O documento discute o tratamento sistêmico do câncer e seu impacto na cura. Apresenta dois casos clínicos de pacientes com câncer de pulmão que apesar de parecidos clinicamente apresentam tipos diferentes de câncer com alterações genéticas distintas e chances de cura também diferentes. Discutem a importância da terapêutica molecular e da farmacogenômica para direcionar melhor o tratamento de acordo com o perfil molecular de cada tumor.
3. Caso Clínico A
• 59 anos, masculino,
• fumante 1,5 maço
dia há 40 anos
• Tosse produtiva
mais intensa,
escarro escuro há 15
dias.
• Dor torácica
importante recente
• Fadiga.
4. Caso Clínico B
• 62 anos, masculino,
revascularizado há 3
anos.
• Fumante até cirurgia,
1 maço/dia há 35
anos
• Tosse recente e
histórico de
pneumonia há 2
meses.
5. Padrões diferentes
Tipos diferentes de câncer têm
alterações genéticas diferentes
NSCLC SCLC
K-ras 35% 0%
p53 45% 80%
Rb 15% 95%
p16 45% <10%
Chance de cura 47% <5%
UC Davis - 1999
6. Classificação dos animais
segundo o Imperador.
1. Pertencentes ao Imperador
2. Domáveis
3. Quadrúpedes
4. Parecidos com Moscas
5. Empalhados
6. Mitológicos
7. Que não se incluem nas categorias
acima.
China, século VI A.C.
7. O ideal
Todos com o mesmo diagnóstico
Terapia C
Terapia A Terapia B
9. Alguns respondem ao tratamento
O real Alguns não
Alguns apresentam reações adversas
Todos com o mesmo diagnóstico
Por que as diferenças nas respostas?
10. Respeitando as diferenças
Todos com o mesmo diagnóstico
Terapia alternativa
Sem resposta ou
Com toxicidade
Terapia padrão
Respondedores não
Predispostos à toxicidade
11. Farmacogenômica:
Todos com o mesmo diagnóstico
GCCCGCCTC
Terapia alternativa
Sem resposta ou
Com toxicidade
Terapia padrão
Respondedores não
Predispostos à toxicidade
GCCCACCTC
12. Farmacogenômica
Enzima Frequencia do Droga
metaboliz fenótipo de
adora da metabolismo pobre
droga
CYP 2D6 6.8% Suécia Codeina
1% China
CYP 2 C9 3% Reino Unido Warfarin
CYP 2C19 2.7% EUA brancos Omeprazol
14.6% China
18% Japão
DPD 1% da população 5FU
15. O Grande problema da Oncologia Atual:
Heterogenicidade Molecular
(com grande impacto no resultado dos estudos fase III)
• Diagnóstico histológico ainda é o critério
mais importante de elegibilidade.
• Tumores com histologia indistinta
demonstram respostas muito diferentes à
terapia.
• Os tumores sólidos possuem “destinos”
diferentes de acordo com seu perfil
molecular?
16. Como determinar então a eficácia
do tratamento?
• Testes clínicos:
– Teste in vitro, in vivo, fase I – II – III ???
– Empírico
– Tentativa e erro....
• Descoberta de alvo terapêutico:
– Mutação específica e droga com ação
específica nesse sítio.
– Tentativa e erro
• Outras.....
20. Caso Clínico C
• 47 anos, feminino
• Histórico de dispepsia crônica,
“gastrite” noturna, acorda de
madrugada com dor.
• Histórico familiar de doença péptica
• EDA prévia: pangastrite (BIOPSIA ?),
tratada com bloqueador H2
29. SOBREVIDA EM CANCER
COLORRETAL
• Doença precoce, localizada:
90% em 5 anos
• Doença com disseminação regional
para outros órgãos ou linfonodos:
65% em 5 anos
• Doença metastática:
8% em 5 anos
ACS, 2001
36. Modelo derivado de estimativas de sobrevida
em
5 anos com cirurgia + terapia adjuvante
Linfonodos T Baixo Grau Alto Grau
C + QT C + QT
0 linfonodos T3 74 82 70 79
T4 63 74 57 70
T1-2 71 81 67 77
1- 4 lnfds + T3 53 66 46 61
T4 37 53 30 46
T1-2 51 64 44 59
>4 lnfds + T3 27 44 21 37
T4 13 27 9 21
37. Caso Clínico
• 66 anos, masculino
• Constipação crônica, queixa de diarréia
ocasional após período de constipação.
