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Wilson Luiz da Costa Junior
     Alessandro Landskron Diniz
        André Luís de Godoy
  Héber Salvador de Castro Ribeiro
   Felipe José Fernández Coimbra
Departamento de Cirurgia Abdominal
Não possuo conflito de interesse
Linfadenectomia no Câncer Gástrico
LINFADENECTOMIA D2

                     Ocidente vs. Oriente




                                                          D2


                                 Fonte: Songun I et al. Lancet Oncol 2010
Recidiva pós-linfadenectomia D2




2328 pacientes
Recidiva  28%
Tratamento multimodal do câncer
           gástrico
 Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante
  + Adjuvante)
 Quimioterapia adjuvante
 Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
Tratamento multimodal do câncer
           gástrico
 Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante
  + Adjuvante)
 Quimioterapia adjuvante
 Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
Tratamento neoadjuvante do
      câncer gástrico

    MAGIC Trial *

    EORTC 40594 Trial

    FFCD Trial *
              * QT peri-operatória
MAGIC Trial




 503 pacientes
 Estádio II a IV M0
   USG e TC de abdome, Laparoscopia
 ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
MAGIC Trial
 25% Tumores de TEG
 41% Linfadenectomia D2




                N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
MAGIC Trial
5a – 36% vs. 23%
HR – 0,75
                               Recidiva
                       Locorregional
                        14,4% QT vs. 20.6% cirurgia

                        Sistêmica
                        24,4% QT vs. 36,8% cirurgia




                       N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
FFCD Trial




 224 pacientes
 II a IV M0
    USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais
 CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4
FFCD Trial

 75% Tumores de TEG
 91 gastrectomias (41%)
 Mediana de linfonodos
  dissecados: 19



        J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
FFCD Trial

                               Recidiva
5a – 38% vs. 24%
                    Locorregional
                        12% QT vs. 8% cirurgia

                    Sistêmica
                        30% QT vs. 38% cirurgia




                    J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
EORTC Trial




 144 pacientes
 III e IV M0
   TC, Eco-EDA e laparoscopia
 CF x 2  Cirurgia
EORTC Trial

 53% Tumores de TEG
  (Siewert II e III)
 100% gastrectomias
 94% linfadenectomia
  D2
                                          HR – 0,84
 Mediana de                              2a – 72,7% vs. 69,6%
  linfonodos
  dissecados: 33


                          J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
Tratamento neoadjuvante
                 Benefícios

   Tolerância ao tratamento
   Ressecção R0
   “Downstaging”
   Tratamento precoce das micrometástases
   Teste de sensibilidade “in vivo”
   Fator prognóstico
Tratamento neoadjuvante
           Tolerância ao tratamento


    MAGIC Trial                 FFCD Trial

    503 pacientes                 224 pacientes

ECF x 3  CIR  ECF x 3   CF x 2-3  CIR  CF x 3-4
 91%             49%        87%                              50%


                           N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
                           J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
Tratamento neoadjuvante
          Tolerância ao tratamento

                       EORTC Trial

Tratamento sistêmico                 No. pacientes (%)
                                           n=72
Tratamento completo                     45 (62,5%)
Interrupção por toxicidade               8 (11,6%)




                                J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
Tratamento neoadjuvante
                                Ressecção R0




Estudo                          QT + Cirurgia   Cirurgia              P
MAGIC Trial                         79,3%       70,3%            0,03
FFCD Trial                           87%         74%             0,004
EORTC Trial                         81,9%       66,7%           0,036*
              N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
              J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
                                                           * Z test
              J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvante
                                     Downstaging


        MAGIC Trial                                       FFCD Trial

Fator       No. (%) QT    No. (%)     P      Fator          No. (%) QT +     No. (%)     P
             + cirurgia   Cirurgia                            cirurgia       Cirurgia
Estádio T                                    Estádio T
  ypT1-2      51,7%       36,8%      0,002    ypT0-1-2           42%           32%       *
Estádio N                                    Estádio N
  ypN0-1      84,4%       70,5%      0,01      ypN0              33%           20%      0,054


                                                     N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
                                                     J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
Tratamento neoadjuvante
    Resposta patológica
Tratamento neoadjuvante
                Prejuízos(??)


