1) O documento discute a nefrectomia parcial laparoscópica, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva para remover tumores renais pequenos. 2) São apresentados estudos comparando resultados da cirurgia laparoscópica versus a cirurgia aberta, mostrando vantagens da primeira como menos dor, menor tempo de internação e recuperação mais rápida. 3) A técnica requer habilidade cirúrgica e equipamentos adequados, mas estudos demonstram sua viabilidade e segurança para tumores de

1. Hospital de Câncer de Barretos Dr. Eliney Ferreira Faria Nefrectomia Parcial Laparoscópica

2. QUANDO FAZER PARCIAL ? Tu Bilaterais (Ex. VHL) Tu em Rim Único ( funcionante) Cistos complexos Unidade exclusa: Duplicação pielo-calicinal, rim ferradura, divertículo calicinal DM, HAS, Litíase recorrente Pielonefrite Crônica “ Preservar o máximo de rim possível” Nefrectomia Parcial Laparoscópica

3. POR QUE FAZER PARCIAL ? Tumores pequenos ( 70 % - até 4 cm) Estadio clínico incial ( 80 % - T1 ) Incidentalmente e pacientes “bons” (Tu único) + (Rim contralat. nl) + (Cr. Nl) Nx 25% terão RFG < 60 ml / min / 1,73 m2 Risco Tu contralateral = Multifocalidade em até 5 % Nefrectomia Parcial Laparoscópica

4. Aberta ou Laparoscópica ? OK... Nx Parcial... Nefrectomia Parcial Laparoscópica

5. Gill and Kavoussi J Urol jul 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica NPL ( N = 771 ) NPA ( N = 1.029 ) Média idade 59,4 (19 – 87 ) 61,6 ( 25,7 – 94 ) ASA III e IV 336 ( 45,9 % ) 398 ( 38,7 % ) Rim Único 32 (4,2 %) 222 ( 21,6 %) Tamanho tumor cm 2,7 ( 0,5 – 7,0 ) 1,25 ( 0,4 – 6,9 ) > 4 cm 68 ( 8,8 % ) 66 ( 6,4 %) Tumores centrais 265 ( 34,4 % ) 317 ( 53,3 % ) Dias Internação 3,3 ( 1 – 42 ) 5,8 ( 1 – 96 ) Tempo cirúrgico 201 (25 – 610 min ) 266 ( 118 – 600 min ) Perdas SG 300( 25 – 6.000 ) 376 ( 10 – 3.300 )

6. Gill and Kavoussi J Urol 2007 Complicações Sangramento e Fistula Urinária Pós operatórios Nefrectomia Parcial Laparoscópica

7. Resultados Oncológicos ( 3 anos ) Gill and Kavoussi J Urol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica NPL ( N = 771 ) NPA ( N = 1.029) Sobrevida CA específica 99,3 % 99,2 % Recorrência local 1,4 % 1,5 % Metástase à distância 0,9 % 2,1 %

8. ... com o passar do tempo ... Bhayani and Landman Urology 2003 Bhayani and Landman Urology 2006 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

9. LAPAROSCÓPICA !!! Tumores Menores… e Superficiais / Exofíticos / Solitários Pacientes candidatos a Laparoscopia ! Nefrectomia Parcial Laparoscópica

10. DESAFIOS… 4 a 7 cm Infiltração mais profunda Reparo sistema coletor Tumores Hilares Rim Único Obesos mórbidos NPL com Hipotermia Tumores múltiplos Nefrectomia Parcial Laparoscópica

11. ABORDAGEM…TRANS ou RETRO? Transperitoneal : Tumores maiores e mais profundos Retroperitoneal : Tumores póstero-mediais Resultados: Sangramento, complicações, Cr S., analgésicos, resultados oncológicos comparáveis Posição do Tumor & Preferência do cirurgião Gill J Urol 2005 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

