O documento discute procedimentos e técnicas para realizar ressecção transuretral da bexiga (RTU-Bexiga) para tratamento de câncer de bexiga. Ele fornece detalhes sobre materiais, diagnóstico, técnicas de ressecção para tumores de diferentes tamanhos e localizações, cuidados pós-operatórios e quimioterapia intravesical.

1. RTU-Bexiga – Como eu faço André Lopes Salazar Instituto Mário Penna Hospital Materdei Belo Horizonte – MG [email_address]

2. Câncer da Bexiga 2º tumor urológico mais frequente Europa – 104.400 casos/ano 2006 Estados Unidos – 60.000 casos/ano 2007 Brasil – ? casos/ano Cerca de 4X mais comum em homens 70% superficiais ao diagnóstico

3. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Materiais Ressectoscópio com ótica de 30 o Camisa de ressecção com fluxo contínuo para minimizar sobre distensão vesical Uso do vídeo – magnificação, ensino, registro e proteção do cirurgião Irrigação com água estéril ou soluções especiais

4. RTU-Bexiga RTU-Bexiga - Correto diagnóstico Procedimento é facilitado pela anestesia – geral ou bloqueio. Palpação bimanual antes de iniciar (principalmente em tumores maiores) – deve ser repetida após. Cistoscopia – relato cuidadoso e detalhado Localização Tamanho Número Aspecto – papilar ou séssil Alterações na mucosa Fazer um diagrama da bexiga

5. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Ressecção Minimizar a sobre distensão vesical A estratégia de ressecção depende do tamanho da lesão Tumores pequenos – menores que 1cm – podem ser ressecados em monobloco Material irá conter o tumor inteiro e parte da parede vesical Situações especiais: pequenos tumores friáveis podem ser ressecados com biópsia fria ou sem energia.

6. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Ressecção Tumores grandes devem ser ressecados por partes Parte exofítica Parte intramural com camada muscular Margens do tumor ou biópsia fria do leito tumoral Todos materiais devem ser identificados separadamente para serem enviados ao Patologista Observar sempre a cauterização com baixa energia Perfuração e artefatos no anátomo Tumores muito grandes – mais seguro ressecar em mais de uma vez

7. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Cuidados finais Cuidado na evacuação com Ellik Hemostasia rigorosa Sonda calibrosa

8. RTU-Bexiga Tumores na topografia do n. Obturatório PAREDE LATERAL Reflexo obturatório - grande risco de perfuração vesical Anestesia geral com relaxamento muscular

9. RTU-Bexiga Tumores na topografia do meato ureteral Risco de obstrução do meato devido à cicatrização após hemostasia Corte com corrente pura – causa mínima cicatrização. Corte inclusive direto do meato, se necessário.

10. RTU-Bexiga Tumores na parede anterior Mínima distensão vesical Compressão manual parede abdominal Uretrostomia perineal temporária como acesso

11. RTU-Bexiga Biópsias vesicais aleatórias e uretrais Biopsiar quando: Áreas suspeitas – CIS? Mucosa normal – citologia positiva, tumores não convencionais ou alto grau Biópsia uretra prostática – tumores alto grau, quando possibilidade de neobexiga ortotópica Ta e T1 – mucosa normal – não CIS em tumores de baixo grau - menos de 2%

12. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Citologia Urinária Alta sensibilidade para tumores de alto grau e CIS Coleta da urina logo antes da ressecção Citologia – urina fresca. Primeira urina manhã – citólise Mãos experientes – especificidade de mais de 90%

13. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Re-RTU Ressecção inicial foi incompleta Patologista não encontrou camada mus-cular na amostra Tumores de alto grau – sempre Sub-estadiamento Ta ou T1 alto grau– cerca de 10% T1 - sempre Doença residual – 33-53%

14. Câncer da Bexiga Instituto Mário Penna Rtu de bexiga em 1 ano: 175 procedimentos MAIO DE 2009 A MAIO DE 2010 14,6 Rtu de bexiga/Mês Cerca de 7,4% das Cirurgias Urológicas na Instituição ,

15. RTU-Bexiga RTU-Bexiga – Quimioterapia intravesical Uma dose instilada imediatamente após RTU Deve ser fornecida a todos os pacientes Nível de evidência 1 Oosterlinck, 2004 1476 pctes.; follow up 3,4 anos; redução de recorrência em cerca de 12% Em 100 pctes. – 12 RTU podem ser evitadas com 1 instilação 8,5 pctes devem ser tratados para se evitar 1 recorrência Tempo de instilação é crucial – 24hs. após RTU Nível de evidência 2 Não há droga com efeito superior – Mitomicina, doxorrubicina Evitar sempre em caso de perfurações vesicais Nível de evidência 1 European, 2009 - Campbell´s, 2007