações fígado e baço RARAS: 0,06 a 0,4%        Mortalidade alta: 5%
16.  COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIASCOMPLICAÇÕES PULMONARES    (Laparoscopia 5%   X  Abertas  25%)Causas: disfunção diafragmática              tratamento inadequado da dor
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIASLAPAROSCOPIA  x  LAPAROTOMIAC.V. forçada – Retorno ao normal (6, 24h)VEF1 – Retorno ao normal (6, 24h)CRF normaliza após 6 h (3 DIAS)PaO2 normaliza após 6 h (24 h)PaCO2, pH, dor inicial = IGUAIS
17. FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999)FATORES DE RISCO DEPENDENTES        NÍVEL DEDA CIRURGIA                                     RISCODuração  45 min                                                    1Cirurgia por não-câncerDuração > 45 min     Apendicectomia complicada                                   2Cirurgia em infecção do intestinoProlapso uterino ou retalCirurgia de câncer                                                  3
FATORES DE RISCO DEPENDENTES                NÍVEL DEDO PACIENTE                                         RISCOAusência de fatores de risco tromboembólicos              1Idade  40 anosIdade > 40 anos                                                              2Pílula anticoncepcionalICC, Imobilização perioperatória, varizes, infecções,    pós-parto (1 mês), obesidade, câncer, história de    3    tromboembolismo, paralisia MMII, síndrome mielo-    proliferativa, hipercoagulabilidade                                             FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS(CATHELINE e cols. – Tromboembolism in Laparoscopic surgery: risck factors and preventive measures – 1999)
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