12. USG Intra - Operatório R T Nefrectomia Parcial Laparoscópica

13. Augmented Reality NPL Li-Ming Urology 2009 Nefrectomia Parcial Laparoscópica +

14. “ On - demand” clamping Clamp. 31 de 39 – Tempo. Isq. médio de 9 min Sang. médio - 150 ml ( Transfusão - 25%) 2 pctes – conversão Clampear ou não Clampear ? Guilloneau J Urol 2003 Bollens Eur Urol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Clampeamento Sem Clampeamento Pacientes 12 16 Isquemia 27 min - Tempo cir. 2 hs 3 hs Sangramento 270 ml 708 ml Alter. Cr. 1,3 mg/dl 1,45 mg/dl Dias de Internação 4,7 4,7

15. “ CONTROLE HILAR” Nefrectomia Parcial Laparoscópica

16. Nefrectomia Parcial Laparoscópica

17. Nefrectomia Parcial Laparoscópica

18. Hipotermia Métodos : “ Endobag” & “Ice-slush” Gill JU 2003 Catéter art. renal via art. femoral Janetschk JU 2004 Catéter retrógrado ureter Landman Urology 2003 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

19. Isquemia “quente” “ Corrida contra o tempo” “ Limite” 30 min Sasaki Surg Today 2000 Desai BJU Int 2005 Gill J Urol 2008 Talvez 60 min ? Ward Br J Urol 1975 Novick Urol Clin North Am 1983 Até 55 min … não altera função renal Bhayani J Urol 2004 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

20. Isquemia “quente” Proteção : Hidratação (diurese) Manitol + Furosemida Pressão Arterial Sistólica Reduzir T. I. Q. ao máx. Desclampeamento precoce Gill J Urol 2008 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

21. Hemostasia Métodos : Sutura Argônio, “ Water-jet ”, LASER Surgicell, Gellfoam Selante de fibrina Gill J Urol 2005 Microwave, Bipolar, Ultra-sônico Winfield J Endo 2005 Cadeddu AUA US Nefrectomia Parcial Laparoscópica

22. Nefrectomia Parcial Laparoscópica

23. Nefrectomia Parcial Laparoscópica

24. Nefrectomia Parcial Laparoscópica

25. Nefrectomia Parcial Laparoscópica

26. Hand-Assisted Sem clampe – compressão manual parênquima Stifelman J Endourol 2002 Devoe Surg Endosc 2008 X Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 % 3,3 % Fistula Urinária < TIH, < dor, e melhor convalescença no grupo HA NPLHA NPA N 60 40 Tamanho (cm) 2,6 2,6 T.I.Q. (min) 27 33 M + 0 % 5 % Sangramento 120 ml 353 ml Tempo Op. Médio 161 min 191 min

27. Robotic-Assisted Rogers C et al Eur Urol 2008 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

28. Comparação: NP Robótica X NP Laparoscópica Bhayani Urology 2009 Nefrectomia Parcial Laparoscópica Desvantagem robótica: CUSTO ,03 2,9 2,5 Dias internação ,04 25 19 Tempo Isq. (min) 156 140 Tempo Op. min ,01 3,2 4,6 N o trocaters 1 1 M + (paciente) 2,4 2,5 Tumor (cm) 173 136 Perda Sg 62 40 N p NP Lap. NP Rob.

29. Comparação de CUSTOS NPA, NPL, NPLHA Review Park J Endourol 2007 Nefrectomia Parcial Laparoscópica

30. NPL - Hospital de Câncer de Barretos N = 53 2 tumores justa-hilares 1 Hemi-nefrectomia Nefrectomia Parcial Laparoscópica Tamanho Tumor (cm) 3,2 (1,2 – 8) Tempo Isquemia (min) 19,5 (13 a 60) Internação (dias) 3 (2 a 8)

31. PRR, masc., 62 anos, branco – TU Renal Esq ( 8 cm ) cT3 Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 mm 10/12 mm

32. HS, fem., 42 anos – TU Renal Esq Hilar ( 5 cm ) Nefrectomia Parcial Laparoscópica 5 mm 10/12 mm

33. Conclusões É factível e segura - princípios da cirurgia aberta Material dependente Treinamento em sutura intra-corpórea Menos dor, menor TIH, rápida recuperação Sangramento, perda urinária, conversão Técnicas e equipamento estão melhorando rapidamente Nefrectomia Parcial Laparoscópica

34. OBRIGADO ! Nefrectomia Parcial Laparoscópica Desafio ! Conhecimento Experiência Equipe treinada