• Fezes e gazes fétidos, desconforto
abdominal.
• Avaliação médica
colonoscopia flexivel:
–Tumor a 8 cm da borda anal
38. Rotina diagnóstica
• Suspeita
– Toque retal e pesquisa de sangue
oculto nas fezes
– Colonoscopia
– Biopsia de lesões detectadas
• Pré operatório
– Rx tórax
– TC de abdome e pelve
– EX lab: H/P, função renal/hepática
– Urina
– CEA
39. ANATOMIA DO RETO
Valva de Houston superior
Porção esquerda
cm da
do borda anal
reto Valva de Houston
média direita
1/3 sup 15
Peritôneo
11 Ampola
1/3 médio Valva de Houston
do
inferior esquerda
Reto
7
1/3 inf
2
Borda Anal
40. Definição de Câncer de Reto
• Colon versus RETO
– COLON: tumor além de 12 cm do ânus,
por sigmoidoscopia rígida
– RETO: tumor com 12 cm ou menos do
ânus, por sigmoidoscopia rígida
• Outras definições(?):
– término da taenia colis
– deflexão peritoneal
NCI Guidelines 2000, JNCI, 2001
41. Disseminação de Câncer de
Reto
• Ao diagnóstico, 25% dos cânceres de
colon se infiltraram através da parede
intestinal.
• No câncer de reto, 50-70% dos
pacientes terão extensão através da
parede e 50-60% terão metástases
linfonodais
42. Objetivos Terapêticos em
Câncer de Reto
–Controle local
–Sobrevida
–Preservação e função
esfincteriana
–Qualidade de Vida
43. Margens de ressecção
• Proximal
• Distal
• Mesentérica
• Radial
– aplicável para qualquer segmento
intestinal não completamente
encapsulado pela serosa:
• colon ascendente • reto alto
• colon descendente • reto
44. Significado Prognóstico do
Envolvimento da Serosa
Sobrevida Sobrevida
5 anos em meses
pT4a 49% 58,2
pT4b 43% 46,2
pT4aM1 12% 22,7
pT4bM1 0% 15,5
45. Margem Radial (CRM)
• A CRM deve ser considerada positiva
quando:
– a extensão do tumor medir entre 0 a 1 mm da
margem cirúrgica
CRM > 2 mm recidiva local : 6%
CRM < 2 mm recidiva local : 16%
CRM < 1 mm recidiva local : 38%
46. Cirurgia
• Critérios:
– definição anatômica do reto
– margem cirúrgica
– excisão do mesoreto
• Excisão local
• Preservação do Esfíncter
• Amputação abdominoperineal
• Terapia neoadjuvante
47. Preoperative RT combined with TME for
resectable Rectal Câncer
NEJM 345:638, 2001
• 1805 pacientes, 1653 ressecções
curativas
TME+RT TME
Sobrevida 82% 81%
Recidiva Local 2,4% 8,2%
49. Objetivos Terapêticos em
Câncer de Reto
–Controle local
> Radioterapia (TME)
–Sobrevida
> Quimioterapia
–Preservação e função
esfincteriana
> RT+QT
–Qualidade de Vida
> Tto Neoadjuvante
51. Estudos Adjuvantes de Reto
EC T3, N1-2, M0
GITSG 277 C x MF x RT+MF RT+MF 59% 5a SG
7175 Cont 43%
NCCTG 204 MF>RT+FU>MF RT+QT 63% 7a SG
79-47-51 vs RT RT 48% 7a
NSABP 555 C x RT x MOF MOF 52% 5 a SLD
R-01 RT e Ctr 42%
GITSG 210 RT+FU> FU x FU 69% 3a DLS
7189 RT+MF>MF MF 45%
NCCTG 453 MF>RTFU>MF x MF não é superior
86-47-51 FU>RTFU>FU FU infusional > bolus
INT 0114 1792 FU + LCV x FU lev sem diferenças
52. Recomendações do NCCN para
monitoramento pós tratamento
• Exame físico + TR + PSOF x 3m, por 2 anos;
depois a cada 6 m até 5 anos.
• H/P, Bioq x 3m por 2 anos, X 6m até 5 anos.
