1) O documento discute a nefrectomia parcial, incluindo a avaliação pré-operatória, posicionamento, identificação da lesão, dissecção do pedículo renal, clampeamento dos vasos renais, proteção renal, margens de ressecção e fechamento do sistema coletor. 2) Embora as margens comprometidas não estejam associadas a maior risco de recorrência, o objetivo deve ser sempre remover totalmente a neoplasia com margens livres. 3) A biopsia de congelação tem limitações na

1. NEFRECTOMIA PARCIAL LUCAS NOGUEIRA Grupo de Uro-Oncologia HC/UFMG

2. “Primum non nocere” “First, do no harm”

3. Renal Cortical TumorsMedian Tumor Size (3.3 cm in 2008)MSKCC

4. Tendência à Preservação Renal Sucesso no câncer de mama e sarcoma de partes moles Diagnósticosemestágiosmaisprecoces Tumoresbenignos Agressividade Doençametastática Evidência dos efeitosdeletériosda IRC Função renal empacientesportadores de ca renal

6. Overall, 1,401 (9.6%) were treated with partial nephrectomy.

7. Trends till 2001 of increased use of partial nephrectomy

8. Below Graph: A = ≤ 2 cm; B = 2 to 4 cm; C = 4 to 7 cm

9. Even though they witnessed increasing use of partial nephrectomy over the past two decades, nationwide, the use of nephron sparing surgery “remains relatively infrequent, even for the smallest renal masses.”Miller et al.: Journal of Urology 175:853-858, 2006

10. Avaliação Pré-operatória Tomografia computadorizada (TC) idealmente com angiotomografia e reconstrução Avaliação torácica RX simples abdome ou TC Tórax

11. Posicionamento e Incisão Depende da preferência do Cirurgião e localização da lesão, devendo permitir ampla exposição e abordagem do pedículo renal.

12. Posicionamento e Incisão Mini –Lombotomia 11º espaço intercostal 3 cm da ponta da 11ª costela, sem sua ressecção 7 a 9 cm

13. Identificação da Lesão e Estruturas Dissecção do Espaço Retroperitonial Identificação e dissecção do Ureter e vasos gonadais Mobilização do pólo superior do rim

14. Dissecção do Pedículo Renal

15. Dissecção da Lesão Renal Preservação da Gordura peri-tumoral.

16. UltrassomPer-operatório Definição precisa do tamanho e profundidade da lesão Definição sobre cistos suspeitos Localização da lesão durante NPL Polascik TJ et al. J Urol (1995) Gill IS et al. J Urol (2002) Weld KJ et al. Urology (2006) Nguyen TT et al. J Endourol (2005)

18. Proporciona campo operatório mais limpo

19. Danos renais devido a isquemia

20. Avaliação individualizadaGill IS et al. J Urol (2002) Weld KJ et al. Urology (2006)

22. Lesões pequenas, periféricas, de fácil resecção

23. Clampar:

24. Lesões maiores

25. Lesões hilares

27. Ausência de associação com dano renal

28. Clampeamento arterial

29. Preferência PessoalGill IS et al. J Urol (2002) Weld KJ et al. Urology (2006)

30. Reno Proteção Manitol 0.5mg/kg 5-10 mins antes Diminuição do edema intracelular e causa diurese osmótica Gelo - 10-15 min após Temperatura ideal - 15 a 20ºC Atenção ao tempo de isquemia

31. Margens de Ressecção Refinamentosnatécnicadiminuiram a recorrênciatumoralparaníveissemelhantesaosdaNefrectomia Radical (NR): 0-6% . Estudosrecentesmostramquequalquermargens de ressecçãoésuficienteparaocontroleoncológico (< 1mm), desdequetoda a neoplasiasejaremovida. Fergany AF et al. J Urol (2000) Hafez KS et al. J Urol (1997) Herr HW et al. J Urol (1999)

32. Yossepowitch et al.Predictors and oncological outcomes following positive surgical margins at partial nephrectomy.J Urol (2008) 1344 pts Mcomp - 77 (5,5%) Todos em protocolo de vigilância ativa RT: 77 pts (5,5%) Local– 39 Distância – 57 Ambos - 19 SCE (p=0,97) e risco de metástases (p=0,18) equivalentes em relação aos pts com margens livres.

33. Minimizando o Risco de Mcomp Apesar das evidências de não relação de margens comprometidas e recorrência tumoral, SEMPRE devemos objetivar a retirada total da neoplasia com margens de ressecção LIVRES.

34. Biopsia de Congelação Várias técnicas – avaliação na peça ressecada e no leito renal Interpretação difícil: Amostragem Artefatos causados pela congelação Engano do patologista: Parênquima normal interpretado como maligno Túbulos neoplásicos de tumor de baixo grau interpretados como benignos Kwon EO et al. BJU Int (2007) Breda A et al. J Urol (2007) Kubinski DJ et al. Urology (2004) Duvdevani M et al. J Urol (2005)

35. Discrepância entre os resultados da congelação e da patologia final, em termos de falso positivo e falso negativo. Biopsia de Congelação Kubinski DJ et al, Urology 64: 31-34 (2004) Duvdevani M et al, J Urol 173: 385-387 (2005) Kwon EO et al, BJU Int 99: 286-289 (2007) Timsit MO et al, Urology 67: 923-926. (2006)

36. Demarcação da cápsula e Planejamento

38. Uso de tesouraeevitarcautério

39. Avaliaçãoadequada dos limites do tumor

40. Melhoravaliaçãopelopatologista

42. Vasos maiores e sistema coletor

43. Agentes Hemostáticos

44. Surgicel® “bolsters”

45. Mecanismo

46. Colas BiológicasGill IS et al, Urology (2005) Nogueira L et al, BJUI (2008)

47. Colas Biológicas Gill IS et al, Urology (2005)

49. Uso de dreno retroperitonial devido ao risco de sangramento e fístula urinária

50. Sangramentoper-operatório

51. Tempo de isquemia

52. Volume drenado

53. Se volume persistente maior que 200 ml/24 horas - JJ