 Risco de progressão

 Morbimortalidade pós-operatória
Tratamento neoadjuvante
             Risco de progressão


  EORTC Trial                  FFCD Trial

QT neoadjuvante – 72     QT neoadjuvante – 113

Progressão – 4 (5,8%)    Progressão – 3 (2,8%)

                          J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
                          J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvante
         Morbimortalidade pós-operatória

Estudo               Morbidade                           Mortalidade

          QT + Cirurgia   Cirurgia    P      QT + Cirurgia      Cirurgia       P

MAGIC        45,7%        45,3%       *           5,6%            5,9%         *

FFCD         25,7%        19,1%      0,24         4,6%            4,5%        0,76

EORTC        27,1%        16,2%      0,09         4,3%            1,4%         *



                                            N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
                                            J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
                                            J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvante
         Morbimortalidade pós-operatória

Estudo               Morbidade                           Mortalidade

          QT + Cirurgia   Cirurgia    P      QT + Cirurgia      Cirurgia       P

MAGIC        45,7%        45,3%       *           5,6%            5,9%         *

FFCD         25,7%        19,1%      0,24         4,6%            4,5%        0,76

EORTC        27,1%        16,2%      0,09         4,3%            1,4%         *



                                            N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
                                            J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
                                            J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvante
         Morbimortalidade pós-operatória

Estudo               Morbidade                           Mortalidade

          QT + Cirurgia   Cirurgia    P      QT + Cirurgia      Cirurgia       P

MAGIC        45,7%        45,3%       *           5,6%            5,9%         *

FFCD         25,7%        19,1%      0,24         4,6%            4,5%        0,76

EORTC        27,1%        16,2%      0,09         4,3%            1,4%         *



                                            N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
                                            J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
                                            J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvante
         Morbimortalidade pós-operatória

Estudo               Morbidade                           Mortalidade

          QT + Cirurgia   Cirurgia    P      QT + Cirurgia      Cirurgia       P

MAGIC        45,7%        45,3%       *           5,6%            5,9%         *

FFCD         25,7%        19,1%      0,24         4,6%            4,5%        0,76

EORTC        27,1%        16,2%      0,09         4,3%            1,4%         *



                                            N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
                                            J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
                                            J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
Tratamento neoadjuvante
        Morbimortalidade pós-operatória
                    HACC
Complicação                QT peri-operatória   QT/RXT adjuvante    P
                                 n=36                n=51
Total
    Sim                           13                  13           0,286
    Não                           23                  38
Classificação de Clavien
   Grau I                          0                   2           0,528
   Grau II                        11                   9
   Grau III                        2                   2
Tratamento neoadjuvante
 Candidatos
    T3 / T4 OU N+


   TNM 7a ed.       EC II e III

 Seleção
   Exames de estadiamento pré-operatório
Tratamento neoadjuvante
       Seleção de pacientes
EDA
   Bormann III e IV – 70% > T2 e N+




                          Cancer Detect Prev 1994; 18: 437.
                          Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.
Tratamento neoadjuvante
             Seleção de pacientes

Tomografia
Tratamento neoadjuvante
                 Seleção de pacientes

Tomografia
 Cortes finos (MDCT)
 Máxima distensão
  gástrica
    Ar ou líquido
 Contraste venoso
    Aquisição arterial e
    portal
Tratamento neoadjuvante
             Seleção de pacientes

Tomografia
T1-T2                  T3-T4
Tratamento neoadjuvante
              Seleção de pacientes
     Ecoendoscopia (EUS)




• 22 estudos 1998 – 2009
• Acurácia:
  – T: 75%
  – N: 64%             TC?

  – Maior para T3/T4
Tratamento neoadjuvante
        Seleção de pacientes
Ecoendoscopia (EUS)




                      Gastrointest Endosc 1998;48:679-82
Tratamento neoadjuvante
               Seleção de pacientes



                        EUS           MDCT
Estádio T
   Acurácia            74,7%          76,9%
   Invasão de serosa   89,9%          88,1%
Estádio N
   Acurácia            66,0%          62,8%
   N+                  70,4%          71,7%
Tratamento neoadjuvante
               Seleção de pacientes



                        EUS           MDCT
Estádio T
   Acurácia            74,7%          76,9%
   Invasão de serosa   89,9%          88,1%
Estádio N
   Acurácia            66,0%          62,8%
   N+                  70,4%          71,7%
Tratamento neoadjuvante
               Seleção de pacientes



                        EUS           MDCT
Estádio T
   Acurácia            74,7%          76,9%
   Invasão de serosa   89,9%          88,1%
Estádio N
   Acurácia            66,0%          62,8%
   N+                  70,4%          71,7%
Tratamento neoadjuvante
   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante
   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante
   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante
   Seleção de pacientes
Tratamento neoadjuvante
   Seleção de pacientes
Abordagem no CA gástrico
                                                 TC
EDA com biópsia +