• Se CEA elevado: repetir a cada 6 meses por
2 anos, anual até 5 anos
• Rx tórax: anual por 5 anos
• Tc Abdome: x 6 meses por 2 anos,
anual até 5 anos
• Colonoscopia: anual x 2. A cada 3 anos se
normal.
53. CÂNCER COLORRETAL
Primeira indicação de recidiva tumoral
Investigação N. de pacientes
Exame Clínico 7 (21%)
CEA 22 (67%)
TC do abdome 2 (6%)
TC do pulmão 1 (3%)
Scan de fígado/baço 0 (0%)
Pielografia Venosa 0 (0%)
Enema Baritado 0 (0%)
Scan ósseo 0 (0%)
Kelly CJ, Daly JM. Cancer. 1992;70:1397-1408.
55. Caso D1: LHLO, 33 anos, Masc
• 10/2002
– Tiroidectomia total + esv funcional
– Carcinoma papilífero GII, multifocal, 8lfn+
– Supressão adjuvante T4
• 11/2002
– RAI 100mCi com captação residual 1,7% cervical
anterior
• 06/2005
– RAI Captação cervical anterior 1,5%
• 03/2006
– RAI sem captação
56. Estratificação de Risco
Carcinoma Papilífero de Tireóide
Baixo Intermediário Alto
Idade <45 a > 45a
Sexo Mulher Homem
Tamanho <4 cm Mix >4 cm
Extensão Intraglandular Extragland
Grau Baixo Alto
Meta dist Ausente presente
57. Caso D2: LHLO, 33 anos, Masc
• 06/2008
– TG 121,0 estimulada
– TSH 182,2
– Ac anti TG <20
• 06/2008
– RAI com estímulo de TSH endógeno negativa
• 08/2008
– FDG-PET: negativa, sem áreas metabólicas
anômalas
– FDG-PET com estímulo de TSH(??)
58.
59.
60. PET-CT X RAI & Metástases
Robbins et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(2):498–505
61. FDG X Estágio Clínico
Robbins et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006, 91(2):498–505
62.
63.
64. FFT: Caso Clínico
• Até onde chegamos?
• Quais são as decisões importantes?
• Quais as perguntas críticas?
• Onde estão as respostas?
• Se eu sei o que perguntar, qual a melhor
decisão e onde estão as respostas, o que
está faltando?
66. Chances de Cura em
Câncer de Testículo
• Estágio I ~100%
• Estágio II >90%
• Estágio III 70%
67. Quimioterapia em Não
Seminoma EC I e II(< 5 cm)
Marcador/
Cirurgia
Seguimento
Após LRP -/-
Recidiva*
VIP -/+
TIP PEB x 2
Alta Dose +/-
PEB x 3 ou 4*
recidiva
Follow up
68. Seminoma Recidivado
• Biopsia: Recidiva como não seminoma é
possível
• Sarcoidose e câncer de testículo têm
associação frequente
• 1% a 4% dos pacientes desenvolvem
tumor no outro testículo, síncrono ou
metacrônico
70. Vírus e câncer
• O câncer de colo uterino sempre
foi reconhecido como doença
sexualmente transmitida.
• 1976 DNA de HPV em 90%
dos casos.
• 2007 Vacina aprovada para
uso clínico nos EUA
• O câncer de colo uterino é uma
DST !!!!
– Muitas mulheres HPV + nunca
desenvolvem carcinoma, sugerindo
a necessidade de eventos adicionais
no desenvolvimento das neoplasias.
71. Vacina para o câncer de colo
uterino
• Eficaz contra o HPV 6,11, 16, 18
• Reduz em 90% o aparecimento de
verrugas vaginais
• Reduz em 70% o aparecimento de
câncer de colo do útero
• Indicada para jovens e mulheres entre
12 e 26 anos
• 3 doses : 0, 2 e 6 meses.
