Neoadjuvância em Câncer de Esôfago:  Quando? O que fazer com cCR?      Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro      Departame...
   Não possuo conflitos de interesse;
Introdução    Incidência:       1% de todos os tumores       6% dos tumores gastrointestinais       Adenocarcinoma e C...
Epidemiologia                     Incidência homens por 100mil habitantes                         Maior incidência na Ásia...
Epidemiologia     BRASIL    8º incidência    6º mortalidade    4H:1M    região sul (> 20 casos novos/ 100mil)
Carcinoma de Esôfago                        Mudança na incidência de acordo com tipos histológicos                       ...
Carcinoma de Esôfago     CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?                                     Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
Carcinoma de Esôfago     CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA?                                     Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
TNM 7ª edição
ResultadosCEC            Adenoca
T1
Carcinoma de Esôfago Cirurgia – Tratamento de escolha e com maiores  chances de cura
Carcinoma de Esôfago                - Cirurgia -Procedimento cirúrgico  Transhiatal/diafragmática  Trans-torácicos    ...
Carcinoma de Esôfago                  20                                                                         <20      ...
Resultados cirurgia – braço controle emestudos randomizados em doença ressecável     Estudo,          Inclusão *   N (Cir)...
Abordagem Terapêutica• Cirurgia:  • Tratamento com potencial curativo  • 2/3 inoperáveis ao diagnóstico ( T, N, M ou KPS) ...
Abordagem Terapêutica      Tratamento                              Tratamento  Cirúrgico Exclusivo                        ...
Por que tratamento multidisciplinar? • 70 a 80% dos pacientes submetidos a ressecção curativa   tem metástases linfonodais...
Por que tratamento multidisciplinar? • Tratamento pré-operatório – Racional:    • Tratamento precoce da doença micrometast...
Por que tratamento multidisciplinar? • Nível de evidência: 1A • Mas:    • Estudos com baixo poder estatístico (dificuldade...
Tratamento Adjuvante
Radioterapia adjuvante          Período: 1966-2003Histologia: CEC em 100% dos estudos                                     ...
Quimioterapia adjuvante Período: até 07/2007 – 1001 pacientesHistologia: > CEC em 100% dos estudosp: 0.021 para heterogene...
RDT/QT adjuvante vs. Cirugia isolada            INT 0116       556 pacientes (84% LND+)           Adenocarcinoma          ...
Tratamento Adjuvante
Estudos de tratamento Neoadjuvante   QT Perioperatória
Estudos de tratamento Neoadjuvante    RDT/QT  CIR vs. CIR isoladaQT Neoadjuvante  Cir vs. Cir Isolada
• Estudos prospectivos e randomizados• 1983 – 2006• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Isolada  • 10 Estudos• QT neo + Cirurgia ...
• Sobrevida Global - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada                     13% ganho absoluto SG em 2 anos
• Sobrevida Global – QT/RTx  CIR x Histologia
• Sobrevida Global – QT Neoadjuvante
• Sobrevida Global – QT Neoadjuvante x Histologia
• Sobrevida Global – ARR e NNT
• Estudos prospectivos e randomizados:   • CEC exclusivo ou > 70%   • Até 2006• Modalidades de tratamento:   • QT/RTx + Ci...
• Taxa de ressecção R0 - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
• Sobrevida Global - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
• Morbidade - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
• Mortalidade - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
• Estudo Prospectivo e Randomizado Multicêntrico Holandês• Câncer de Esôfago e TEG cT1N1 / cT2-3N0-1M0   • Estadiamento Pr...
Toxicidade G3/4:- 5% Anorexia- 6% Leucopenia
• 94% dos pacientes arrolados para o grupo QT/RTx   CIR foram submetidos a todas as fases do  tratamento• Taxa de irresse...
HR = 0,657; 95% CI 0,495 – 0,871
O Que fazer diante de cCR?
A Cirurgia é sempre necessária?
Estudos de QT/RTx ExclusivasQT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes  CIR
QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes  CIR                  Alemão                                               Fra...
Críticas• Pacientes com persistencia de doença após tratamento multimodal  foram privados da cirurgia• Alemão: (1994 a 200...
