O documento discute a extensão da linfadenectomia no adenocarcinoma do pâncreas. Após revisar vários estudos randomizados e meta-análises, conclui que a linfadenectomia estendida, incluindo linfonodos para-aórticos, não traz benefícios na sobrevida dos pacientes e aumenta o risco de complicações como diarreia intratável. A linfadenectomia padrão é o procedimento recomendado.

1. Qual a Extensão da Linfadenectomia no Adenocarcinoma do Pâncreas? TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos Presidenteeleito do CapítuloBrasileiroda IHPBA 2011 - 2012 Editor chefedarevistaeletrônica de Cirurgiawww.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, MestreemCirurgiaGeral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular daSociedadeBrasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

2. J Chir (Paris). 2008 Dec;145 Spec no. 4:12S31-12S35. [Lymphnoderesection for carcinoma of the pancreas] Sauvanet A. Service de chirurgiehépatobiliaireetpancréatique, AP-HP, hôpitalBeaujon, université Paris VII O que é? Ressecção circunferencial do tronco celíaco e artéria mesentérica superior e LFN para-aórticos Por que linfadenectomia extendida? Fator prognóstico ruim Alguns tumores só recidivam localmente Aumento na sobrevida? SEM BENEFÍCIO NA SOBREVIDA AUMENTA O RISCO DE DIARRÉIA INTRATÁVEL SEM INFLUÊNCIA NA RECIDIVA LOCO - REGIONAL

3. J GastrointestSurg. 2008 Apr;12(4):651-6. Epub 2007 Dec 18. The role ofextendedlymphadenectomy for adenocarcinomaof the headof the pancreas: strengthof the evidence. Farnell MB, Aranha GV, Nimura Y, Michelassi F. DepartmentofSurgery, MayoClinic, Estudos randomizados e prospectivos avaliados Linfadenectomia Standard X Extendida Sobrevida, Mortalidade, Morbidade, Node LFN ressecados e Técnica Cirúrgica 4 estudos encontrados – 424 pac. Resultados: no de LFN – extendida Morbi-Mortalidade comparável Diarréia pós-op importante – extendida SEM BENEFICIOS NA SOBREVIDA LINFADENECTOMIA STANDARD PADRÃO

4. ZhonghuaWaiKeZaZhi. 2007 Jan 1;45(1):9-16. Standard withextendedpancreaticoduodenectomy for adenocarcinomaof the headof the pancreas: a meta-analysis Jiang KR, Miao Y. Departmentof General Surgery, The FirstAffiliated Hospital ofNanjing Medical University, Nanjing 210029, China. Meta analise de 1996 a 2005 Nível de evidencia (A, randomizado grande; B, randomizado pequeno; C, estudo prospectivo). Compensação matemática da significância Morbi-Mortalidade e Sobrevida 6 ER e 5 EP STANDARD X EXTENDIDA SEM DIFERENÇA ESTATÍSTICA MORBI-MORTALIDADE E SOBREVIDA LINFADENECTOMIA EXTENDIDA PARA LFN + (nível A).

5. NipponGekaGakkaiZasshi. 2006 Jul;107(4):173-6. Dose "extended" surgery for pancreaticheadadenocarcinomahavesurvivalimpact? Nagino M, Nimura Y. DivisionofSurgicalOncology, DepartmentofSurgery, Nagoya UniversityGraduateSchoolof Medicine, Nagoya, Japan. Adenocarcinoma do pâncreas mesmo ressacável tem prognóstico ruim 2 estudos randomizados : USA 2002 e Itália 1998 Sem ganho da sobrevida Não eram Linfadenectomias Verdadeiras ? Experiência japonesa – Linfadenectomia para-aórtica, do plexo autonômico da artéria hepática e mesentérica superior SEM GANHO DE SOBREVIDA TAMBÉM SEM INDICAÇÃO