73. Evolução da Radioquimioterapia
Anos 80: Sobrevida: 94 vs 53%
Hydrea + RT vs RT
Vantagem da Hydrea
Anos 90: RT + :
Hydrea vs Misonidasole Mortalidade
e recidiva
Anos 90: RT + : favorável à CDDP
Hydrea vs FU+CDDP
Qual o melhor Anos 90/00: RT + CDDP:
esquema de 6 estudos confirmando a
CDDP? eficácia na redução de recidiva local
e de metástases à distância
74. Colo de Útero Estágio IB
Volume tumoral, status linfonodal e
sobrevida em CEC de colo uterino
Volume % metastases sobrevida
mm3 pélvicas 5 anos %
<500 0 100
500-1499 12 83
1500-3499 22 82
3500-6499 27 80
6500-10000 40 77
Lohe (1978), Zander(1981), Baltzer(1982), Burghardt(1991)
75. Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy
for bulky stage IB cervical carcinoma
Keys et al, NEJM 1999
76. Cisplatina+fluorouracil+
radioterapia e CEC
• Resultados similares em quase todos
os CECs
• Tratamento equivalente à cirurgia em:
– CEC IB + DE COLO UTERINO
– CEC III + DE CABEÇA E PESCOÇO
– CEC I + DE CANAL ANAL
– CEC II + DE ESÔFAGO
– CEC IIB + DE PULMÃO
78. Finalmente...
• Quais são as decisões importantes?
• Quais as perguntas críticas?
• Onde estão as respostas?
• Se eu sei o que perguntar, qual a melhor
decisão e onde estão as respostas, o que
está faltando?
• O que mais pode dar errado?
81. Impacto da anemia
The importance of hemoglobin
levels during radiotherapy for
carcinoma of the cervix
Michelle Grogan, M.D. 1, Gillian M. Thomas, B.Sc., M.D. 1
*, Iris Melamed, Ph.D. 2 , Frances L. W. Wong, M.D. 3,
Robert G. Pearcey, M.D. 4, Paul K. Joseph, M.D. 5,
Lorraine Portelance, M.D. 6, Juanita Crook, M.D. 7,
Keith D. Jones, M.D.
Cancer 86(8): 1528-1536; 1999.
83. Queda da hemoglobina durante o
tratamento e sobrevida
Figure 6. The effect on survival of a fall in hemoglobin level during radiotherapy (patients with
hemoglobin 120 g/L). Lines labeled A-C indicate patient groups: Group A, hemoglobin < 110 g/L (n =
11 patients); Group B, hemoglobin 110-119 g/L (n = 71 patients); Group C, hemoglobin 120 g/L (n =
226 patients).
84. Fim
• Quais são as decisões importantes?
• Quais as perguntas críticas?
• Onde estão as respostas?
• Se eu sei o que perguntar, qual a
melhor decisão e onde estão as
respostas, o que está faltando?
• O que mais pode dar errado?
85. Fim
• Quais são as decisões importantes?
• Quais as perguntas críticas?
• Onde estão as respostas?
• O que é necessário para um
tratamento adequado?
• Como garantir que o tratamento está
surtindo efeito?
93. A Visão Unificada do Câncer
Displasia
Epitélio Displasia Câncer Câncer Fim da
Moderada
normal moderada Invasor metastático Vida
/ Severa
• Cuidados
de suporte
• Quimioterapia e
• Dieta saudável • Quimioprevenção radioterapia
• Exercícios físicos • Intervenção dietética • Intervenção dietética
• Eliminar TABACO • Eliminar TABACO • Eliminar TABACO
• Reduzir álcool • Estilo de vida • Cuidados de suporte
saudável
94. Consequências do uso incorreto
de um equipamento
Muito forte ou
muito fraca
Resposta Tipo errado ou na
errada hora errada
Resposta Robusta e
USO ??? confiável
INCORRETO correta
Sem Segura
resposta (falha segura)
Desgaste ínutil
Lesão no
Lesão ao equipamento
usuário
Ou em Temporária ou
terceiros Permanente
95. Caso Clínico 1
• PGC, 40 anos, branca, psicóloga, solteira, tabagista.
G1P1, peso atual 60 kg(normal 66kg)
• Primeira visita 08/03/04
• Queixa de tumor cervical há 1 mês, com rouquidão +
dispnéia progressivas.
• Fixação da laringe ao exame clínico + massa FSCD,
sem outras alterações clínicas ao exame físico
• ECOG=2, perda de 6 kg (10%), fadiga, hiporexia
• Procurou cirurgião que biopsiou lesão de tireóide:
Carcinoma Indiferenciado de Tiróide.
