05 radioterapia adjuvante em drenagem em tumores iniciais

823 visualizações

Publicada em

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
823
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
6
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
8
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

05 radioterapia adjuvante em drenagem em tumores iniciais

  1. 1. Onco Mastologia Radioterapia adjuvante emdrenagem em tumores iniciais Heloisa de Andrade Carvalho heloisa.carvalho@hc.fm.usp.br heloisa.carvalho@hsl.org.br
  2. 2. Radioterapia• Controle Local• Complicações• Sobrevida
  3. 3. Falhas após mastectomiaEstudo N Parede FSC Mamária Axila torácica internaCleveland 91 209 59% 25% NR 7%MD Anderson 99 148 60% 13% 3% 7%Malinckrodt 81 129 77% 33% 11% 18%Pensilvânia 91 128 83% 25% 3% 11%Jules Bordet 89 128 77% 25% NR 10%Mt Sinai 83 124 77% 11% 8% 21%ECOG 88 70 53% 24% NR 11%DBCG 88 264 50% 14% NR 43% Strom, 1999
  4. 4. Recidiva locorregional 11 - 33%7 - 43% 3 - 11% 2 - 20% 50 - 83%
  5. 5. Indicações RT parede torácica e LN regionais após mastectomia em mulheres com LN com tratamento sistêmico adjuvante• risco de recidiva• sobrevida global Ragaz et al, NEJM 1997 Overgaard et al, NEJM 1997 Overgaard et al, Lancet 1999
  6. 6. Indicações Tratamento conservador (Estádios I e II)• RT mama – Pode envolver axila baixa e alguns LN da MI• RT LN regionais – Pode acrescentar benefícios à RT mama – Pneumonite, linfedema, plexopatia braquial
  7. 7. RT LocorregionalRecomendações ASTRO (1999) e ASCO (2001)RT Locorregional após mastectomia: • Tumores > 5 cm • > 3 LN axilares • 1 – 3 LN novos estudos!
  8. 8. RT drenagens 1 – 3 LNNCCN v2.2012Tratamento locorregional• Estádios I, IIA, ou IIB ou T3 N1 M0• Tratamento conservador ou mastectomia Considerar fortemente RT FSC e MI (categ 2B)
  9. 9. RT drenagens 1 – 3 LNFatores de risco• Idade (mais jovem)• Grau 3• ILV• EEC• > 20% LN• Receptores hormonais Truong et al, IJROBP 2008 Tai et al, IJROBP 2007 Altinyollar et al, J Surg Oncol.2007 Reddy et al, Breast J. 2007 Yildirim et al, Eur J Surg Oncol 2007
  10. 10. NCIC-CTG MA.20 An Intergroup trial of regional nodal irradiation (RNI) in early breast cancer Whelan et al, ASCO 2011 (NCIC-CTG, TROG, RTOG, SWOG, NCCTG and NSABP) ObjetivoComparar a eficácia da RT das cadeias mamária interna(MI), supraclavicular (SC) e axilar alta (AX) associada àRT da mama após tratamento conservador de mulherescom LN e de alto risco* com LN que receberamtratamento adjuvante sistêmico. * Tumor 5 cm; Tumor 2 cm e < 10 LN dissecados com RE , grau 3 ou ILV
  11. 11. MA.20 RT mama LN ouLN alto risco R(após tto cons) RT mama + LNEstratificação• LN axilares removidos (< 10, 10)• LN axilares (0, 1 – 3, > 3)• Quimioterapia (antraciclina, outra, nenhuma)• Hormonioterapia (sim, não)
  12. 12. MA.20 916 1832 pac RT mama LN ouLN alto risco R(após tto cons) 2000 - 2007 RT mama + LN 916 Análise interina dezembro 2010
  13. 13. Características das pacientes ASCO 2011
  14. 14. MA.20 Seguimento mediano 62 meses 95% 5a 97% 5a Sobrevida Livre de DoençaSobrevida Livre de Doença Locorregional 84% 5a 90% 5a 87% 5a 92,4% 5aSobrevida Livre de Doença Metastática ASCO 2011
  15. 15. Sobrevida global 90,7% 5a 92,3% 5a ASCO 2011
  16. 16. Efeitos adversos Grau 2 RT mama (n = 927) RT mama + LN (n = 893) p Grau 2 3 4/5 Qq 2 3 4/5 QqAgudosDermatite 349 23 - 40% 397 45 - 50% < 0,001Pneumonite 2 - - 0,2% 12 - - 1,3% 0,01TardiosLinfedema 34 3 1 4% 61 4 - 7% 0,004 Efeitos cosméticos adversos RT mama RT mama + LN p Pré 187/910 (21%) 197/876 (22%) 0,33 3 anos 177/679 (26%) 195/670 (29%) 0,22 5 anos 111/381 (29%) 142/396 (36%) 0,047 ASCO 2011
  17. 17. ConclusõesRT mama + LN• Sobrevida livre de doença em 5 anos• Recidiva Locorregional 5 anos• Recidiva à distância 5 anos• Sobrevida global (p = 0,07)• pneumonite actínica e linfedema