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• 86% foram avaliados  RC• 16,3% das RC• 6 % das esofagectomias
•   Definir RC por exames convencionais é difícil, muitas falhas•   Controle locorregional com RQT exclusiva é sub-ótimo• ...
O Que fazer em casos com cCR• Aguardamos estudos com o seguinte  desenho:  • QT/RTx  Identificar os pacientes com cCR –  ...
Recomendações de tratamento
Estadio II (IB?) a IIIc
Estadio II (IB?) a IIIc
Conclusões• A esofagectomia é a principal forma de tratamento do câncer do  esôfago• A associação das modalidades terapêut...
Conclusões• Pacientes com doença localmente avançada (T1b – T4a) têm benefícios  importantes com os tratamentos combinados...
Conclusões• cCR – ótimo fator prognóstico – a ser usado como tal e não para  contraindicar a cirurgia nos pacientes aptos....
10 - 11 de novembro de 2012VIII Simpósio Internacional do PECOGIVideolaparoscopia em Cirurgia OncológicaConvidado Internac...
Hospital A.C. Camargo         Departamento de Cirurgia AbdominalDr. Felipe José Fernández CoimbraDr. Héber Salvador de Cas...
10   neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr
10   neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr
10   neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr
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  • A AJCC recentementeatualizou o estadiamento da doença e atécertopontolevouemconsideração o queexpusemosatéaqui, incluindo o grauhistológicotambémcomovariáveldefinidora de prognostico
  • Resultandoemcurvas de sobrevidasatécertopontobemdistintas e quetraduzem,novamente a agressividade da doença com grave prejuizoàsobrevidamesmoemestadiosiniciais.
  • Segundo organizadores é um estadiamento ordenado pelo comportamento biológico, não apenas sequencial
  • Além das caracteristicas de agressividadedeterminadaspelabiologia molecular do cancer de esofago, um dado histológicoexplica de forma consistenteospessimosresultados do tratamentodestadoença. A ricatrama vascular linfática do órgãoatingeamplamente as camadasmaisinternas da paredeesofágica, incluindo a muscular da mucosa e a submucosa, propiciando a tãodeletériadisseminaçaolinfáticaprecoce
  • Postoisso, talcomonasdemaisneoplasias do tratodigestivo, a cirurgia se apresentacomotratamento de escolha e com maiores chances de cura, e istoaindaéverdade `a luz das evidênciasatuais, comoveremos a seguir
  • Um dado extremamenteimportante no quedizrespeitoàcirurgiaé o impactoque o volume cirurgicoapresentasobre a mortalidadepós-operatória, com um incremento de 3x nestepercentualquandocomparamoscentros com menosoumaisque 20 procedimentosanuais, destacando a prementenecessidade de centralização regional destacirurgia, talvezmaisquequalqueroutrapara o câncer do aparelhodigestivo.
  • Qual a justificativa para estratégias de tto combinado
  • Qual a justificativa para estratégias de tto combinado
  • Qual a justificativa para estratégias de tto combinado
  • Constatada a necessidade de tratamento multimodal naimensamaioria dos pacientes, poderíamos responder a pergunta de paraquemdeveserindicada a neoadjuvânciabasicamenteavaliando o resultado dos estudos de tratamentopós-operatório, quesãodecepcionantesparadizer o mínimo.
  • De forma resummidanãohábenefício no tratamentoradioterápicoadjuvantepara o CEC
  • Assimcomonãoadiantaem nada oferecermos, apósumacirurgiacompleta mas com diagnósticopósoperatório de fatores de mauprognostico, taiscomo um T&gt;1 oulinfonodos + o tratamentoquimioterápico
  • Umconsolopodeser dado se se considerarválida a extrapolação dos resultados do estudo de Radio e Quimioassociadasadjuvantesparacâncergástrico e o fato de que 20% destespacienteseramportadores de adenocarcinoma da TEG, mas foramtratado com gastrectomia.