97. Caso Clínico 1
• Encaminhada para início tratamento em
caráter urgente
• Avaliada pelo oncologista e
radioterapêuta:
– Proposto quimioterapia semanal com
Taxol e Radioterapia concomitante
98. Caso Clínico 1 – exames inicias
• Hemograma normal
• Função
– Renal: Creatinina e uréia normais
– Hepática: TGO, TGP, GGT e Bilirrubinas normais
– FA e DHL elevadas
• Calcitonina 987,00 ng/ml
• Tireoglobulina 7,33 ng/ml
• CEA 13,3 mg/ml
• Catecolaminas e metanefrinas normais
99. Caso Clínico 1
• Carcinoma Medular de Tireóide
– Esporádico
– Hereditário: associado a MEN 2A ou B ou
familiar, associados ao RET
• Feocromocitoma
– Marcadores:
• Calcitonina: útil no rastreamento de doença
subclinica e seguimento
• CEA: seguimento
• Somatostatina
• Afastar feocromocitoma (metanefrinas e
catecolaminas)
100. Caso Clínico 1 - Imunoperoxidase
• CAM S2 Positivo
• CD 45 Negativo
• Cromogranina A Positivo
• Sinaptofisina Positivo
• Tireoglobulina Negativo
• Calcitonina Positivo
• CARCINOMA MEDULAR DE TIREÓIDE
102. Caso Clínico 1 - evolução
• Resposta clínica ao tratamento
• Ganho de peso, ECOG=0, atividade
normal.
• Radioterapia completa : 45Gy, mantido
quimioterapia com Taxol semanal
• Proposto cirurgia radical julho 2004*
• Mantida em quimioterapia isolada de
Março 2004 à Setembro 2005
103. Caso Clínico 1 – evolução 2
• Setembro 2005:
– fadiga, perda de peso(12 kg), ECOG= 2 ½, dor em
hipocôndrio direito, hiporexia e náusea.
• Novos Exames (Set/Out 2005):
– Calcitonina: 1.262,0
– Tireoglobulina: 8,44
– CEA: 14,2
– Enolase: 19,4 (12,5)
– Tomografia: metástases hepáticas
recidiva locoregional extensa
105. Caso Clínico 1
• Proposta nova quimioterapia:
– CBDCA + VP16 x 6 ciclos
• Completou 5º ciclo em fevereiro de 2006
– Ganho de peso 5 kg, ECOG = 0-1, melhora
da disposição, atividade ½ período, principal
toxicidade: anemia.
– Exames de controle:
• Estabilização do volume tumoral mediastinal
• Estabilização(redução ?) das lesões hepáticas
109. Caso Clínico 1 – Março 2006
• Captação extensa em mediastino superior
sugestiva de PNET ou
Carcinoma Medular de Tireóide
• Que Fazer?
– Manter quimioterapia
– Trocar quimioterapia
• Trocada por 5FU + DTIC com
estabilização até dezembro de 2007 !!!
• Insuficiência Respiratória em Jan 2008
110. Caso Clínico
• 82 anos, hipertenso e
obeso, dieta e hábitos de
vida irregulares, sem maior
comorbidade, ativo e
levando vida normal,
distúrbios urinários leves.
• PSA = 17,98 ng/ml
• Biopsia prostática:
adenocarcinoma,
Gleason 4+3
• US:
próstata heterogênea, 55g
111. Will Whitmore, MSKCC
1963-1986
Is treatment sufficient for those in
whom it is necessary,
And
Is treament necessary for those in
whom it is sufficient?
112. 5 condições polêmicas
• Tratamento inicial ideal:
– Prostatectomia X radioterapia
• Recidiva bioquímica
• Bloqueio androgênico +/- Radioterapia
• Quimioterapia
• Para quem precisa de tratamento,
o tratamento é seguro o bastante?
113. Alternativas para a Privação
Androgênica:
Intermitente vs Contínua
• Opções de tratamento extremamente limitadas para
pacientes com doença avançada ou metastática.
• Supressão androgênica
– Alivia sintomas;
– Reduz PSA;
– Associada a toxicidade considerável;
– Maior risco de mortalidade cardíaca(>65 anos).
• A duplicação do tumor avançado é lenta, mas a resposta
inicial é usualmente
115. Terapia Intermitente:
• Terapia intermitente não é inferior ao bloqueio
contínuo na doença avançada
• Qualidade de vida melhor?
