A nefrectomia parcial laparoscópica é uma técnica cirúrgica segura e eficaz para lesões renais periféricas, com resultados que mostram benefícios em relação a abordagens abertas. O documento descreve detalhadamente a técnica, incluindo avaliação pré-operatória, cuidados durante a cirurgia e resultados comparativos com cirurgias abertas. A experiência do cirurgião é crucial para expandir as indicações, reduzindo complicações.

1. Mauricio Rubinstein Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Fellow em Laparoscopia – Cleveland Clinic / USA NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

2. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Objetivos: Detalhar a técnica cirúrgica Resultados e literatura mundial

3. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA A Nefrectomia parcial Laparoscópica não é recente... Winfield, et al , 1995 Gill, et al, 1995 McDougall, et al, 1998 Janetschek, et al, 2000 Harmon et al, 2000  Experiência mundial > 2500 casos

4. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA DUPLICATING OPEN SURGICAL PRINCIPLES “ Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: duplicating open surgical techniques ” Gill IS et al, J Urol. 2002 (1) Renal hilar control (2) Renal parenchymal suture-repair (3) Calyceal repair (when indicated) “ Um pré requisito essencial para o sucesso da Nefrectomia parcial laparoscópica é um campo operatório com boa hemostasia”.

5. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Avaliação Preoperatória TC abdomen Anatomia da lesão Relação c/ hilo renal, sistema coletor

6. Escolha do acesso -> posição tumor Trans Retro Anterior • Posterior Anterolateral • Posteromedial Lateral Apical NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

7. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Posição do paciente - Transperitoneal

8. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Posição do paciente - Retroperitoneal

9. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Cuidado com o ureter !!

10. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Técnica cirúrgica 1: Dissecção Hilar Retro: dissecção individual de artérias e veias Trans: Criar “janelas” acima e abaixo do hilo

11. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA 2: Mobilização do tumor Mobilizar tumor e parênquima adjacente Preservar gordura perinefrética Cuidado com os tumores císticos!!

12. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Ultrasom Intraoperatório (?) 7.5 MHz probe Flexível, estéril Utilidade: Tamanho do tumor / Profundidade Proximidade c/ sistema coletor Relação c/ estrtuturas hilares – “Doppler” Marcar o plano de ressecção Custo...

13. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA 4: A isquemia Marcar o parênquima renal Posicionamento dos “bosters” de surgicel e suturas previamente cortadas no campo Mínimas sequelas quando < 30 min

14. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Gill IS, Abreu S, Kaouk, J, et al: J. Urol., 169:30, 2003

15. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA 5: Clampeamento hilar Trans : Satinsky - “Em bloco” - Atenção: Port Adicional Evitar ureter Incluir todos vasos Proteger função renal: -> Diurese de 200-300 ml / 30 min

16. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA LAPAROSCOPIC BULLDOGS LAPAROSCOPIC SATINSKY CLAMPS

17. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA : Controle Hilar

18. Clampeamento Individual da artéria + veia NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Retro: Bulldog

19. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA 6: Retirando o tumor Utilizar o “hook” monopolar para a cápsula Tesoura “fria” para o parênquima “ A bit more is better than a bit less”

20. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA : Ressecção do Parênquima

21. 7: Visualização do sistema coletor NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

22. 8: Reparo do sistema coletor NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA 2-0 vicryl, Agulha CT-1 Sutura contínua

23. 9: Sutura Hemostática do parênquima NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

24. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Adjuvantes Cola de Fibrina Bisturí de Argônio Floseal: Mecanismo: facilitar a cascata de coagulação Fibrinogênio  fibrina Grânulos em contato c/ sangue  “plug “ hemostático

25. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Cleveland Clinic Experience LAPAROSCOPY vs. OPEN J Urol , 2003 Laparoscopy Open P-value (N=100) (N=100) O.R. time (hr) 3 3.8 <0.001 Warm Isch. (min) 28 18 <0.001 Pelvicalyceal repair 67 74 ns Blood loss (cc) 150 250 <0.001 Narcotics (mg) 20 274 <0.001 Hosp. stay (d) 2 5 <0.001 Convalesc. (wk) 4 6 <0.001 Positive margins 3 0 0.8

26. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA HILAR CLAMPING vs. NO CLAMPING Clamping No clamping P-value (N=12) (N=16) Tumor size (cm) 2.5 1.9 n/a O.R. time (hr) 2 3 0.004 Warm Isch. (min) 27 zero n/a Blood loss (cc) 270 708 0.01 Hosp. stay (d) 4.7 4.7 n/a Complications (%) 3% 3% n/a Guillonneau et al, J Urol169:483, 2003

27. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Futuro ↑ Indicações > experiência Hemostáticos + eficientes Novas tecnologias Laser / Hydro-jet Renoproteção farmacológica

28. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

29. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Journal of Urology, setembro de 2005

30. Nefrectomia Parcial Laparoscópica com o uso do laser KTP sem clampeamento renal no bezerro Doutorado 01/08/2007

31. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Futuro? O tumor Renal < 4 cm 1990 Nefrectomia Radical 2000 Nefrec Parcial Aberta 2002 Nefrec Parcial Laparoscópica 2010 Terapia Minimamente Invasiva

32. NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Conclusões A Nefrectomia Parcial Laparoscópica é uma técnica segura, efetiva em pacientes com lesões renais periféricas e sua indicação pode ser expandida a tumores de difícil localização de acordo com a experiência do cirurgião. Deve ser realizada após o domínio das técnicas de suturas laparoscópicas a fim de diminuir o risco de complicações.

33. Obrigado!