  • O frances selecionou apenas os respondedores para entrar no estudo.Avaliacao posterior do frances dos que não haviam respondido mostraram que os não respondedores operados tiveram sobrevida semelhante ao grupo radio e quimio e cirurgia do estudo (conclusao do proprioStahl)
  • T0N1 6% das esofagectomias e 16,3% das respostas completas, 20 CASOS, APENAS 6 CEC. Foram usados pet eda, e ecoendoscopia. Esse resultado deminui a importancia do re-estadiamentoposneoadjuvancia...pois são pacientes passiveis de cirurgia curativa após uma excelente respota a neo, melhor grupo para operacao. A esofagectomia de resgate é muito morbida. Ainda não há comparação da ciruria imediata versus resgate. A sobrevida destes pacientes é a mesma do EC II operado
  • Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma
  • Trabalho interessante para fazermos no AC, apenas 19 pacientes.............. Falar o Dirley e fernando soares e Vilma
  • 10 neoadjuvância em câncer de esôfago quando o que fazer com c cr

    1. 1. Neoadjuvância em Câncer de Esôfago: Quando? O que fazer com cCR? Dr. Héber Salvador de Castro Ribeiro Departamento de Cirurgia Abdominal Hospital do Câncer AC Camargo – SP
    2. 2.  Não possuo conflitos de interesse;
    3. 3. Introdução  Incidência:  1% de todos os tumores  6% dos tumores gastrointestinais  Adenocarcinoma e CEC > 90%  Alta variabilidade na incidência:  Tipo histológico, áreas geográficas, gênero, raça, etnia, hábitos e status socioeconômico.
    4. 4. Epidemiologia Incidência homens por 100mil habitantes Maior incidência na Ásia central e sudeste (50 a 200 casos / 100.000 habitantes) Regiões da Europa Cinturão asiático China, Irã, Afeganistão, Rússia, Índia, Mongólia Cone sul Sudeste da África 482.000 casos novos e 407.000 óbitos/ano (mundo, 2008) IARC
    5. 5. Epidemiologia BRASIL  8º incidência  6º mortalidade  4H:1M  região sul (> 20 casos novos/ 100mil)
    6. 6. Carcinoma de Esôfago  Mudança na incidência de acordo com tipos histológicos 35 30 CEC Incidência / 100 000 25 20 15 10 Adenocarcinoma 5 0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Pohl H ; Welch HG - J Nat Cancer Inst 2005;97
    7. 7. Carcinoma de Esôfago  CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
    8. 8. Carcinoma de Esôfago  CEC X ADENOCA: MESMA DOENÇA? Semin Radiat Oncol 17:38-44 2006
    9. 9. TNM 7ª edição
    10. 10. ResultadosCEC Adenoca
    11. 11. T1
    12. 12. Carcinoma de Esôfago Cirurgia – Tratamento de escolha e com maiores chances de cura
    13. 13. Carcinoma de Esôfago - Cirurgia -Procedimento cirúrgico Transhiatal/diafragmática Trans-torácicos Ivor Lewis Toracotomia esquerda (China) Toraco-abdominal esquerda (China) Três incisões (McKeonwn)
    14. 14. Carcinoma de Esôfago 20 <20 18 <10 16 14 <10Mortalidade (%) 12 <10 10 Alto Volume <10 8 Baixo Volume <10 >20 6 >20 >20 >15 4 >20 >15 2 0 Colorretal Pulm ão Estôm ago Fígado Pâncreas Esôfago Número de casos-ano/sede Ribeiro, 2010
    15. 15. Resultados cirurgia – braço controle emestudos randomizados em doença ressecável Estudo, Inclusão * N (Cir) Histologia SG 3 anos (%) Walsh, 1996 Ressecável 55 Adeno 6 Urba , 2001 Ressecável 50 CEC + Adeno 15 Bossett , 1997 T1-3, N0-1 139 CEC 35 MRC, 2002 Ressecável 402 CEC + adeno 25Intergroup, 1998 T1-3, N0-1 227 CEC+ Adeno 26 M AGIC, 2006 ≥ T2 N0 253 Adeno 30FFCD, 2007 (abst.) NA 111 Adeno 35Burmeister, 2005 T1-3,N0-1 128 CEC+ Adeno 31 CALGB, 2008 T1-3, N0-1 26 CEC+ Adeno 16 (5anos) * > 90-95% T2 N0 ou maior
    16. 16. Abordagem Terapêutica• Cirurgia: • Tratamento com potencial curativo • 2/3 inoperáveis ao diagnóstico ( T, N, M ou KPS) • À exploração cirúrgica: 1/3 R1 ou R2