(~40% do tempo sem tratamento)
• Pacientes com massa tumoral menor
beneficiaram-se mais
• ASCO 2006 E 2007:
Temos 3 estudos randomizados com
>1000 pacientes suportando a terapia
intermitente na doença avançada
116. Integração terapêutica
• ADT adjuvante para alto risco deve ser
superior a 6 meses (36 meses?)
• ADT intermitente para doença avançada é
equivalente a ADT contínuo
• Cuidado com a síndrome metabólica em
pacientes acima de 65 anos:
tratar menos pode ser tratar melhor
• Atenção para a supressão androgênica
efetiva:
≥ 65 anos ou < 65 anos
117. Qual a alternativa ideal?
ADT X Risco Cardíaco
• O período de “supressão androgênica”
após RT + 6 meses de ADT aumenta com
a idade do homem
• Podemos selecionar pacientes candidatos
a ADT contínua para redução do risco de
Mortalidade por Câncer de Próstata se
aumento de mortalidade cardíaca:
– Jovem, Gleason alto, PSA alto.
118. TERAPIA DE PRIVAÇÃO
ANDROGÊNICA
HIPERGLICEMIA RESISTÊNCIA
À INSULINA
Complicações
metabólicas
da ADT
SÍNDROME
DISLIPIDEMIA
METABÓLICA
119. CaPSURE
• Registro de pacientes • Fup mediano 4 anos
com câncer de • Idade mediana 64
próstata localizado
anos
• 3636 tratados com
cirurgia, RT, • 735 receberam ADT
braquiterapia, • Duração mediana da
crioterapia, com ou ADT: 4,1 m
sem ADT (de 2 a 33 meses)
• Protocolo de ADT
determinado pelo
local de tratamento
123. Sugestão atual de seguimento para
paciente em ADT
Avaliação
trimestral
glicose lipídios
Se anormal referir
100-125 mg/dl >126 mg/dl
para tratamento
Testar tolerância à
REFERIR
Glicose
2h > 200mg/dl
REFERIR
124. Efeitos tardios cardiovasculares em
tumores de testículo
Hipogonadismo • Síndrome Metabólica
– Normozoospermia em – Hipertensão
apenas 38%
– Dislipidemia
– Excesso de cortisol
– Resistência à insulina
Diminuição da – Ganho de peso
densidade óssea
Morbidade
cardiovascular
Quimioterapia
Lesão cardíaca
Direta
Endotelial
129. Câncer de Mama
Continuum de Tratamento no
Câncer de Mama
130. Caso Clínico
• 60 anos, atividade profissional
intensa, boa saúde.
• Consumidor ocasional de
Viagra...(???)
• PSA em elevação (120 dias)
1,2 1,8 3,6 ng/ml
• Biopsia prostática:
adenocarcinoma
Gleason 3+3 Robert De Niro se recusou a
• US: próstata 22g mudar seus planos por
causa da doença.
BBC 21/10/2003.
131. Radioterapia ou prostatectomia
radical?
• Vies da idade
– Quem vai melhor?
Jovem cirurgia
Idoso ou frágil RT
• Viés do objetivo (endpoint):
– Progressão bioquímica favorece RT
• NADIR DA RT: ATÉ 2 ANOS – slope
– Progressão da PR mais facilmente
identificada
• NADIR DA PR: 2 MESES
132. RT versus PR
• Estudo Observacional SEER, 59.876 pacientes entre
50 e 79 anos (Yao, Lancet 1993)
• Sobrevida específica em 10 anos após RT ou RP
• Sobrevida doença especifica em 10 anos similar
seguindo RP, RT ou seguimento ativo para pacientes
com tumores bem diferenciados.
• Para tumores de grau intermediário e alto, a RP foi
significativamente melhor (RT tradicional):
Baixo Intermediário Alto Grau
RP (%) 90 87 67
RT (%) 91 76 53
WW (%) 93 77 45
133. Prostatectomia Radical
Vantagens Desvantagens
• Remoção definitiva do • Cirurgia de grande porte
tumor – Sangramento
• Dependente de estágio – Anestesia geral – epidural
• Permite estagiamento • Incontinência
patológico • Disfunção erétil
• Melhor determinação de • Complicações intestinais
prognóostico • Estenose de anastomose
• Preservação de nervo, • Pós operatório
transplante de nervo
• Impacto psicológico
Eastham JA, Scardino PT. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
2002:3080,3091,3126.
Dillioglugil O, et al. J Urol. 1997;157:1760-1767.
