Este documento discute a linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica (LRPL) para o tratamento de câncer de testículo. A LRPL oferece benefícios como menor morbidade cirúrgica em comparação com a cirurgia aberta, mas requer uma técnica completa para ser curativa. Resultados nacionais mostram taxas de complicações baixas e resultados oncológicos semelhantes entre a LRPL e a cirurgia aberta. A LRPL deve ser realizada preferencialmente em centros de referência por cirurgiões

1. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica Guilherme Lima, Recife –PE Fellow em Laparoscopia Hospital Johns Hopkins XI CURSO DE CIRURGIAS UROLOGICAS POR VIDEO 19 a 24 de Julho de 2010 – Goiânia - GO

2. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA PORQUÊ FAZER QUANDO COMO RESULTADOS

3. PORQUÊ FAZER? Sítio primário de metástase: retroperitônio. Estadiamento clínico N0 (imagem): 30% de falso negativo Tratamento TGT não seminomatoso, estágio I(N0): Observação Rigorosa Quimioterapia (QT) primária Linfadenectomia Retroperitoneal Modificada

4. OBSERVAÇÃO Observação: só pacientes sem fatores de risco (baixo risco) Invasão vascular/linfática (OR: 5,2), Ca Embrionário >40% (OR: 2,9), Estadio T2, T3-4 (OR: 2,6). Expectativa: até 28% de recidiva, baixo risco. Necessária forte adesão, gera estresse e ansiedade. Após recidiva: 3-4 ciclos de QT (maior toxicidade) Após QT: até 20% necessitarão de LNDRP de resgate (Teratoma). ( APMIS 2003,111:76; Eur J Cancer 2000,36:1925)

5. QT PRIMÁRIA Utilizada inicialmente para evitar morbidade da LNDRP, demonstrou altas taxas de cura. Considerada 1º opção para pctes de alto risco nos EUA Toxicidade aguda: náuseas , alopécia, granulopenia. Toxicidade tardia: Nefrológica, neurológica (audição), pulmonar, neoplasias hematológicas secundárias. Principal crítica de oncologistas ao uso indiscriminado da QT Aumento tardio de doenças coronarianas (7,1x), elevação do colesterol e HAS. ( J Clin Oncol 1996, 14:441; J Clin Oncol 1997, 15:239; J Urol 1999, 161:1148; J Clin Oncol 2000, 18:1725)

6. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL CONVENCIONAL MODIFICADA Maior acurácia no estadiamento nodal, fácil seguimento. Curativa em N1 (90%) Recidiva: torácica, ou fora do template (10-12%). QT adjuvante só quando N2-3 Recidiva pós-QT: 2% . Morbidade cirúrgica importante!!! Complicações: 10,6% - 19,6% Trans-op: Sangramento, lesão de orgãos adjacentes. Aguda: atelectasia, íleo prolongado, linfocele. Tardia: obstrução intestinal: 1-2%, hérnia incisional < 5% Estadia Hospitalar: 3-8 dias Mantém ejaculação anterógrada em 95-98% dos pacientes. ( J Urol 1994, 152:424; Cancer Control 2002, 9:277; J Urol 2003, 169:1710)

7. PORQUE LAPAROSCÓPICA? Acesso laparoscópico reduz morbidade cirúrgica. Convalescência + rápida: retorno precoce às atividades. Menos dor e melhor estética. Estadiamento acurado, simplifica seguimento. Estudos comparativos, demonstraram: Preferência por LNDRP-L vs LNDRP e/ou QT. Melhor qualidade de vida pós LNDRP-L vs LNDRP. Resultados oncológicos comparáveis ( Br J Cancer 2006, 94:820)

8. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica CRÍTICAS 1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não? Não é curativa para N1? Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003. 2.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta? Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.

9. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica PROPOSTA Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional. AMPLIANDO AS INDICAÇÕES 1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante. Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005. 2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.

10. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica 143 Estagio Clinico I 98 Estagio Patologico I 45 Estagio Patologico II 10 Sem QT adjuvante 0 recorrencia

12. QUANDO FAZER Pacientes de baixo risco. Pacientes de alto risco, quando: Falta de condições para fazer exames. Não aderência ao progama de seguimento Contra-indicação à QT

13. Guidelines on Laparoscopy Proposal for a &quot;European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology&quot;. Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.

14. COMO FAZER TÉCNICA 4 portais de 12mm na linha média Paciente em decúbito lateral 60 o Acesso Transperitoneal Uso cauteloso do b.harmônico Clipes nos vasos linfaticos Retirar peças ensacadas Congelar linfonodos suspeitos

15. COMO FAZER OBJETIVO: Template modificado com intenção curativa. Template unilateral com extensão até vasos ilíacos ipsilateral Fazer retirada dos linfonodos atrás dos grandes vasos Quando linfonodos suspeito for positivo à congelação: Estender a dissecção bilateralmente com preservação dos nervos simpáticos (Urology 2002 , 59:114)

16. COMO FAZER LIMITES DOS TEMPLATES DIREITA ESQUERDA Veia Gonadal Veia Gonadal Para Cava Para Aórtico Pré Cava Pré Aórtico Ilíaca Direita Ilíaca Esquerda Inter Aorto-cava (até AMI) Inter Aorto-cava (até AMI) Pré Aórtico (até AMI) Para Aórtico (até AMI)

17. TEMPLATE - ESQUERDO

18. TEMPLATE - DIREITO

19. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica

20. RESULTADOS OPERATÓRIOS

21. EFICÁCIA ONCOLÓGICA

22. RESULTADOS NACIONAIS * Pacientes submetidos a linfadenectomia pós-quimioterapia. RS: Mirandolino M, Tefilli M. Int Braz J Urol 2001, 27: 527. ABC: Tobias-Machado M et al. Int Braz J Urol 2004, 30: 389. Barretos: Dauster B et al. In Press. Estudo № Tempo Perda Sg Intern Conval Conver F/U RS 5 265´ <400ml 3 14-28d 0 6-23m ABC 5 2* 200´ 260´ 300 400 3 - 0 1 18m Barretos 1 5* 260´ 287´ 30 150 1 1,2 10 17 0 1 16m Estudo Compl Maior Compl Menor Ejacula № Nodos Nodos + QT Adjuva Recidiva RS 1 1 100% 18,6 1 (20%) 0 0 ABC 1 0 0 100% - 2 2 2 0 0 Barretos 0 0 0 1 84% 14 12 0 2 0 0 0

23. MENSAGENS P/CASA Tratamento baseado em estratificação de risco QT em baixas doses ainda é menos mórbido que LNDRP-L LNDRP-L x Aberta: acurácia e resultados oncológicos semelhantes Necessária larga experiência laparoscópica para iniciar LNDRP-L Operar estes casos preferencialmente em centros de referê ncia O Objetivo da LNDRP-L deve ser sempre curativo