    17. 17. Abordagem Terapêutica Tratamento Tratamento Cirúrgico Exclusivo Multimodal • Tratamento Neoadjuvante • Tratamento Perioperatório • Tratamento Adjuvante
    18. 18. Por que tratamento multidisciplinar? • 70 a 80% dos pacientes submetidos a ressecção curativa tem metástases linfonodais • < 60% com doença locorregional pode ser submetido a cirurgia curativa • > 50% metástases à distância ao diagnóstico
    19. 19. Por que tratamento multidisciplinar? • Tratamento pré-operatório – Racional: • Tratamento precoce da doença micrometastática • Descarta cirurgia desnecessária – progressão precoce • Quimiosensibilidade in vivo • Downstaging - > % R0 • pCR -  Sobrevida • ↑ % de pacientes expostos ao tratamento multimodal
    20. 20. Por que tratamento multidisciplinar? • Nível de evidência: 1A • Mas: • Estudos com baixo poder estatístico (dificuldade de recrutamento) • Esquemas de tratamento muito heterogêneos • Falta de padronização do procedimento cirúrgico • Maior parte dos estudos incluíram CEC e Adenocarcinoma para um mesmo esquema terapêutico;
    21. 21. Tratamento Adjuvante
    22. 22. Radioterapia adjuvante Período: 1966-2003Histologia: CEC em 100% dos estudos BMC medicine 2004, 2:1-17
    23. 23. Quimioterapia adjuvante Período: até 07/2007 – 1001 pacientesHistologia: > CEC em 100% dos estudosp: 0.021 para heterogeneidade The Journal of International Medical Research, 2008;26-875-882
    24. 24. RDT/QT adjuvante vs. Cirugia isolada INT 0116 556 pacientes (84% LND+) Adenocarcinoma 20% TEG SGm 36 m vs 27m p: 0.005 N Engl J Med 2001;345:725-30
    25. 25. Tratamento Adjuvante
    26. 26. Estudos de tratamento Neoadjuvante QT Perioperatória
    27. 27. Estudos de tratamento Neoadjuvante RDT/QT  CIR vs. CIR isoladaQT Neoadjuvante  Cir vs. Cir Isolada
    28. 28. • Estudos prospectivos e randomizados• 1983 – 2006• QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Isolada • 10 Estudos• QT neo + Cirurgia X Cirurgia Isolada • 9 Estudos
    29. 29. • Sobrevida Global - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada 13% ganho absoluto SG em 2 anos
    30. 30. • Sobrevida Global – QT/RTx  CIR x Histologia
    31. 31. • Sobrevida Global – QT Neoadjuvante
    32. 32. • Sobrevida Global – QT Neoadjuvante x Histologia
    33. 33. • Sobrevida Global – ARR e NNT
    34. 34. • Estudos prospectivos e randomizados: • CEC exclusivo ou > 70% • Até 2006• Modalidades de tratamento: • QT/RTx + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva • 9 Estudos • QT neo + Cirurgia X Cirurgia Exclusiva • 8 Estudos • QT/RTx neo + Cirurgia X QT/RTX exclusiva • 3 Estudos
    35. 35. • Taxa de ressecção R0 - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
    36. 36. • Sobrevida Global - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
    37. 37. • Morbidade - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
    38. 38. • Mortalidade - RDT/QT  CIR vs. CIR isolada
    39. 39. • Estudo Prospectivo e Randomizado Multicêntrico Holandês• Câncer de Esôfago e TEG cT1N1 / cT2-3N0-1M0 • Estadiamento Pré-operatório: EDA, ECO-EDA, CT T/A/P• 2004 – 2008• 366 pacientes: • 188 – Cirurgia Exclusiva • 178 – QT/RTx neoadjuvante  Cirurgia • Carbo/Taxol x5 + 41.4 Gy (23 x1,8)
    40. 40. Toxicidade G3/4:- 5% Anorexia- 6% Leucopenia
    41. 41. • 94% dos pacientes arrolados para o grupo QT/RTx  CIR foram submetidos a todas as fases do tratamento• Taxa de irressecabilidade à cirurgia: 4% x 13% (p=0,002)• Ressecção R0: 92% X 69% (p<0,001)• pCR – 29%: • 23% Adenoca • 49% CEC (p=0,008)• 31% ypN1 X 75% pN1 (p<0,001)
    42. 42. HR = 0,657; 95% CI 0,495 – 0,871
    43. 43. O Que fazer diante de cCR?