134. Braquiterapia
Vantagens Desvantagens
• Eficácia similar ao • Sintomas urinários
EBRT e a PR (à 10 • Desconforto retal
anos) • Edema
• Procedimento • Disfunção erétil
completo em 1 • Migração das sementes
procedimento • Variabilidade da duração
do efeito
• Ambulatorial • Anestesia
• Alta dose de radiação • Resultado de longo prazo
em um único período ainda pendente
D’Amico, AV, et al. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2002:3158.
Grimm PD, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:31-40.
Beyer DC, et al. Radiother Oncol. 2000;57:263-267.
Blasko JC, et al. Radiother Oncol. 2000;57;273-278.
136. Qualidade de Vida no Longo Prazo
• Avaliação de QoL do CaPSURE
• 1269 pacientes com seguimento de 4 anos
• Tipos de tratamento:
– Prostatectomia Radical (RP): n = 757
– Braquiterapia (BT): n = 219
– Radioterapia Externa (EBRT): n = 154
– BT e EBRT: n = 75
– Ablação hormonal primária n = 64
Huang GJ, et al. 2007 ASCO Prostate Cancer Symposium. Abstract 111.
137. Qualidade de Vida no Longo Prazo
• Função urinária pior na RP vs outros nos primeiros anos
• Função urinária com incômodo similar aos 4 anos para
RP, BT e EBRT
• Função urinária e intestinal pior para todos exceto RP
nos primeiros anos, recuperação até 4 anos
• Para todos os tratamentos, o impacto é pior em pacientes
mais velhos
• Terapia hormonal está associada ao maior impacto
negativo na qualidade de vida em geral
Huang GJ, et al. 2007 ASCO Prostate Cancer Symposium. Abstract 111.
138. Caso Clinico Próstata
• Prostatectomia radical: jovem, ativo,
baixa morbidade e risco cirúrgico,
retorno a atividade em até 2 semanas
• Laudo Patológico:
Tumor confinado à próstata, bilateral
(T2c), Gleason final 3+3
• PSA pós operatório: 0,0 ng/dl
139. Caso Clínico
• Biopsia:
– Carcinoma transicional papilífero da bexiga Grau III
com Invasão Muscular
• Estagiamento:
– TC abdome com doença intra vesical exclusiva, sem
adenomegalias em cadeias para-aórticas
– TC tórax nódulo subpleural (?) PET-CT
– Cintigrafia óssea normal
Estagiamento clínico T2N0M0
142. Caso Clínico
• Proposto tratamento neoadjuvante
– Gemzar (1000mg/m2 D1e 8) + Paraplatin
(5AUC D1) a cada 21 dias
– Melhora progressiva do clearance:
• 2º ciclo: Ureia = 35,0 Creat = 1,3
Clear = 59 ml/min
• 3º ciclo: Ureia = 37,0 Creat = 1,0
Clear = 78 ml/min
• TC controle do nódulo pulmonar -> PET-CT
143. Caso Clínico
• Remissão Completa radiológica
• Cistectomia radical em 27/12/04
– Amostragem de linfonodos livres de neoplasia
– Remissão patológica completa, cistite
crônica, ausência de neoplasia residual
– Próstata e vesículas seminais sem alterações
– Neo-bexiga
144. Caso Clínico
• Junho de 2005
– Nódulo subcutâneo em dorso com 2cm
– Edema de membro inferior direito 2+/4+
– Reestagiamento:
• TC tórax inalterada, nódulo subpleural
• TC abdome/pelve: aglomerado ganglionar
retroperitoneal e em ilíacos à direita
– Biopsia de nódulo subcutâneo: neoplasia
maligna de pequenas células
150. Caso Clínico
• Tratamento proposto (jul/05):
– CDDP + Etoposide + G-CSF
– Realizou 4 ciclos
• Regressão de doença em pelve, RP ?
• Piora da função renal – CDDP -> CBDCA
• Após 2º ciclo de CBCDA + Etoposide
houve progressão local
• Seguida de progressão no SNC em
dez/06 e deterioração clínica
151.