                                   cT1-2 N0             cT3-4 ou N+




                                   Eco-EDA
                                                                QT peri-operatória +
                                                                     Cirurgia

                      uT1-2 N0            uT3-4 ou N+



                                       QT perioperatória +
                      Cirurgia
                                            Cirurgia


          pT1-2 N0               pT3-4 ou N+
         Seguimento       Tratamento Adjuvante
PERSPECTIVAS

  Identificação precoce de
pacientes não-respondedores
Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos




   Localização
       1 – corpo
       2 – proximais          Baixo risco ≥ 4
       3 – distais
   Histologia de Lauren       Risco intermediário 5-7
       1 – intestinal         Alto risco 8
       3 – difuso ou misto
   Grau de diferenciação
       1 – G1/G2
       2 – G3/G4
Tratamento neoadjuvante
Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos




                           Risco           Resposta    Resposta
                                            clínica   patológica
                           Baixo risco      34,2%       35,6%
                           Risco            24,8%       20,8%
                           intermediário
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CONCLUSÕES
 CA gástrico T3-4 ou N+             Tratamento
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 Tratamento neoadjuvante
     Tolerância ao tratamento
     Downstaging
     Resseçcão R0
     Resposta é fator prognóstico
     Baixo risco de progressão
     Morbimortalidade semelhante
CONCLUSÕES

 Seleção de pacientes
   MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para
   TeN
   MDCT exame inicial     avaliação de M
   Eco-EDA (operador-dependente)      se MDCT
   normal
PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012
OBRIGADO
dr.wilsoncosta@gmail.com

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Tratamento neoadjuvante no câncer gástrico