  18. 18. Implicações• Pacientes com LN recebem RT mama após cirurgia conservadora• Pacientes com tumores grandes, > 3 LN também recebem RT LN• A todas as mulheres com LN deve ser oferecida RT LN, desde que cientes das toxicidades associadas.
  19. 19. Implicações• Evidência que a erradicação da doença microscópica locorregional pela RT reduz a incidência de metástases à distância e pode aumentar a sobrevida.
  20. 20. T1/T2 N0 Caso clínico 38 anos 68 anos • T2N0M0 • T2N0M0 • Mama E (QIL) • Mama D (QSL) • CDI grauT2N0M0 com mastectomia 3 • CDI grau 1 • LS 0/2Sem indicação de RT LS 0/1 • adjuvante • Mastectomia + • Mastectomia + reconstrução reconstrução • RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2
  21. 21. T1/T2 N0 Caso clínico 38 anos 65 anos • T2N0M0 • T2N0M0 • Mama E (QIL) • Mama D (QSL) • CDI grau 3 RT adjuvante? grau 1 • CDI • LS 0/2 • LS 0/1 • Mastectomia + • Mastectomia + reconstrução reconstrução • RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2
  22. 22. T1/T2 N0 Caso clínico 38 anos 65 anos • T2N0M0 • T2N0M0 • Mama E (QIL) • Mama D (QSL) • CDI grau 3 • CDI grau 1 • 4,8 cm RT adjuvante? cm • 2,5 • LS 0/2 • LS 0/1 • Mastectomia + • Mastectomia + reconstrução reconstrução • RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2 PET/TC: MI/SC • PET/TC:
  23. 23. T1/T2 1 – 3 LN Caso clínico 64 anos 62 anos • T1N0M0 • T1N0M0 • Mama D (QSL) • Mama D (QSL) com Cir Conservadora T1N1aM0 • CDI grau 1 • CDI grau 1 RT mama • Cir Conserv • Cir Conserv • LS : 1/15 RT LN?• LS : 1/15 • RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2
  24. 24. T1/T2 1 – 3 LN Caso clínico 64 anos 62 anos • T1N0M0 • T1N0M0 • Mama D (QSL) • Mama D (QSL) T1N1aM0 • CDI grau 1 com Cir Conservadora • CDI grau 1 • Cir Conserv • Cir Conserv • LS : 1/15 RT mama LS : 1/15 • • RE/RP , Her-2 RT LN?• RE/RP , Her-2 • EEC, ILVI • EEC, ILV • LN 2 cm • LN 0,5 cm • ECOG 0 • DPOC
  25. 25. T1/T2 1 – 3 LN Caso clínico 64 yo 62 anos • T1N1aM0 • T1N1aM0 • Mama D (QSL) • Mama D (QSL) T2N1aM0 - mastectomia 1 • CDI grau • CDI grau 3 • MastectomiaRT? (volume • Mastectomia alvo?) • LS : 3/10 • LS : 1/28 • RE/RP , Her-2 • RE/RP , Her-2 • EEC, ILV • EEC, ILV
  26. 26. MA.20Implicações clínicasControvérsias• RT MI• RT FSC 1-3 LN
  27. 27. MA.20 Implicações clínicasRisco de LN adicionais? T1/T2 1-3 LN• Padrões de falha FSC – MDACC: 5% em 10 anos – MA.20: 2,5% em 5 anos• Dissecção MI – Tumores mediais/centrais : 24% – Tumores T2 : 20% – (N2/N3: 10% clinicamente detectados*) Strom et al, IJROBP 2005 Huang et al, Breast Cancer Res Treat 2008 *Zhang et al, IJROBP 2010
  28. 28. MA.20 Implicações clínicas• número de pacientes recebendo RT• Podem ser excluídas de hipofracionamento• Pode complicar opções de reconstrução• Exclusão de pacientes dos esquemas de RT acelerada parcial da mama (APBI)
  29. 29. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis A Randomized Clinical Trial Giuliano et al, JAMA 2011 (American College of Surgeons Oncology Z0011 trial) Objetivo Determinar os efeitos da dissecção linfonodal axilar na sobrevida de pacientes com metástases em LS tratadas na era contemporânea com segmentectomia, tratamento sistêmico adjuvante e RT com campos tangentes.
  30. 30. T1,T2 N0 Z 0011 1 a 2 LS 891 pac R 1999 - 2004 446 445 LS LS + LNDTto sistêmico 97% 96%RT mama 90% 89% Seguimento mediano: 6,3 anos Giuliano et al, JAMA 2011
  31. 31. Z 0011SV global SV livre de doença Giuliano et al, JAMA 2011
  32. 32. Z 0011• Probabilidade LN axila não dissecada: 27%• Recidiva regional: < 1% Tratamento sistêmico (?) RT campos tangentes (?) População risco favorável – 55 anos – 70% T1 – 71% apenas 1 LS – 44% micrometástases
  33. 33. Abordagem RadioterapiaLS SEM dissecção axilar RT drenagensRisco de mais que 3 LN > 30% Haffty et al, JCO 2011
  34. 34. “Take home message” 1-3 LNNEM TODAS AS PACIENTES APRESENTAM O MESMO RISCO DE DOENÇA REGIONAL RESIDUAL• Alto risco: RT LN• Baixo risco: dados adicionais• Estudos com biomarcadores: prever risco
  35. 35. heloisa.carvalho@hc.fm.usp.br heloisa.carvalho@hsl.org.br

×