6. Linfadenectomia StandardvsExtendida Estudorandomizadojaponês (%) 100 St (n=51) 78% 80 Ex (n=50) 60 43% p =0.124 (Log-rank) p =0.061 (Wilcoxon) 54% 40 29% 40% 20 17% 0 0 1 2 3 4 5 (anos) Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006

7. Diarréia 24 0 <0.0001 Linfadenectomia StandardvsExtendida Ex (n=50) St (n=51) St, standard; Ex, extendida p Inícioda dieta (dias) 11.7±6.9 10.8±7.6 NS Complicações FístulaPancreática NS 2 2 FístulaBiliar 2 1 NS AbscessoIntra-abdominal 2 1 NS Sangramento 2 0 NS Pneumonia 2 1 NS Obstrução intestinal 0 2 NS Re-operação 1 3 NS 42.4±15.8 43.8±15.6 NS Tempo de hospitalização (dias) Mortalidadeoperatória 1 (2.0%) 0 NS Nagino M, Nimura Y. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2006

8. Linfadenectomia StandardvsExtendida EstudosRandomizados St, standard; Ex, extendida

9. ANZ J Surg. 2008 Apr;78(4):228-36. Surgical management of carcinoma of the headofpancreas: extendedlymphadenectomyormodifiedenblocresection? Samra JS, Gananadha S, Hugh TJ. Royal North Shore Hospital, Upper Gastrointestinal SurgicalUnit, Sydney, NewSouthWales, Australia. Duodenopancreatectomia - + 70 anos Linfadenectomia extendida é sem benefícios e com Maior Morbi-Mortalidade Ressecção “em bloco” baseada em critérios anatômicos e patológicos Ressecção do tecido retroperitonial e LFN junto com o pâncreas SEM AVALIAÇÃO DO IMPACTO NA SOBREVIDA

10. J GastrointestSurg. 2007 Mar;11(3):350-6. Impactoflymphnodeinvolvementonlong-termsurvivalafter R0 pancreaticoduodenectomy for ductaladenocarcinomaof the pancreas. Zacharias T, Jaeck D, Oussoultzoglou E, Neuville A, Bachellier P. Centre de ChirurgieViscéraleet de TransplantationHôpital de Hautepierre, HopitauxUniversitaires de Strasbourg, Université Louis Pasteur, 1995 and 2002, duodenopancreatectomia R0 - 81 pac – 64a Mortalidade 1%, e morbidade 40% Sobrevida média 18 meses – 24% SV 5 a (15 pac) Fatores de mau prognóstico 2 ou + LFN + Tumor > 30 mm Idade > 70 a 0 ou 1 LFN + SV 5a 44% - 2 ou + SV em 3 e 5a 5% PRINCIPAL FATOR DE RISCO PRESENÇA DE 2 OU + LFN POSITIVOS

11. Volume Cirúrgico Está Associado a Mortalidade? Gouma et al. Ann Surg 2000 Na Holanda Sim, Muitos estudos mostram a relação entre volume e mortalidade. Maior sobrevida nos hospitais de maior volume cirurgico especializado. Birkmeyer, Warshaw, et al. Surgery 1999

12. 62% 30% 23% SobrevidaHistórica dos CasosCirúgicos no NCI Japão HBP Surgery Division, NCCH (%) 100 1990-1998 (n=116) 1980-1989 (n=46) 80 60 40 20 39% 17% 13% 0 anos 1 3 5 7 9

13. LINFADENECTOMIA STANDARD

14. LINFADENECTOMIA STANDARD Pâncreas seccionado

15. LINFADENECTOMIA STANDARD

16. CONCLUSÃO LINFADENECTIOMIA EXTENSA INCLUINDO OS LFN PARA-AORTICOS NÃO PODE SER RECOMENDADA CIRURGIA RADICAL R0 , EM CENTROS ESPECIALIZADOS MINIMIZANDO AS COMPLICAÇÕES E ASSOCIADO A QT ADJUVANTE É HOJE O MELHOR TRATAMENTO

19. Muito Obrigado! carloseduardo@cirurgiaonline.com.br