    44. 44. A Cirurgia é sempre necessária?
    45. 45. Estudos de QT/RTx ExclusivasQT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes  CIR
    46. 46. QT/RTx Exclusivas vs. QT/RTx neoadjuvantes  CIR Alemão Francês• 172 pct, CEC • 259 pct, 88,8% CEC• T3, T4, N0 ou N1 (TC e ECO-EDA) • T3, T4, N0 ou N1• Randomização: • Tratamento de Indução:QT, RT • ½ QT, RT (40Gy)  Cir (46Gy), • ½ QT, RT (65Gy) sem cirurgia • Randomização:• SL recorrência local maior no grupo • Cirurgia cirúrgico (64.3% vs 40.7%, P = 0.003) • +QT/RTx (66 Gy) sem cirurgia• Maior Mortalidade (cir.: 12.8% vs • Mortalidade maior no grupo 3.5%, P= 0.03) cirúrgico (9.3% vs 0.8%, P = 0.02)• Sem diferença estatística na • Recidiva local (cir.: 34% vs 43%). Sobrevida global • Sem diferença estatística na Sobrevida global Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al.. J Clin Oncol 2005; 23: 2310–2317. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al.. J Clin Oncol 2007; 25: 1160–1168.
    47. 47. Críticas• Pacientes com persistencia de doença após tratamento multimodal foram privados da cirurgia• Alemão: (1994 a 2002), 5 de 11 centros < 10 pcts.• Francês: (1993 a 2000), RC sintomas e EED.• Técnicas de radioterapia ultrapassadas  morbi-mortalidade cirúrgica** Cirurgia não padronizada nos 2 estudos (qualquer técnica)
    48. 48. vSG SLD
    49. 49. • 86% foram avaliados  RC• 16,3% das RC• 6 % das esofagectomias
    50. 50. • Definir RC por exames convencionais é difícil, muitas falhas• Controle locorregional com RQT exclusiva é sub-ótimo• Resultados de tratamento cirúrgico são melhores em centros de grande volume onde a mortalidade é baixa• Paciente deve conhecer seu maior risco de recidiva se RQT definitiva, assim como > risco de mortalidade operatória• ***A resposta a RQT identifica um grupo com melhor prognóstico
    51. 51. O Que fazer em casos com cCR• Aguardamos estudos com o seguinte desenho: • QT/RTx  Identificar os pacientes com cCR – EDA, ECO-EDA, TC e PET • Randomização DESTE grupo de Pacientes para cirurgia vs Observação
    52. 52. Recomendações de tratamento
    53. 53. Estadio II (IB?) a IIIc
    54. 54. Estadio II (IB?) a IIIc
    55. 55. Conclusões• A esofagectomia é a principal forma de tratamento do câncer do esôfago• A associação das modalidades terapêuticas trouxe aumento de ressecções R0, ganhos em sobrevida e controle locorregional.
    56. 56. Conclusões• Pacientes com doença localmente avançada (T1b – T4a) têm benefícios importantes com os tratamentos combinados.• A neoadjuvância – QT/RTx ou QT perioperatória – é a forma mais segura e eficaz de garantir que os pacientes recebam o tratamento multimodal
    57. 57. Conclusões• cCR – ótimo fator prognóstico – a ser usado como tal e não para contraindicar a cirurgia nos pacientes aptos.• Perspectivas: estudos com novos quimioterápicos, drogas alvo , marcadores moleculares e o PET-CT que determinem resposta ao tratamento
    58. 58. 10 - 11 de novembro de 2012VIII Simpósio Internacional do PECOGIVideolaparoscopia em Cirurgia OncológicaConvidado Internacional: Dr. Pascal Wintringer, Paris, Fr www.accamargo.org.br/eventos
    59. 59. Hospital A.C. Camargo Departamento de Cirurgia AbdominalDr. Felipe José Fernández CoimbraDr. Héber Salvador de Castro RibeiroDr. Alessandro Landskron DinizDr. Wilson Luiz da Costa JrDr. André Luís de Godoy drhebersalvador@gmail.com

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