  • 1. Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Felipe José Fernández Coimbra Departamento de Cirurgia Abdominal
  • 2. Não possuo conflito de interesse
  • 3. Linfadenectomia no Câncer Gástrico LINFADENECTOMIA D2 Ocidente vs. Oriente D2 Fonte: Songun I et al. Lancet Oncol 2010
  • 4. Recidiva pós-linfadenectomia D2 2328 pacientes Recidiva  28%
  • 5.
  • 6. Tratamento multimodal do câncer gástrico  Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante)  Quimioterapia adjuvante  Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
  • 7. Tratamento multimodal do câncer gástrico  Quimioterapia peri-operatória (Neoadjuvante + Adjuvante)  Quimioterapia adjuvante  Quimioterapia / Radioterapia adjuvantes
  • 8. Tratamento neoadjuvante do câncer gástrico MAGIC Trial * EORTC 40594 Trial FFCD Trial * * QT peri-operatória
  • 9. MAGIC Trial  503 pacientes  Estádio II a IV M0 USG e TC de abdome, Laparoscopia  ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3
  • 10. MAGIC Trial  25% Tumores de TEG  41% Linfadenectomia D2 N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
  • 11. MAGIC Trial 5a – 36% vs. 23% HR – 0,75 Recidiva  Locorregional  14,4% QT vs. 20.6% cirurgia  Sistêmica  24,4% QT vs. 36,8% cirurgia N Engl J Med 2006; 355: 11-20.
  • 12. FFCD Trial  224 pacientes  II a IV M0  USG e TC de abdome; laparoscopia e Eco-EDA opcionais  CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4
  • 13. FFCD Trial  75% Tumores de TEG  91 gastrectomias (41%)  Mediana de linfonodos dissecados: 19 J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  • 14. FFCD Trial Recidiva 5a – 38% vs. 24%  Locorregional  12% QT vs. 8% cirurgia  Sistêmica  30% QT vs. 38% cirurgia J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  • 15. EORTC Trial  144 pacientes  III e IV M0 TC, Eco-EDA e laparoscopia  CF x 2  Cirurgia
  • 16. EORTC Trial  53% Tumores de TEG (Siewert II e III)  100% gastrectomias  94% linfadenectomia D2 HR – 0,84  Mediana de 2a – 72,7% vs. 69,6% linfonodos dissecados: 33 J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
  • 17. Tratamento neoadjuvante Benefícios  Tolerância ao tratamento  Ressecção R0  “Downstaging”  Tratamento precoce das micrometástases  Teste de sensibilidade “in vivo”  Fator prognóstico
  • 18. Tratamento neoadjuvante Tolerância ao tratamento MAGIC Trial FFCD Trial 503 pacientes 224 pacientes ECF x 3  CIR  ECF x 3 CF x 2-3  CIR  CF x 3-4 91% 49% 87% 50% N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  • 19. Tratamento neoadjuvante Tolerância ao tratamento EORTC Trial Tratamento sistêmico No. pacientes (%) n=72 Tratamento completo 45 (62,5%) Interrupção por toxicidade 8 (11,6%) J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8.
  • 20. Tratamento neoadjuvante Ressecção R0 Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03 FFCD Trial 87% 74% 0,004 EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036* N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. * Z test J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  • 21. Tratamento neoadjuvante Downstaging MAGIC Trial FFCD Trial Fator No. (%) QT No. (%) P Fator No. (%) QT + No. (%) P + cirurgia Cirurgia cirurgia Cirurgia Estádio T Estádio T ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002 ypT0-1-2 42% 32% * Estádio N Estádio N ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01 ypN0 33% 20% 0,054 N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.
  • 22. Tratamento neoadjuvante Resposta patológica
  • 23. Tratamento neoadjuvante Prejuízos(??)  Risco de progressão  Morbimortalidade pós-operatória
  • 24. Tratamento neoadjuvante Risco de progressão EORTC Trial FFCD Trial QT neoadjuvante – 72 QT neoadjuvante – 113 Progressão – 4 (5,8%) Progressão – 3 (2,8%) J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  • 25. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatória Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  • 26. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatória Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  • 27. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatória Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  • 28. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatória Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8
  • 29. Tratamento neoadjuvante Morbimortalidade pós-operatória HACC Complicação QT peri-operatória QT/RXT adjuvante P n=36 n=51 Total Sim 13 13 0,286 Não 23 38 Classificação de Clavien Grau I 0 2 0,528 Grau II 11 9 Grau III 2 2
  • 30. Tratamento neoadjuvante  Candidatos  T3 / T4 OU N+  TNM 7a ed. EC II e III  Seleção  Exames de estadiamento pré-operatório
  • 31. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EDA  Bormann III e IV – 70% > T2 e N+ Cancer Detect Prev 1994; 18: 437. Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 1.
  • 32. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes Tomografia
  • 33. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes Tomografia  Cortes finos (MDCT)  Máxima distensão gástrica  Ar ou líquido  Contraste venoso  Aquisição arterial e portal
  • 34. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes Tomografia T1-T2 T3-T4
  • 35. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes Ecoendoscopia (EUS) • 22 estudos 1998 – 2009 • Acurácia: – T: 75% – N: 64% TC? – Maior para T3/T4
  • 36. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes Ecoendoscopia (EUS) Gastrointest Endosc 1998;48:679-82
  • 37. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EUS MDCT Estádio T Acurácia 74,7% 76,9% Invasão de serosa 89,9% 88,1% Estádio N Acurácia 66,0% 62,8% N+ 70,4% 71,7%
  • 38. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EUS MDCT Estádio T Acurácia 74,7% 76,9% Invasão de serosa 89,9% 88,1% Estádio N Acurácia 66,0% 62,8% N+ 70,4% 71,7%
  • 39. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes EUS MDCT Estádio T Acurácia 74,7% 76,9% Invasão de serosa 89,9% 88,1% Estádio N Acurácia 66,0% 62,8% N+ 70,4% 71,7%
  • 40. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  • 41. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  • 42. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  • 43. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  • 44. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes
  • 45. Abordagem no CA gástrico TC EDA com biópsia + cT1-2 N0 cT3-4 ou N+ Eco-EDA QT peri-operatória + Cirurgia uT1-2 N0 uT3-4 ou N+ QT perioperatória + Cirurgia Cirurgia pT1-2 N0 pT3-4 ou N+ Seguimento Tratamento Adjuvante
  • 46. PERSPECTIVAS Identificação precoce de pacientes não-respondedores
  • 47. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos  Localização  1 – corpo  2 – proximais  Baixo risco ≥ 4  3 – distais  Histologia de Lauren  Risco intermediário 5-7  1 – intestinal  Alto risco 8  3 – difuso ou misto  Grau de diferenciação  1 – G1/G2  2 – G3/G4
  • 48. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos Risco Resposta Resposta clínica patológica Baixo risco 34,2% 35,6% Risco 24,8% 20,8% intermediário Alto risco 11,2% 11,2%
  • 49. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Biologia molecular
  • 50. Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Biologia molecular
  • 51. CONCLUSÕES  CA gástrico T3-4 ou N+ Tratamento multimodal  Tratamento neoadjuvante  Tolerância ao tratamento  Downstaging  Resseçcão R0  Resposta é fator prognóstico  Baixo risco de progressão  Morbimortalidade semelhante
  • 52. CONCLUSÕES  Seleção de pacientes  MDCT e Eco-EDA tem acurácia semelhante para TeN  MDCT exame inicial avaliação de M  Eco-EDA (operador-dependente) se MDCT normal
  • 53. PORTO ALEGRE, 6 A 8 DE SETEMBRO DE 2012