152. A MUTIINSTIT. OUTCOME AND PROGNOSTIC FACTOR
ANALYSIS OF RADIOSURGERY FOR RESECTABLE
SINGLE BRAIN METASTASE
Auchter R, Lamond JP, Alexander III E,
Int J Radiat Oncol Biol Phys 35: 27-35, 1996
– 122 pcts com metástase única tratado com
radiocirurgia e WBR
– Critérios de elegibilidade = Patchell et al
– Critérios: ressecavel, KPS > 70
– Boost de RS antes ou depois WBR
– Dose periférica mediana 17 Gy
– Dose WBR mediana 37.5 Gy
153. Auchter R, et al
– Resultados : RS + WBRT para metástases
Solitárias
– Sobrevida mediana 56 semanas
– Sobrevida 1 ano 53%,
– Sobrevida 2 anos 30%
– Recidiva local 14 %
– Recidiva à distancia 22%
– Duração mediana do KPS > 50% foi de 11
meses
154. Recidiva Local e à Distancia
recidiva morte sobrevida
local dist neurol mediana
WBR 50 % 20 % 50 % 15 - 20
Cirurgia 50 % 40 % 45 % 40
Cirurgia
+ WBR 10-20% 20 % 15 % 40
Radiocirurgia
+WBR 15% 20 % 25 % 55
157. Stanford 1960-2003
• Linfomas Foliculares G1 e G2 tratados
entre 1960-2003 em Stanford
• 4 eras de tratamento:
– 1960-75
– 1976-86
– 1987-96
– 1997-2003
Tan et al Blood 2007 110: Abs 3428
158. Stanford 1960-2003
• Sobrevida Mediana: 12,6 anos
de 1334 pacientes.
• Melhora de SG entre eras :
– 1-2 (1960-1985): 11,2 anos
– 3-4 (1986–2003): 18,4 anos, p<0.001.
• Maior benefício em pacientes com menos de 60
anos e em estágios avançados
• Rituximab (pacientes que usaram):
1 (1%), 2 (8%), 3 (23%), 4 (42%) .
Tan et al Blood 2007 110: Abs 3428
159. Sobrevida global para subgrupo:
Folicular ou Manto: R-QT OK!!
Schultz, et al. JNCI 2007;99:706.
170. Estudos “Adjuvantes” em Pacientes
com Metástases Hepáticas
• EORTC 40983
– FOLFOX + cirurgia vs cirurgia apenas
– Endpoit primário: SLR 3 anos, ressecabilidade
– 350 pacientes já incluidos
• CLOCC
– FOLFOX +/- ARF para doença irressecável
• NCCTG/NSABP
– É necessário tratamento HAI com tratamento
sistêmico ótimo?
– Cape/OXL adjuvante
+/- FUdR HAI
171. Alberts: FOLFOX para pacientes com
metástases hepáticas (ASCO 2003)
• 42 pacientes com avaliação cirúrgica para
“ressecção sub-ótima”
• FOLFOX4
• Resposta = 62%
• 17 tentativas de ressecção, 14 completas
• 59% dos ressecados recidivaram
• Sobrevida Mediana = 31,4 meses
172. Sobrevida Mediana de acordo com a
exposição aos 3 agentes principais
Autor Ano % pcts OS
c/ 3 drogas (m)
Saltz 2000 5% 14,8
Douillard 2000 16% 17,4
DeGramont 2000 29% 16,2
Giacchetti 2000 60% 19,4
Tournigand 2001 68% 21,0
Grothey 2002 75% 21,4
174. Sequência racional para redução
do risco de toxicidade à oxaliplatina
Fase de
Fase de Manutenção ou Fase de
indução Livre de tratamento Re-indução
OXALIPLATINA
5-FU/LV 5-FU/LV
BEV BEV
OXALIPLATINA OXALIPLATINA
5-FU/LV BEV 5-FU/LV
BEV CETUX
Intervalo de OXALIPLATINA
Tratamento* 5-FU/LV
Toxicidade ou Progressão ou
Pré-planejada Pré-planejada
* Observar resultados do OPTIMOX2
Grothey, ASCO 2007
175. A Visão Unificada do Câncer
Displasia
Epitélio Displasia Câncer Câncer Fim da
Moderada
normal moderada Invasor metastático Vida
/ Severa
• Cuidados
de suporte
• Quimioterapia e
• Dieta saudável • Quimioprevenção radioterapia
• Exercícios físicos • Intervenção dietética • Intervenção dietética
• Eliminar TABACO • Eliminar TABACO • Eliminar TABACO
• Reduzir álcool • Estilo de vida • Cuidados de suporte
saudável